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Revista Brasileira de Anestesiologia

versión impresa ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. v.57 n.1 Campinas ene./feb. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000100002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Analgesia e sedação da S(+) cetamina e da S(+) cetamina-morfina, associadas à ropivacaína, por via peridural, no pós-operatório de intervenção cirúrgica de abdômen superior*

 

Analgesia y sedación de la S(+) cetamina y de la S(+) cetamina-morfina, asociadas a la ropivacaína, por vía peridural, en el postoperatorio de intervención quirúrgica de abdomen superior

 

 

Taylor Brandão Schnaider, TSAI; Antônio Mauro Vieira, TSAII; Antônio Carlos Aguiar Brandão, TSAIII; Aretusa Chediak RoquimIV

IProfessor Doutor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica. Responsável pelas Disciplinas de Anestesiologia e Metodologia Científica da FCM de Pouso Alegre, UNIVAS
IIProfessor Doutor Titular do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Farmacologia da FCM de Pouso Alegre, UNIVAS. Co-Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre
IIIProfessor Doutor Titular do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Biofísica da FCM de Pouso Alegre – UNIVAS. Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre
IVME3 do CET/SBA do HC da FCM de Pouso Alegre – UNIVAS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A combinação de fármacos, atuando por diferentes mecanismos de ação no corno dorsal da medula espinhal, acarreta diminuição da dor pós-operatória, com menor incidência de efeitos colaterais. O objetivo foi avaliar a analgesia e a sedação pós-operatórias causadas pela S(+) cetamina e S(+) cetamina-morfina associadas à ropivacaína, por via peridural, em colecistectomia por via subcostal.
MÉTODO: Participaram do estudo 70 pacientes, de ambos os sexos, estado físico ASA I e II. Foram administradas por via peridural: ropivacaína a 0,75% associada ao cloreto de sódio a 0,9% no Grupo-controle (GC); ropivacaína a 0,75% associada à S(+) cetamina (0,5 mg.kg-1) no Grupo Cetamina (GK); ropivacaína a 0,75% associada à S(+) cetamina (0,5 mg.kg-1) e à morfina (2 mg) no Grupo Cetamina-Morfina2 (GKM2); ropivacaína a 0,75% associada à S(+) cetamina (0,5 mg.kg-1) e à morfina (3 mg) no Grupo Cetamina-Morfina3 (GKM3). A analgesia e a sedação foram observadas às duas, seis e 24 horas após o término do ato operatório.
RESULTADOS: A sedação foi observada até duas horas após o término do ato operatório nos grupos GK, GKM2 e GKM3. A analgesia foi efetiva no GC até duas horas de pós-operatório, no GK nas duas e seis horas; nos GKM2 e GKM3, nas 2h, 6h e 24h.
CONCLUSÕES: A S(+) cetamina e as associações S(+) cetamina-morfina promoveram sedação até duas horas após o término de ato operatório. A S(+) cetamina promoveu analgesia especialmente no momento de observação de duas horas e as associações S(+) cetamina-morfina promoveram analgesia sobretudo nos momentos de observação de 2h e 6h após o término do ato operatório.

Unitermos: ANALGESIA: pós-operatória; ANALGÉSICOS: morfina; ANESTÉSICOS, Dissociativa: S(+) cetamina; ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural.



RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La combinación de fármacos, actuando por diferentes mecanismos de acción en el cuerno dorsal de la médula espinal, acarrea una disminución del dolor postoperatorio, con una menor incidencia de los efectos colaterales. El objetivo fue el de evaluar la analgesia y la sedación postoperatorias causadas por la S(+) cetamina y S(+) cetamina-morfina asociadas a la ropivacaína, por vía peridural, en colecistectomía por vía subcostal.
MÉTODO: Participaron del estudio 70 pacientes, de ambos sexos, estado físico ASA I y II. Se administraron por vía peridural: ropivacaína a 0,75% asociada al cloruro de sodio a 0,9% en el Grupo Control (GC); ropivacaína a 0,75% asociada a la S(+) cetamina (0,5 mg.kg-1) en el Grupo Cetamina (GK); ropivacaína a 0,75% asociada à S(+) cetamina (0,5 mg.kg-1) y a la morfina (2 mg) en el Grupo Cetamina-Morfina2 (GKM2); ropivacaína a 0,75% asociada a la S(+) cetamina (0,5 mg.kg-1) y a la morfina (3 mg) en el Grupo Cetamina-Morfina3 (GKM3). La analgesia y la sedación fueron observadas a las 2h, 6h y 24h después del término de la operación.
RESULTADOS: La sedación fue observada en 2h después de la operación en los grupos GK, GKM2 y GKM3. La analgesia quedó efectiva en el GC en 2h después del postoperatorio, en el GK en la 2h y 6h; en los GKM2 y GKM3 en las 2h, 6h y 24h.
CONCLUSIONES: La S(+) cetamina y las asociaciones S(+) cetamina-morfina promovieron sedación hasta 2 horas después del término de la operación. La S(+) cetamina promovió analgesia especialmente 2 en horas y las asociaciones S(+) cetamina-morfina promovieron analgesia principalmente en los momentos de observación de 2h y 6h después del término de la operación.


 

 

INTRODUÇÃO

A associação de agentes e técnicas anestésicas tem sido utilizada para diminuir os impulsos nociceptivos no intra- e pós-operatório, minimizando a morbidade e a mortalidade.

A cetamina atua em diversos receptores, como os muscarínicos e nicotínicos; os opióides mu, delta e capa; os monoaminérgicos e os canais de cálcio voltagem-dependente; como antagonista não-competitivo, age na área fenciclidina do complexo canal-receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Bloqueia também os canais de sódio nos sistemas nervoso central e periférico 1.

A molécula de cetamina contém quirilidade que produz dois isômeros ópticos. O isômero S(+) da cetamina (levógiro), por sua maior estereoafinidade pelo receptor fenciclidina no canal NMDA inibindo de maneira não-competitiva a ativação do canal pelo glutamato, possui propriedades analgésicas e anestésicas mais potentes, apesar de exibir perfil farmacológico semelhante ao isômero R(-) da cetamina (dextrógiro) e à cetamina racêmica 2,3,4.

A morfina, um opióide hidrofílico, produz analgesia espinhal por sua ação nos receptores opióides mu2, capa1 e delta1, assim como supra-espinhal por sua ação nos receptores opióides mu1, capa3 e delta2 5. Há evidências que sugerem que a perda de efetividade da morfina administrada no pós-operatório seja decorrente da ativação dos receptores NMDA 6.

A ropivacaína é um anestésico local de longa duração, quimicamente homóloga à mepivacaína e à bupivacaína. Estudos clínicos demonstraram que a ropivacaína apresenta menos toxidade para os sistemas cardiovascular e nervoso central, quando comparada com a bupivacaína 7.

O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia e a sedação da S(+) cetamina e da S(+) cetamina-morfina, associadas à ropivacaína, por via peridural, no pós-operatório de intervenção cirúrgica de abdômen superior.

 

MÉTODO

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Vale do Sapucaí e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após explanação minuciosa relativa aos procedimentos a que seriam submetidos. Participaram deste estudo analítico, intervencional, clínico, prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, 70 pacientes, de ambos os gêneros, na faixa etária de 18 a 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à colecistectomia por via subcostal, sob anestesia geral associada à peridural toracolombar.

Todos os pacientes receberam diazepam (10 mg) na véspera e midazolam (15 mg) 40 minutos antes do procedimento cirúrgico, ambos administrados por via oral. Foram monitorizados com eletrocardioscopia, pressão arterial não-invasiva, oximetria de pulso e analisador de gases. Depois de realizada a punção venosa com cateter 18G foi administrada solução contendo midazolam (5 mg), fentanil (50 µg) e metoclopramida (10 mg).

A anestesia peridural toracolombar foi realizada com o paciente na posição sentada, no espaço T12-L1, com agulha Tuohy 15G, sendo administrados, aleatoriamente, 20 mL de ropivacaína a 0,75% associados a: 1 mL de cloreto de sódio a 0,9% no Grupo-controle (GC, n = 10); 0,5 mg.kg-1 de S(+) cetamina no Grupo Cetamina (GK, n = 20); 0,5 mg.kg-1 de S(+) cetamina e a 2 mg de morfina no Grupo Cetamina-Morfina2 (GKM2, n = 20); 0,5 mg.kg-1 de S(+) cetamina e a 3 mg de morfina no Grupo Cetamina-Morfina3 (GKM3, n = 20). Todos os pacientes receberam um volume das combinações de fármacos no espaço peridural, na velocidade de 1 mL.s-1. Após a realização da punção, os pacientes retornaram à posição supina, sendo testado o nível sensitivo do bloqueio peridural, assim como monitorizadas a pressão arterial sistêmica e a freqüência cardíaca até 15 minutos depois da anestesia peridural.

A indução anestésica foi realizada com etomidato (0,2 mg.kg-1), alfentanil (30 µg.kg-1) e rocurônio (0,6 mg.kg-1), sendo a manutenção obtida pela administração de isoflurano (0,5 vol% a 3,0 vol%) de concentração inspirada. Quando ocorreram sinais clínicos ou respostas hemodinâmicas que sugeriram níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) foi administrado alfentanil (500 µg), em doses intermitentes, por via venosa.

A ventilação controlada foi feita em sistema de anestesia com baixo fluxo, possibilitando umidificação e aquecimento dos gases inspirados. O volume corrente foi de 8 a 10 mL.kg-1 e a freqüência respiratória suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (PETCO2) entre 30 mmHg e 35 mmHg.

Os dados da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), gás carbônico expirado (PETCO2) e concentração inspirada de isoflurano foram registrados após a monitorização, a realização da anestesia peridural, a intubação traqueal e, a seguir, de 15 em 15 minutos até o término da intervenção cirúrgica. Terminado o procedimento, os pacientes eram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-anestésica (SRPA).

A analgesia intra-operatória foi observada por meio dos sinais clínicos e a concentração inspirada do agente inalatório por meio do analisador de gases ins- e expirados, durante o procedimento cirúrgico. Aumentos na freqüência cardíaca e/ou pressão arterial sistólica acima dos níveis pré-bloqueio foram tratados com elevação da concentração inspirada de isoflurano (até 3,0 vol%) e, quando os parâmetros analisados não atingiram os níveis desejados, foi injetado alfentanil (500 µg), por via venosa, em bolus, repetido quantas vezes se fizeram necessárias; diminuição da pressão arterial sistólica abaixo de 30% dos níveis pré-bloqueio ou inferior a 90 mmHg foi corrigida com administração de amina simpaticomimética de ação mista (efedrina), por via venosa; diminuição acentuada na freqüência cardíaca, menor que 50 bat.min-1, ocasionando baixo débito, foi tratada com atropina, por via venosa.

Com relação à analgesia pós-operatória, a intensidade da dor foi analisada pela Escala Verbal Analógica de Dor, sendo o extremo zero correspondente à ausência de dor, variando até dez, correspondente à pior dor imaginável. Neste estudo, foi adotado como referência o escore zero dessa escala.

Quanto à sedação pós-operatória, alteração contínua do estado de alerta que pode chegar à inconsciência, podem ocorrer níveis de depressão da consciência, que variam de leve a profundo. Na sedação leve, o nível de depressão da consciência é mínimo e o paciente é capaz de contatar com o ambiente, responder a comandos, distinguir eventos e relatar fatos. Para verificação do nível de consciência foi utilizada a escala numérica proposta por Filos: 1 – acordado e nervoso; 2 – acordado e calmo; 3 – sonolento, mas facilmente despertável; 4 – sonolento com despertar difícil 8. Nesta pesquisa, foi adotada como referência de sedação o escore três desta escala.

A analgesia e a sedação foram observadas às duas, seis e 24 horas após o término do ato operatório.

O tratamento da dor pós-operatória foi realizado por meio da analgesia sistêmica, pela via venosa. Inicialmente, foi administrado como analgésico, a dipirona e, caso o paciente continuasse a relatar dor, foi associado um opióide, o tramadol, que apresenta menores níveis de sedação e depressão respiratória quando comparado com a morfina.

A análise estatística relativa aos dados antropométricos dos pacientes foi efetuada utilizando-se a Análise de Variância com a prova de Scheffé; a análise estatística do tempo de duração do ato operatório foi feita por meio do teste t de Student; a análise estatística das diminuições da pressão arterial sistólica e da freqüência cardíaca foram realizadas usando-se o teste exato de Fisher; a análise das concentrações inspiradas de isoflurano nos GC, GKM2 e GKM3 foi realizada aplicando-se a Análise de Variância com o método de Tukey. Para a análise da analgesia foram utilizados os testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher. A análise da sedação foi realizada usando-se o teste do Qui-quadrado. Valores de p £ 0,05 foram considerados significativos.

 

RESULTADOS

No que se refere ao peso e à idade dos pacientes incluídos no estudo não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (Tabela I).

 

 

Quanto à duração do ato operatório não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (Tabela II).

 

 

Os níveis do bloqueio sensitivo alcançados pela anestesia peridural toracolombar efetuada antes da indução da anestesia geral foram semelhantes nos grupos GC, GKM2 e GKM3 que tiveram como mediana o nível T6 (rebordo costal). Já o grupo GK apresentou como mediana para o bloqueio sensitivo o nível T3 (mamilo).

Foi verificada diminuição da pressão arterial sistólica abaixo de 30% dos níveis pré-bloqueio ou inferior a 90 mmHg em 12 pacientes do GK, 10 pacientes do GKM2 e sete pacientes do GKM3. Utilizando-se a prova exata de Fisher, foi observada diferença estatística significativa do Grupo-controle em relação aos Grupos Cetamina e Cetamina-Morfina2 (Tabela III).

A diminuição acentuada da freqüência cardíaca, menor que 50 bat.min-1, ocasionou baixo débito, sendo observada em três pacientes do GK (40 bat.min-1) e um paciente do GKM3 (30 bat.min-1). Utilizando-se a prova exata de Fisher, não foi observada diferença estatística significativa entre os grupos (Tabela III).

Ocorreu diminuição das concentrações inspiradas de isoflurano dose-dependente em relação à morfina, sendo em média 0,65 vol% no GK, 0,70 vol% no GKM2 e 0,52 vol% no GKM3. Empregando-se a Análise de Variância com o método de Tukey para comparar as concentrações inspiradas do agente inalatório utilizadas nos Grupos Cetamina, Cetamina-Morfina2 e Cetamina-Morfina3 observou-se diferença estatística significativa do Grupo Cetamina-Morfina3 em relação aos Grupos Cetamina e Cetamina-Morfina2 (Tabela IV).

 

 

No Grupo-controle, em que foi administrada apenas ropivacaína a 0,75%, todos os pacientes necessitaram de concentração inspirada de isoflurano, em média 2,35 vol% (Tabela IV), e quatro pacientes receberam também alfentanil em doses intermitentes, que variaram de 500 µg a 1.500 µg, para complementação analgésica.

No tocante à presença de analgesia pós-operatória, ocorreu: no horário de observação de duas horas, diferença estatística significativa ao se comparar o Grupo-controle com os demais grupos; nos horários de observação de seis horas e 24 horas, diferença estatística significativa ao se comparar o GK com os Grupos Cetamina-Morfina (Tabela V).

No Grupo Cetamina, os pacientes que necessitaram de complementação analgésica, utilizaram somente dipirona, até o período de observação de duas horas após o término da intervenção cirúrgica; no período de observação entre duas e seis horas, quatro pacientes necessitaram associar tramadol à dipirona; no período de observação entre seis e 24 horas, mais dois pacientes necessitaram da associação tramadol-dipirona (Tabela VI).

No GKM2, a dipirona foi administrada nos pacientes que necessitaram complementação analgésica, até o período de observação de duas horas após o término do ato operatório; entre os períodos de observação de duas e seis horas foi injetada dipirona, e em dois pacientes foi necessária a associação ao tramadol; entretanto, foi administrada somente dipirona, entre os períodos de observação de seis e 24 horas (Tabela VI).

No GKM3, foi injetada dipirona em todos os pacientes que necessitaram complementação analgésica, até o período de observação de duas horas após o término do ato operatório; entre os períodos de observação de duas e seis horas foi injetada dipirona, e em dois pacientes foi necessária a associação ao tramadol; entre os períodos de observação de seis e 24 horas foi administrada dipirona nos pacientes que necessitaram complementação analgésica e mantida a associação ao tramadol nos mesmos dois pacientes do período anterior (Tabela VI).

Observou-se sedação nos Grupos Cetamina e Cetamina associada à Morfina, no horário de observação de duas horas, não havendo diferença estatística significativa entre eles (Tabela VII).

 

 

DISCUSSÃO

No tocante à analgesia intra-operatória, em todos os pacientes em que foi administrada S(+) cetamina, S(+) cetamina-morfina2 ou S(+) cetamina-morfina3 houve diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica, conseqüentes ao bloqueio dos receptores NMDA pela S(+) cetamina e/ou por vasodilatação periférica, diminuição da resistência periférica e inibição dos reflexos barorreceptores causados pela morfina, assim como pelo bloqueio simpático provocado pela administração peridural de ropivacaína, e não houve necessidade de complementação analgésica intra-operatória. As doses de alfentanil foram as utilizadas na indução anestésica, variando de 1.500 µg a 2.700 µg.

Há um crescente número de pesquisas evidenciando que baixas doses de cetamina podem desempenhar um importante papel no tratamento da dor pós-operatória, quando usada em associação a anestésicos locais, opióides ou outros agentes analgésicos 1. O conceito de analgesia balanceada merece atenção 9,10, estendendo os limites da analgesia realizada por meio da administração de opióides 11. A combinação de fármacos, atuando por diferentes mecanismos de analgesia no corno dorsal da medula espinhal, acarreta diminuição da dor pós-operatória, com menor incidência de efeitos colaterais. Esse tipo de abordagem é denominado analgesia balanceada ou multimodal 12. Na pesquisa realizada, utilizou-se um anestésico local, a ropivacaína, um opióide, a morfina e um antagonista não-competitivo do receptor N-metil-D-aspartato, a cetamina, a fim de se obter os efeitos desejados da analgesia multimodal.

Estudo de meta-análise referente à analgesia preemptiva demonstrou a possível eficácia deste método utilizado no tratamento da dor aguda pós-operatória, em selecionados regimes de analgesia (peridural, anestesia local, antagonistas do ácido N-metil-D-aspartato, antiinflamatórios não-esteróides e opióides), com base em escores de intensidade de dor, consumo de analgésicos e tempo decorrido até a solicitação do primeiro analgésico 13.

Estudo realizado em seres humanos, submetidos à gastrectomia, constatou que o grupo em que foi injetada morfina peridural associada a cetamina por via venosa apresentou valores mais baixos na Escala Analógica Visual e menor consumo de morfina, quando comparado com os grupos morfina peridural, cetamina por via venosa e controle (solução fisiológica a 0,9% pelas vias peridural e venosa). Em todos os grupos os fármacos foram administrados antes do término do ato operatório 14.

Pesquisa em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas de abdômen superior sob anestesia geral e peridural contínua constatou que no grupo em que foram administrados cetamina, morfina e bupivacaína, por via peridural, antes da incisão da pele, ocorreu maior alívio da dor pós-operatória, em comparação com o grupo em que foram administrados os três fármacos descritos, por via peridural, após a incisão 15.

Estudo em seres humanos submetidos a analgesia peridural controlada pelo paciente, em intervenções cirúrgicas de abdômen inferior, verificou que no grupo em que foram associadas morfina e cetamina, ocorreu analgesia mais efetiva, com menor dose de morfina necessária e menor incidência de efeitos adversos, quando comparado com o grupo que recebeu somente morfina 16.

Estudo em crianças, apresentando baixo risco na avaliação da função hepática pela classificação de Child modificada por Pugh e col., sugeriu que a analgesia pós-operatória proporcionada por injeção peridural única de morfina associada a cetamina em baixa dose é efetiva e segura, representando uma técnica alternativa de analgesia nesses pacientes cirróticos submetidos a qualquer tipo de intervenção cirúrgica de grande porte no abdômen superior 17.

Pesquisa em pacientes submetidos a analgesia peridural controlada pelo paciente (PCEA) com administração de morfina, bupivacaína e epinefrina, com ou sem adição de cetamina, em intervenções cirúrgicas torácicas e de abdômen superior, concluiu que a adição de cetamina num regime de PCEA multimodal acarreta alívio da dor pós-operatória e diminuição do consumo de analgésicos 18.

Investigação em seres humanos avaliando a segurança e a eficácia da associação da cetamina à morfina, por via peridural, no pós-operatório de intervenções cirúrgicas de abdômen superior, constatou que a adição da cetamina melhora a analgesia sem aumentar os efeitos colaterais 19.

No presente estudo foi observado que, em analgesia multimodal, o emprego de S(+) cetamina, morfina e ropivacaína promoveu analgesia mais duradoura e diminuição do consumo de analgésicos, em consonância aos trabalhos relatados; contudo, o aumento da dose da morfina não acentuou a analgesia nem diminuiu o consumo de analgésicos.

Pesquisa em crianças portadoras de lesão hepática constatou que não ocorreu diferença estatística significativa entre os Grupos Morfina e morfina-cetamina, em relação às variáveis respiratórias (pressão parcial arterial de gás carbônico e freqüência) e sedação 17.

Estudo em pacientes em que foram administradas morfina, bupivacaína e epinefrina, com ou sem adição de cetamina, em intervenções cirúrgicas torácicas e de abdômen superior concluiu que todos os pacientes apresentaram despertar fácil, não ocorrendo diferença estatística significativa em relação à sedação, entre os grupos em que foram administradas morfina, bupivacaína e epinefrina e o grupo em que a cetamina foi associada a esses fármacos 18.

Estudo em seres humanos utilizando morfina associada a cetamina, por via peridural, em intervenções cirúrgicas de abdômen superior constatou que os pacientes do grupo em que foi administrada cetamina associada à morfina apresentaram escores de sedação mais altos em relação ao grupo em que foi injetada morfina isolada, nas duas primeiras horas de pós-operatório 19.

Na pesquisa realizada, foi observada sedação nos grupos em que foi administrada S(+) cetamina ou em que a mesma foi associada à morfina, no momento de observação de duas horas de pós-operatório, não havendo, contudo, diferença estatística significativa entre os mesmos, coincidindo com o resultado de dois dos autores citados e discordando de outro.

A administração de S(+) cetamina e S(+) cetamina-morfina, associadas a ropivacaína, por via peridural, produziu sedação e analgesia mais duradoura com menor consumo de analgésicos, no pós-operatório de intervenções cirúrgicas de abdômen superior.

 

REFERÊNCIAS

01. Schmid RL, Sandler AN, Katz J - Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain, 1999;82:111-125.        [ Links ]

02. White PF, Schuttler J, Shafer A et al - Comparative pharmacology of the ketamine isomers. Studies in volunteers. Br J Anaesth, 1985;57:197-203.        [ Links ]

03. Kohrs R, Durieux ME - Ketamine: teaching an old drug new tricks. Anesth Analg, 1998;87:1186-1193.        [ Links ]

04. Pfenninger EG, Durieux ME, Himmelseher S - Cognitive impairment after small-dose ketamine isomers in comparison to equianalgesic racemic ketamine in human volunteers. Anesthesiology, 2002;96:357-366.        [ Links ]

05. Pasternak GW - Pharmacological mechanisms of opioid analgesics. Clin Neuropharmacol, 1993;16:1-18.        [ Links ]

06. Weinbroum AA - A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine-resistant pain. Anesth Analg, 2003;96:789-795.        [ Links ]

07. Feldman HS - Toxicity of Local Anesthetic Agents, em: Rice AS, Fish KJ - Anesthetic Toxicity. New York: Raven Press, 1994;107-133.        [ Links ]

08. Filos KS, Goudas LC, Patroni O et al - Intrathecal clonidine as a sole analgesic for pain relief after cesarean section. Anesthesiology, 1992;77:267-274.        [ Links ]

09. Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE et al - Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth, 1990;64:518-520.        [ Links ]

10. De Kock M, Lavand'homme P, Waterloos H 'Balanced analgesia' in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain, 2001;92:373-380.        [ Links ]

11. Kehlet H, Rung GW, Callesen T - Postoperative opioid analgesia: time for a reconsideration? J Clin Anesth, 1996;8:441-445.        [ Links ]

12. Kehlet H, Dahl JB - The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg, 1993;77:1048-1056.        [ Links ]

13. Ong CK, Lirk P, Seymour RA et al - The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg, 2005;100:757-773.        [ Links ]

14. Aida S, Yamakura T, Baba H et al - Preemptive analgesia by intravenous low-dose ketamine and epidural morphine in gastrectomy: a randomized double-blind study. Anesthesiology, 2000;92:1624-1630.        [ Links ]

15. Wu CT, Yeh CC, Yu JC et al - Pre-incisional epidural ketamine, morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2000;44:63-68.        [ Links ]

16. Tan PH, Kuo MC, Kao PF et al - Patient-controlled epidural analgesia with morphine or morphine plus ketamine for post-operative pain relief. Eur J Anaesthesiol, 1999;16:820-825.        [ Links ]

17. Taura P, Fuster J, Blasi A et al - Postoperative pain relief after hepatic resection in cirrhotic patients: the efficacy of a single small dose of ketamine plus morphine epidurally. Anesth Analg, 2003;96:475-480.        [ Links ]

18. Chia YY, Liu K, Liu YC et al - Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption. Anesth Analg, 1998;86:1245-1249.        [ Links ]

19. Subramaniam K, Subramaniam B, Pawar DK et al - Evaluation of the safety and efficacy of epidural ketamine combined with morphine for postoperative analgesia after major upper abdominal surgery. J Clin Anesth, 2001;13:339-344        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Taylor Brandão Schnaider
Av. Francisca R. de Paula, 289
37550-000 Pouso Alegre, RS
E-mail: sormanti@uai.com.br

Apresentado em 20 de março de 2006
Aceito para publicação em 23 de outubro de 2006

 

 

* Recebido do Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre, (HC-FCM-UNIVAS) Pouso Alegre, MG