Uso da abordagem lateral para introdução de máscara laríngea durante craniotomia em paciente acordado: relato de caso

Uso del abordaje lateral para la introducción de máscara laríngea durante craniotomía en paciente despierto: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: During an awake craniotomy in which the Aachen Aphasia test is performed, it is necessary to use the "asleep-awake-asleep" anesthetic technique. The objective of this case report was to describe the anesthetic technique used in a patient with signs of difficult airway. CASE REPORT: The case of a patient who underwent resection of a tumor in the left temporal lobe, in the Wernicke gyrus, with clinical signs of difficult airway is reported. The "asleep-awake-asleep" anesthetic technique, with continuous infusion of propofol and remifentanil, was used. A laryngeal mask, inserted by the lateral approach, was used to keep the airways patency. CONCLUSIONS: The technique used was effective in obtaining an intraoperative awake and cooperative patient, and the airways were maintained patent with a laryngeal mask. Insertion of this device by the lateral approach is especially interesting since this was a patient who presented difficult airway and underwent a surgical procedure in which in which the patient must remain immobile and the surgical field cannot be contaminated.

ANESTHETICHS, Intravenous; ANESTHETICHS, Intravenous; ANESTHETICHS, Intravenous; ANESTHETICHS, Intravenous; EQUIPMENT; SURGERY, Neurosurgery

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Uso da abordagem lateral para introdução de máscara laríngea durante craniotomia em paciente acordado. Relato de caso^*

Uso del abordaje lateral para la introducción de máscara laríngea durante craniotomía en paciente despierto. Relato de caso

Mirna Bastos Marques^I; Carlos Henrique Vianna de Castro, TSA^II; Dener Augusto Diniz, TSA^I; Ana Tereza Moreira Dantas de Andrade Pinto, TSA^I; Marcello Penholate Faria^III

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter

^IIDiretor Clínico e Anestesiologista do Hospital Lifecenter

^IIINeurocirurgião do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante uma craniotomia em que se realiza o teste de Afasia de Aachen com o paciente acordado e cooperativo, é necessário o uso da técnica anestésica "dormindo-acordado-dormindo". O objetivo deste relato de caso foi descrever a técnica anestésica utilizada em paciente com sinais de via aérea difícil.

RELATO DO CASO: Descreveu-se o caso de um paciente submetido à ressecção de um tumor no lobo temporal esquerdo, no giro de Wernicke, com sinais clínicos de via aérea difícil. Foi utilizada a técnica "dormindo-acordado-dormindo", com infusão contínua de propofol e remifentanil. A via aérea foi mantida com o uso da máscara laríngea, por abordagem lateral.

CONCLUSÕES: A técnica utilizada foi eficaz para a obtenção de um paciente acordado e cooperativo no intra-operatório, tendo sido assegurada permeabilidade da via aérea com o uso da máscara laríngea. A inserção desse dispositivo por abordagem lateral é de especial interesse por se tratar de um paciente com possível dificuldade de acesso à via aérea, em procedimento cirúrgico em que era necessário evitar deslocamento do paciente e contaminação do campo cirúrgico.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Venoso: propofol, remifentanil, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Neurocirurgia: craniotomia acordado; EQUIPAMENTOS, Máscara laríngea.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Durante una craniotomía en que se realiza la prueba de Afasia de Aachen con el paciente despierto y cooperativo, se necesita el uso de la técnica anestésica "durmiendo-despierto-durmiendo". El objetivo de este relato de caso fue el de describir la técnica anestésica utilizada en paciente con señales de vía aérea difícil.

RELATO DEL CASO: Se ha descrito el caso de un paciente sometido a la resección de un tumor en el lobo temporal izquierdo, en el giro de Wernicke, con señales clínicos de vía aérea difícil. Fue utilizada la técnica "durmiendo-despierto-durmiendo", con infusión continua de propofol y remifentanil. La vía aérea se mantuvo con el uso de la máscara laríngea, a través de abordaje lateral.

CONCLUSIONES: La técnica utilizada fue eficaz para la obtención de un paciente despierto y cooperativo en el intraoperatorio, habiendo sido asegurada la permeabilidad de la vía aérea con el uso de la máscara laríngea. La inserción de ese dispositivo a través del abordaje lateral es de especial interés por tratarse de un paciente con una posible dificultad de acceso a la vía aérea, en procedimiento quirúrgico en que era necesario evitar desplazamiento del paciente y contaminación del campo quirúrgico.

INTRODUÇÃO

O mapeamento intra-operatório com paciente acordado é o método mais eficaz de localização e preservação do córtex eloqüente durante ressecção cerebral, sobretudo de gliomas de baixo grau de diferenciação ¹. Para procedimentos cirúrgicos sobre o hemisfério dominante, a técnica permite estender, com segurança, ressecções cerebrais próximas ao centro da linguagem, reduzindo o risco de lesões deste centro e conseqüentes distúrbios ².

Durante o teste de Afasia de Aachen ^3,4, no qual o paciente deve reconhecer e nomear figuras, é importante que ele esteja completamente alerta, tranqüilo e cooperativo.

O objetivo deste relato foi apresentar um caso de craniotomia com a técnica "dormindo-acordado-dormindo" ⁴ em que o paciente apresentava estigmas de via aérea difícil.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 56 anos, submetido à ressecção de tumor no lobo temporal esquerdo, no giro de Wernicke. Como comorbidade, apresentava hipertensão arterial (HAS) prévia em uso de enalapril (10 mg.dia^-1) e atenolol (50 mg.dia^-1), alergias ou vícios ausentes.

Ao exame físico, o paciente apresentava pressão arterial de 140 ´ 80 mmHg, sem alterações dos demais aparelhos. O exame de vias aéreas mostrou distância mento-tireóide < 6 cm, abertura da boca > 4 cm, mobilidade cervical > 2,5 cm, ausência de incisivos protrusos e prótese dentária e Mallampati III. Os exames complementares não apresentavam alteração sugestiva de lesão de órgãos-alvo secundária a HAS. Ao ecodopplercardiograma, o paciente apresentava disfunção diastólica leve. O paciente e sua família receberam informações detalhadas sobre o procedimento cirúrgico e anestésico, com ênfase na fase do despertar e no teste de reconhecimento de figuras.

Como medicação pré-anestésica, administrou-se, 12 horas antes do procedimento, bromazepam (3 mg) por via oral. Optou-se pela técnica "dormindo-acordado-dormindo", com anestesia geral com remifentanil, propofol e máscara laríngea.

Na sala cirúrgica o paciente foi confortavelmente posicionado de modo a evitar lesões de nervos periféricos. Os campos cirúrgicos foram ajustados para manter as vias aéreas e os olhos acessíveis com facilidade.

A monitorização constou de eletrocardiograma com análise contínua do segmento ST, oxímetro de pulso, pressão arterial por método invasivo, capnógrafo, analisador de gases, temperatura nasofaríngea, gasometria arterial, glicemia, débito urinário e ionograma. Administrou-se fenitoína (750 mg) por via venosa e foi realizada antibioticoterapia profilática.

Foram realizadas infusões venosa contínua de remifentanil (0,05 a 0,3 µg.kg^-1.min^-1) e alvo-controlada de propofol (1,5 a 3 µg^-1.mL^-1). O manuseio das vias aéreas foi realizado com máscara laríngea clássica número 4 e uso de lubrificante. O paciente foi mantido em normocapnia (PaCO₂ de 32 a 36 mmHg) e normoglicemia (70 a 140 mg.dL^-1). Foi realizado bloqueio de campo hemicraniano com ropivacaína a 0,5% (2,8 mg.kg^-1). Foram observados estabilidade hemodinâmica, normotermia e débito urinário de 0,5 mL.kg^-1.h^-1. A dosagem de sódio sérico foi de 139 mEq.L^-1.

Após abertura da dura-máter, suspendeu-se a infusão de remifentanil e propofol. O paciente despertou, atingindo a Escala de Ramsay 2, após 11 minutos. Retirou-se, então, a máscara laríngea observando-se ausência de tosse, laringoespasmo e movimentação do paciente. Quando questionado, o paciente relatou ausência absoluta de dor, através da escala analógica visual (VAS = 0). Realizou-se o teste de Afasia de Aachen durante eletroestimulação com estímulos de 2 a 6 µA para mapeamento da lesão.

Neste momento, houve elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial média, sendo necessária administração de 15 mg de metoprolol, por via venosa.

Ao final do mapeamento, realizou-se nova infusão de propofol e remifentanil, com a máscara laríngea reintroduzida por abordagem lateral ao paciente, com o uso do dedo polegar como guia.

Na segunda fase do procedimento cirúrgico, foram mantidos propofol e remifentanil contínuos, associando-se isoflurano a 0,8%. Foram usados também manitol (50 g) e furosemida (20 mg) por via venosa. O nível de potássio sérico mais baixo registrado foi de 3,7 mEq.L^-1.

A duração da segunda fase da intervenção cirúrgica foi de 3 horas e 30 minutos com o paciente apresentando crise convulsiva focal no membro superior esquerdo, prontamente controlada com 10 mg de diazepam por via venosa.

Após o término do procedimento, retirou-se a máscara laríngea. O paciente recebeu alta do cti 16 horas após, sem intercorrências.

DISCUSSÃO

A infusão alvo-controlada de propofol e remifentanil para craniotomia em paciente acordado tem sido amplamente descrita ^6,7. O período de tempo necessário para despertar, com essa técnica, foi compatível com os relatados na literatura ². Houve estabilidade hemodinâmica durante a infusão de remifentanil e propofol. Após a sua suspensão foi necessário administrar metoprolol para controle da freqüência cardíaca. Excluídos hipercapnia, dor e hipertermia, atribuiu-se esse episódio de taquicardia a um provável efeito-rebote por uso irregular do antagonista beta-adrenérgico.

Sabe-se que dexmedetomidina associada à anestesia regional confere sedação, analgesia e estabilidade hemodinâmica sem depressão respiratória, permitindo avaliação neurológica em pacientes acordados submetidos a craniotomia ^8-11 e endarterectomia carotídea ¹². Entretanto, os efeitos da dexmedetomidina sobre o fluxo sangüíneo encefálico nestas duas populações necessitam ainda serem determinados.

O bloqueio de campo hemicraniano com ropivacaína a 0,5% até 2,8 mg.kg^-1 é seguro, evitando-se que o nível plasmático exceda 4.300 ± 600 ng.mL^-113. Deve-se recordar que a absorção de ropivacaína do escalpo ocorre rapidamente com T_1/2 de três minutos e pico plasmático em 13 minutos após o início da infiltração. Apesar da ropivacaína ter propriedades vasoconstritoras intrínsecas, a adição de epinefrina (5 µg.mL^-1) parece retardar sua absorção sistêmica, o que evitaria sintomas neurológicos ¹⁴.

Considerou-se de especial interesse nesse caso a inserção da máscara laríngea por abordagem lateral. Usou-se o dedo polegar como guia, comprimindo o tubo da máscara laríngea contra o palato, enquanto realizava-se a sua progressão com a outra mão. Nesse caso, evitou-se a contaminação do campo cirúrgico e a inserção foi bem-sucedida na primeira tentativa, embora seja considerada mais difícil do que a abordagem cefálica ^15,16.

O uso da técnica "dormindo-acordado-dormindo", com infusão contínua de remifentanil e propofol nesse caso, proporcionou estabilidade hemodinâmica, despertar completo em tempo hábil, mantendo o paciente cooperativo para a realização do teste de afasia. A inserção da máscara laríngea por abordagem lateral evitou a contaminação do campo cirúrgico e assegurou o controle de vias aéreas em paciente com sinais sugestivos de via aérea difícil.

Apresentado em 28 de novembro de 2005

Aceito para publicação em 30 de agosto de 2006

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Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  30 Ago 2006
• Recebido
  28 Nov 2005