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Revista Brasileira de Anestesiologia

versión impresa ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. v.57 n.1 Campinas ene./feb. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000100006 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Escala hospitalar de ansiedade e depressão: estudo da validade de critério e da confiabilidade com pacientes no pré-operatório*

 

Escala hospitalaria de ansiedad y depresión: estudio de la validez de criterio y de la confiabilidad con pacientes en el preoperatorio

 

 

José Álvaro Marques MarcolinoI; Ligia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAII; Luiz Piccinini FilhoIII;Álvaro Antônio Guaratini, TSA IV; Fernando Mikio SuzukiV; Luís Augusto Cunha AlliV

IProfessor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da FCM–ISCMSP
IIDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da ISCMSP e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento, CET-SBA, ISCMSP; Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia da FCM–ISCMSP
IIIProfessor-Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM–ISCMSP, Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital Santa Isabel
IVMestre em Medicina, Doutorando do Departamento de Cirurgia da FCM–ISCMSP
VGraduando do 3º Ano da FCM–ISCMSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Alguns estudos têm mostrado que os pacientes experimentam uma forte angústia no período pré-operatório. A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) é um instrumento para a avaliação da ansiedade e da depressão. O objetivo deste trabalho foi estudar a validade de critério e a confiabilidade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) em pacientes no pré-operatório.
MÉTODO: Foram avaliados 79 pacientes, internados no Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e 56 acompanhantes como grupo-controle. Foram aplicados os seguintes instrumentos: Questionário de dados sociodemográficos, Inventário de Ansiedade e de Depressão de Beck e a HADS.
RESULTADOS: A consistência interna da HADS variou de 0,79 a 0,84. Os itens da HADS correlacionaram-se positivamente com a pontuação total das respectivas subescalas. A correlação de Spearman entre a HADS-A e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) e HADS-D com o Inventário de Depressão de Beck (BDI) variou de 0,6 a 0,7. A sensibilidade e a especificidade variaram de 69,6% a 90,9%.
CONCLUSÕES: As subescalas da HADS apresentaram índices de consistência interna recomendáveis para instrumentos de triagem. Os itens da HADS correlacionaram-se positivamente com a pontuação total nas subescalas de ansiedade e de depressão. A correlação de moderada para forte entre a HADS-A e a HADS-D pode estar relacionada com a comorbidade entre ansiedade e depressão. Para o clínico que utiliza a HADS, continua útil o raciocínio que encara ansiedade e depressão como conceitos distintos. A utilização de um instrumento simples como a HADS poderia revelar casos de transtorno do humor que podem passar despercebidos pela equipe assistencial.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: estado psicológico.



RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Algunos estudios han mostrado que los pacientes experimentan una fuerte angustia en el período Preoperatorio. La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) es un instrumento para la evaluación de la ansiedad y de la depresión. El objetivo de este trabajo fue el de estudiar la validez de criterio y la confiabilidad de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) en pacientes que están en el Preoperatorio.
MÉTODO: Se evaluaron 79 pacientes, internados en el Departamento de Cirugía de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo y 56 acompañantes como grupo control. Se aplicaron los siguientes instrumentos: Cuestionario de datos sociodemográficos, Inventario de Ansiedad y de Depresión de Beck y la HADS.
RESULTADOS: La consistencia interna de la HADS varió de 0,79 a 0,84. Los ítems de la HADS se correlacionan positivamente con la puntuación total de las respectivas subescalas. La correlación de Spearman entre la HADS-A y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) y HADS-D con el Inventario de Depresión de Beck (BDI) varió de 0,6 a 0,7. La sensibilidad y la especificidad variaron de 69,6% a 90,9%.
CONCLUSIONES: Las subescalas de la HADS presentaron índices de consistencia interna recomendables para instrumentos de screening. Los ítems de la HADS se correlacionaron positivamente con la puntuación total en las subescalas de ansiedad y de depresión. La correlación de moderada para fuerte entre la HADS-A y la HADS-D, puede estar relacionada con la comorbidad entre ansiedad y depresión. Para el clínico que utiliza la HADS, continua siendo útil el razonamiento que hace la ansiedad y la depresión como constructos separados. La utilización de un instrumento sencillo como la HADS podría revelar casos de trastorno del humor que pueden pasar desapercibidos por el equipo asistencial.


 

 

INTRODUÇÃO

A freqüência global de transtornos do humor em pacientes internados em hospital geral varia de 20% a 50%. A variação nessas cifras depende da população estudada (características sociodemográficas, tipo de enfermidade, gravidade, cronicidade) e de definições metodológicas (critérios de inclusão, instrumentos de pesquisa, ponto de corte, definição de "caso" e outros). Apesar de causarem considerável sofrimento e implicações clínicas aos pacientes, os transtornos do humor não são reconhecidos como tais pelos seus médicos em pelo menos um terço dos pacientes acometidos pelos mesmos 1-3.

Os pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos muitas vezes experimentam forte angústia no período pré-operatório 1. A extensão dessa angústia nesse período pode ser influenciada pela presença de transtornos psiquiátricos prévios, como depressão, ansiedade e outros transtornos psiquiátricos menores 2. A incidência de ansiedade no pré-operatório tem sido descrita como variando de 11% a 80% entre pacientes adultos 3.

A ansiedade e a depressão no pré-operatório também podem levar a reações que resultam no aumento do consumo de anestésicos durante o período intra-operatório e na demanda por analgésicos no pós-operatório 4,5. Além disso, a ansiedade e a depressão no pré-operatório parecem ter importante influência no sistema imunológico e no desenvolvimento de infecções, possibilitando outras alterações de longo prazo 6.

A literatura descreve vários instrumentos para a avaliação da ansiedade e da depressão, tais como a Escala de Ansiedade de Hamilton 7, o Inventário de Ansiedade IDATE I e II 7, os Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck 7 e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) 8-20. A maior parte deles foi criada para ser aplicada pelo entrevistador em pacientes com transtornos psiquiátricos. Os Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck são provavelmente as medidas de auto-avaliação de ansiedade e depressão mais amplamente usadas tanto em pesquisa como em clínica. Seus 21 itens formam um questionário desenvolvido para avaliar a presença e a intensidade de sintomas depressivos 7.

No início a HADS 8 foi desenvolvida para identificar sintomas de ansiedade e de depressão em pacientes de hospitais clínicos não-psiquiátricos, sendo posteriormente utilizada em outros tipos de pacientes 9-20, em pacientes não-internados 10-12 e em indivíduos sem doença 21-23. Um ponto importante que distingue a HADS das demais escalas é que para prevenir a interferência dos distúrbios somáticos na pontuação da escala foram excluídos todos os sintomas de ansiedade ou de depressão relacionados com doenças físicas. Nessa escala não figuram itens como perda de peso, anorexia, insônia, fadiga, pessimismo sobre o futuro, dor de cabeça e tontura, etc., que poderiam também ser sintomas de doenças físicas. No caso de haver comorbidade os sintomas psicológicos, mais do que os sintomas somáticos, estabelecem os transtornos do humor de outras doenças clínicas. Em se tratando de estudo com amostra de pacientes internados para um procedimento cirúrgico a presença de sintomas somáticos da ansiedade e da depressão poderia ser confundida com sinais e sintomas conseqüentes à doença de base ou ao seu tratamento. Além disso, a escala é de fácil manuseio e de rápida execução, podendo ser realizada pelo paciente (caso do presente estudo) ou pelo entrevistador (pacientes analfabetos ou com deficiência visual ou motora).

A noção de mensuração é um componente essencial da pesquisa científica. Nas ciências sociais, a mensuração é mais habitualmente vista como um processo de articulação de conceitos abstratos a indicativos empíricos. De modo geral, há duas propriedades básicas indispensáveis para as medidas empíricas: validade e confiabilidade 24. A validação da versão em português da HADS já havia sido realizada em pacientes de uma enfermaria de clínica médica 25, mas ainda não foi usada para avaliar a presença de ansiedade e depressão em pacientes no pré-operatório.

O objetivo do presente estudo foi estudar a validade de critério e a confiabilidade da tradução em português da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão em pacientes internados em enfermaria cirúrgica.

 

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Foram incluídos no estudo 80 pacientes internados nas enfermarias de Cirurgia-Geral da ISCMSP, com idade superior a 16 anos, estado físico ASA I e II, a serem submetidos a intervenções cirúrgicas eletivas de pequeno e médio portes. Foram excluídos os pacientes que apresentaram doença oncológica, doença psiquiátrica; deficiências auditivas, visuais e fonativa, além dos que estiveram em uso de substâncias psicoativas. Foram convidados 80 acompanhantes desses pacientes, denominados grupo-controle.

Foi solicitado, sempre pelos mesmos pesquisadores (dois alunos do 3º ano da graduação da Medicina), o termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para os que concordaram em participar do estudo foi pedido que respondessem aos seguintes instrumentos, na véspera da intervenção cirúrgica, antes da avaliação pré-anestésica:

a) Questionário de dados sociodemográficos;

b) Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) 8 que possui 14 itens, dos quais sete são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e sete para a depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a três, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala (Quadro 1).

Para a avaliação da freqüência da ansiedade e da depressão foram obtidas as respostas aos itens da HADS. Foram adotados os pontos de cortes apontados por Zigmond e Snaith 8 recomendados para ambas as subescalas:

  • HAD-ansiedade: sem ansiedade de 0 a 8, com ansiedade > 9;
  • HAD-depressão: sem depressão de 0 a 8, com depressão > 9.

c) Inventário de Depressão de Beck (BDI) 26: consta de 21 itens, cada um com quatro alternativas em graus crescentes de intensidade de depressão;

d) Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) 27: composto por 21 itens, cada um com quatro pontos que refletem níveis de gravidade crescente de cada um dos sintomas.

Os Inventários de Depressão e de Ansiedade de Beck foram consideradas como padrão-ouro para a determinação da sensibilidade e da especificidade da HADS 26,27. O ponto de corte adotado para a BDI foi 11 e para a BAI foi de 10.

Antes do início dos procedimentos, foram realizadas sessões de treinamento do uso da escala HADS com os dois alunos da graduação.

Foi realizada a análise descritiva dos resultados. Para o estudo da confiabilidade foi avaliada a medida da consistência interna das respostas dos sujeitos aos itens do instrumento, através do índice alfa de Cronbach e correlação de Spearman entre os itens da HADS. Para o estudo da validade de critério os índices obtidos pelas respostas aos itens da HADS foram comparados com os obtidos na BAI e na BDI, escalas que foram consideradas padrão-ouro, para verificação da sensibilidade e especificidade.

Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados fazem parte do sistema computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows 10 28.

 

RESULTADOS

A amostra final ficou constituída por 79 pacientes, sendo 43 (54,4%) do sexo feminino e 36 (45,6%) do sexo masculino. Em relação ao grupo-controle, a amostra ficou constituída por 56 acompanhantes, sendo 42 (75%) do sexo feminino e 14 (25%) do sexo masculino.

No estudo de confiabilidade para a amostra de pacientes, as subescalas de ansiedade e depressão da HADS apresentaram alfa de Cronbach (consistência interna) de 0,84 e 0,83, respectivamente. Com a amostra de acompanhantes, a medida do alfa de Cronbach foi de 0,84 e 0,79 (ansiedade e depressão) (Tabela I).

 

 

Foi medida a correlação de Spearman entre cada item e as pontuações finais nas subescalas de ansiedade e depressão da HADS (Tabela II).

No estudo de validade de critério para a amostra de pacientes, a correlação de Spearman entre a HADS-A e a BAI foi de 0,68 e entre a HADS-D com a BDI foi de 0,67. A correlação da pontuação total da HADS com a BAI foi de 0,66 e com a BDI foi de 0,69. Para os acompanhantes a correlação de Spearman entre a HADS-A com a BAI foi de 0,70 e entre a HADS-D com a BDI foi de 0,68. A correlação da pontuação total da HADS com a BAI foi de 0,65 e com a BDI foi de 0,69.

O estudo do desempenho da HADS em relação às outras escalas de ansiedade e depressão teve por base o cálculo da sensibilidade e a especificidade para instrumentos que categorizam indivíduos como tendo um transtorno ou não.

Para a determinação da sensibilidade e da especificidade da HADS foi considerado padrão o diagnóstico feito pelas escalas de Beck. Os resultados da sensibilidade e especificidade para os pacientes e acompanhantes podem ser encontrados na Tabela III.

 

 

DISCUSSÃO

As subescalas da HADS apresentaram índices de consistência interna, medidos pelo alfa de Cronbach, recomendáveis para instrumentos de triagem. Segundo Nunnaly 29 é recomendável que esse valor seja pelo menos 0,6 e que deva estar acima de 0,8. Os dados encontrados nesse estudo foram superiores aos encontrados em pesquisa realizada por Botega e col. 25. Numa revisão sistematizada da literatura realizada por Bjelland e col. 30, com 15 estudos de várias traduções, a consistência interna da HADS variou de 0,67 a 0,93, o que confirma e dá suporte à coesão dos itens do instrumento.

Os itens da HADS correlacionaram-se positiva e significativamente com a pontuação total, tanto para a subescala de ansiedade quanto para a de depressão. Neste estudo também foi encontrada correlação significativa entre os itens de cada escala com a alternativa, embora com valores de menor magnitude. Isso sugere a possibilidade de que as subescalas possuam validades convergentes, deixando de discriminar ansiedade de depressão. Esse achado também foi encontrado no estudo de Botega e col. 25.

A distinção entre ansiedade e depressão é muito útil na prática clínica. Pode orientar melhor a abordagem terapêutica com o uso de psicofármacos específicos para os sintomas. Sob o ponto de vista teórico, a distinção entre a ansiedade e a depressão pode ser controversa. Existe uma discussão se a ansiedade e a depressão seriam transtornos distintos, se distintos em categoria ou em dimensão 31. Estudos populacionais demonstraram a correlação entre as duas dimensões 32. Sabe-se também que a correlação entre escalas costuma ser consideravelmente aumentada, quando calculada a partir de população que apresente transtornos mistos de ansiedade e depressão 33.

Alguns autores têm defendido a utilização da soma de todos os 14 itens da HADS, produzindo uma medida única de morbidade 34. Outros têm demonstrado o valor prático de se considerar as duas subescalas. Estudo utilizando análise fatorial, realizado com 568 pacientes com câncer, por exemplo, acusou dois fatores que correspondiam às duas escalas da HADS 35. A revisão realizada por Bjelland e col. 30 também suporta a estrutura de dois fatores. A correlação de moderada para forte entre a HADS-A e a HADS-D encontrada neste estudo pode estar relacionada com a comorbidade entre ansiedade e depressão. Burns e Eidelson 36 argumentaram que a correlação entre qualquer medida válida e confiável da depressão e da ansiedade deveria ser pelo menos 0,70, não por haver sintomas que são compartilhados e sim porque apresentam um fator causal comum.

Para o clínico que utiliza a HADS, continua útil o raciocínio que encara a ansiedade e a depressão como conceitos separados. Sob o aspecto fenomenológico, a ansiedade envolve sentimentos de medo, preocupação e apreensão, enquanto a depressão é dominada pela tristeza, pesar e desesperança.

Para a avaliação da validade de critério, as subescalas da HADS foram verificadas contra a BAI e a BDI consideradas como padrão-ouro. Nesse caso, a sensibilidade, que representa a capacidade que a escala estudada tem de identificar a proporção de indivíduos doentes em relação ao obtido pelo padrão-ouro, variou de 70,8% a 80,6%. A especificidade, capacidade que a escala estudada tem de identificar os indivíduos saudáveis em relação ao definido pelo padrão-ouro, variou de 69,6% a 90,9%.

Quando a HADS foi comparada com outros instrumentos para avaliação da ansiedade e da depressão usados com freqüência, como as escalas de depressão e ansiedade de Beck, a correlação da HADS variou de 0,6 a 0,7, o que poderia ser caracterizado como uma correlação de média para forte. No estudo de revisão realizado por Bjelland e col. 30, a correlação entre a HADS e a BDI variou de 0,6 a 0,73. De acordo com esse dado, a conclusão é que nesse estudo a validade de critério da HADS pode ser considerada de boa para muito boa.

Este estudo confirmou a presunção de que a HADS é um instrumento que desempenha bem o papel de triagem para separar ansiedade e depressão e os casos de ansiedade e de depressão entre os pacientes cirúrgicos internados. A utilização de um instrumento simples como a HADS poderia revelar casos de transtorno do humor que podem passar despercebidos pela equipe assistencial.

 

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi realizado como parte do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Cientifica do Conselho Nacional de Pesquisas (PIBIC CNPq) concedido pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para o biênio 2003/2004.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. José Álvaro Marques Marcolino
Rua Monte Alegre, 428 conjunto 53
05040-000 São Paulo, SP
E-mail: alvaromarcolino@uol.com.br

Apresentado em 05 de janeiro de 2006
Aceito para publicação em 11 de novembro de 2006

 

 

* Recebido do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (HCISCMSP), São Paulo, SP