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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.6 Campinas Nov./Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000600012 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Anestesia e apnéia obstrutiva do sono*

 

Anestesia y apnea obstructiva del sueño

 

 

Charles MachadoI; Américo Massafuni Yamashita, TSAII; Sonia Maria Guimarães Pereira TogeiroIII; Dalva PoyaresIV; Sérgio TufikV

IAnestesiologista e Especialista em Biologia e Medicina do Sono – UNIFESP
IIChefe de Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva – UNIFESP
IIIDoutora em Pneumologia, Responsável pelo Curso de Especialização em Medicina do Sono – UNIFESP
IVDoutora em Ciências, Neurologista e Professora Afiliada da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono – UNIFESP
VChefe da Disciplina de Biologia e Medicina do Sono – UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores (VAS) é fundamental para anestesia e para pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS). Durante ambos os estados ocorre uma redução do tônus da musculatura faríngea. Identificar pacientes com AOS é importante a fim de prevenir riscos durante o período perioperatório. O objetivo deste trabalho foi apresentar uma revisão sobre a relação entre AOS e anestesia, levando em conta o planejamento da anestesia, enfatizando a importância da identificação da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS).
CONTEÚDO: A SAHOS ocorre principalmente por colapso total ou parcial da faringe, podendo levar a diminuição na saturação da oxiemoglobina e complicações cardiovasculares. Os principais fatores predisponentes são sexo masculino, obesidade, características crânio e orofaciais. Seu diagnóstico é clínico e polissonográfico, o que também quantifica a gravidade da AOS. Os pacientes com SAHOS especialmente acentuada podem apresentar problemas durante a intubação traqueal e sedação, estando alguns mais susceptíveis à ocorrência de hipóxia e hipercapnia, mesmo na vigência de pulmões normais. Os autores discutem a importância do diagnóstico prévio e tratamento da SAHOS na tentativa de reduzir o risco anestésico.
CONCLUSÕES: O diagnóstico e tratamento prévio da SAHOS com pressão positiva contínua nas VAS podem reduzir complicações perioperatórias e influenciar na conduta anestésica e na recuperação pós-anestésica.

Unitermos: DOENÇAS, Apnéia Obstrutiva do Sono; VENTILAÇÃO, pressão positiva contínua.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas superiores (VAS) es fundamental para la anestesia y para pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS). Durante los de los estados, ocurre una reducción del tono de la musculatura faríngea. Identificar pacientes con AOS es importante para prevenir riesgos durante el período perioperatorio. El objetivo de este trabajo fue el de presentar una revisión sobre la relación entre AOS y anestesia, teniendo en cuenta la planificación de la anestesia, enfatizando la importancia de la identificación del síndrome de la apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
CONTENIDO: La SAHOS se da principalmente por colapso total o parcial de la faringe pudiendo llevar a la disminución en la saturación de la oxihemoglobina y complicaciones cardiovasculares. Los principales factores de predisposición son el sexo masculino, obesidad, características del cráneo y orofaciales. Su diagnóstico es clínico y del gráfico de poli sueño, lo que también cuantifica la gravedad de la AOS. Los pacientes con SAHOS especialmente acentuada, pueden presentar problemas durante la intubación traqueal y la sedación pudiendo estar más susceptibles para la incidencia de hipoxia e hipercapnia, incluso con los pulmones normales. Los autores discuten la importancia del diagnóstico previo y el tratamiento de la SAHOS con la intención de reducir el riesgo anestésico.
CONCLUSIONES: El diagnóstico y tratamiento previo de la SAHOS con presión positiva continua en las VAS pueden reducir complicaciones perioperatorias e influenciar la conducta anestésica y en la recuperación postanestésica.


 

 

INTRODUÇÃO

A manutenção da permeabilidade das vias aéreas supe- riores (VAS) é uma preocupação compartilhada pelos anestesiologistas e pelos médicos envolvidos com os distúrbios do sono. Durante o sono e mais acentuadamente na anestesia, existe diminuição do tônus da musculatura faríngea, que propicia a obstrução das VAS com conseqüente hipóxia e hipercapnia. Os pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS) são mais susceptíveis a tais alterações, sobretudo se submetidos ao adicional efeito depressor de fármacos usados em sedação ou anestesia geral 1. Além disso os pacientes que apresentam VAS de difícil manuseio durante procedimento anestésico, com ou sem intubação traqueal, ou no pós-operatório imediato, são potenciais pacientes portadores de AOS. Essas relações têm grande importância clínica, pois a identificação de pacientes com AOS pode ajudar a prevenir incidentes com intubação difícil e melhorar os cuidados pós-operatórios imediatos com ajuda de ventilação sob pressão positiva.

O objetivo deste trabalho foi apresentar uma revisão sobre a relação entre AOS e anestesia, levando em conta o planejamento da anestesia, enfatizando a importância da identificação da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS).

 

APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

A AOS, também conhecida como síndrome da apnéia hipopnéia do sono (SAHOS) é caracterizada por aumento do esforço respiratório, em virtude da oclusão das vias aéreas superiores, que pode ser completa (apnéia) ou parcial (hipopnéia). Segundo a American Academy of Sleep Medicine (AASM), tais eventos respiratórios são definidos por meio do registro polissonográfico e com base na intensidade da redução do fluxo respiratório, na repercussão na saturação da oxiemoglobina e na fragmentação do sono. Assim para o diagnóstico de apnéia obstrutiva há ausência de fluxo e para hipopnéia basta qualquer redução do fluxo, desde que esteja associada à redução de 3% ou mais da saturação oxigênio ou ao microdespertar 2. Os eventos devem durar no mínimo 10 segundos.

Durante a vida produtiva, sua ocorrência é estimada em 4% dos homens e 2% das mulheres 3. Os episódios apnéicos e hipopnéicos durante o sono acarretam microdespertares observados ao eletroencefalograma (EEG), com a conseqüente retomada da atividade muscular dilatadora das vias aéreas que previne a hipóxia prolongada 4,5. Esses microdespertares contribuem para a hiperatividade autonômica, sendo um dos mecanismos que explicam a hipertensão arterial nesses indivíduos. O espectro clínico da doença varia de leve a grave, incluindo sintomas como: ronco habitual, pausas respiratórias referidas por terceiros, engasgos noturnos, sonolência diurna, hipertensão arterial, noctúria, impotência sexual, prejuízo cognitivo, além da predisposição para acidentes no trabalho e com veículos automotores 2,6-8. A polissonografia de noite inteira é o principal método diagnóstico para distúrbios respiratórios do sono; o sistema consiste no registro contínuo de eletroencefalograma (EEG), eletromiograma de mento (EMG) e eletrooculograma (EOG), e conjuntamente para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios registra-se fluxo oronasal, movimentos tóraco-abdominais e oximetria de pulso 2. Entre outros, o Wisconsin Sleep Cohort Study estabeleceu que o número de eventos respiratórios obstrutivos por hora de sono, também chamado de índice de apnéia hipopnéia (IAH), estava relacionado com o aumento de comorbidade cardiovascular. Considera-se apnéia leve entre 5 e 15 eventos respiratórios obstrutivos, apnéia moderada entre 15 e 30 e acima de 30, apnéia grave 2-9.

 

PATOGÊNESE DA OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

A região anatômica compreendida entre a faringe posterior até a laringe é desprovida de sustentação óssea ou cartilaginosa e, portanto, susceptível à obstrução 1. Os músculos faríngeos dessa região são os responsáveis pela abertura das vias aéreas superiores (VAS) durante a vigília; entretanto, com o processo do adormecer ou emprego de agentes depressores do sistema nervoso central (SNC) usados rotineiramente em anestesia geral, há uma menor sensibilidade dos quimiorreceptores do tronco encefálico e diminuição do drive cortical do SNC para musculatura faríngea, favorecendo o colapso das VAS nessa região. A menor ativação da musculatura faríngea tem duas importantes conseqüências. Primeiro, em virtude do fluxo turbilhonar originado pelo estreitamento das VAS, haverá vibração das estruturas da faringe, gerando o ronco. Segundo, devido ao efeito de Bernoulli, a tendência ao colapso das VAS poderá ser parcial (hipopnéia) ou completo (apnéia) 10.

Estruturalmente as vias aéreas superiores podem seguir o modelo resistor de Starling (Figura 2), na qual o fluxo através do segmento colapsável (faringe) depende de como as pressões a montante (vias nasais) e a jusante (traquéia) se relacionam com a pressão exercida pelas partes moles da faringe. Aplicando esse modelo, podem-se observar três diferentes estados: 1. As pressões a montante e a jusante excedem a pressão do segmento faríngeo colapsável e o fluxo aéreo varia de acordo com o gradiente de pressão formado, segundo a equação de Poiseuille; 2. A pressão do segmento colapsável é maior que a pressão a jusante (traqueal), mas é excedida pela pressão a montante (vias nasais); assim, o fluxo será determinado pelo gradiente de pressão entre as vias nasais e o segmento colapsável (faringe); 3. A pressão exercida pelo tecido faríngeo irá exceder a pressão amontante (vias nasais); assim sendo, a pressão crítica de fechamento do segmento colapsável (faringe) será a pressão da própria faringe. Esses estados podem ser observados tanto durante o sono quanto na anestesia 11-13.

 

 

 

 

FATORES PREDISPONENTES PARA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Inúmeros fatores tornam as VAS vulneráveis à obstrução durante o sono ou na anestesia. Em geral, as causas de colapso da faringe são estreitamento ou aumento da complacência do tecido faríngeo, aumento da pressão dos tecidos que circundam as VAS e o aumento da pressão negativa dentro das VAS 1.

As alterações das VAS que as tornam susceptíveis ao colabamento seguem três elementos principais: 1. Segundo a lei de Laplace, a pressão necessária para manter as VAS pérvias aumenta com a redução do raio da circunferência; 2. A mudança no calibre necessário para o fechamento das VAS é menor se essas vias já estiverem estreitadas; 3. A resistência ao fluxo aéreo, associada ao estreitamento das VAS, necessita da geração de pressão intraluminal mais negativa durante a inspiração.

Características, como sexo masculino, idade, obesidade, aumento da circunferência cervical, macroglossia, retrognatia, constricção maxilar, anormalidades intraluminais (por exemplo, tumores, hipertrofia amigdaliana, desvio de septo nasal), doenças neuromusculares, síndromes genéticas como Down e Pierre-Robin, doenças endócrinas como hipotireoidismo e acromegalia, estão associadas ao aparecimento da AOS 1.

A expressão da doença é em geral multifatorial e exige anamnese e exame físico detalhados. Os exames laboratoriais e diagnósticos por imagem podem ser úteis para detecção de alterações anatômicas e metabólicas que contribuam para AOS.

A obesidade central pode precipitar ou exacerbar a doença por deposição de gordura nas VAS, além da alteração nos volumes pulmonares; entre os apnéicos, 60% a 70% são obesos. Nos obesos mórbidos, a incidência de AOS é 12 a 15 vezes superior à população em geral. Em virtude do padrão androgênico de gordura associado à ação dos hormônios sexuais masculinos sobre atividade neuromuscular das VAS e musculatura respiratória, o risco de AOS em homens de meia-idade é duas a três vezes maior quando comparados com mulheres da mesma faixa etária. Há evidências de que o climatério é fator de risco para AOS, uma vez que a proporção da doença entre homens e mulheres diminui com a idade 14-16.

Outros fatores de risco para AOS incluem o uso de álcool e benzodiazepínicos, posição supina, histórico familiar de apnéia, acidente vascular encefálico (AVE), tabagismo e histórico de ronco.

 

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS

Vários sinais e sintomas podem ser percebidos em pacientes com AOS. Dentre os sintomas noturnos em pacientes adultos, o ronco é o mais prevalente, sendo em geral alto e intermitente e muitas vezes associado a pausas respiratórias de 20 a 30 segundos, quase sempre relatadas pelos parceiros, não percebidas pelo paciente, terminando em despertares ou roncos reanimativos 17. Dentre os sintomas diurnos, a sonolência excessiva tem ocorrência freqüente e pode ser classificada em leve, moderada e grave. Se leve, ocorre durante atividades que exigem pouca atenção (p. ex.: assistir televisão); se moderada, nas atividades de atenção média (por exemplo, reunião, aula); se grave, naquelas atividades que necessitam de muita atenção (por exemplo, dirigir carros, comer) 2. Alguns estudos demonstraram que o percentual de acidentes automobilísticos em pacientes com AOS é duas a três vezes maior que na população em geral 18.

 

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

Os repetidos eventos apnéicos durante a noite em pacientes com AOS produzem hipóxia e hipercapnia, associam-se a ativação simpática, disfunção vascular endotelial, aumento do estresse oxidativo e da agregabilidade plaquetária e prejuízo do equilíbrio metabólico, os quais têm sido implicados na gênese e fisiopatologia de doenças cardiovasculares 19.

Estudos epidemiológicos evidenciaram a AOS como causa de hipertensão arterial independente da idade, índice de massa corporal (IMC), sexo e consumo alcoólico ou tabagismo 20,21 e demostraram relação entre a gravidade do distúrbio respiratório do sono e o aumento da pressão arterial. As recentes recomendações do VII Joint National Committee (JNC) para prevenção, detecção e tratamento de hipertensão arterial, incluem a AOS como a primeira da lista das possíveis causas identificáveis de hipertensão arterial 22.

Agudamente a AOS produz hipoxemia, hipercapnia, ativação autonômica simpática e oscilações da pressão arterial que podem predispor à isquemia miocárdica. Cronicamente, esses eventos promovem disfunção endotelial, ativação inflamatória, alteração dos mecanismos da coagulação e liberação de substâncias vasoativas, como a endotelina-1, potente vasoconstritor, que pode estar associada à gênese da hipertensão arterial. 23-29

No Sleep Heart Health Study, a AOS foi identificada como fator de risco independente para doença coronariana 30,31. Em pacientes com AOS e doença arterial coronariana coexistente, o estresse oxidativo aumentado é associado a níveis elevados de moléculas de adesão circulantes solúveis como a molécula de adesão intracelular 1 (ICAM-1), e a molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1) 32,33.

Foi demonstrado que a hipóxia estimula a produção de substâncias angiogênicas como o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) 34. A concentração plasmática de VEGF é aumentada em pacientes com AOS correlacionando-se com o numero de apnéias e o grau de hipoxemia noturna e diminui com o tratamento pelo CPAP. Entretanto, não há evidência direta de que o aumento do VEFG induza angiogênese na AOS 35,36.

Dados do Sleep Heart Health Study indicam forte associação entre a gravidade da AOS e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com maior risco naqueles pacientes que apresentam índice de apnéia ou hipopnéia acima de 11 eventos por hora 37. A obesidade em homens e a idade em mulheres também contribuem para elevação desse risco 38. A compreensão da fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva tem levado à constatação de que muitas vezes a disfunção diastólica assintomática precede os sintomas de ICC. Assim como muitos indivíduos são assintomáticos mesmo com disfunção sistólica esquerda acentuada, muitos casos com fração de ejeção abaixo de 40 39.

A hipoxemia, a oscilação nos níveis de catecolaminas, a elevação da pressão arterial durante a noite e hipertensão arterial mantida durante o dia podem predispor a falência cardíaca hipertensiva. A disfunção sistólica pode ser induzida por citocinas resultantes da ativação inflamatória que acomete a AOS, bem como por aumento na pós-carga e na pressão transmural do ventrículo esquerdo, em virtude da geração de pressão negativa de elevada magnitude dentro da caixa torácica durante os episódios de apnéia respiratória 40,41. Assim evidências crescentes apontam para o fato de a AOS ser fator de risco para as doenças cardiovasculares.

 

PERIOPERATÓRIO DE PACIENTES COM APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Frente às complicações anestésicas presentes nos indivíduos com AOS os anestesiologistas devem estar familiarizados com esse distúrbio do sono. Na população em geral, um em cada cinco adultos apresentam AOS e cerca de 10% da população geral é submetida a ato diagnóstico ou cirúrgico sob anestesia geral a cada ano 42. Alguns estudos evidenciaram que pacientes com AOS apresentam intubação difícil em 13% a 24% dos casos, com necessidade de intubação durante a vigília, em 8% 50. A circunferência do pescoço aumentada, índice de Mallampati elevado e alterações esqueléticas craniofaciais são indicadores de intubação difícil. Estima-se que número considerável desses pacientes não teve seu diagnóstico previamente estabelecido. Estudos ainda não definiram qual é o risco real da anestesia e da sedação em pacientes com AOS. Sabe-se que os efeitos depressores da anestesia e da sedação provocam relaxamento das VAS e alteram a capacidade de despertar frente a estímulos hipóxicos e hipercárbicos, mas o efeito da anestesia e da sedação em agravar ou precipitar a AOS ainda deve ser mais bem esclarecido. Há evidências que a AOS possa contribuir para morbidade e mortalidade perioperatória, sobretudo naqueles procedimentos realizados nas regiões superiores de cabeça e pescoço, os quais podem causar redução do calibre das VAS por edema pós-operatório, pela presença de tubos nasais (tais como sonda nasogástrica), ou obstrução intraluminal (hematoma) 43-47. Da mesma forma, a presença de dor em virtude de intervenção cirúrgica abdominal alta ou da caixa torácica pode comprometer a ventilação. A posição supina em pacientes predispostos à AOS e que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos favorece esta condição.

Sempre que possível, deve-se identificar esses pacientes durante a avaliação pré-operatória; entretanto, os sintomas e os sinais podem ser discretos, não sugerindo o diagnóstico de AOS 48,49. Algumas vezes, a suspeita de AOS pelo anestesiologista é estabelecida na sala cirúrgica, quando o paciente está sendo submetido a algum procedimento. Roncos ou obstrução de VAS depois de medicação pré-anestésica, dificuldades com intubação traqueal ou na manutenção da permeabilidade das vias aéreas durante a anestesia ou obstrução respiratória alta durante a recuperação pós-anestésica sugerem a possibilidade de AOS. Sendo assim, o anestesiologista deve ser um potencial incentivador para investigação de AOS nesses pacientes.

 

CONDUTA FRENTE AO PACIENTE COM APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Diante da suspeita de AOS, sempre que possível realizar a investigação polissonográfica com intuito de quantificar a gravidade da apnéia e nos casos indicados, determinar a titulação ideal de Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), que, em geral, é o tratamento para esses pacientes. Como regra o paciente deve receber tratamento com CPAP por quatro a seis semanas, antes do procedimento cirúrgico, com objetivo de reduzir edema das VAS e as complicações clínicas da doença. Nos casos graves, em que não haja adaptação do CPAP ou o tratamento instituído não tenha sido efetivo, a traqueotomia deve ser sempre considerada 50,51. As medicações pré-anestésicas e intra-operatórias podem exacerbar obstrução em pacientes com AOS, portanto seu uso deve ser criterioso ou evitado quando possível; quando imprescindível, a monitorização da saturação de oxigênio e o acesso aos antagonistas benzodiazepínicos tornam-se necessários 1.

A escolha da técnica anestésica depende da experiência do anestesiologista, do tipo e da localização do procedimento cirúrgico, da gravidade da AOS e da disponibilidade de monitorização e pessoal treinado no pós-operatório, para atender esse tipo de paciente. Sabe-se que alguns fatores contribuem para o desenvolvimento de complicações no pós-operatório, como intervenções cirúrgicas da parte superior do abdômen, da cabeça e do pescoço, tempo anestésico elevado (maior ou igual a três horas), uso de bloqueadores neuromusculares de longa duração e procedimentos cirúrgicos de emergência 52.

Em atos cirúrgicos com anestesia geral, a escolha dos agentes de indução e manutenção deve ser, de preferência, pelos agentes de curta duração 1.

O uso de técnicas anestésicas regionais, como anestesia peridural ou subaracnóidea, pode ser uma opção.

Problemas potenciais, no intra-operatório e pós-operatório, na manutenção da permeabilidade das VAS e supressão de respostas do despertar associadas à anestesia geral, podem ser evitados com técnicas regionais. A anestesia peridural contínua pode estender seu benefício no pós-operatório imediato, diminuindo a dor e reduzindo a necessidade de analgésicos 1.

Diante de risco potencial de dificuldade na intubação traqueal nesses pacientes, recomenda-se disponibilizar dispositivos auxiliares, como broncofibroscopia e máscara laríngea, além do preparo do anestesiologista para manuseio de via aérea difícil. Da mesma maneira, deve existir preocupação com a extubação, realizando-a quando o paciente estiver suficientemente acordado e com seu reflexo protetor de VAS presente. Recomenda-se o controle adequado da dor pós-operatória, pois sua presença pode aumentar o consumo de oxigênio em paciente com comprometimento da oxigenação pela AOS. Deve-se dar preferência à anestesia locorregional, antiinflamatórios não-hormonais, evitando-se o uso de opióides. Aqueles pacientes com AOS grave com IAH maior que 30 por hora e saturação da oxiemoglobina abaixo de 80%, devem ser encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva. O uso do CPAP deve ser reiniciado logo após a extubação traqueal, já na recuperação pós-anestésica. A hipoxemia nesses pacientes não deve ser tratada com suplementação isolada de oxigênio, uma vez que essa conduta suprime o estímulo para o despertar, aumenta a retenção de dióxido de carbono e mascara eventos obstrutivos 10.

Os pacientes portadores de AOS apresentam maior risco de complicações relacionadas com procedimentos anestésicos. Estão associadas a dificuldades de intubação traqueal, agravamento da obstrução da VAS e aumento do limiar para despertar pelos anestésicos ou ao uso de analgésicos, sobretudo e aos opióides por serem depressores respiratórios.

É fundamental o seguimento de um protocolo pelo anestesiologista que contemple o diagnóstico prévio ou a identificação dos fatores de risco para a doença, para a escolha do procedimento anestésico mais adequado e de cuidados pós-operatórios individualizados. O uso do CPAP deve ser estimulado durante os períodos pré-operatório e pós-operatório em pacientes com AOS por ser efetivo em controlar as complicações relacionadas com doença e, conseqüentemente, as relacionadas com anestesia.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Charles Machado
Rua Azambuja, 1.089 – H.C.C. Renaux Azambuja
83530-902 Brusque, SC
E-mail: medicinadosono@hotmail.com

Apresentado em 26 de janeiro de 2006
Aceito para publicação em 07 de agosto de 2006

 

 

* Recebido do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Serviço de Anestesiologia do Hospital Cônsul Carlos Renaux (SHCCR), São Paulo, SP