Exames complementares pré-operatórios: análise crítica

Mathias, Lígia Andrade da Silva Telles; Guaratini, Álvaro Antonio; Gozzani, Judymara Lauzi; Rivetti, Luiz Antonio

doi:10.1590/S0034-70942006000600011

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação pré-operatória pode se beneficiar da solicitação de exames complementares em determinados pacientes. A prática, comum há alguns anos, de conjuntos padronizados de exames solicitados rotineiramente tem sido questionada. O objetivo desta revisão foi analisar recentes publicações sobre o assunto comparando seus resultados. CONTEÚDO: Foram analisados os resultados observados em revisão sistemática com as evidências disponíveis entre os anos de 1966 e 1996, em recomendações da força-tarefa da Sociedade Americana de Anestesiologistas, em atualização da revisão sistemática incluindo evidências de 1997 a 2002 e no Guia de Orientação do National Health Service da Inglaterra. CONCLUSÕES: Os exames pré-operatórios não devem ser solicitados com base em rotinas, mas orientados pelo histórico clínico, exame físico e tipo e porte do procedimento cirúrgico.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La evaluación preoperatoria puede beneficiarse de la solicitud de exámenes complementarios en determinados pacientes. La práctica común hace algunos años, de conjuntos estandarizados de exámenes solicitados por rutina ha sido cuestionada. El objetivo de esa revisión fue el de analizar recientes publicaciones sobre el asunto comparando sus resultados. CONTENIDO: Se analizaron los resultados observados en revisión sistemática con las evidencias disponibles entre los años 1966 y 1996, en recomendaciones del contingente de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos, en actualización de la revisión sistemática incluyendo evidencias desde 1997 a 2002 y en el Guía de Orientación del National Health Service de la Inglaterra. CONCLUSIONES: los exámenes preoperatorios no deben ser solicitados basados en rutinas, sino orientados por la hoja clínica, por el examen físico y por el tipo y porte del procedimiento quirúrgico.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Preoperative evaluation can benefit from laboratory exams in specific patients. The habit of requesting a set of standardized exams has been questioned. The objective of this review was to analyze recent reports on the subject and compare their results. CONTENTS: The results obtained from a systematic revision of the evidence available from 1966 to 1996, from the recommendations of the task force of the American Society of Anesthesiologists, from the systematic revision of evidence from 1997 to 2002, and from the English National Health Service Orientation Guide. CONCLUSIONS: Preoperative exams should not be based on standard routines, but on the patient's history, physical exam, and type and extent of surgery.

PREOPERATIVE EVALUATION

ARTIGO DE REVISÃO

Exames complementares pré-operatórios: análise crítica^** Recebido da Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP

Exámenes complementarios preoperatorios: análisis crítico

Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^I; Álvaro Antonio Guaratini, TSA^II; Judymara Lauzi Gozzani, TSA^III; Luiz Antonio Rivetti^IV

^IDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da FCM-ISCMSP; Professora Adjunta de Anestesiologia; Responsável pelo CET/SBA, ISCMSP

^IIMestre em Medicina, Doutorando da FCM-ISCMSP, Médico Assistente - Hospital Central da ISCMSP

^IIIMestre em Biologia Molecular, Doutora em Medicina, Médica Assistente - Hospital Central da ISCMSP

^IVProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da FCM-ISCMSP

^{Endereço para correspondência}Endereço para correspondência: Dra. Lígia Andrade da Silva Telles Mathias Alameda Campinas, 139/41 01404-000 São Paulo, SP E-mail: rtimao@uol.com.br

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação pré-operatória pode se beneficiar da solicitação de exames complementares em determinados pacientes. A prática, comum há alguns anos, de conjuntos padronizados de exames solicitados rotineiramente tem sido questionada. O objetivo desta revisão foi analisar recentes publicações sobre o assunto comparando seus resultados.

CONTEÚDO: Foram analisados os resultados observados em revisão sistemática com as evidências disponíveis entre os anos de 1966 e 1996, em recomendações da força-tarefa da Sociedade Americana de Anestesiologistas, em atualização da revisão sistemática incluindo evidências de 1997 a 2002 e no Guia de Orientação do National Health Service da Inglaterra.

CONCLUSÕES: Os exames pré-operatórios não devem ser solicitados com base em rotinas, mas orientados pelo histórico clínico, exame físico e tipo e porte do procedimento cirúrgico.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: exames complementares.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La evaluación preoperatoria puede beneficiarse de la solicitud de exámenes complementarios en determinados pacientes. La práctica común hace algunos años, de conjuntos estandarizados de exámenes solicitados por rutina ha sido cuestionada. El objetivo de esa revisión fue el de analizar recientes publicaciones sobre el asunto comparando sus resultados.

CONTENIDO: Se analizaron los resultados observados en revisión sistemática con las evidencias disponibles entre los años 1966 y 1996, en recomendaciones del contingente de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos, en actualización de la revisión sistemática incluyendo evidencias desde 1997 a 2002 y en el Guía de Orientación del National Health Service de la Inglaterra.

CONCLUSIONES: los exámenes preoperatorios no deben ser solicitados basados en rutinas, sino orientados por la hoja clínica, por el examen físico y por el tipo y porte del procedimiento quirúrgico.

INTRODUÇÃO

A realização de exames pré-operatórios tem a finalidade de identificar ou diagnosticar doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliar o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliar na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico ¹ .

A solicitação dos exames pré-operatórios deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames. Algumas doenças, como as cardíacas e as respiratórias, por sua relevância, podem interferir na escolha da técnica anestésica e na evolução do paciente. A prevalência muito baixa de determinadas doenças, em pacientes assintomáticos, não justifica a utilidade do exame na diminuição da morbidade. Exames com baixa sensibilidade podem levar a resultados falso-negativos com maior freqüência e, com isso, pacientes com risco para morbidades específicas, avaliadas por ele, são encaminhados para o tratamento cirúrgico sem o devido cuidado pré-operatório ². Exames com baixa especificidade, por outro lado, apresentam maior freqüência de resultados falso-positivos, o que resulta na realização de novos exames e conseqüente aumento de custos, e, eventualmente, de morbidade ³.

A tendência atual é a solicitação de exames pré-operatórios de acordo com os dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e monitorização de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados ^2,4.

No período entre 1960 e 1980 os exames de laboratório eram considerados o método ideal de triagem de doenças preexistentes associadas ou ainda não diagnosticadas no momento da avaliação pré-operatória. Realizava-se uma "bateria" de exames complementares para praticamente todos os pacientes a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos, independentemente da idade, do estado físico ou do tipo de procedimento, até mesmo para os mais simples ^5,6. A partir da década de 1990, surgiu a preocupação em limitar o número de exames àqueles realmente indicados, de acordo com o histórico e o exame físico dos pacientes, motivada pela racionalização de custos ^7-10.

Estima-se que dos 30 bilhões de dólares gastos anualmente nos EUA com exames de laboratório, pelo menos 10% sejam destinados a exames pré-operatórios ². Quando são levados em consideração o histórico e o exame físico como determinantes primordiais dos exames pré-operatórios, de 60% a 70% dos testes laboratoriais realizados não são realmente necessários ^11-20. Após a definição de padrões mínimos de exames laboratoriais, obteve-se redução dos gastos hospitalares, sem prejuízo na qualidade da avaliação pré-operatória dos pacientes ^21-31.

ANÁLISE DAS PUBLICAÇÕES

Pesquisa da literatura realizada desde 1961 mostra grande número de publicações sobre o tema; no entanto, três são as fontes principais para análise do assunto, pela abrangência, extensão e capacidade de inferência analítica de cada uma delas ¹.

Essas publicações são: a Revisão Sistemática (Systematic Review) publicada por Munro e col. (1997) da Health Technology Assessment (HTA), divisão da National Health Service (NHS), órgão inglês equivalente ao Ministério da Saúde, que abrangeu toda evidência disponível de 1966 a 1996 ³²; Recomendações práticas para avaliação pré-anestésica (Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation) da Força-tarefa (FT) da American Society of Anesthesiologists (ASA) ¹; Guia de Orientações de Exames Pré-operatórios (Evidence, Methods & Guidance) da referida HTA-NHS ³³, atualização da revisão sistemática de 1997 (1997-2002) e realização de consensos informal e formal, discussão em fóruns fechados sobre os resultados do questionário e construção de consenso final.

A tabela I apresenta as principais características e diferenças entre as três publicações.

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As três fontes citadas consideram exames "de rotina" aqueles solicitados com a finalidade de identificar condições não detectadas pelo histórico clínico e exame físico, em pacientes assintomáticos, aparentemente saudáveis e na ausência de qualquer indicação clínica ^1,32,33 (Tabelas II a XI).

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Joo e col. ³⁴ publicaram revisão sistemática sobre o valor da realização de radiografia no período pré-operatório com finalidade diagnóstica, encontrando 14 publicações que satisfaziam os critérios de inclusão, apenas estudos não-controlados e não-aleatórios. Concluíram que o número de alterações observadas nos RX de tórax aumentava com a idade e com os fatores de risco e que a maioria destas alterações não promoveu mudança de cuidado perioperatório, nem afetou a evolução pós-operatória.

Munro e col. ³² concluíram que a realização de exames pré-operatórios "de rotina" promoveu pouco ou nenhum beneficio em pacientes aparentemente saudáveis. No entanto, ponderaram que permanece a dúvida se há ou não benefício na solicitação de exames "de rotina" para uma população de pacientes assintomáticos, porém, de maior risco para complicações intra-operatórias, como por exemplo, para os pacientes idosos.

A FT da ASA ¹ e a HTA-NHS ³³ concluíram, segundo texto original da FT da ASA que a literatura científica disponível não contém informações suficientemente rigorosas sobre exames pré-operatórios de rotina, que permitam recomendações que não sejam ambíguas. Assim, propuseram que os exames pré-operatórios não devem ser solicitados de rotina e, sim, de acordo com o propósito básico de guiar e otimizar o cuidado perioperatório e que a indicação dos exames pré-operatórios deve ter como base as informações obtidas do prontuário do paciente, histórico clínico, exame físico, tipo e porte do procedimento cirúrgico.

Apresentado em 10 de março de 2006

Aceito para publicação em 07 de agosto de 2006

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