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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.6 Campinas Nov./Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000600004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo transversal de ansiedade pré-operatória em crianças: utilização da escala de Yale modificada*

 

Estudio transversal de ansiedad preoperatoria en niños: utilización de la escala de Yale modificada

 

 

Álvaro Antônio Guaratini, TSAI; José Álvaro Marques MarcolinoII; Ayrton Bentes Teixeira, TSAI; Ricardo Caio BernardisI; Maria Lúcia Bastos PassarelliIII; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAIV

IMestre em Medicina, Doutorando da FCM-ISCMSP, Médico Assistente, Hospital Central da ISCMSP
IIMédico Assistente, Hospital Central da ISCMSP, Professor Adjunto de Psiquiatria da FCM-ISCMSP
IIIDiretora do Departamento de Pediatria da ISCMSP, Professora Doutora em Pediatria pela FCMSCSP
IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da FCM-ISCMSP; Professora Adjunta de Anestesiologia; Responsável pelo CET/SBA, ISCMSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O emprego de escalas pode ser útil no reconhecimento dos estados de ansiedade, direcionando medidas que previnam complicações decorrentes de níveis elevados de ansiedade. A escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada (EAPY-m) foi desenvolvida para avaliação da ansiedade em crianças na idade pré-escolar no momento da indução da anestesia. Essa escala possui caráter observacional e é rápida de ser completada. Os estudos sobre ansiedade em crianças no período pré-operatório não fazem menção à ansiedade no momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial (APA). Este estudo transversal procurou avaliar o nível e a prevalência de ansiedade no momento da APA e da consulta clínica utilizando a escala EAPY-m, em crianças em idade pré-escolar.
MÉTODO: Foram selecionadas 100 crianças, estado físico ASA I e IIi: GPED = 50 crianças a serem submetidas à avaliação clínica; GAPA = 50 crianças a serem submetidas à apa para programação cirúrgica. O estudo se desenvolveu na sala de espera dos ambulatórios de pediatria e de apa enquanto as crianças aguardavam as consultas. Dois observadores aplicaram a escala EAPY-m de forma independente. Os parâmetros analisados foram dados sociodemográficos; mediana e porcentagem de pacientes com ansiedade (EAPY-m > 30). Foi realizada a análise estatística, sendo considerado significativo p < 0,05.
RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos com relação aos dados sociodemográficos. As médias de idade foram: GPED 4,25 e GAPA 4,67 anos. Observou-se diferença significativa da mediana da EAPY-m (GPED 23,4 e GAPA 50,0) e da prevalência de ansiedade entre os dois grupos (GPED 16,7% e GAPA 81,6%).
CONCLUSÕES: Em crianças com idade entre 2 e 7 anos, os níveis e as prevalências de ansiedade, avaliados por meio da EAPY-m, no momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial são maiores do que no momento da consulta clínica.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: estado psicológico; CIRURGIA: Pediátrica; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: escala de ansiedade.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización de escalas puede ser útil en el reconocimiento de los estados de ansiedad, dirigido a medidas que prevengan complicaciones provenientes de niveles elevados de ansiedad. La Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale modificada (EAPY-m) fue desarrollada para la evaluación de la ansiedad en niños en la edad preescolar al momento de la inducción de la anestesia. Esa escala posee un carácter de observación y es muy fácil para ser completada. Los estudios sobre ansiedad en niños en el período preoperatorio no mencionan la ansiedad al momento de la evaluación preanestésica ambulatorial (APA). Este estudio transversal buscó evaluar el nivel y la prevalencia de la ansiedad al momento de la APA y de la consulta clínica utilizando la escala EAPY-m, en niños en edad preescolar.
MÉTODO: Se seleccionaron 100 Niños, estado físico ASA I y II: GPED = 50 niños a ser sometidos a la evaluación clínica; GAPA = 50 niños a ser sometidos a la APA para programación quirúrgica. El estudio se desarrolló en la sala de espera de los ambulatorios de pediatría y de APA mientras los niños esperaban sus respectivas consultas. Dos observadores aplicaron la escala EAPY-m de forma independiente. Las variables analizadas fueron datos socio demográficos; promedio y porcentaje de pacientes con ansiedad (EAPY-m > 30). Se realizó el análisis estadístico considerando significativo p < 0,05.
RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos con relación a los datos socio demográficos. Los promedios de edad fueron: GPED 4,25 y GAPA 4,67 años. Se observó la diferencia significativa del promedio de la EAPY-m (GPED 23,4 y GAPA 50,0) y de la prevalencia de ansiedad entre los dos grupos (GPED 16,7% y GAPA 81,6%).
CONCLUSIONES: En niños con edad entre 2 y 7 años, los niveles y as prevalencias de ansiedad, evaluados a través de la EAPY-m, al momento de la evaluación preanestésica ambulatorial, so mayores que al momento de la consulta clínica.


 

 

INTRODUÇÃO

Em crianças, níveis elevados de ansiedade no período pré-operatório podem estar associados a conseqüências médicas, psicológicas e sociais negativas. As principais conseqüências médicas incluem indução anestésica tempestuosa, redução das defesas contra infecção, aumento no consumo de anestésicos no período intra-operatório e de analgésicos no período pós-operatório; as conseqüências psicológicas, reinício de enurese, dificuldade para alimentação, apatia, ansiedade continuada, irritabilidade e distúrbios do sono; as conseqüências sociais, indisciplina e falta de cooperação com os profissionais da saúde 1-10.

São fatores que podem prever graus elevados de ansiedade no período pré-operatório: temperamento prévio da criança, níveis baixos de sociabilidade, comportamento adaptativo, emocionalidade, impulsividade, experiência cirúrgica prévia, hospitalização, visitas conturbadas aos consultórios pediátricos e níveis elevados de ansiedade dos familiares 11-17.

Na avaliação da ansiedade em crianças é fundamental utilizar métodos apropriados e desenvolvidos de forma específica para a faixa etária, que podem incluir entrevistas psiquiátricas, escalas de avaliação clínica, de auto-avaliação ou observacionais e avaliações realizadas pelos familiares 18,19.

Uma grande variedade de escalas de avaliação foi desenvolvida para avaliar a ansiedade em crianças, projetadas para serem utilizadas por médicos, pais, professores ou crianças 20,21. No entanto, a maioria delas não é apropriada para avaliar ansiedade no período pré-operatório de crianças na faixa etária pré-escolar.

Para atingir o grupo com idade inferior a 5 anos, Kain e col. 22,23 construíram uma escala observacional denominada EAPY (Yale Preoperative Anxiety Scale), depois modificada — EAPY-m (Yale Preoperative Anxiety Scale Modified) (Quadro I), para ser utilizada em crianças no período pré-anestésico imediato e no momento da indução da anestesia. A EAPY-m consiste na observação de cinco domínios que contemplam as relações da criança com o meio em que se encontra (atividade e estado de despertar aparente), vocalização, expressividade emocional e interação com os familiares.

Como os estudos sobre ansiedade em crianças no período pré-operatório não fazem menção à ansiedade no momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial, decidiu-se realizar essa pesquisa visando a verificar a ansiedade nesse momento, utilizando a versão traduzida da escala eapy-m.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foi dado início a este estudo transversal que consistiu na utilização da escala EAPY-m em dois grupos de pacientes pediátricos para comparação dos resultados entre os grupos estudados.

Foram selecionadas 100 crianças, estado físico asa i e ii, com idade entre 2 e 7 anos, a serem consultadas no ambulatório de pediatria ou de avaliação pré-anestésica (apa), que constituíram dois grupos:

  • GPED = 50 crianças do ambulatório da Pediatria, que seriam submetidas à avaliação médica;
  • GAPA = 50 crianças do ambulatório de avaliação pré-anestésica (APA) e que seriam submetidas a procedimento cirúrgico futuro (entre uma e duas semanas).

Foram considerados critérios de exclusão do estudo: déficit neuropsicomotor; uso de fármacos psicoativos; presença de doenças descompensadas; familiares com doença ou distúrbio mental reconhecido clinicamente; presença de graves problemas familiares; intervenção cirúrgica anterior e acompanhante responsável não-familiar.

O estudo se desenvolveu sempre na sala de espera dos ambulatórios de pediatria e de avaliação pré-anestésica, enquanto as crianças aguardavam as respectivas consultas. Dois observadores (denominados Observador 1 e Observador 2), ambos anestesiologistas, de forma independente, aplicaram a escala EAPY-m (vestidos com roupa comum). A seguir os familiares foram informados do caráter da sua aplicação, do método a ser utilizado detalhadamente e solicitados a assinar o consentimento informado.

Não houve, em nenhum momento, contato pessoal entre os observadores e as crianças e entre eles mesmos. Antes do início dos procedimentos, foram realizadas sessões de treinamento do uso da escala EAPY-m com os dois observadores, no mesmo local onde ocorreu a pesquisa.

O escore total da EAPY-m foi calculado conforme proposto originalmente 22. Para cada domínio é dado um escore parcial com base na pontuação observada dividida pelo número de categorias daquele domínio (Tabela I). O escore de cada domínio é somado aos demais e então multiplicado por 20.

 

 

Os escores considerados "ponto de corte" para considerar os pacientes com/sem ansiedade foram 23:

  • Sem ansiedade: 23,4 a 30;
  • Com ansiedade: maior que 30.

Os resultados foram apresentados em tabelas descritivas, sendo utilizado os testes t de Student não-pareado, Exato de Fisher e Mann-Whitney. Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05.

 

RESULTADOS

A amostra final ficou constituída por 97 crianças, sendo 48 do ambulatório de pediatria (GPED) e 49 do ambulatório de APA (GAPA). Foram excluídas duas crianças do GAPA e uma criança do GPED por não estarem acompanhadas por familiares.

A comparação dos dados de idade, sexo, presença de familiares e cor mostrou que não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos (Tabela II).

 

 

A tabela III apresenta as medianas e percentis 25 e 75 dos escores da escala EAPY-m dos dois observadores para os pacientes dos grupos GPED e GAPA. Na comparação dos escores da escala EAPY-m dos dois observadores, foi encontrada diferença estatística significativa (p < 0,001) entre os grupos GPED e GAPA.

Foi realizada comparação dos resultados dos observadores 1 e 2, dos escores parciais da escala EAPY-m dos domínios Atividade, Vocalização, Expressão emocional, Estado de despertar aparente e Interação com os familiares, dos grupos GPED e GAPA, utilizando-se o teste de Mann-Whitney, que mostrou diferença estatística significativa p < 0,001 para todos os domínios e para os dois observadores.

As tabelas IV e V apresentam a distribuição dos pacientes de ambos os grupos estudados, classificados pelos dois observadores por categoria de cada domínio da escala EAPY-m.

Na tabela VI encontram-se os resultados do número total e percentual de pacientes com e sem ansiedade, dos dois grupos estudados, segundo a escala EAPY-m. O teste Exato de Fisher mostrou diferença estatística significativa (p < 0,001) da prevalência de ansiedade entre os grupos GPED e GAPA.

 

DISCUSSÃO

A ansiedade não é um dos itens de avaliação específica durante a APA e passa a ser considerada ou avaliada com maior atenção, quando da realização de pesquisas clínicas sobre fatores, condições ou fármacos que interferem na ansiedade no momento da APA ou no período pré-operatório imediato, como, por exemplo, aquelas que avaliam se ocorre alteração da ansiedade, quando a APA é realizada em diferentes situações ou com pacientes com morbidades específicas 8,24-30 e as que comparam prevalência e níveis de ansiedade com uso de medicação pré-anestésica específica, como midazolam, clonidina e cetamina 31-37. Nessas situações, como a ansiedade é o foco ou objeto da pesquisa, ela é avaliada distintamente. Para tanto, utilizam-se muitas vezes critérios clínicos, com escalas que são consenso entre os anestesiologistas, mas que não foram submetidas a validação ou estudos de confiabilidade. As mais freqüentemente utilizadas são as que classificam o estado do paciente em quatro ou cinco itens, de dormindo e calmo a agitado e ansioso, misturando ansiedade e sedação. Também, não raro, são usadas de forma indiscriminada para adultos e crianças 26,33-35,37.

No Brasil pouco tem sido publicado sobre ansiedade no período pré-operatório de crianças 38,39.

A utilização de dois observadores seguiu a idéia original de Kain e col. 23 e foi realizada também neste estudo. A coleta dos dados foi sempre realizada pelos mesmos dois observadores. Os dados foram sempre coletados em uma sala de espera ampla e no mesmo horário, logo pela manhã, com o objetivo de não haver longo tempo de espera, que poderia ser causa de irritação tanto para as crianças como para os familiares. Os dois observadores avaliaram as crianças de forma independente e simultaneamente, com o objetivo de eliminar possíveis interferências decorrentes da avaliação em momentos diferentes e que poderiam levar a coleta de dados também diferentes, uma vez que a criança poderia desenvolver ansiedade ao longo do tempo de espera. A avaliação foi realizada antes da informação sobre a pesquisa aos familiares para que os observadores passassem totalmente despercebidos pelas crianças e assim não houvesse possibilidade de mudança de comportamento causado pela identificação pelas crianças de um indivíduo estranho fazendo contato com seus familiares. Após a explicação da pesquisa, se os familiares não consentissem com a sua realização, o caso seria excluído, mas tal fato não aconteceu.

No presente estudo, as prevalências e os níveis de ansiedade das crianças do GAPA e do GPED foram diferentes pela análise estatística. É importante atentar para a prevalência de ansiedade de 81,6% nas crianças do GAPA.

Os dados obtidos, neste estudo, utilizando a EAPY-m sugerem que a prevalência de ansiedade no período pré-operatório é alta já no momento da avaliação pré-operatória ambulatorial. Outras pesquisas que utilizaram também a EAPY-m para avaliação de ansiedade em crianças no pré-operatório mostraram incidência menor de ansiedade. Kain e col. 23 estudaram crianças com média de idade de 8 anos, e 67% delas tinham experiência prévia de intervenção cirúrgica e todas foram avaliadas na ante-sala cirúrgica e verificaram 24% de ansiedade. Wollin e col. 40 utilizaram a EAPY-m em crianças entre 5 e 12 anos de idade, internadas, em momento próximo da indução da anestesia e 53% delas foram consideradas ansiosas. Assim como no estudo anterior, os grupos diferiram quanto à idade e ao momento da avaliação de ansiedade. Além disso, os dados foram coletados em seis hospitais diferentes.

Segundo Caumo e col. 38 histórico prévio de procedimento cirúrgico pode estar associado a menor grau de ansiedade. Quando a idade foi analisada como fator que poderia influenciar os resultados, foi verificado por alguns autores que crianças mais novas tendem a ser mais ansiosas, no momento da indução da anestesia, quando comparadas com crianças mais velhas 41.

A presente escala parece ser útil e é confiável no diagnóstico de ansiedade no período pré-operatório em crianças na fase pré-escolar, como demonstrado pelos resultados obtidos. A partir da observação e confirmação da presença de ansiedade, podem-se utilizar medidas, farmacológicas ou não, com o objetivo de reduzir esse evento associado a sérias alterações comportamentais nos períodos intra e pós-operatório 3,4,7,41.

Estudos futuros também são necessários para definir se os níveis de ansiedade observados com esse instrumento são modificados por parâmetros como idade, temperamento, presença de ansiedade nos pais e experiências prévias.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Lígia Andrade da Silva Telles Mathias
Alameda Campinas, 139/41
01404-000 São Paulo, SP
E-mail: rtimao@uol.com.br

Apresentado em 08 de fevereiro de 2006
Aceito para publicação em 25 de julho de 2006

 

 

* Recebido do Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP