Plexopatia lombar após histerectomia abdominal: relato de caso

Plexopatía lumbar después de la histerectomía abdominal: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Very often, neurological injuries diagnosed postoperatively are attributed to the anesthesia, but they can also be secondary to the surgery itself. The aim of this report was to present the case of a patient who underwent a pelvic surgery and developed lumbar plexopathy, and to discuss the possible causes. CASE REPORT: A woman patient, 38 years old, 58 kg, 1.63 m, physical status ASA I, was admitted to undergo a total abdominal hysterectomy for treatment of uterine leiomyomatosis. Initial monitoring included pulse oxymetry, non-invasive blood pressure, electrocardioscope, and urine output. After venous cannulation in the left upper limb with an 18G catheter, cefazoline (2 g), dypirone (2 g), dexamethasone (10 mg), and metochlopramide (10 mg) were administered. With the patient in left lateral decubitus, a 16G Tuohy needle was inserted in the L3-L4 space, in the median line, for the epidural block. Fifteen milliliters of 0.75% ropivacaine and 2 mg of morphine were administered, followed by placement of the catheter for postoperative analgesia. The surgery was uneventful, and the patient's cardiovascular parameters were stable. Eight hours after the procedure, at the postanesthetic follow-up, the patient could not walk and presented monoparesis in the left lower limb. The hypothesis of radicular syndrome was ruled out after clinical and radiological evaluation. Since symptoms did not resolve, an electroneuromyography was done 30 days later, and was compatible with lumbar plexopathy, which was possibly caused by trauma. CONCLUSIONS: The anesthesiologist must be aware of the postoperative neurological complications and should be part of the efforts to diagnose their causes, of the treatment, and its evolution.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS, Neurologic

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Plexopatia lombar após histerectomia abdominal. Relato de caso^*

Plexopatía lumbar después de la histerectomía abdominal. Relato de caso

Elizabeth Vaz da Silva, TSA^I; Marco Antonio Cardoso de Resende, TSA^II; Alberto Pantoja, TSA^III; Adriana Barrozo Ribeiro Furuguem Carvalho^IV; Alexandre Barbosa da Silva^V, Fabrício Azevedo Cardoso^VI

^IResponsável pelo CET HUAP/UFF; Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada do HUAP/UFF

^IIInstrutor do CET/SBA do HUAP/UFF

^IIIAnestesiologista do HUAP/UFF

^IVEx-Membro do Serviço de Anestesiologia do HUAP/UFF Anestesiologista do Hospital Geral de Bonsucesso

^VME₂ da CNRM do HUAP/UFF

^VIME₃ da CNRM do HUAP/UFF

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As lesões neurológicas diagnosticadas no período pós-operatório muitas vezes são atribuídas ao ato anestésico, embora possam também decorrer do ato cirúrgico. O objetivo deste relato foi apresentar o caso de uma paciente submetida à intervenção cirúrgica pélvica que evoluiu com quadro de plexopatia lombar e discutir as possíveis causas.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 38 anos, 58 kg, 1,63 m de altura, estado físico ASA I, internada para tratamento de leiomiomatose uterina, com indicação de histerectomia total abdominal. A monitorização inicial incluiu oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva, eletrocardioscópio e diurese. Após punção venosa no membro superior esquerdo com cateter 18G, foram administrados, por via venosa, cefazolina (2 g), dipirona (2 g), dexametasona (10 mg) e metoclopramida (10 mg). A anestesia peridural foi realizada com agulha Tuohy 16G, no espaço L₃-L₄, na linha mediana com a paciente em decúbito lateral esquerdo. Foram administrados 15 mL de ropivacaína a 0,75% e 2 mg de morfina, a seguir posicionado cateter para analgesia pós-operatória. A intervenção cirúrgica não teve intercorrência, mantendo-se a paciente estável sob o ponto de vista cardiovascular. Na visita pós-anestésica, oito horas após o procedimento, a paciente não deambulava e apresentava monoparesia no membro inferior esquerdo. Após investigações clínicas e radiológicas foi descartada a hipótese diagnóstica de síndrome radicular. Como não houve regressão do quadro, 30 dias após foi realizada eletroneuromiografia que foi compatível com plexopatia lombar de possível origem traumática.

CONCLUSÕES: O anestesiologista deve estar atento às complicações neurológicas que podem surgir no pós-operatório, participando da elucidação das causas, do tratamento e da sua evolução.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Neurológica: plexopatia lombar; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las lesiones neurológicas diagnosticadas en el período postoperatorio muchas veces se atribuyen al acto anestésico, aunque puedan también decorrer del acto quirúrgico. El objetivo de este relato fue presentar el caso de una paciente sometida a la intervención quirúrgica pélvica que evolucionó con un cuadro de plexopatía lumbar y discutir las posibles causas.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 38 años, 58 kg, 1,63 m de altura, estado físico ASA I, internada para tratamiento de leiomiomatosis uterina, con indicación de histerectomía total abdominal. La monitorización inicial incluyó oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva, electrocardioscopio y diuresis. Después de la punción venosa en el miembro superior izquierdo con catéter 18G, fueron administrados, por vía venosa, cefazolina (2 g), dipirona (2 g), dexametasona (10 mg) y metoclopramida (10 mg). La anestesia peridural fue realizada con aguja Tuohy 16G, en el espacio L₃-L₄, en la línea mediana con la paciente en decúbito lateral izquierdo. Fueron administrados 15 mL de ropivacaína a 0,75% y 2 mg de morfina, a continuación posicionado catéter para analgesia postoperatoria. La intervención quirúrgica no tuvo intercurrencia, manteniendo a la paciente estable bajo el punto de vista cardiovascular. En la visita posanestésica, 8 horas después del procedimiento, la paciente no deambulaba y presentaba monoparesia en el miembro inferior izquierdo. Después de las investigaciones clínicas y radiológicas fue descartada la hipótesis diagnóstica de síndrome radicular. Al no haber regresión del cuadro, 30 días después fue realizada una electroneuromiografía que quedo compatible con plexopatía lumbar de posible origen traumática.

CONCLUSIONES: El anestesiólogo debe estar atento a las complicaciones neurológicas que puedan surgir en el postoperatorio, participando de la elucidación de las causas, del tratamiento y de su evolución.

INTRODUÇÂO

Complicações neurológicas graves têm sido descritas após anestesia regional. As neuropatias no período pós-operatório muitas vezes são atribuídas ao ato anestésico; entretanto, podem decorrer também do ato cirúrgico.

As plexopatias e as neuropatias podem ser secundárias a bloqueios anestésicos, sendo algumas das causas a injeção intraneural ¹, a formação de hematoma ^2,3, erros de posicionamento ⁴ e neurite local.

As lesões dos nervos femoral, cutâneo lateral femoral e obturador, apesar de incomuns, ocorrem após intervenções cirúrgicas pélvicas e o mecanismo mais freqüente é de origem traumática. A lesão do nervo femoral é citada na literatura em diferentes procedimentos cirúrgicos, como herniorrafia inguinal, artroplastia total de quadril, procedimentos cirúrgicos ginecológicos ou vasculares intra-abdominal e, com menos freqüência, em apendicectomia, simpatectomia lombar e procedimentos laparoscópicos ⁵. O objetivo deste relato foi apresentar o caso de uma paciente submetida à cirurgia pélvica para histerectomia total abdominal, cuja evolução foi a de um quadro de plexopatia, e discutir suas prováveis causas.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 38 anos, 58 kg, 1,63 m de altura, estado físico ASA I, internada para tratamento de leiomiomatose uterina, com indicação de histerectomia total abdominal.

A medicação pré-anestésica constou de midazolam 7,5 mg, por via oral, às 22 horas na véspera do procedimento cirúrgico, e às 7 horas da manhã, uma hora antes do ato anestésico-cirúrgico.

A paciente foi monitorizada com oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva, eletrocardioscópio na derivação D_II e diurese. Após punção venosa com cateter 18G no membro superior esquerdo foi iniciada infusão de solução de Ringer com lactato.

Com a paciente em decúbito lateral esquerdo foi realizada punção peridural com agulha Tuohy 16G no espaço L₃-L₄, na linha mediana. O espaço peridural foi identificado pela técnica de perda de resistência ao ar na seringa. Após aspiração negativa para sangue e líquor, foram administrados 3 mL de lidocaína a 2% (60 mg) com adrenalina 1:200.000 como dose-teste e posteriormente 15 mL de ropivacaína a 0,75% com 2 mg de morfina, seguido da colocação de cateter para analgesia contínua pós-operatória. Após 20 minutos do bloqueio peridural, o nível sensitivo máximo foi obtido em T₄.

Foram administrados cefazolina (2 g), dipirona (2 g), dexametasona (10 mg) e metoclopramida (10 mg), no início do procedimento e efedrina (5 mg), 15 minutos após a instalação do bloqueio, quando houve diminuição da pressão arterial em torno de 30% dos valores iniciais.

O procedimento evoluiu sem intercorrências com duração de 160 min, até o encaminhamento da paciente para a sala de recuperação pós-anestésica.

Após oito horas do procedimento, a paciente não deambulava e apresentava monoparesia no membro inferior esquerdo.

Avaliada pelo serviço de Neurocirurgia, recebeu diagnóstico provável de síndrome radicular. Ao exame físico apresentava parestesia na raiz da coxa esquerda, face lateral e anterior da coxa esquerda, reflexo patelar ausente à esquerda, reflexos aquileu presente e simétrico bilateralmente.

Foram realizadas radiografias de coluna lombossacral e abdômen sem evidências de anormalidades; tomografia de coluna lombossacral não evidenciou alterações.

A paciente evoluiu sem melhora dos sintomas e sinais, submetendo-se, 30 dias após, à eletroneuromiografia, que revelou neurocondução normal e exame de agulha mostrando ondas positivas e fibrilação nos músculos quadríceps esquerdo e adutor da coxa esquerda, sugerindo plexopatia lombar.

DISCUSSÃO

O plexo lombar é constituído pelas raízes nervosas de T₁₂ a L₄^6,7. Os nervos femoral, cutâneo lateral femoral e obturador são formados a partir das raízes superiores de L₂-L₃-L_4, e responsáveis pela inervação sensitivo-motora da coxa, principalmente ⁸. Na pelve, o nervo femoral emerge do psoas maior e desce até a profundidade da fáscia ilíaca. O nervo femoral termina 4 cm abaixo do ligamento inguinal, por trás do qual se dirige à coxa, quando o ramo anterior origina o nervo cutâneo medial da coxa e o nervo cutâneo intermediário que inervam a face anteromedial da coxa até o joelho. O ramo posterior do nervo femoral inerva o quadríceps femoral e o músculo sartório. O ramo terminal é o nervo safeno, cuja topografia inclui a pele da face medial da perna até a margem medial do pé ⁷. O nervo cutâneo femoral migra lateralmente e passa sob o ligamento inguinal próximo da espinha ilíaca ântero-superior. O nervo obturador, terceiro ramo do plexo lombar, permanece medialmente e posterior na pelve; ao emergir do forâmen obturador, supre fibras sensitivo-motoras da parte medial da coxa e borda medial do joelho ⁸.

O estudo neurofisiológico pode apresentar limitações interpretativas nas radiculopatias. Pode haver dificuldade em diferenciar, por exemplo, radiculopatia em L₂-L₃ ou L₄ de plexopatia lombar ou neuropatia femoral, por sobreposição de inervação dessas três raízes nos músculos da coxa ⁹.

Pollok ¹⁰, em 1933, afirmou que a paralisia do nervo femoral seria raramente produzida por doença ginecológica e que tal lesão ocorreria após cirurgias ginecológicas, como resultado de trauma e aderências pós-operatórias. Até sua publicação havia relato de apenas quatro casos de paresia de nervo femoral associadas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos.

Winkelman e Johnson ^11,12, em 1958, relataram a ocorrência de paralisia de nervo femoral isolada ou em combinação com a do nervo obturador, em procedimentos cirúrgicos nos quais as extremidades inferiores eram mantidas em posição de rotação, abdução e flexão extrema. A neurite que acometeria nervos isolados, após intervenção cirúrgica, seria secundária à isquemia ou a fator mecânico, como compressão, estiramento ou trauma direto ¹³. Foram descritos quatro graus de lesão por tal processo: (1) nenhum efeito; (2) paralisia com recuperação rápida por liberação de pressão; (3) paralisia com recuperação lenta sem degeneração e (4) lesão anatômica com fenômeno degenerativo ¹⁴ .

Estudo prospectivo realizado por Kvist-Poulsen e Borel ¹⁵ revelou que a lesão de nervo femoral após histerectomia abdominal é bem mais freqüente do que a citada na literatura, com incidência entre 7,45% e 11,6%. Essa alta incidência sugere que muitos casos nos quais a lesão do nervo femoral é menos intensa, podem ficar sem diagnóstico pela curta duração do quadro ou pela falta de conhecimento acerca dessa complicação. De 17 pacientes estudados, 15 tiveram recuperação espontânea e apenas dois apresentaram distúrbios de sensibilidade residuais, sem seqüelas mais sérias.

Na maioria dos casos relatados na literatura, houve recuperação dentro de um a seis meses, mas em um caso houve perda de sensibilidade e disfunção motora, acompanhada até seis anos após o procedimento ¹³.

Em geral, nos casos de neuropatia do obturador há alterações sensitivas, embora disfunção motora dos músculos adutores da coxa possa ocorrer. A neuropatia do cutâneo lateral femoral costuma ser temporária, uma vez que, ao contrário dos outros dois nervos, ele é somente sensitivo ¹⁶.

Um estudo prospectivo britânico com 100 pacientes submetidas a histerectomia total abdominal tentou analisar a disparidade entre a incidência relatada por Kvist-Poulsen e Borel e a incidência real, uma vez que havia apenas um único relato de caso no Reino Unido. Sete pacientes apresentaram evidência clínica de lesão nervosa, e, o estudo revelou lesão de nervo cutâneo femoral lateral da coxa em seis pacientes, como complicação desse procedimento cirúrgico, no qual o afastador de Balfour foi utilizado ¹⁷.

Os afastadores estáticos ao realizarem pressão contínua no músculo íleopsoas estiram o nervo femoral e o tornam isquêmico por oclusão da artéria ilíaca externa ou comprimem vasos sangüíneos com íntima relação com o nervo ao passarem através do músculo. O nervo obturador pode ser estirado ou comprimido por afastadores colocados profundamente no assoalho pélvico. A abdução excessiva da coxa em relação ao quadril pode causar estiramento do nervo obturador. Pode haver também pressão direta do nervo cutâneo femoral lateral que tem trajeto variável. Pequenos ramos deste podem perfurar o ligamento inguinal e a hiperflexão do quadril sobre o abdômen pode aumentar a pressão dentro do ligamento ¹⁶.

Três fatores são apontados como predisponentes para a lesão: a incisão de Pfannenstiel, biotipo magro e a necessidade de aplicação de maior pressão nos afastadores utilizados para melhor exposição do campo cirúrgico, com compressão nervosa direta ^7,13,17,18. Ainda contribuem para a patogênese da lesão, o bloqueio neuromuscular e o posicionamento inadequado da paciente ^4,16. No entanto, alguns trabalhos descartam como fatores patogênico-específicos: a técnica operatória, a doença pélvica, o tipo de incisão e a habilidade técnica do cirurgião ^15,18.

A maioria das neuropatias de membros inferiores é sintomática logo após a regressão dos efeitos da anestesia. O contrário é observado nos membros superiores, em que a lesão do nervo ulnar, a com maior prevalência, apresenta início tardio de sintomas em 62% dos casos ²⁰.

A prevalência de lesão de nervo periférico relacionada com a anestesia peridural tem índices de 0,1% para a lesão temporária e 0,02% para lesão permanente, e é em geral associada a diluentes e aditivos presentes na solução de anestésico local ^18,21-23.

Embora muitas vezes seja atribuída ao ato anestésico, a lesão do nervo periférico pode ter outras origens como o trauma mecânico associado ao uso do instrumental cirúrgico. É fundamental ressaltar a importância da visita pós-anestésica, assim como do diagnóstico dessa complicação incomum em cirurgias pélvicas. Atualmente esse acompanhamento é parte integrante da defesa do anestesiologista diante de eventuais processos médico-legais.

09. http://www.emglab.com.br/html/emg_-_limitacoes.html. Acesso em: 10 out. 2005; 21:30:25.

Apresentado em 31 de janeiro de 2006

Aceito para publicação em 25 de julho de 2006

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Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF), Niterói, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Recebido
  31 Jan 2006
• Aceito
  25 Jul 2006