Analgesia pós-operatória para procedimentos cirúrgicos ortopédicos de quadril e fêmur: comparação entre bloqueio do compartimento do psoas e bloqueio perivascular inguinal

Analgesia postoperatoria para procedimientos quirúrgicos ortopédicos de cadera y fémur: comparación entre bloqueo del compartimiento del psoas y bloqueo perivascular inguinal

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study evaluated the efficacy of a single injection of 0.25% bupivacaine in the psoas compartment or inguinal paravascular for postoperative analgesia in patients undergoing orthopedic surgeries using a peripheral nerve stimulator. METHODS: One hundred patients who had a lumbar plexus block through the psoas compartment were compared to 100 patients who had an inguinal paravascular block, using a peripheral nerve stimulator, with 40 mL of 0.25% bupivacaine. The analgesia of the ilioinguinal, genitofemoral, lateral femoral cutaneous, femoral, and obturator nerves was assessed 4, 8, 12, 16, 20, and 24 hours after the end of the surgical procedure. Pain severity was also evaluated in the same period. The amount of opioids administered in the postoperative period was recorded. A radiological study with non-ionic contrast was done in five patients in each group to evaluate the dispersion of the anesthetic. RESULTS: The ilioinguinal, genitofemoral, lateral femoral cutaneous, femoral, and obturator nerves were blocked in 92% of the patients with psoas compartment block versus 62% in those with inguinal paravascular block. Lumbar plexus block reduced the need for opioids, and 42% of the patients who underwent psoas compartment block and 36% of the patients who underwent inguinal paravascular block did not need additional analgesics in the postoperative period. Analgesia lasted for approximately 21 hours in the psoas compartment block and 15 hours in the inguinal paravascular block. CONCLUSIONS: Psoas compartment block and inguinal paravascular block are excellent techniques for postoperative analgesia in orthopedic surgeries, decreasing the need for opioids. This study showed that the injection in the psoas compartment was easier and more effective in blocking the five nerves of the lumbar plexus.

ANALGESIA; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia pós-operatória para procedimentos cirúrgicos ortopédicos de quadril e fêmur: comparação entre bloqueio do compartimento do psoas e bloqueio perivascular inguinal^*

Analgesia postoperatoria para procedimientos quirúrgicos ortopédicos de cadera y fémur: comparación entre bloqueo del compartimiento del psoas y bloqueo perivascular inguinal

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA^I; Lúcia Beato, TSA^II; Carolina Beato^II; José Antônio Cordeiro^III

^IDiretor do Instituto de Anestesia Regional, Hospital de Base da FAMERP

^IIAnestesiologista da Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ

^IIICoordenador de Ensino da FAMERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Este estudo avaliou a eficácia da injeção única de bupivacaína a 0,25% no compartimento do psoas ou perivascular inguinal por meio do estimulador de nervos periféricos para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas ortopédicas.

MÉTODO: Cem pacientes receberam bloqueio do plexo lombar através do compartimento do psoas e foram comparados com 100 pacientes que receberam bloqueio do plexo lombar via perivascular inguinal, identificados pelo estimulador de nervos periféricos com a injeção de 40 mL bupivacaína a 0,25% sem epinefrina. A analgesia nos nervos ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, femoral e obturatório foi avaliada 4, 8, 12, 16, 20 e 24 horas após o final da intervenção cirúrgica. A intensidade da dor foi também avaliada no mesmo período. A quantidade de opióides administrada no pós-operatório foi anotada. Em cinco pacientes de cada grupo, estudo radiográfico com contraste não-iônico foi realizado para avaliar a dispersão da solução anestésica.

RESULTADOS: Os nervos ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, femoral e obturatório foram bloqueados em 92% dos pacientes no compartimento do psoas versus 62% no bloqueio perivascular inguinal. O bloqueio do plexo lombar reduziu a necessidade de opióides e 42% dos pacientes submetidos ao bloqueio do compartimento do psoas e 36% dos pacientes no bloqueio inguinal não necessitaram de analgésico adicional no pós-operatório. A duração da analgesia foi em torno de 21 horas com bloqueio do compartimento do psoas e 15 horas com bloqueio perivascular inguinal.

CONCLUSÕES: O bloqueio do compartimento do psoas e perivascular inguinal é uma excelente técnica para analgesia pós-operatória em intervenções cirúrgicas ortopédicas reduzindo a necessidade de opióides. Este estudo mostrou que a injeção no compartimento do psoas foi mais fácil e mais efetiva no bloqueio dos cinco nervos do plexo lombar.

Unitermos: ANALGESIA: pós-operatória; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: compartimento do psoas, bloqueio perivascular inguinal.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Este estudio evaluó la eficacia de la inyección única de bupivacaína a 0,25% en el compartimiento del psoas o perivascular inguinal a través del estimulador de nervios periféricos para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas ortopédicas.

MÉTODO: Cien pacientes recibieron bloqueo del plexo lumbar a través del compartimiento del psoas y fueron comparados con 100 pacientes que recibieron bloqueo del plexo lumbar vía perivascular inguinal, identificados por el estimulador de nervios periféricos con la inyección de 40 mL bupivacaína a 0,25% sin epinefrina. La analgesia en los nervios ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral lateral, femoral y obturatorio fue evaluada a las 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas después del final de la intervención quirúrgica. La intensidad del dolor también fue medida en el mismo período. La cantidad de opioides administrada en el postoperatorio fue anotada. En cinco pacientes de cada grupo, un estudio radiográfico con contraste no iónico se realizó para medir la dispersión de la solución anestésica.

RESULTADOS: Los nervios ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral lateral, femoral y obturatorio fueron bloqueados en 92% de los pacientes en el compartimiento del psoas versus 62% en el bloqueo perivascular inguinal. El bloqueo del plexo lumbar redujo la necesidad de opioides y 42% de los pacientes sometidos al bloqueo del compartimiento del psoas y 36% de los pacientes en el bloqueo inguinal no necesitaron analgésico adicional en el postoperatorio. La duración de la analgesia fue de aproximadamente 21 horas con el bloqueo del compartimiento del psoas y 15 horas en el bloqueo perivascular inguinal.

CONCLUSIONES: El bloqueo del compartimiento del psoas y perivascular inguinal es una excelente técnica para la analgesia postoperatoria en intervenciones quirúrgicas ortopédicas reduciendo la necesidad de opioides. Ese estudio mostró que la inyección en el compartimiento del psoas fue más fácil y más efectiva en el bloqueo de los cinco nervios del plexo lumbar.

INTRODUÇÃO

O conhecimento da anatomia é fundamental para que o anestesiologista possa realizar qualquer técnica de anestesia regional, e o bloqueio do plexo lombar não é uma exceção. Winnie é o responsável pela descrição original de duas técnicas de bloqueio do plexo lombar. O bloqueio "3 em 1" data de 1973 ¹, enquanto o acesso posterior identificado pela parestesia foi descrito um ano mais tarde ². Para a analgesia pós-operatória de procedimentos ortopédicos de fêmur ou quadril, várias publicações recentes relatam a utilização de bloqueio pela via inguinal ^3-6 ou pela via do compartimento do psoas. O estudo tomográfico da região lombossacral de quatro cadáveres demonstrou que na altura de L₅ o nervo femoral está situado entre os nervos cutâneo femoral lateral e obturatório ⁷, e embora o nervo cutâneo femoral lateral esteja num mesmo plano que o femoral, o nervo obturatório poderá estar junto ou dentro de uma fascia própria ⁷.

O plexo lombar é formado pelas divisões anteriores dos quatro primeiros nervos espinhais lombares e está situado na frente dos processos transversos das vértebras lombares. O plexo está totalmente no interior do músculo psoas, sendo constituído pelos seguintes nervos: ileohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, obturatório e femoral. Ao se estudar a função motora dos nervos do plexo lombar em 80 pacientes foi comprovado que a abordagem posterior (compartimento do psoas) é mais efetiva do que ao bloqueio 3 em 1, resultando em maior número de nervos bloqueados ⁸.

O objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia do bloqueio do plexo lombar pela via posterior (compartimento do psoas) com a do perivascular inguinal, realizados com neuroestimulador, na qualidade da analgesia em procedimentos cirúrgicos ortopédicos de grande porte no quadril e fêmur, verificando a efetividade dos ramos bloqueados e a dispersão do anestésico nos diferentes nervos do plexo lombar por meio de estudo contrastado.

MÉTODO

Após aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação da Clínica e assinatura do termo de consentimento esclarecido, 200 pacientes, submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos de quadril e fêmur, participaram deste estudo prospectivo. Os critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios de coagulação, problemas cardiorrespiratórios graves, infecção, recusa do método proposto e alta hospitalar antes de completar 24 horas da cirurgia (tempo de avaliação).

Todos os pacientes receberam anestesia padronizada. Não foi administrada medicação pré-anestésica no quarto. Após venóclise com cateter 16G ou 18G foi iniciada infusão de solução de Ringer com lactato. A monitorização na sala cirúrgica foi realizada pelo ECG contínuo na posição CM5, pressão arterial por método não-invasivo e oxímetro de pulso. Em nenhum paciente foi utilizada cateterização vesical. Após sedação com 1 a 1,5 µg.kg^-1 de fentanil, a raquianestesia foi realizada em decúbito lateral esquerdo com 2 a 3 mL de bupivacaína a 0,5% isobárica, pela via paramediana, no espaço L₂-L₃ ou L₃-L₄, com agulha 27G tipo Quincke. Nos pacientes com fratura de fêmur foram administrados midazolam 0,5 a 1 mg e cetamina 5 a 15 mg antes do bloqueio. A sedação durante a operação foi realizada com doses fracionadas de midazolam. Dipirona 30 mg·kg^-1 e tenoxicam 40 mg foram adicionados à última solução cristalóide administrada antes do final do procedimento.

No final da intervenção cirúrgica os pacientes foram separados de acordo com sua posição durante a cirurgia em dois grupos. Grupo 1 = Compartimento do Psoas: intervenção cirúrgica em decúbito lateral, o bloqueio do compartimento do psoas foi realizado com o membro operado para cima. As referências anatômicas para sua realização foram as cristas ilíacas e um ponto a 5 cm numa linha que passa pelas apófises espinhosas de L₄-L₅. A técnica foi executada com agulha de 100 mm (B.Braun Melsungen AG, agulha 21G 0,8 ´ 100 mm) conectada a um estimulador de nervo periférico (Stimuplex®, B.Braun Melsungen AG) regulado para liberar uma corrente pulsátil quadrada de 1 mA, com freqüência de 1 Hz. Ela foi inserida de forma perpendicular, numa profundidade de cerca de 7 a 10 cm, com a intenção de obter contração do músculo quadríceps femoral. Obtida a contração desejada, a corrente foi diminuída até 0,5 mA e permanecendo a resposta contrátil, foram injetados 40 mL de bupivacaína a 0,25%, após aspiração negativa para sangue. Grupo 2 = Perivascular Inguinal: intervenção cirúrgica em decúbito dorsal, o bloqueio perivascular inguinal foi realizado , lateralmente a 1 cm da artéria femoral na prega inguinal. Com agulha de 50 mm (B.Braun Melsungen AG, agulha 22G 0,70 ´ 50 mm) conectada a um estimulador de nervo periférico (Stimuplex®, B.Braun Melsungen AG) regulado para liberar uma corrente pulsátil quadrada de 1 mA, com freqüência de 1 Hz. Ela foi inserida de forma perpendicular, numa profundidade de aproximadamente 2 a 5 cm, procurando obter contração do músculo quadríceps femoral. Obtida a contração desejada, a corrente foi diminuída até 0,5 mA, e permanecendo a resposta contrátil, foram injetados 40 mL de bupivacaína a 0,25%, após aspiração negativa para sangue.

A analgesia foi avaliada, por enfermeira previamente treinada, pelo teste da picada da agulha e frio para determinar a extensão do bloqueio sensitivo nas áreas próprias dos nervos ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, obturatório e femoral 4, 8, 12, 16, 20 e 24 horas após a injeção do anestésico. A dor foi avaliada por uma escala de 0 (sem dor), 1 (dor leve), 2 (dor moderada) e 3 (dor intensa) no mesmo intervalo descrito. O paciente foi transferido para o quarto e caso se queixasse de dor uma solução contendo 30 mg de meperidina e 300 mg de dipirona seria administrada por via venosa. O total de doses da solução analgésica foi anotado durante as primeiras 24 horas, assim como qualquer alteração cardiocirculatória. Da mesma forma, foi pesquisada analgesia nos pés para avaliar a ocorrência de difusão para o nervo isquiático. O paciente foi acompanhado durante 48 horas para verificação de complicações no local do bloqueio.

Em cinco pacientes de cada grupo, foi realizado estudo contrastado com 1 mL para localização da agulha e, depois, 20 mL do contraste iohexol com 300 mg.mL^-1 para estudo da dispersão do anestésico local imediatamente e 30 minutos após.

Os resultados foram avaliados com relação a idade, peso, altura, duração do procedimento cirúrgico e da analgesia pelo teste t de Student para duas amostras; número de doses pelo teste de Mood para medianas; intensidade da dor, considerada variável qualitativa ordinal, pelo teste Exato de Fisher. Os percentuais foram comparados pelo teste Qui-quadrado ou pelo teste Exato de Fisher quando recomendado. O nível significativo adotado foi a = 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela I e a sua distribuição, segundo o procedimento realizado, encontra-se na tabela II.

O resultado da pesquisa de dor durante as primeiras 24 horas do pós-operatório está na tabela III e em momento algum do estudo ocorreu dor máxima (grau 3). O sucesso do bloqueio dos cinco nervos (completo sensitivo dos nervos ileoinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, obturatório e femoral) foi obtido em 92% dos casos no Grupo 1 e em 68% no Grupo 2. Nas primeiras 12 horas de avaliação 76 pacientes apresentaram analgesia nos cinco nervos no Grupo 1 versus apenas dois pacientes no Grupo 2 com diferença significativa (p < 0,001) (Tabela IV). No final da avaliação (24 h) 11 pacientes do Grupo 1 apresentaram bloqueio nos cinco nervos, contra nenhum no Grupo 2. O número de pacientes que apresentaram bloqueio nos diferentes nervos durante as 24 horas pode ser visto na tabela IV.

Em sete pacientes de cada grupo houve necessidade de retirada de enxerto ósseo da crista ilíaca e a duração da analgesia variou de 18 a 24 horas com média de 21,3 ± 2,4 horas no Grupo 1, período maior com diferença significativa com relação ao Grupo 2, cujo resultado variou de 6 a 13 horas com média de 8,9 ± 2,4 horas (p < 0,001).

A média da duração das intervenções cirúrgicas foi 2,11 ± 0,73 horas no Grupo 1 e foi 2,13 ± 0,75 horas no Grupo 2. Em todos os pacientes a primeira avaliação (quatro horas após o bloqueio) foi realizada sem bloqueio residual da raquianestesia. A duração média da analgesia foi de 20,6 ± 5,7 horas no Grupo 1 e 15,8 ± 6,4 horas no Grupo 2 com diferença estatística significativa (p < 0,001). Em 42 pacientes no Grupo 1 e 36 no Grupo 2 não foi necessária utilização de analgésico durante as primeiras 24 horas do pós-operatório. O número de pacientes em ambos os grupos que receberam uma, duas ou três doses de analgésico suplementar esta na tabela V sem diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,38). Não ocorreu bradicardia ou hipotensão arterial nas primeiras 24 horas do pós-operatório.

Nenhuma complicação no local da punção foi observada durante o período de avaliação. Não foram observadas injeção vascular e punção inadvertida do espaço subaracnóideo. Não foram observados hipotensão arterial e bloqueio peridural unilateral ou bilateral. Nenhum paciente referiu analgesia nos pés. Não foi observada nenhuma complicação neurológica. Nenhum paciente necessitou cateterização vesical. Um paciente permaneceu com perda da sensibilidade na coxa por 36 horas. Nenhum paciente se queixou de parestesia após 48 horas de avaliação. A dispersão do anestésico logo após a injeção no compartimento do psoas (Figura 1) e um minuto após (Figura 2) evidenciou dispersão cefálica e caudal, da mesma forma que após a injeção na região inguinal.

DISCUSSÃO

O bloqueio do plexo lombar no compartimento do psoas ou na região inguinal com auxílio do estimulador de nervos periféricos é uma técnica fácil de se realizar e com poucos efeitos adversos. A técnica bloqueou os cinco nervos em 92% dos pacientes com a abordagem no compartimento do psoas contra 68% na região inguinal, resultando em analgesia, sem necessidade de analgésico suplementar, em 42% dos pacientes no compartimento do psoas e 36% na região inguinal durante as primeiras 24 horas do pós-operatório.

Esses resultados foram diferentes dos obtidos quando se comparou a analgesia pós-operatória em crianças realizada pelo bloqueio do compartimento do psoas (mais de 90%) comparados com o bloqueio "3 em 1" (20%) ⁹.

O segmento superior da perna é inervado pelo plexo lombossacral: o cutâneo femoral lateral (L₂-L₃) lateralmente, o femoral (L₂-L₄) anteriormente, o obturatório (L₂-L₄) e genitofemoral (L₁-L₂) medialmente e pelo isquiático (L₄-S₃) posteriormente. O ilioinguinal (L₁) inerva principalmente a crista ilíaca e seu bloqueio é importante quando se retira enxerto, o que ocorreu em sete pacientes de cada grupo. A duração da analgesia variou de 18 a 24 horas com média de 20 horas no Grupo 1 versus 6 a 13 horas com média de oito horas no Grupo 2, sugerindo que a via posterior é melhor quando for retirado enxerto da crista ilíaca.

Embora o plexo lombossacral possa, em alguns casos, ser bloqueado pelo acesso posterior, o bloqueio do nervo isquiático é necessário para uma completa analgesia do membro inferior. Em crianças, foi demonstrado que a abordagem posterior do plexo lombar pela técnica de Winnie pode ser efetiva para bloquear tanto o plexo lombar como o plexo sacral, avaliação realizada no pós-operatório ¹⁰. Neste trabalho o acesso posterior ao plexo lombar não promoveu analgesia na região inervada pelo nervo isquiático (avaliação no pé). Tanto o bloqueio realizado em L₃ ou L₄ pode resultar em bloqueio bilateral, seja peridural, subaracnóideo ou por dispersão do anestésico local que está próximo ao espaço paravertebral. Isso ocorre com freqüência dependendo da técnica usada. Dalens ⁹ usando a técnica descrita por Chayen ¹⁰ relatou uma incidência de 88% de bloqueio bilateral, enquanto usando a técnica de Winnie ² não foi relatado bloqueio bilateral. Neste estudo, com o uso do estimulador de nervos não houve nenhum bloqueio bilateral no acesso posterior ao plexo lombar.

O acesso femoral ao plexo lombar, de acordo com a maioria dos autores, é efetivo para bloquear os nervos femoral e cutâneo femoral lateral, mas é questionado com relação ao bloqueio do nervo obturatório. Alguns autores acreditam que o acesso perivascular inguinal ao plexo lombar bloqueia mais do que os três nervos e deveria ser chamado de "4 em 1" ou "3,5 em 1" ^11,12, enquanto outros autores com base em avaliação motora defendem um bloqueio "2 em 1" ⁴. Parkinson e col. ⁸ utilizaram acesso posterior e anterior e Geier ⁴ o acesso anterior para anestesia cirúrgica e avaliaram a capacidade em produzir bloqueio motor. Parkinson concluiu que a avaliação do bloqueio motor produziu diferenças entre seus resultados e o de outros autores. Geier encontrou bloqueio 3 em 1 completo em 20% dos pacientes. Nenhum estudo encontrado comparou o acesso posterior com o acesso inguinal com pesquisa de analgesia pós-operatória nos cinco componentes do plexo lombar. Este estudo demonstra que para se obter bloqueio dos cinco componentes do plexo lombar o acesso posterior é melhor do que o acesso inguinal. O estudo comprovou que quando houver necessidade da retirada de enxerto da crista ilíaca o acesso ao plexo lombar deve ser realizado pela via posterior, pois em sete pacientes de cada grupo o alívio da dor foi melhor nos pacientes do Grupo 1.

A dose de bupivacaína recomendada é de 2 mg.kg^-1, podendo ser utilizada até 3 mg.kg^-1 de bupivacaína a 0,5% em pacientes submetidos a bloqueio do nervo isquiático e "3 em 1" ¹³. A adição de epinefrina à bupivacaína a 0,5% não influencia a concentração plasmática, o período de tempo para atingir a concentração plasmática máxima ou a duração da analgesia ¹³. Neste estudo foi utilizada a concentração de bupivacaína a 0,25% com doses abaixo da recomendada e não foi observada nenhuma complicação pela absorção desse anestésico. O número de pacientes que necessitou injeção de analgésicos nas primeiras 12 horas foi muito pequeno, pois o tempo médio de analgesia foi de 18 horas, semelhante ao tempo de analgesia de 17 horas com bupivacaína a 0,5% ¹³. Com a solução menos concentrada houve diferença na duração da analgesia, sendo maior quando o acesso foi realizado pelo compartimento do psoas (21 horas) com relação ao acesso inguinal (16 horas). Esse fato relacionou-se, provavelmente, com a retirada de enxerto ósseo em ambos os grupos. Quarenta e dois pacientes (42%) não fizeram uso de analgésico nas primeiras 24 horas do pós-operatório no acesso do psoas versus 36 pacientes (36%) no acesso inguinal. As doses de analgésico no pós-operatório foram muito maiores quando se usou o acesso anterior em comparação com o posterior, e isto pode perfeitamente ser explicado pela retirada de enxerto ósseo.

O acesso posterior foi efetivo em produzir bloqueio dos cinco nervos da extremidade inferior derivados do plexo lombar (nervos ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, obturatório e femoral), mas não bloqueou os nervos do plexo sacral (nervos fibular comum e tibial). O acesso anterior foi menos efetivo em bloquear os cinco nervos, e da mesma forma não bloqueou o plexo sacral. O entendimento da extensão dos bloqueios nos diferentes nervos do plexo lombar permite ao anestesiologista escolher o melhor acesso para proporcionar uma analgesia de melhor qualidade nos procedimentos cirúrgicos de quadril e fêmur.

Apresentado em 07 de fevereiro de 2006

Aceito para publicação em 29 de agosto de 2006

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Recebido do Instituto de Anestesia Regional do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  29 Ago 2006
• Recebido
  07 Fev 2006