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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.6 Campinas Nov./Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000600007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estimulação elétrica nervosa transcutânea no alívio da dor pós-operatória relacionada com procedimentos fisioterapêuticos em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas abdominais*

 

Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea no alivio del dolor postoperatorio relacionado con los procedimientos fisioterapéuticos en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales

 

 

Rodrigo Marques TonellaI; Sebastião AraújoII; Áurea Maria Oliveira da SilvaIII

IMestrando do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP; Fisioterapeuta do Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência do HC da FMRP-USP
IIProfessor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP
IIIDoutoranda em Clínica Médica pela FCM-UNICAMP; Fisioterapeuta da Enfermaria de Gastrocirurgia do HC-UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) tem sido pouco estudada como método facilitador da fisioterapia pós-operatória. O objetivo do estudo foi verificar a eficácia da TENS no alívio da dor relacionada com fisioterapia pós-operatória em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas abdominais.
MÉTODO: Foi realizado um estudo clínico, prospectivo, com distribuição aleatória, incluindo 48 pacientes no primeiro dia de pós-operatório, que apresentavam escore de dor > 3 pontos na escala visual analógica (VAS), divididos em três grupos: Grupo Controle: com rotina analgésica habitual, sem TENS e com fisioterapia; Grupo Estudo, recebendo rotina analgésica habitual mais TENS, e fisioterapia; Grupo Contraste-Placebo, recebendo rotina analgésica habitual, fisioterapia e TENS desligada. Foi apresentada aos pacientes uma escala visual analógica de dor antes (M1), depois da TENS (M2) e após fisioterapia (M3) – tosse, incentivador respiratório, mudança de decúbito lateral e sentado – quantificando a efetividade da analgesia. O tempo de eletroestimulação foi 30 minutos.
RESULTADOS: Houve alívio significativo da dor no Grupo Estudo, comparando-se os três grupos, apenas para o procedimento tosse, no M3 (p = 0,015). Dentro desse grupo houve diminuição significativa da dor para tosse (p = 0,003) [M1 versus M3]; para decúbito lateral (p = 0,025), sentar-se (p = 0,001) e utilizar o incentivador inspiratório (p = 0,017) [M1 versus M2]; e ao se mudar para decúbito lateral (p = 0,03) e sentar-se (p = 0,001) [M1 ´ M3]. Não houve diferença significativa no Grupo Contraste-Placebo.
CONCLUSÕES: Houve diminuição da dor no Grupo Estudo, em alguns momentos e parâmetros. Estudos adicionais são necessários, já que a utilização da TENS está indicada apenas como coadjuvante no controle da dor pós-operatória.

Unitermos: ANALGESIA: estimulação elétrica nervosa tracutânea; CIRURGIA, Abdominal; DOR, Aguda: pós-operatória.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: LA electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) ha sido poco estudiada como método facilitador de la fisioterapia postoperatoria. El objetivo del estudio fue el de verificar la eficacia de la TENS en el alivio del dolor relacionado a la fisioterapia postoperatoria en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales.
MÉTODO: Se realizó un estudio clínico, prospectivo, con distribución aleatoria, incluyendo 48 pacientes en el 1º día de postoperatorio, que presentaban un puntaje de dolor > 3 puntos en la escala visual analógica (VAS), divididos en tres grupos: Grupo Control: con rutina analgésica habitual, sin TENS y con fisioterapia; Grupo Estudio, recibiendo rutina analgésica habitual más TENS, y fisioterapia; Grupo Contraste-Placebo, recibiendo rutina analgésica habitual, fisioterapia y TENS desvinculada. Se presentó a los pacientes una escala visual analógica de dolor antes (M1), después de la TENS (M2) y después de la fisioterapia (M3) – tos, incentivador respiratorio, cambio de decúbito lateral y sentado – cuantificando la efectividad de la analgesia. El tiempo de electroestimulación fue de 30 minutos.
RESULTADOS: Hubo un alivio significativo del dolor en el Grupo Estudio, comparándolo con los tres grupos, apenas para el procedimiento tos, en el M3 (p = 0,015). Dentro de ese grupo hubo una disminución significativa del dolor para tos (p = 0,003) [M1 versus M3]; para decúbito lateral (p = 0,025), sentarse (p = 0,001) y utilizar el incentivador inspiratorio (p = 0,017) [M1 versus M2]; y al cambiar para decúbito lateral (p = 0,03) y sentarse (p = 0,001) [M1xM3]. No hobo diferencia significativa en el Grupo Contraste Placebo.
CONCLUSIONES: Hubo disminución del dolor en el Grupo Estudio, en algunos momentos y parámetros. Estudios adicionales se hacen necesarios, ya que la utilización de la TENS está indicada apenas como coadyuvante en el control del dolor postoperatorio.


 

 

INTRODUÇÃO

É inevitável que o procedimento cirúrgico cause lesão tecidual, seja pela manipulação cirúrgica direta visceral, ou através da própria incisão e pelo uso de afastadores cirúrgicos que auxiliam a exposição do campo operatório. A presença de dor após a intervenção causa desconforto ao paciente, impedindo seu relaxamento, levando à ventilação superficial e prejudicando a movimentação no leito 1. Dessa forma, complicações no pós-operatório são esperadas, decorrentes da dificuldade de equilíbrio entre as atividades muscular torácica e abdominal, deprimindo a respiração diafragmática e a efetividade da tosse, podendo redundar em atelectasias, sobretudo nos campos pulmonares inferiores, agravando ainda mais o processo inflamatório e a dor relacionados com o procedimento cirúrgico 1.

Outro agravante e fator importante de risco para complicações pulmonares no pós-operatório é o tempo de duração do procedimento cirúrgico, que aumenta bastante as complicações pós-operatórias em função de tempo maior de exposição aos fatores de risco inerentes ao procedimento, como a ventilação mecânica, as medicações analgésicas e o acúmulo de secreções pulmonares 2.

Diante disso, sabe-se que a movimentação e a deambulação precoces são essenciais para a recuperação efetiva e rápida no pós-operatório 3. A deambulação, além de evitar complicações pulmonares, também previne o íleo paralítico, quase sempre presente no pós-operatório de operações abdominais 4.

A dor é um fator de forte influência negativa na evolução pós-operatória do paciente submetido a procedimento cirúrgico abdominal, sobretudo àqueles da parte superior do abdômen, mesmo utilizando medicação analgésica.

A TENS é um recurso fisioterápico amplamente utilizado no alívio sintomático da dor. Ela é utilizada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras de informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis às ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, como as da TENS. A base do efeito da TENS se dá conforme a "Teoria das Comportas", postulada por Melzack e Wall 5, em 1965, e a superestimulação das fibras tipo A promove o bloqueio da entrada do estímulo pelas fibras tipo C nas comportas do corno posterior da medula espinhal, na substância gelatinosa e nas células de transmissão (células T) 6.

A TENS pode ser utilizada na rotina pós-operatória hospitalar como coadjuvante da analgesia convencional 4,7,8. Além de ser não-invasiva e não-farmacológica, é confortável para o paciente em 95% dos casos 4, pode ser eficiente no controle da dor pós-operatória abdominal 9 e não possui efeitos colaterais associados 3,8,9.

O uso da TENS pode auxiliar na prevenção de complicações pulmonares, como atelectasias, pneumonias e outras conseqüências decorrentes do acúmulo de secreções pulmonares, além de diminuir o uso de analgésicos 10, aumentar mobilidade no leito e possibilitar a deambulação precoce. A presença de dor dificulta a atuação fisioterápica mais enérgica, no sentido de realizar manobras de higiene brônquica e exercícios precoces no leito 9. A mobilização precoce do paciente no leito associada à deambulação são essenciais para sua rápida recuperação 3,11.

O objetivo do estudo foi verificar a eficácia de forma complementar de analgesia – estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) – com o intuito de diminuir o processo doloroso e reduzir o desconforto do paciente, permitindo uma atuação fisioterápica mais efetiva no pós-operatório.

 

MÉTODO

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob parecer nº 141/2001. Foram incluídos no estudo 48 pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas abdominais que apresentaram escore de dor > 3, medidos através da escala visual analógica (VAS) no primeiro dia de pós-operatório, com idade acima de 18 anos. O período de coleta de dados foi de 12 meses. Após informar aos pacientes todos os procedimentos a que seriam submetidos, foram obtidas as assinaturas do termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo foi prospectivo com distribuição aleatória dos pacientes, levando-se em conta a presença de dor com a intensidade descrita no primeiro dia de pós-operatório. Os pacientes foram divididos, por sorteio, em três grupos: Grupo Controle: obedeceu à rotina habitual de analgésicos do hospital e à fisioterapia; Grupo Estudo: obedeceu à rotina analgésica normal, acrescido da TENS, com fisioterapia de rotina e Grupo Contraste-Placebo: manteve-se a rotina analgésica, fisioterapia, aplicando-se a TENS, com o aparelho desligado.

Os critérios de exclusão foram pacientes com idade inferior a 18 anos, com deficiência cognitiva que impossibilitasse o entendimento e a assinatura do termo de consentimento para a participação no estudo, que necessitassem do uso de ventilação mecânica ou uso de fármacos vasoativos por instabilidade hemodinâmica no pós-operatório.

Foi utilizada uma unidade de eletroestimulação que contém a TENS, alimentada por tensão de rede elétrica, com eletrodos confeccionados com borracha condutora de silicone tratada com carbono, de formato retangular (10 ´ 3 cm). Como meio de contato, utilizou-se gel aquoso, e a fixação dos eletrodos foi feita com esparadrapo antialérgico.

Para a coleta de dados utilizou-se uma ficha especialmente elaborada para este fim, contendo dados pessoais, tipo de intervenção cirúrgica, anestesia utilizada, tipo de incisão cirúrgica, tipo de analgesia pós-operatória utilizada, ausculta pulmonar e avaliação dos escores de dor para os procedimentos tosse, mudança voluntária de decúbito e realização do incentivador respiratório, em três momentos diferentes: antes da TENS (M1), logo após a TENS (M2) e após a aplicação da fisioterapia de rotina (M3).

Para avaliação objetiva da dor foi usada a escala analógica visual graduada de 0 a 10, em que zero significava ausência de dor e 10, dor muito intensa. Ela serviu como parâmetro para a quantificação da dor, na medida em que foi apresentada ao paciente antes e após cada um dos procedimentos propostos para os três grupos, permitindo, assim, avaliar a alteração do escore de dor.

Os eletrodos foram dispostos de forma pericicatricial cruzada, a cerca de 2 cm da incisão cirúrgica (Figura 1). Não foi levado em consideração o tipo de incisão, mas sim a presença de dor com escore > 3 na VAS para pelo menos um procedimento fisioterápico e o primeiro dia de pós-operatório, para o uso da eletroestimulação. A duração do tratamento com a TENS foi de 30 minutos, e após cada um dos procedimentos avaliou-se novamente o escore da dor por meio da escala analógica visual. A fisioterapia respiratória consistiu na realização de manobras manuais de higiene brônquica, manobras manuais de reexpansão pulmonar, vibrocompressão com o auxílio de vibrador elétrico, aumento de fluxo expiratório e tosse assistida para auxiliar na expectoração de secreções pulmonares. Além da fisioterapia respiratória, realizou-se a fisioterapia motora incluindo a retirada do leito e deambulação com apoio, quando possível.

 

 

A freqüência utilizada para a TENS foi de 150 Hz com largura de pulso entre 150 a 250 ms, utilizando-se dois canais. A intensidade da estimulação foi modificada de acordo com a sensação relatada pelo paciente, com o intuito de promover estimulação intensa sem, no entanto, provocar desconforto. A rotina analgésica adotada pelo médico assistente foi mantida sem alterações.

Ao paciente, após ser recebido na enfermaria e posicionado no leito, foi apresentado ou lido o termo de consentimento livre e esclarecido. Após seu entendimento e esclarecimento de dúvidas, era solicitada sua assinatura ou impressão digital. Em seguida, com o paciente em repouso era apresentada a escala visual analógica de dor, explicando-lhe a maneira correta de usá-la. Primeiro o paciente foi estimulado a tossir, na posição sentada, com inclinação do leito de aproximadamente 45º; em seguida, a fazer a mudança voluntária de decúbito, sentar-se e, por último, a realização do incentivador respiratório. Após cada procedimento, o escore da dor era registrado. Após a realização desses procedimentos, foi aplicada a TENS e os escores de dor novamente registrados ao final da eletroestimulação. Em um terceiro momento, foi realizada a fisioterapia respiratória e motora de rotina e, logo depois, foi aplicada a escala de dor para avaliar seu comportamento.

Para a avaliação de diferenças no escore de dor de acordo com os procedimentos fisioterápicos entre os três grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Para a verificação da existência de diferenças no escore de acordo com os procedimentos fisioterápicos dentro de cada grupo nos diferentes momentos (M1, M2 e M3) utilizou-se o teste de Friedman. Quando esse teste localizou alguma diferença entre os três momentos, utilizou-se o teste de Wilcoxon para identificar quais foram esses momentos (dois a dois). Para verificar se o fato do paciente ter utilizado ou não analgésico contribuiu para a existência de diferenças significativas foram aplicados os testes de Mann-Whitney e Wilcoxon. O nível significativo adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Foram avaliados neste estudo 48 pacientes, sendo 20 (42%) do sexo feminino e 28 (58%) do sexo masculino, com idade média de 49,6 anos no Grupo Controle, 54,1 anos no Grupo Estudo e 54 anos dentro no Grupo Contraste-Placebo. Os tipos de procedimentos cirúrgicos a que foram submetidos estão descritos na tabela I. Os tipos de incisões foram infra-umbilical (2%), subcostal direita (17%), subcostal bilateral (25%), supra-umbilical e infra-umbilical (17%) e supra-umbilical (39%). O padrão de analgesia farmacológica utilizada no pós-operatório antes da aplicação da TENS está descrito na tabela II.

 

 

 

 

Na comparação entre os grupos estudados com o objetivo de se detectar alguma diferença intergrupos, para cada parâmetro, em cada momento, ou seja, antes da TENS (M1), depois da TENS (M2) e depois da fisioterapia (M3), a única diferença estatística significativa foi encontrada no M3, ou seja, depois da TENS e da fisioterapia, para o parâmetro tosse (p = 0,015) (Figura 2).

 

 

Os escores de dor, dentro de cada grupo, comparando-se os diferentes momentos, também apresentaram diferenças estatísticas significativas (Figuras 3, 4 e 5).

 

 

 

 

 

 

Inicialmente foram demonstradas as diferenças dentro do Grupo Estudo, seguido pelos resultados do Grupo Controle. As comparações dentro do Grupo Contraste-Placebo não demonstraram diferenças estatísticas significativas em nenhum momento ou parâmetros avaliados.

Ainda dentro do Grupo Estudo, houve diferença significativa para os parâmetros sentar-se e mudar de decúbito, em diferentes momentos, como demonstrado na tabela III. A diminuição do escore de dor foi significativa para sentar-se (M1 versus M2 e M1 versus M3) e também durante a mudança de decúbito (M1 versus M2 e M2 versus M3).

 

 

DISCUSSÃO

A dor pós-operatória é uma questão que envolve e preocupa a equipe multiprofissional, no sentido de escolher a melhor forma de diminuí-la, sobretudo pelo fato de que sua presença pode mascarar complicações cirúrgicas pós-operatórias 12 e dificultar a realização da fisioterapia. A dor incisional pós-operatória em repouso e durante a movimentação é uma das formas de manifestação dos processos de lesão celular e de inflamação decorrentes do ato cirúrgico e que, muitas vezes, é difícil de ser controlada por meio da analgesia convencional com opióides 13. Nguyen e col. 14, em 2001, concluíram que a gastroplastia, por via laparoscópica, provocou menos dor durante o repouso e a mobilização do paciente comparada com a técnica tradicional, além de promover diminuição no uso de morfina no pós-operatório (p < 0,001), fato este possivelmente secundário a menor grau de lesão cirúrgica. Neste estudo, os pacientes no pós-operatório imediato, ao serem indagados sobre a dor, referiram a sua presença na incisão cirúrgica na maioria dos casos estudados.

A analgesia medicamentosa pós-operatória de rotina foi mantida em todos os pacientes do estudo. No entanto, alguns foram assistidos pelo fisioterapeuta e avaliados no protocolo, antes da administração da analgesia daquele horário. A análise estatística realizada mostrou que não houve influência da presença ou ausência da medicação analgésica, dentro dos três grupos, na maioria dos procedimentos e momentos.

A fisioterapia pós-operatória é um procedimento necessário na recuperação do paciente, atuando de forma preventiva e curativa em algumas possíveis complicações, como atelectasias e pneumonia 1. Os procedimentos fisioterápicos de rotina podem potencializar o processo doloroso do paciente 15, pois utilizam recursos manuais e exercícios específicos aliados à mobilização intensa do paciente, promovendo desde melhora da função respiratória (manutenção da permeabilidade e expansão pulmonar) até a possibilidade de deambulação mais precoce (reabilitação motora).

A fisioterapia respiratória pós-operatória consiste em manobras manuais e mecânicas (com uso de vibrador elétrico) de reexpansão pulmonar, mobilização de secreções através de vibrocompressão torácica manual, estímulo de tosse por comando verbal, técnica de tosse assistida, estímulo de fúrcula esternal e estímulo à reexpansão pulmonar por meio de exercícios respiratórios e utilização de incentivadores respiratórios 16. A tosse forçada, para o paciente no pós-operatório, sobretudo e após intervenção cirúrgica de abdômen superior, é um dos procedimentos que geram mais dor, pois exige a contração vigorosa da musculatura abdominal e do diafragma na presença de uma incisão cirúrgica local que está em franco processo inflamatório e doloroso. Embora seja um dos procedimentos que mais levará a aumento da dor, a tosse é essencial para o deslocamento e a expectoração da secreção pulmonar acumulada, garantindo a proteção do sistema respiratório, sua higiene e equilíbrio, diminuindo assim o risco de atelectasias e infecções.

A TENS é um recurso fisioterápico que pode ser usado como coadjuvante da analgesia convencional 4,7,8,13, sendo não-invasiva e virtualmente sem efeitos colaterais importantes. A utilização dessa forma de analgesia foi eleita no presente estudo para promover o alívio da dor pós-operatória, sobretudo a dor causada pelo procedimento fisioterápico, em pacientes no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos em abdômen superior, pois, quanto maior for a colaboração e sua participação na execução do tratamento com exercícios, melhor será a efetividade da técnica e mais rápida será a recuperação e reabilitação do paciente.

Bjordal e col. 10, recentemente, publicaram metanálise dos trabalhos que utilizaram a TENS como recurso analgésico no pós-operatório, compreendendo o período entre 1966 e 2001. Os resultados demonstraram que a TENS reduziu o consumo de medicação analgésica durante os três primeiros dias de PO, diminuindo os efeitos colaterais da medicação opióide administrada, além de promover redução com diferença estatística significativa dos escores de dor no Grupo Estudo, comparados com o Grupo Contraste-Placebo, fato que também foi demonstrado no presente trabalho. Outra importante conclusão desses autores é o fato de em geral se necessitar de intensidade de corrente elevada (o máximo tolerado pelo paciente, sem causar desconforto) para maior efetividade da eletroanalgesia, o que vem de encontro ao método utilizado na presente pesquisa.

A dor pós-operatória é causada basicamente pela lesão do tecido e o subseqüente processo inflamatório. Aliada a essa causa inicial, existe a hiperalgesia primária pós-operatória, que seria basicamente a extensão do processo doloroso local para regiões adjacentes à lesão, em função da intensa liberação de mediadores algogênicos, responsáveis por potencializar o processo doloroso original. Esse processo leva a redução do limiar doloroso e a aumento da sensibilidade das terminações nervosas adjacentes, causando hiperalgesia a estímulos que antes não geravam dor, como o estímulo tátil, por exemplo 17. A realização de qualquer procedimento durante a vigência desse processo pode gerar ainda mais dor, sobretudo durante a mobilização e movimentação do paciente que provoca mobilização da região incisional 13.

A TENS foi eficaz no alívio da dor provocada pelo procedimento fisioterápico, nesta pesquisa, comparando-se todos os grupos, em todos os momentos, apenas no parâmetro tosse no M3, ou seja, após a fisioterapia (p = 0,015). A importância da diminuição do escore de dor para realização da tosse é relevante, frente às possíveis complicações pulmonares que podem ocorrer no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos abdominais. Além disso, a tosse sendo realizada com menos dor, pode significar a garantia de higiene brônquica efetiva, reabilitação pulmonar precoce e prevenção de atelectasias e pneumonias secundárias ao acúmulo de secreções pulmonares. Este dado coincide com o resultado de Ali e col. 9, que demonstraram também a eficácia da TENS no alívio da dor pós-operatória, levando-se em conta o aumento da capacidade vital (CV) e da capacidade residual funcional (CRF), diminuindo a tendência a complicações respiratórias em virtude do alívio da dor incisional.

Além desse importante dado, dentro do grupo TENS também houve redução nos escores de dor ao se realizar alguns procedimentos antes e após a eletroestimulação e após a fisioterapia, evidenciando a importância da terapêutica com a TENS como coadjuvante para a realização da fisioterapia respiratória e motora.

A tosse gerou um escore de dor menor nos pacientes pertencentes ao Grupo Estudo, comparando-se o escore do M1 com o do M3 (p = 0,009) e comparando-se o escore do M2 com o do M3 (p = 0,003). Essa diminuição dos escores de dor demonstrou a efetividade da TENS como coadjuvante no controle da dor para realização da fisioterapia respiratória. É importante ressaltar que o escore do M3 (após a fisioterapia) foi ainda menor que os escores do M1 e M2. A efetividade da analgesia com TENS foi importante para a realização do procedimento fisioterápico necessário, e o decréscimo do escore no último momento denota a continuidade do efeito analgésico conseguido com a TENS na realização da tosse. Esse efeito conseguido após fisioterapia pode ser explicado pela modulação da dor realizada pela TENS nas fibras condutoras de estímulos nociceptivos denominadas A delta. Durante a movimentação, a dor desencadeada é transmitida pela fibra A delta. No entanto, a ação da medicação opióide acontece de forma inibitória para a fibra C, tornando-a pouco efetiva no controle da dor desencadeada pela movimentação ou tosse 12,13. A TENS gera um estímulo tátil que é transmitido através da fibra C, bloqueando a passagem do estímulo doloroso gerado pela fibra A delta 13.

Além da fisioterapia respiratória realizada, os pacientes foram submetidos a exercícios ativos de membros superiores e inferiores, foram auxiliados a sentar-se fora do leito e, mesmo após todos esses procedimentos, o escore final ao se realizar a tosse ainda decresceu.

A utilização de incentivadores respiratórios no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos abdominais é preconizada como técnica auxiliar na reexpansão pulmonar, pois fornece ao paciente o feedback da sua realização através do número de esferas elevadas a cada inspiração, e é amplamente usada no ambiente hospitalar como forma profilática das complicações pulmonares 18. A correta utilização desse dispositivo depende de um entendimento da técnica correta, para seu perfeito desempenho. A realização desse exercício necessita de uma reeducação diafragmática, no sentido de promover uma expansão pulmonar de preferência em bases, com um padrão respiratório predominantemente diafragmático e com inspiração máxima sustentada 19. A excursão diafragmática está debilitada pelo processo doloroso e pelo edema local provocado pelo procedimento cirúrgico abdominal, sendo a aplicação do incentivador potencial fonte adicional de dor.

Houve diminuição significativa dos escores de dor para a realização do incentivador respiratório no Grupo Estudo, quando se comparou o M1 com o M2. A TENS foi efetiva no alívio da dor para a realização do incentivador apenas no segundo momento (M2), ou seja, logo após a eletroestimulação. Nesse parâmetro, não houve diminuição do escore de dor no M3, após a fisioterapia, não se conseguindo demonstrar a efetividade analgésica da TENS no controle da dor para essa modalidade no M3. Como o aprendizado da técnica pode influenciar diretamente na efetividade em realizar o incentivador respiratório, é possível que os pacientes já estivessem familiarizados com o dispositivo e/ou estivessem com um padrão ventilatório melhor após a fisioterapia respiratória, sentados fora do leito, o que os levou a realizarem o incentivador com maior efetividade, resultando assim num escore de dor maior do que aquele registrado no segundo momento, logo após a TENS.

A diminuição dos escores de dor, dentro dos momentos no Grupo Estudo, aconteceu também durante os procedimentos mudança de decúbito e posicionamento sentado. Houve diferenças estatísticas significativas entre o M1 versus M2 (p = 0,025) e entre o M1 versus M3 (p = 0,03) para mudar de decúbito, e entre M1 versus M2 (p = 0,001) e M1 versus M3 (p = 0,001) para sentar-se. É importante salientar que nesses procedimentos a efetividade da TENS foi evidenciada já no M2, ou seja, logo após sua aplicação. O seu efeito se prolongou também após a realização da fisioterapia (respiratória e motora), demonstrando um escore ainda menor que o inicial (antes da TENS). É importante ressaltar a diminuição do escore para a realização da mudança de decúbito e da posição sentada, pois esses procedimentos exigem o recrutamento intenso da musculatura abdominal (retos abdominais e oblíquos) para produzir o movimento e essa contração muscular acontece na vigência de uma incisão abdominal que provoca dor quando mobilizada 13. A movimentação precoce do paciente é importante, pois previne o íleo adinâmico 4, as complicações respiratórias já descritas e até mesmo complicações vasculares, como a trombose venosa profunda 20.

A deambulação foi inicialmente escolhida como parâmetro de avaliação do escore de dor, mas a sua aplicação foi muito comprometida, pois era necessária a realização desse procedimento antes de qualquer outra intervenção, dentro dos três momentos, sendo a deambulação geralmente feita após a realização de todo procedimento de fisioterapia respiratória e motora no leito, impedindo a inclusão desse parâmetro de avaliação no estudo, embora tenha sido realizado, dentro da rotina de fisioterapia motora, no M3.

Outro fator a ressaltar é que na literatura há poucos trabalhos avaliando a aplicação da TENS com o objetivo de aliviar a dor durante a realização de fisioterapia. A maioria dos trabalhos compara a analgesia com TENS e a convencional ou a diminuição da demanda de analgésico com a aplicação da TENS, sem levar em conta a necessidade do paciente realizar exercícios fisioterápicos pós-operatórios. Dentro dessa linha, e em acordo com os resultados desse estudo, Rakel e Frantz 13, em 2003, demonstraram que a TENS reduziu a intensidade da dor para a realização de inspiração profunda e para realização de caminhada no primeiro dia pós-operatório.

A utilização da TENS levou à diminuição dos escores de dor para alguns procedimentos e momentos das intervenções fisioterápicas. No entanto, esses resultados devem ser analisados com cautela, pois a casuística foi pequena e as diferenças não foram grandes. Assim, a aplicação da TENS como alternativa analgésica não-farmacológica deve ser mais bem estudada, já que a sua utilização ainda é indicada apenas como coadjuvante no controle da dor pós-operatória e da dor provocada pelo procedimento fisioterápico.

 

AGRADECIMENTOS

À colaboradora fisioterapeuta Luciana Ysayama, mestre em Pesquisa Experimental pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP), e ao Professor José Milton Sanches pela assessoria na análise estatística dos dados.

 

REFERÊNCIAS

01. Imle PC — Fisioterapia em Pacientes com Problemas Cardíacos, Torácicos ou Abdominais após Cirurgia ou Trauma, em: Irwin SI, Tecklin JS Fisioterapia Cardiopulmonar, 3ª ed., São Paulo, Manole, 2003;375-403.        [ Links ]

02. Saad IAB, Zambom L — Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev Ass Med Bras, 2001;47:117-124.        [ Links ]

03. White PF — Management of postoperative pain and emesis. Can J Anesth, 1995;42:1053-1055.        [ Links ]

04. Marin LI, Castro CES Estimulação elétrica nervosa transcutânea no controle da dor pós-laparotomia. Estudo preliminar. Rev Bras Anestesiol, 1986;36:207-214.        [ Links ]

05. Melzack R, Wall P — Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965;150:971-979.        [ Links ]

06. Robinson AJ, Snyder-Mackler L — Eletrofisiologia Clínica Eletroterapia e Teste Eletrofisiológico, 2ª ed., Porto Alegre, Artmed, 2002;195-242.        [ Links ]

07. Schomburg FL, Carter-Baker SA — Transcutaneous electrical nerve stimulation for postlaparotomy pain. Phys Ther, 1983; 63:188-193.        [ Links ]

08. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C et al — Control of postorative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg, 1997;63:773-776.        [ Links ]

09. Ali J, Yaffe CS, Serrette C — The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery, 1981;89:507-512.        [ Links ]

10. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE — Transcutaneous electrical nerve stimulation (tens) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur j pain, 2003;7:181-188.        [ Links ]

11. Ledergerber CP — Postoperative electroanalgesia. Obstet Gynecol, 1978;51:334-337.        [ Links ]

12. Ridley SC — Cirurgia em Adultos, em: Pryor JA,Webber BA — Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos, 2ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002;210-233.        [ Links ]

13. Rakel B, Frantz R — Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative pain with movement. J Pain, 2003;4:455-464.        [ Links ]

14. Nguyen NT, Lee SL, Goldman C et al — Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg, 2001; 192:469-477.        [ Links ]

15. Hall JC, Tarala RA, Tapper J et al — Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ, 1996;312:148-153.        [ Links ]

16. Costa D — Manobras manuais de fisioterapia respiratória. Fisioterapia em Movimento, 1991;4:11-25.        [ Links ]

17. Maquez JO — Bases de Anatomia e Fisiopatologia. Dor Diagnóstico e Tratamento, 2004;1:1-8.        [ Links ]

18. Lie C, Kehlet H, Rosemberg J — Lung physiotherapy as prophylaxis against atelectasis and pneumonia after abdominal surgery. Ugeskr Laeger, 1998;160:3540-3544.        [ Links ]

19. Weindler J, Kiefer RT — The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device-specific imposed work of breathing. Chest, 2001;119:1858-1864.        [ Links ]

20. Eisele R, Kinzl L — Prevention of thrombosis with physical therapy in trauma surgery. Possibilities and value of individual measures. Unfallchirug, 1998;101:851-855.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Rodrigo Marques Tonella
Rua Izabel Pantaleão Silveira, 304 — Parque São Quirino
13088-650 Campinas, SP
E-mail: digomato@terra.com.br

Apresentado em 26 de janeiro de 2006
Aceito para publicação em 30 de agosto de 2006

 

 

* Recebido do Enfermaria de Gastrocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), Campinas, SP