Efeitos da adição do óxido nitroso na anestesia durante pneumoperitônio em intervenção cirúrgica videolaparoscópica

Efectos de la adición del óxido nitroso en la anestesia durante pneumoperitoneo en intervención quirúrgica videolaparoscópica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of pneumoperitoneum during videolaparoscopic surgeries activates neuroendocrine mechanisms, and causes cardiovascular and hormonal changes. The aim of this study was to evaluate the effects of the addition of nitrous oxide, to maintain adequate anesthetic levels, on the cardiovascular sympathetic response and in the expired concentration of sevoflurane (ECsevo) during pneumoperitoneum, by evaluating hemodynamic parameters, BIS, and SEF95%, during videolaparoscopic cholecystectomies. METHODS: Thirty-one patients, physical status ASA I and II, ages 19 to 76 years, were included in the study. Anesthetic induction was accomplished with sufentanyl 0.3 µg.kg-1), propofol (2.5 mg.kg-1), and cisatracurium (0.15 mg.kg-1). During the maintenance phase of anesthesia, the dose of ECsevo was adjusted to maintain BIS between 40 and 60. The administration of increasing concentrations of nitrous oxide, 20%, 40%, and 60%, was initiated after inducing pneumoperitoneum. The bispectral index, SEF95%, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), and heart rate (HR) were evaluated at M1 - 5 minutes after the pneumoperitoneum; M2 - when the expired concentration of N2O = 20% (ECN2O = 20%); M3 - ECN2O = 40%; M4 - ECN2O = 60%. RESULTS: There were no significant differences among SBP, DBP, MAP, and HR in the moments studied. There was a significant difference in ECsevo in those same moments, with a 35% reduction when M1 and M4 were compared. CONCLUSIONS: When nitrous oxide is administered in association with sevoflurane during pneumoperitoneum in videolaparoscopic cholecystectomy, it provides for hemodynamic stability and reduces the amount of sevoflurane needed while, at the same time, maintaining electroencephalographic parameters compatible with adequate anesthesia.

ANESTHETICS, Gases; MONITORING; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos da adição do óxido nitroso na anestesia durante pneumoperitônio em intervenção cirúrgica videolaparoscópica^*

Efectos de la adición del óxido nitroso en la anestesia durante pneumoperitoneo en intervención quirúrgica videolaparoscópica

Cláudia Regina Fernandes, TSA^I; Lenilson Marinho Souza Filho^II; Josenilia Maria Alves Gomes, TSA^III; Erik Leite Messias^IV; Rodrigo Dornfeld Escalante^V

^IDoutora em Medicina pela Universidade de São Paulo; Responsável pelo CET/SBA – Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC

^IIME₃ do CET/SBA da UFC

^IIIDoutora em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC; Co-Responsável pelo CET/SBA – Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC

^IVDoutor em Bioestatística e Epidemiologia Psiquiátrica pela Jonhs Hopkins University – EUA

^VDoutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; Pesquisador Associado da Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFC; Cirurgião Coloproctologista do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A instalação do pneumoperitônio durante intervenção cirúrgica videolaparoscópica induz à ativação de mecanismos neuroendócrinos, alterações cardiovasculares e hormonais. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da adição do óxido nitroso sobre a resposta simpática cardiovascular e a concentração expirada de sevoflurano (CEsevo) durante o pneumoperitônio, objetivando manter adequação anestésica avaliada por meio de parâmetros hemodinâmicos, do BIS e SEF95% em colecistectomias videolaparoscópicas.

MÉTODO: Foram incluídos no estudo 31 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 19 e 76 anos. A indução anestésica foi feita com sufentanil (0,3 µg.kg^-1), propofol (2,5 mg.kg^-1) e cisatracúrio (0,15 mg.kg^-1). Durante a manutenção da anestesia, a CEsevo foi ajustada para manter o BIS entre 40 e 60. Após a instalação do pneumoperitônio, iniciou-se a administração de óxido nitroso em concentrações crescentes de 20%, 40% e 60%. Foram aferidos os parâmetros BIS, SEF95%, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC), nos momentos M1 – 5 minutos após pneumoperitônio, M2 – quando a concentração expirada do N₂O = 20% (CEN₂O = 20%); M3 – CEN₂O = 40%; M4 – CEN₂O = 60%.

RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre PAS, PAD, PAM e FC durante os momentos estudados. Houve diferença significativa na CEsevo nos momentos estudados, com diminuição de 35% quando comparou-se M1 e M4.

CONCLUSÕES: O óxido nitroso, quando administrado em associação ao sevoflurano durante o pneumoperitônio em colecistectomia videolaparoscópica, propicia estabilidade hemodinâmica e diminuição do consumo de sevoflurano, com manutenção de parâmetros eletroencefalográficos compatíveis com adequação anestésica.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Gasoso: óxido nitroso, CIRURGIA: colecistectomia videolaparoscópica; MONITORIZAÇÃO: índice bispectral.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La instalación del pneumoperitoneo durante la intervención quirúrgica videolaparoscópica activa mecanismos neuroendócrinos, alteraciones cardiovasculares y hormonales. El objetivo de este estudio fue el de evaluar los efectos de la adición del óxido nitroso sobre la respuesta simpática cardiovascular y la concentración expirada de sevoflurano (CEsevo) durante el pneumoperitoneo, para mantener la adecuación anestésica evaluada a través de parámetros hemodinámicos, del BIS y SEF95% en colecistectomías videolaparoscópicas.

MÉTODO: Se incluyeron en el estudio 31 pacientes, estado físico ASA I y II, con edad entre 19 y 76 años. La inducción anestésica se realizó con sufentanil (0,3 µg.kg^-1), propofol (2,5 mg.kg^-1) y cisatracurio (0,15 mg.kg^-1). Durante la anestesia, la CEsevo se ajustó para mantener el BIS entre 40 y 60. Posteriormente a la instalación del pneumoperitoneo, se inició la administración de óxido nitroso en concentraciones aumentadas de 20%, 40% y 60%. Se comprobaron los parámetros BIS, SEF95%, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial promedio (PAM) y frecuencia cardiaca (FC), en los momentos M1 – 5 minutos después pneumoperitoneo, M2 – cuando la concentración expirada del N₂O = 20% (CEN₂O = 20%); M3 – CEN₂O = 40%; M4 – CEN₂O = 60%.

RESULTADOS: No hubo diferencia significativa entre PAS, PAD, PAM y FC durante los momentos estudiados. Hubo diferencia significativa en la CEsevo en los momentos estudiados, con una reducción de un 35% cuando se la comparó a M1 y M4.

CONCLUSIONES: El óxido nitroso, cuando se administra en asociación con el sevoflurano durante el pneumoperitoneo en colecistectomía videolaparoscópica, propicia estabilidad hemodinámica y la reducción del consumo de sevoflurano, manteniendo los parámetros electroencefalográficos compatibles con la adecuación anestésica.

INTRODUÇÃO

A colecistectomia videolaparoscópica é considerada téc- nica padrão ouro no tratamento da colelitíase sintomática. A técnica demanda a instalação de pneumoperitônio por meio da insuflação de gás carbônico (CO₂) sob pressão, induzindo à ativação de mecanismos neuroendócrinos e alterações cardiovasculares, com conseqüente aumento na pressão arterial e freqüência cardíaca ^1-3.

O óxido nitroso (N₂O) é utilizado como coadjuvante em anestesia e produz importantes interações com agentes inalatórios, permitindo redução da CAM e da necessidade de anestésicos venosos ^4,5, além de apresentar importante componente analgésico quando administrado em concentração acima de 30% em humanos ⁶.

O índice bispectral (BIS) quantifica a relação entre as várias bandas de freqüência do eletroencefalograma (EEG). Quando utilizado no contexto com outras variáveis durante a anestesia geral, proporcionou redução da incidência de despertar intra-operatório e redução da dose de hipnótico necessária para manter o paciente inconsciente, tendo sido validado como medida quantificável do efeito hipnótico de agentes anestésicos ^7-9. O SEF95%, Spectral Edge Frequency, reflete a freqüência do poder espectral predominante, ou seja, naquele momento 95% das freqüências existentes encontram-se abaixo daquele valor ¹⁰.

No presente estudo foram avaliados os efeitos da adição do óxido nitroso em concentrações crescentes sobre a resposta simpática cardiovascular e a concentração expirada de sevoflurano durante o pneumoperitônio, objetivando manter a adequação anestésica avaliada por meio de parâmetros hemodinâmicos, do BIS e SEF95% em colecistectomias videolaparoscópicas.

MÉTODO

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará. Participaram todos os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão e concordaram com a assinatura do termo de consentimento esclarecido.

Foram incluídos no estudo 31 pacientes alocados de forma prospectiva e consecutiva, estado físico ASA I e II, com idade entre 19 e 76 anos, de ambos os sexos, sem histórico de cardiopatia, pneumopatia ou hepatopatia.

Em todos os pacientes foi seguido o mesmo protocolo de indução e manutenção de anestesia geral: avaliação pré-anestésica (sem medicação pré-anestésica), cateterização de veia periférica na sala cirúrgica, administração de solução de Ringer com lactato, monitorização da pressão arterial pelo método não-invasivo, cardioscópio nas derivações D_II e V5 e oxímetro de pulso.

Para avaliação do índice bispectral, SEF95% e taxa de supressão, os eletrodos do BIS foram posicionados na região frontal (BIS Sensor XP, Aspect Medical System, EUA). A leitura foi iniciada após a realização de teste de impedância, quando ela se apresentava abaixo de 2 kW.

Após 5 minutos de oxigenação a 100% sob máscara, foi realizada indução anestésica com a administração de 0,3 µg.kg^-1 de sufentanil, 2,5 mg.kg^-1 de propofol e 0,15 mg.kg^-1 de cisatracúrio. Após intubação traqueal, a freqüência respiratória foi ajustada para manter a P_ETCO₂ entre 30 e 35 mmHg, com volume corrente de 8 mL.kg^-1 e PEEP 5 cmHO₂. A anestesia inalatória foi administrada em sistema circular, com absorvedor de CO₂ e fluxo inicial de O₂ de 1 L.min^-1. Durante a manutenção da anestesia, as concentrações expiradas de sevoflurano (CEsevo) foram ajustadas para manter o BIS entre 40 e 60. As concentrações inspiradas e expiradas de O₂, CO₂ e agentes anestésicos inalatórios foram monitoradas continuamente por meio de analisador de gases. O pneumoperitônio foi instalado e mantido sob pressão intra-abdominal de 12 mmHg. Decorridos 5 minutos de pneumoperitônio, iniciou-se a adição de óxido nitroso em concentrações crescentes de 20%, 40% e 60%, obedecendo-se o intervalo de 10 minutos para que houvesse estabilização entre concentração inspirada e expirada de N₂O. Ao final deste intervalo, com as concentrações de óxido nitroso estabilizadas, foram aferidos os seguintes parâmetros: BIS, SEF95%, índice de supressão, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC). Todos esses parâmetros foram aferidos em três medidas consecutivas com intervalo de três minutos entre cada medida, e a média dessas três avaliações representou as variáveis nos seguintes momentos: M1 – 5 minutos após a instalação do pneumoperitônio, M2 – quando concentração expirada do N₂O -20% (CEN₂O -20%); M3 – quando CEN₂O -40%; M4 – quando CEN₂O -60%. Esta ultima concentração foi mantida até a desinsuflação do pneumoperitônio.

Os parâmetros avaliados durante o pneumoperitônio (BIS, SEF95%, índice de supressão, PAS, PAD, PAM, FC e CEsevo) foram expressos como média e desvio-padrão nos momentos M1 a M4. A análise estatística foi feita através do teste de Análise de Variância para medidas repetidas (ANOVA) seguido pela aplicação de pós-teste de Tukey para avaliação entre quais medidas existiu diferença estatística. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram analisados os dados de 31 pacientes, sendo 22 mulheres (71%), com idade média de 42,9 anos (42,9 ± 15) e peso médio de 61 kg (61 ± 12,2).

O tempo médio entre a indução anestésica e a instalação do pneumoperitônio foi de 36,6 minutos (36,6 ± 11,2).

A análise dos dados referentes à evolução da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC) mostrou que não houve diferença estatística desses parâmetros durante o estudo pelo teste de ANOVA (Tabela I).

Em relação a variável CEsevo (Tabela II e Figura 1), a Análise de Variância para medidas repetidas (ANOVA) mostrou diferença estatística. Aplicando o teste de Tukey foi observada diferença estatística entre M1 e os demais momentos estudados, indicando importante diminuição no consumo de sevoflurano quando se associa 60% de óxido nitroso durante o pneumoperitônio em intervenção cirúrgica videolaparoscópica.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que a administração de concentrações crescentes de óxido nitroso resulta em diminuição significativa da necessidade de sevoflurano durante o pneumoperitônio em colecistectomia videolaparoscópica, promovendo estabilidade hemodinâmica e adequação da profundidade da anestesia.

O primeiro aspecto a ser analisado é a utilização do índice bispectral como medida de adequação da anestesia. O BIS expressa medida quantificável do efeito hipnótico de agentes anestésicos ^9,10. Apesar da ampla utilização do BIS que o coloca como padrão em termos de monitorização do EEG em anestesia, alguns estudos recentes demonstraram limitações, decorrentes sobretudo de uma variedade de fatores que acarretam falsos valores do BIS, incluindo profundidade da anestesia, hipoperfusão encefálica ¹¹ e artefato no sinal do EEG ^12,13. As causas comuns de valores alterados do BIS são artefatos elétricos ¹², atividade eletromiográfica ¹³ ou bloqueio neuromuscular profundo com hipnose inadequada. Embora quase todos os valores equivocados do BIS sejam altos, uma condição que poderia causar súbita diminuição deste índice tem sido referido como "despertar paradoxal" ¹⁴. Essa resposta pode ser provocada por forte estímulo nociceptivo na presença de inadequada anestesia/analgesia, como no caso de irrigação da cavidade abdominal em plano anestésico inapropriado ¹⁵. No estudo em questão os parâmetros do BIS indicaram adequação anestésica, observada por meio de valores mantidos entre 40 e 60.

No presente estudo, a PAM e a FC mantiveram-se dentro da faixa normal, sugerindo plano anestésico adequado expresso indiretamente por meio de parâmetros clínicos hemodinâmicos. Embora o pneumoperitônio seja importante estímulo nociceptivo, não foi observada alteração nos valores relacionados com a monitorização eletroencefalográfica, sobretudo o SEF95%, inferindo que o óxido nitroso é um potente analgésico, capaz de manter estabilidade hemodinâmica e adequado plano de anestesia quando associado ao sevoflurano. Este potente componente analgésico do óxido nitroso já foi observado por meio de parâmetros derivados do eletroencefalograma quando da sua administração em humanos ^16,17.

Por ser o óxido nitroso um antagonista do receptor NMDA ¹⁸, uma hipótese é que possa exibir propriedades anti-hiperalgésicas mimetizando a cetamina, que podem contribuir para seus efeitos antinociceptivos. Estudos clínicos ^19,20 têm demonstrado que grandes doses de opióides empregadas durante o procedimento cirúrgico podem, de forma paradoxal, facilitar a ativação de sistemas pronociceptivos NMDA-dependentes, levando à exagerada dor pós-operatória. Embora a dor pós-operatória não tenha sido objeto de avaliação no presente estudo, uma pequena dose de opióide (0,3 µg.kg^-1 de sufentanil) foi usada apenas na indução anestésica. Assim, os efeitos antinociceptivos do óxido nitroso associados ao sevoflurano durante forte estímulo (pneumoperitônio) puderam ser evidenciados. Considerando as propriedades de antagonismo do receptor NMDA, o óxido nitroso tem um importante papel na prevenção de tolerância aguda aos efeitos analgésicos de agonistas opióides ²¹.

A interação entre o óxido nitroso e os potentes anestésicos inalatórios é bem conhecida, Katoh e Ikeda encontraram que a adição de 63,5% de N₂O permite redução da CAM de sevoflurano em 61% ²², Jakobsson e col. demonstraram diminuição no consumo de sevoflurano em torno de 60% quando foi adicionado N₂O a 63% associado a oxigênio ⁴, permitindo importante redução nos custos anestésicos, além de aumentar a velocidade da emergência da anestesia. No presente estudo houve significativa redução da concentração expirada necessária de sevoflurano em todos os momentos em que o N₂O foi administrado, inferindo-se que, mesmo adicionado em pequena concentração (20%) na mistura de gases, houve influência positiva e significativa sob o aspecto estatístico na diminuição do consumo de sevoflurano. Quando se associou 60% de óxido nitroso, houve redução na concentração necessária de sevoflurano em 35%. Quando comparado com outros estudos, houve menor redução no consumo do agente halogenado, resultado que pode ser atribuído à maior necessidade de sevoflurano para plano adequado de anestesia no momento de potente estímulo cirúrgico, o pneumoperitônio, já que não foi usada dose adicional de opióide.

Concluiu-se que a associação de óxido nitroso nas condições do estudo revelou-se positiva pela redução do consumo de sevoflurano e da necessidade de analgésicos opióides no intra-operatório, evitando os picos hipertensivos comuns durante a insuflação do pneumoperitônio que podem ser deletérios, sobretudo nos pacientes mais susceptíveis.

Apresentado em 03 de fevereiro de 2006

Aceito para publicação em 16 de outubro de 2006

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Recebido do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Aceito
  16 Out 2006
• Recebido
  03 Fev 2006