Analgesia de parto: estudo comparativo entre anestesia combinada raquiperidural versus anestesia peridural contínua

Analgesia de parto: estudio comparativo entre anestesia combinada raqui-peridural versus anestesia peridural continua

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain relief during labor is a permanent concern, aiming at the maternal well being, decreasing the stress secondary to pain, and reducing its consequences on the fetus. Several analgesia techniques can be used during labor. The aim of this study was to compare continuous and combined epidural analgesia, both of them using 0.25% bupivacaine with 50% enantiomeric excess and fentanyl. METHODS: Forty pregnant women, in labor, with cervical dilation between 4 and 5 cm, were randomly divided in two groups. Group I received continuous epidural anesthesia. Group II received combined anesthesia. The following parameters were evaluated: anthropometric measurements, gestational age, cervical dilation, length of time between the blockade and absence of pain according to the visual analogic scale, ability to walk, length of time between analgesia and complete cervical dilation, duration of the expulsive phase, maternal hemodynamic parameters, and vitality of the newborn. Possible complications, such as respiratory depression, maternal hypotension, pruritus, nausea, and vomiting were also evaluated. The Student t test was used to compare the means and the Chi-square test was used to compare the number of pregnancies and type of labor. RESULTS: There were no statistically significant differences between both groups regarding the length of time between the beginning of analgesia and complete cervical dilation, as well as regarding the duration of the expulsive phase, incidence of cesarean section related to the analgesia, maternal hemodynamic parameters, and vitality of the newborn. CONCLUSIONS: Both techniques are effective and safe for labor analgesia, although the combined technique provided fast and immediate pain relief. Clinical studies with a larger number of patients are necessary to evaluate the differences in the incidence of cesarean sections.

ANALGESIA, Obstetric; ANESTHETICS, Local; ANALGESICS, Opioids; ANESTHETIC TECHNIQUES, regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia de parto: estudo comparativo entre anestesia combinada raquiperidural versus anestesia peridural contínua^*

Analgesia de parto: estudio comparativo entre anestesia combinada raqui-peridural versus anestesia peridural continua

Carlos Alberto de Figueiredo Côrtes, TSA^I; Cândido Amaral Sanchez, TSA^I; Amaury Sanchez Oliveira, TSA^II; Fernando Martinez Sanchez^III

^ICo-Responsável pelo CET/SBA Integrado de Campinas

^IIResponsável pelo CET/SBA Integrado de Campinas

^IIIME (2002-2003) do CET/SBA Integrado de Campinas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O alívio da dor no trabalho de parto tem recebido atenção constante visando ao bem-estar materno, diminuindo o estresse causado pela dor e reduzindo as conseqüências deste sobre o concepto. Inúmeras técnicas podem ser utilizadas para analgesia de parto. Este trabalho teve como objetivo comparar a técnica peridural contínua com a combinada, ambas com o uso de bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico 50% e fentanil como agentes.

MÉTODO: Participaram do estudo 40 parturientes em trabalho de parto com dilatação cervical entre 4 e 5 cm que foram distribuídas em dois grupos iguais de forma aleatória. O Grupo I recebeu anestesia peridural contínua. O Grupo II recebeu anestesia combinada. Foram avaliados: medidas antropométricas, idade gestacional, dilatação cervical, tempo entre o bloqueio e a ausência de dor por meio da escala analógica visual, possibilidade de deambulação, tempo entre o início da analgesia e a dilatação cervical completa, duração do período expulsivo, parâmetros hemodinâmicos maternos e vitalidade do recém-nascido. Possíveis complicações, como depressão respiratória, hipotensão arterial materna, prurido, náuseas e vômitos, também foram observadas. Para a comparação das médias utilizou-se o teste t de Student e para a paridade e tipo de parto utilizou-se o teste do Qui-quadrado.

RESULTADOS: Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos em relação ao tempo entre o início da analgesia e a dilatação cervical completa, bem como em relação ao tempo da duração do período expulsivo, incidência de cesariana relacionada com a analgesia, parâmetros hemodinâmicos maternos e vitalidade do recém-nascido.

CONCLUSÕES: Ambas as técnicas se mostraram eficazes e seguras para a analgesia do trabalho de parto, embora a técnica combinada tenha proporcionado um rápido e imediato alívio da dor. Estudos clínicos com maior número de casos são necessários para avaliar diferença na incidência de cesarianas.

Unitermos: ANALGESIA, Obstétrica: parto; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína 0,25% em excesso enantiomérico de 50%; ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua, combinada raquiperidural.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El alivio del dolor en el trabajo de parto ha recibido una atención constante objetivando el bienestar materno, disminuyendo el estrés causado por el dolor y reduciendo las consecuencias de éste sobre el concepto. Innumerables técnicas pueden ser utilizadas para la analgesia de parto. Este trabajo tuvo como objetivo comparar la técnica peridural continua con la combinada, ambas con el uso de bupivacaína a 0,25% en exceso enantiomérico 50% y fentanil como agentes.

MÉTODO: Participaron del estudio 40 parturientes en trabajo de parto con dilatación cervical entre 4 y 5 cm que se repartieron en de los grupos iguales de forma aleatoria. El Grupo I recibió anestesia peridural continua. El Grupo II recibió anestesia combinada. Se evaluaron: medidas antropométricas, edad de embarazo, dilatación cervical, tiempo entre el bloqueo y la ausencia de dolor a través de la escala analógica visual, posibilidad de deambulación, tiempo entre el inicio de la analgesia y la dilatación cervical completa, duración del período expulsivo, parámetros hemodinámicos maternos y vital edad del recién nacido. Posibles complicaciones como depresión respiratoria, hipotensión arterial materna, prurito, náuseas y vómitos también fueron observados. Para la comparación de los promedios se utilizó el teste t de Student y para la paridad y tipo de parto se utilizó el teste del Qui-cuadrado.

RESULTADOS: No hubo diferencia estadística significativa entre los de los grupos con relación al tiempo entre el inicio de la analgesia y la dilatación cervical completa, como también con relación al tiempo de la duración del período expulsivo, incidencia de cesárea relacionada con la analgesia, parámetros hemodinámicos maternos y vital edad del recién nacido.

CONCLUSIONES: Las dos técnicas fueron eficaces y seguras para la analgesia del trabajo de parto, aunque la técnica combinada haya proporcionado un rápido e inmediato alivio del dolor. Estudios clínicos con mayor número de casos son necesarios para evaluar diferencia en la incidencia de cesarianas.

INTRODUÇÃO

O alívio da dor no trabalho de parto tem recebido uma atenção constante por parte dos médicos visando ao bem-estar materno, diminuindo o estresse causado pela dor e reduzindo as conseqüências deste sobre o concepto.

A primeira analgesia obstétrica documentada foi realizada por Simpson, em 1847, utilizando clorofórmio. A partir daí, muitos fármacos e técnicas foram empregados. Entre elas, inalação de óxido nitroso, ciclopropano ou éter; agentes por via venosa, como os barbitúricos e opióides; bloqueio paracervical, bloqueio dos nervos pudendos e anestesia local; raquianestesia para o período expulsivo; além da anestesia peridural contínua e da anestesia combinada (raquiperidural) ¹.

Para o alívio da dor na primeira fase do trabalho de parto, necessita-se de bloqueio sensitivo das fibras nervosas aferentes entre T₁₀ e L₁, portanto, pouco extenso, o que raramente causa grandes repercussões hemodinâmicas, podendo ser atingido tanto com a anestesia peridural contínua quanto com a anestesia combinada ².

A técnica peridural contínua, com a utilização do anestésico local bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) associado ao fentanil, proporciona analgesia satisfatória, desde que empregados volumes e doses iniciais adequados. Isso fará com que poucas alterações hemodinâmicas sejam observadas, bem como mínimo bloqueio motor, possibilitando, inclusive, a deambulação. O cateter peridural permite que seja administrada uma dose de manutenção quando necessária ou a dose perineal no início do período expulsivo ³.

A anestesia combinada é uma opção recente que está ganhando popularidade, envolvendo a administração de uma dose de um agonista opióide, por via subaracnóidea, para o tratamento das dores na primeira fase do trabalho de parto, sendo posicionado cateter peridural para que sejam administradas doses de anestésico local para o alívio da dor na segunda fase do trabalho de parto. Ao se injetar opióides no espaço subaracnóideo, independente da dose, não se observa bloqueio motor, pois eles agem em receptores específicos nas lâminas de Rexed do corno dorsal modulando a dor sem afetar as vias motoras, autonômicas ou proprioceptivas ¹.

Deambular não parece estar relacionado com o encurtamento do tempo do trabalho de parto, mas na sua ausência alguns estudos mostraram um aumento na incidência de operações cesarianas por distocia ^4-6. Além disso, o fato de deambular estaria relacionado com menor intensidade de dor, quando se comparam essas pacientes com as que permanecem no leito ⁷.

O presente estudo teve como objetivo comparar as duas técnicas de analgesia de parto: peridural contínua versus combinada, ambas com a utilização de bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) e fentanil. Foram avaliados os seguintes parâmetros: qualidade da analgesia, tempo de instalação, grau de bloqueio motor, possibilidade de deambulação e micção espontânea, duração do trabalho de parto, possíveis alterações hemodinâmicas maternas e vitalidade do recém-nascido.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética Médica da Maternidade de Campinas e obtido o consentimento livre esclarecido das pacientes, realizou-se um estudo prospectivo e aleatório com 40 gestantes (nulíparas e primíparas) com dilatação cervical entre 4 e 5 cm e feto único. As pacientes foram divididas em dois grupos:

• Grupo I (n = 20) recebeu anestesia peridural contínua. Dose de indução de 8 mL (20 mg) de bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50% com epinefrina 1:200.000 associados a 100 µg de fentanil. Dose de manutenção de 4 mL (10 mg) do mesmo anestésico local quando necessário. Dose perineal de 6 mL (15 mg) de anestésico local no início do período expulsivo em todas as parturientes.

• Grupo II (n = 20) recebeu anestesia combinada. Dose de indução de 25 µg de fentanil via subaracnóidea. Dose de manutenção de 4 mL quando necessário de bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50% com epinefrina 1:200.000, e dose perineal do 6 mL de anestésico local no início do período expulsivo, através do cateter no espaço peridural em todas as parturientes.

Após monitorização com eletrocardiógrafo, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva, realizou-se punção de veia periférica com cateter 18G e infusão de solução de Ringer com lactato até 10 mL.kg^-1, realizou-se a punção lombar.

No Grupo I, após assepsia e anti-sepsia da pele com PVPI alcoólico ou clorexidina, realizou-se a punção lombar em L₃-L₄ com agulha de Tuohy 17G descartável, identificação do espaço peridural com a técnica de perda da resistência à injeção de ar, sendo a seguir administrada a dose de indução de anestésico local e opióide, de forma lenta e fracionada, passagem de cateter peridural 19G no sentido cefálico, com introdução de cerca de 2 a 3 cm para administração da dose de manutenção se necessária, e para a dose perineal.

No Grupo II, realizou-se assepsia e anti-sepsia da pele com PVPI alcoólico ou clorexidina, seguida da punção lombar em L₃-L₄ com agulha de Tuohy 17G descartável. O espaço peridural foi identificado com a técnica da perda da resistência à injeção de ar. Com uma agulha Whitacre 27G longa através da agulha de peridural, realizou-se a raquianestesia com administração de 25 µg de fentanil após o gotejamento de liquor. Em seguida, um cateter 19G foi introduzido no espaço peridural cerca de 2 a 3 cm para administração da dose de manutenção se necessária e perineal.

Todas as pacientes foram colocadas em decúbito lateral esquerdo e, após 20 minutos do bloqueio, a avaliação da força muscular foi realizada solicitando-se que a paciente levantasse o quadril da mesa cirúrgica, elevasse e mantivesse os membros inferiores estendidos por cerca de 10 segundos e realizasse flexão e extensão das coxas e pernas contra a resistência do examinador. Com a ausência completa de bloqueio motor, a paciente era colocada em pé e o teste de Romberg era realizado. Se nenhuma alteração fosse observada, a paciente era estimulada a deambular, com o acompanhamento do anestesiologista e/ou da enfermagem nos primeiros 50 metros.

A avaliação da dor foi feita pela escala Analógica Visual (VAS) e se após 20 minutos do bloqueio a paciente continuasse a apresentar dor com valor superior a 3, a dose de manutenção era realizada, em ambos os grupos com 4 mL de bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50%. Com a dilatação cervical completa, realizava-se a dose perineal com 6 mL de bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50%.

Foram avaliados os seguintes dados: medidas antropométricas: idade, peso e altura, idade gestacional, dilatação cervical, tempo entre o bloqueio e ausência de dor através da VAS, possibilidade de deambulação: verificada pela força muscular das pernas e do quadril, além do teste de Romberg, tempo entre o início da analgesia e dilatação cervical completa, duração do período expulsivo, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina por oxigênio e pressão arterial, quantidade total de anestésico local empregada, índice de Apgar no 1º e 5º minutos, além dos batimentos cardíacos fetais e peso de recém-nascido.

As possíveis complicações, como depressão respiratória, hipotensão arterial materna, prurido, náuseas e vômitos, foram observadas.

O teste t de Student foi utilizado para comparar os seguintes dados: medidas antropométricas, idade gestacional, dilatação cervical, tempo entre o bloqueio e ausência de dor, tempo entre o início da analgesia e dilatação cervical completa, duração do período expulsivo, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina por oxigênio e pressão arterial, quantidade de anestésico local empregada, índice de Apgar no 1º e 5º minutos. Em relação à paridade da paciente e tipo de parto, utilizou-se o teste do Qui-quadrado. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

RESULTADOS

Em relação às variáveis antropométricas, não houve diferença estatística significativa e os valores observados encontram-se na Tabela I, demonstrando que os grupos foram homogêneos.

Não houve diferença estatística significativa em relação à paridade das pacientes entre os dois grupos estudados. Os valores podem ser vistos na Tabela II.

Com relação à idade gestacional das pacientes estudadas, não houve diferença estatística significativa entre os grupos. A média do Grupo I foi de 39,58 ± 1,61 semanas e no Grupo II a média foi de 39,60 ± 1,07 semanas (p = 0,96).

Neste estudo, todas as parturientes receberam analgesia com dilatação cervical entre 4 e 5 cm. A média da dilatação cervical para o Grupo I foi de 4,70 ± 0,47 cm e a média do Grupo II foi de 4,50 ± 0,51 cm, não havendo diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,21).

No início da analgesia, a avaliação da dor (VAS) foi semelhante em ambos os grupos (Grupo I = 7,70 ± 1,66 e no Grupo II = 7,20 ± 1,40). Caso se admita que dor inferior a 3 seja suportável, encontra-se diferença entre os grupos, pois após cinco minutos do início da analgesia a média do valor da dor no Grupo I foi de 5,70 ± 2,20 e no Grupo II 0,95 ± 1,43. No Grupo I, somente após 15 minutos do início da analgesia foi obtida uma média para a dor de 2,10 ± 2,05 e aos 20 minutos, neste grupo, a média de dor era de 1,40 ± 1,88. (Tabela III).

Quanto à possibilidade de deambulação, após a avaliação da força muscular e equilíbrio estático pelo teste de Romberg, todas as pacientes em ambos os grupos deambularam sem dificuldades, pois nenhuma alteração foi observada. Aquelas que desejaram urinar também não encontraram dificuldades à micção espontânea.

Em relação ao tempo entre o início da analgesia e a dilatação cervical completa, além do tempo do período expulsivo, não foram observadas diferenças estatísticas significativas entre os grupos. Os valores encontrados podem ser observados na Tabela IV.

A indicação da única cesariana do Grupo I (Tabela V) foi por desproporção cefalopélvica. Em relação ao Grupo II, ocorreram quatro cesarianas: uma por desproporção cefalopélvica, uma por se tratar de apresentação pélvica em paciente nulípara e duas por bradicardia fetal sustentada.

Os valores de freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e pressão arterial sistólica e diastólica mantiveram-se dentro da normalidade em ambos os grupos estudados, não apresentando diferenças estatísticas significativas. Esses valores podem ser observados nas Figuras 1, 2, 3 e 4, respectivamente.

Em relação à dose de anestésico local empregada, houve diferença estatística significativa entre os grupos estudados. No Grupo I houve uma utilização maior de anestésico local: 39 ± 5,28 mg. No Grupo II, a quantidade média de anestésico local foi de 24,47 ± 9,70 mg. Em relação à dose de manutenção, no Grupo I cinco parturientes necessitaram de sua administração enquanto no Grupo II esta foi necessária em dez parturientes. A dose perineal foi administrada em todas as pacientes que tiveram parto normal. Os resultados podem ser vistos na Tabela VI.

Em ambos os grupos nenhuma paciente apresentou complicações possíveis de ocorrer com os tipos de analgesia empregados.

No que se refere à avaliação dos recém-nascidos, não houve diferenças estatísticas significativas e os resultados encontrados em relação aos batimentos cardíacos fetais (BCF), índice de Apgar e peso os resultados podem ser vistos na Tabela VII. No Grupo II houve duas indicações de operação cesariana de urgência por bradicardia fetal sustentada e não houve hipotensão arterial materna, e a bradicardia fetal ocorreu após 20 minutos da realização da técnica combinada.

DISCUSSÃO

Tendo os resultados obtidos como base, pode-se observar que em ambas as técnicas não houve alterações nos parâmetros hemodinâmicos nem na saturação da hemoglobina pelo oxigênio.

Uma importante complicação que poderia ter sido observada é a hipotensão arterial materna, aparentemente mais evidente nas pacientes que receberam a analgesia combinada. Nessa técnica, a hipotensão arterial manifesta-se nos primeiros 15 minutos após a administração do opióide ⁸ e parece relacionar-se com a supressão simpática pelo rápido alívio da dor resultante ao uso do opóide por via subaracnóidea ⁹. Neste estudo, as duas cesarianas do Grupo II cuja indicação foi bradicardia fetal não apresentaram relação com hipotensão arterial materna e sua indicação ocorreu cerca de 20 minutos após a realização da analgesia.

A etiologia da bradicardia fetal é incerta, mas parece estar relacionada com a rápida cessação da dor das contrações uterinas, o que reduz a concentração plasmática materna de b-endorfinas ¹⁰ e epinefrina ¹¹. Um rápido desequilíbrio plasmático entre epinefrina/norepinefrina pode resultar em hipertonia uterina e/ou espasmo arterial e conseqüente diminuição da oferta sangüínea uteroplacentária ¹². Essa bradicardia, quando intensa, acarreta indicação de cesariana de emergência. A bradicardia fetal pode ocorrer tanto na técnica combinada quanto na peridural contínua, porém na combinada, com o uso do opióide subaracnóideo há uma rápida e intensa cessação da dor das contrações uterinas e a incidência de bradicardia fetal é maior ^5,9,12.

Em relação ao bloqueio motor, nenhuma paciente, em ambos os grupos, apresentou alterações que causassem dificuldades para deambulação. Considera-se que a paciente deambula quando ela caminha pelo menos cinco minutos em uma hora ^13-16. A deambulação, apesar de ser controversa em relação à diminuição do tempo do trabalho de parto, oferece à parturiente sensação de liberdade e de autocontrole, pois ela não fica restrita à mesa de parto sem poder se mover ⁶. Além disso, com a deambulação, parece haver uma diminuição da necessidade da dose de anestésico e de ocitocina utilizada. Em resposta a essa questão, pode-se dizer que com a deambulação parece haver um "efeito analgésico", uma vez que ao estar em pé ou ao deambular, pode-se afetar a percepção da dor pela possível redução na tração e pressão das raízes do plexo lombossacro e dos músculos esqueléticos da pelve durante as contrações uterinas ^5,6.

O uso subaracnóideo do fentanil ou sufentanil na anestesia combinada permite alívio imediato da dor causada pela contração uterina, sem que haja bloqueio motor dos membros inferiores. Esse efeito constitui-se numa das grandes vantagens dessa técnica conforme verificado no Grupo II ^4,14,17,18. Porém, sua duração relativamente curta de cerca de 90 minutos, em média, não permite que a dose de opióide por via subaracnóidea seja suficiente para todo o período de dilatação, necessitando, assim, de adequadas doses de manutenção com anestésico local, por via peridural ^9,17,19. No Grupo I as parturientes também tiveram redução significativa da dor aos cinco minutos, mas somente aos 15 minutos os grupos eram semelhantes, o que foi considerado satisfatório se for computado o tempo total do trabalho de parto e o tempo de analgesia até o nascimento. No presente estudo, apenas cinco parturientes do Grupo I necessitaram da dose de manutenção, enquanto no Grupo II 10 parturientes receberam a dose de manutenção.

Craig e col. ¹⁷ definiram a dose máxima de 25 µg fentanil, que pode ser utilizada com mínimos efeitos colaterais. O emprego de 10 µg de sufentanil proporciona maior tempo médio de analgesia, cerca de 102,4 minutos ± 49,8 ²⁰. No entanto, essa dose tem sido relacionada com complicações como níveis altos de analgesia atingindo áreas inervadas pelo trigêmeo²¹, prurido, náuseas, vômitos e depressão respiratória²⁰. No presente estudo, tanto essas complicações quanto hipotensão arterial materna não ocorreram. A utilização de morfina ou meperidina, por via subaracnóidea, para analgesia de parto não é indicada, pois há aumento na incidência de efeitos colaterais, como hipotensão arterial materna, prurido, náuseas, vômitos, depressão respiratória e bradicardia fetal ^9,17. O uso de clonidina por via subaracnóidea também não é aconselhável para analgesia obstétrica, pois também causa hipotensão arterial materna e bradicardia fetal ²².

Apesar do intervalo de tempo maior necessário para que a analgesia se instale com a peridural contínua, os efeitos colaterais, como hipotensão arterial materna e bradicardia fetal, são menos observados que na técnica combinada ^5,9,12. Além disso, em menor número de pacientes necessitou-se da dose de manutenção durante a analgesia, além da dose perineal.

A ocorrência de um número relativamente alto de partos auxiliados por instrumento (fórcipe) deve-se à conduta obstétrica do hospital onde o estudo foi realizado e não por interferência da analgesia na evolução da segunda fase do trabalho de parto. Segundo Chestnut e col., a administração da analgesia peridural precocemente não resulta em aumento na incidência do uso de fórceps ⁸.

Segundo Vallejo e col. ¹⁶, que obtiveram incidência de 19% de operações cesarianas, a peridural contínua é a técnica mais efetiva para a analgesia em obstetrícia, pois não aumenta a incidência de operações cesarianas como ocorre em relatos na literatura. No presente estudo, a técnica peridural contínua também não aumentou o número de operações cesarianas e a incidência foi de apenas 5%, contra 20% na técnica combinada.

Uma importante vantagem da anestesia peridural contínua é a não-perfuração da dura-máter, que causaria quebra da integridade da barreira protetora do sistema nervoso central que poderia proporcionar um maior risco de disseminação de agentes infecciosos e, conseqüentemente, meningite bacteriana como em relatos da literatura^14,23.

Em ambos os grupos o anestésico local utilizado foi a bupivacaína a 0,25% em excesso enantiomérico de 50%. Embora as doses empregadas tenham sido baixas e pouco tóxicas, nos casos em que houve complementação da analgesia para a realização da operação cesariana estas se somaram, devendo-se, então, utilizar sempre o anestésico local menos tóxico e mais seguro.

Pode-se concluir que embora a técnica combinada tenha proporcionado um alívio rápido e imediato da dor, ambas mostraram-se eficazes e seguras para a analgesia do trabalho de parto.

Apresentado em 06 de abril de 2006

Aceito para publicação em 29 de setembro de 2006

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Recebido do Hospital e Maternidade de Campinas, CET/SBA Integrado de Campinas, Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2006
• Aceito
  29 Set 2006