Anestesia para ventriculostomia por via endoscópica para tratamento de hidrocefalia: relato de casos

Anestesia para ventriculostomía por vía endoscópica para tratamiento de hidrocefalia: relato de casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Endoscopic third ventriculostomy is becoming routine among neurosurgical pediatric procedures. However, reports on anesthesia for children undergoing such procedures are rare. The aim of this series of cases was to demonstrate the precautions that should be taken and efficacy of the method used. CASE REPORT: Thirty-eight children younger than 2 years, who underwent neuroendoscopic third ventriculostomy for the treatment of obstructive hydrocephalus from 1999 to 2004 at the Biocor Instituto were evaluated retrospectively. The diagnosis, comorbidities, age, weight, anesthetic technique, monitoring, and intra- and postoperative complications were evaluated. Patients, ages 1 week to 20 months, presented obstructive hydrocephalus secondary to compression of the aqueduct of different etiologies. In thirty-five children anesthesia was induced by inhalational anesthetics and in 3 by intravenous anesthetics. Thirty-four patients were monitored with electrocardiogram, pulse oxymeter, capnograph, and esophageal thermometer, while in 4 children it included also continuous invasive blood pressure monitoring. Fifteen patients had balanced maintenance anesthesia with fentanyl and isoflurane, and 23 children received inhalational isoflurane. Thirty-five children were extubated after the procedure in the surgical room and three in the ICU. Six patients were transferred to the ICU after extubation. The following complications were observed: intraoperative cardiac arrhythmias without hemodynamic repercussions (6 cases); two patients presented intraoperative bleeding, but in only one the placement of an external derivation was necessary. The postoperative complications included: vomiting (6), fever (4), seizures (2), laryngeal spasm (1), and stridor (1). CONCLUSIONS: Third ventriculostomy has a low incidence of complications, even in patients younger than 24 months, as long as proper anesthetic and surgical procedures are used.

ANESTHESIA, Pediatric; DISEASES, congenital; SURGERY, Neurosurgery

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para ventriculostomia por via endoscópica para tratamento de hidrocefalia. Relato de casos^*

Anestesia para ventriculostomía por vía endoscópica para tratamiento de hidrocefalia. Relato de casos

Friederike Wolff Valadares^I; Michelle Nacur Lorentz, TSA^II; Eliana G. Heyden^III; José Aloysio Costa Val Filho^IV

^IAnestesiologista do Biocor Instituto; Doutora em Medicina pela Universidade de Aachen, Alemanha

^IIAnestesiologista do Biocor Instituto

^IIICoordenadora do Serviço de Anestesiologia do Biocor Instituto; Anestesiologista do Hospital da UNIMED

^IVCoordenador do Serviço de Neurocirurgia Pediátrica do Biocor Instituto

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A terceiro-ventriculostomia endoscópica está se tornando um procedimento de rotina entre as intervenções neurocirúrgicas infantis. Entretanto, relatos sobre anestesia para crianças submetidas a tais procedimentos ainda são escassos. O objetivo desta série de casos foi demonstrar os cuidados e a eficácia do método empregado.

RELATO DOS CASOS: Foram avaliadas retrospectivamente 38 crianças abaixo de 2 anos que se submeteram à terceiro-ventriculostomia neuroendoscópica para tratamento de hidrocefalia obstrutiva no período de 1999 a 2004 no Biocor Instituto. Foram estudados o diagnóstico, comorbidades, idade, peso, técnica anestésica, monitorização e as complicações intra e pós-operatórias. Todos os pacientes, entre 1 semana e 20 meses, apresentavam hidrocefalia obstrutiva por compressão do aqueduto de etiologia variada. A indução anestésica em 35 crianças foi por via inalatória e por via venosa em três delas. A monitorização de 34 pacientes foi com eletrocardiograma, oxímetro de pulso, capnógrafo e termômetro esofágico, sendo quatro crianças monitorizadas com pressão arterial invasiva contínua. A manutenção da anestesia em 15 pacientes foi balanceada com fentanil e isoflurano e em outros 23 pacientes inalatória com isoflurano. Trinta e cinco crianças foram extubadas após o procedimento na sala cirúrgica e outras três no CTI. Seis pacientes foram encaminhados ao CTI após a extubação. Complicações observadas: disritmias cardíacas sem repercussão hemodinâmica no intra-operatório (seis casos). Dois pacientes tiveram sangramento intra-operatório, mas somente um deles demandou implante de derivação ventricular externa. As complicações no pós-operatório foram: vômitos (6), picos febris (4) convulsões (2), laringoespasmo (1) e estridor laríngeo (1).

CONCLUSÕES: A terceiro-ventriculostomia apresenta baixa incidência de complicações mesmo em pacientes com menos de 24 meses, desde que sejam adotadas técnicas anestésicas e cirúrgicas adequadas.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; CIRURGIA, Neurocirurgia: ventriculostomia; Doenças, Congênita: hidrocefalia.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La tercero-ventriculostomía endoscópica se está convirtiendo en un procedimiento de rutina entre las intervenciones neuroquirúrgicas en niños. Sin embargo, relatos sobre anestesia para niños sometidos a esos procedimientos son escasos todavía. El objetivo de esta serie de casos fue demostrar los cuidados y la eficacia del método empleado.

RELATO DE LOS CASOS: Se evaluaron retrospectivamente 38 niños por debajo de 2 años de edad que se sometieron a la tercero-ventriculostomía neuroendoscópica para tratamiento de hidrocefalia obstructiva en el período de 1999 a 2004 en el Biocor Instituto. Se estudiaron el diagnóstico, comorbidades, edad, peso, técnica anestésica, monitorización y las complicaciones intra y postoperatorias. Todos los pacientes, entre 1 semana y 20 meses, presentaban hidrocefalia obstructiva por compresión del acueducto de etiología variada. La inducción anestésica en 35 niños fue por inhalación y por vía venosa en 3 de ellos. La monitorización de 34 pacientes fue con electrocardiograma, oxímetro de pulso, capnógrafo y termómetro esofágico, siendo 4 niños monitorizados con presión arterial invasiva continua. El mantenimiento de la anestesia en 15 pacientes fue balanceada con fentanil e isoflurano y en otros 23 pacientes inhalatoria con isoflurano. Treinta y cinco niños fueron extubados después del procedimiento en la sala quirúrgica y otros tres en el CTI. Seis pacientes fueron llevados al CTI después de la extubación. Complicaciones observadas: arritmias cardíacas sin repercusión hemodinámica en el intraoperatorio (6 casos). de los pacientes presentaron sangramiento intraoperatorio, pero solamente uno de ellos necesitó implante de derivación ventricular externa. Las complicaciones en el postoperatorio fueron: vómito (6), picos de fiebre (4) convulsione (2), laringoespasmo (1) y estridor laríngeo (1).

CONCLUSIONES: La tercero-ventriculostomía presenta una baja incidencia de complicaciones incluso en pacientes con menos de 24 meses, siempre que sean adoptadas las técnicas anestésicas y quirúrgicas adecuadas.

INTRODUÇÃO

A cirurgia endoscópica neurológica em crianças está se tornando cada vez mais freqüente entre os procedimentos neurocirúrgicos minimamente invasivos ^1-3. Os procedimentos neuroendoscópicos permitem uma visão direta de estruturas encefálicas que são de difícil acesso em uma craniotomia convencional ⁴.

Apesar desses procedimentos serem técnicas de rotina desde o final dos anos 90, a literatura sobre anestesia para crianças submetidas a intervenções cirúrgicas neuroendoscópicas ainda é escassa ^5,6. Entre as técnicas empregadas, a terceiro-ventriculostomia tem sido utilizada com freqüência no tratamento da hidrocefalia obstrutiva, presente em um número crescente de crianças prematuras ou com outras doenças graves, uma vez que elimina a necessidade de derivações ventriculoperitoneais ^2,7. Todavia, mesmo se tratando de uma técnica minimamente invasiva e de simples realização, com baixa morbidade e mortalidade, não está isenta de complicações perioperatórias ^5,6,8-18, exigindo do anestesiologista familiaridade com tais eventos. O objetivo do presente trabalho foi relatar e discutir a conduta anestésica e as complicações perioperatórias da terceiro-ventriculostomia em uma serie de 38 crianças abaixo de 2 anos.

RELATO DOS CASOS

Dos 300 procedimentos microcirúrgicos por endoscopia realizados desde 1997 no Biocor Instituto, foram avaliadas retrospectivamente, entre 1999 e 2004, 38 crianças abaixo de 2 anos submetidas à terceiro-ventriculostomia para tratamento de hidrocefalia obstrutiva.

Foram estudados diagnósticos, comorbidades, idade, peso, tempo cirúrgico e anestésico, técnica anestésica, monitorização, complicações intra- e pós-operatórias e destino dos pacientes.

Todas as 38 crianças apresentavam hidrocefalia obstrutiva não-comunicativa por compressão do aqueduto. A idade dos pacientes variava de 1 semana a 20 meses com média de idade de 7,2 ± 5,4 meses.

O peso variou entre 3 e 12 kg, com média de 6,7 kg. Dezoito crianças eram do sexo feminino e 20 do sexo masculino. Todos os pacientes foram internados na noite anterior ao procedimento, quando foi realizada a visita pré-anestésica.

A etiologia da compressão do aqueduto foi variável: estenose congênita do aqueduto – 10, infecção – 12 (sete sepses neonatal, quatro meningites de lactentes e uma infecção intra-uterina por toxoplasmose), malformação encefálica – 14 (seis síndromes de Dandy Walker, quatro malformações de Arnold-Chiari, dois cistos aracnóides e duas malformações vasculares), hemorragia intraventricular – quatro (duas com sepses neonatal). Analisando as comorbidades: nove pacientes eram prematuros (24 até 34 semanas de idade pós-concepcional), quatro pacientes apresentavam meningomielocele e um paciente cardiopatia congênita (transposição das grandes artérias) e agenesia do baço.

Para todas as crianças foi reservada uma unidade de concentrado de hemácias e assegurada uma vaga no CTI pediátrico. Nenhum dos pacientes recebeu medicação pré-anestésica.

Para o procedimento cirúrgico foi utilizado um ventriculoscópio rígido de 5 mm de diâmetro externo com três canais de trabalho (Fig. 1). A intervenção cirúrgica foi realizada através de trepanação frontal à direita adiante da sutura coronal após infiltração com bupivacaína a 0,25% com vasoconstritor (dose máxima de 2 mg.kg^-1) para analgesia e diminuição do sangramento. Após a abertura da dura-máter o ventrículo lateral foi puncionado com o próprio ventriculoscópio. Sob visão direta ele avançou pelo forâmen de Monroe, identificando as estruturas do terceiro ventrículo. O assoalho do terceiro ventrículo foi aberto após coagulação do tuber cinéreo e alargado com cateter de Fogarty. Criou-se comunicação entre o terceiro ventrículo e a cisterna pré-pontina, restabelecendo a circulação liquórica. Após inserção do ventriculoscópio, o procedimento foi acompanhado pela equipe cirúrgica e pelo anestesiologista em tela de vídeo.

A sala cirúrgica encontrava-se em temperatura adequada (cerca de 24ºC). Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com elevação do crânio em 30º, estando a cabeça apoiada sobre suporte. Os pacientes foram cobertos com manta térmica para evitar hipotermia. Todos os fármacos de rotina e de emergência (atropina e adrenalina) estavam disponíveis, preparados nas diluições adequadas em seringas. Em 34 pacientes a monitorização utilizada foi temperatura esofágica, eletrocardioscópio, oxímetro de pulso, capnógrafo e medida não-invasiva da pressão arterial. Em quatro pacientes foi usada monitorização invasiva da pressão arterial.

Em 34 crianças foi realizada indução da anestesia por via inalatória com sevoflurano. Em dois pacientes a indução foi por via venosa com tiopental e em dois outros com propofol.

Foi instalado acesso venoso com cateter periférico de maior calibre possível e o manuseio dos líquidos por via venosa teve o objetivo de manter a normovolemia. Todos os pacientes receberam antibiótico em esquema profilático com cefazolina. O bloqueador neuromuscular usado foi o vecurônio (nove pacientes) e o atracúrio (29 pacientes). Quinze pacientes receberam fentanil como complemento da anestesia. Após a intubação traqueal, a anestesia foi mantida com isoflurano e a ventilação realizada com ventilador ciclado a tempo e controlado à pressão. Nenhum paciente precisou de transfusão sangüínea. Todos os pacientes receberam analgesia com dipirona por via venosa, nas doses usuais ao final da intervenção cirúrgica. Trinta e cinco crianças foram acordadas e extubadas após o procedimento na sala cirúrgica e três foram extubadas no CTI pediátrico. Seis crianças foram encaminhadas ao CTI após a extubação. O período da anestesia variou entre 60 e 135 minutos (média de 106 minutos) e o tempo cirúrgico variou entre 20 e 60 minutos (média de 39 minutos).

Foram observadas as seguintes complicações intra-operatórias: seis crianças (15,6%) apresentaram disritmias cardíacas sem repercussão hemodinâmica, cinco crianças (13%) sofreram um evento de bradicardia (critério: freqüência cardíaca menor que 80 bat.min^-1)⁹ e uma criança (2,6%) apresentou taquicardia (critério: freqüência cardíaca maior que 150 bat.min^-1) ⁹. Dois pacientes (5,2%) tiveram sangramento intra-operatório. O sangramento foi eliminado com irrigação de solução de Ringer simples em um paciente. Somente uma criança (2,6%) precisou de implante de derivação ventricular externa. No período pós-operatório seis crianças apresentaram vômitos (15,6%), quatro, picos febris (10,4%), duas tiveram convulsões (5,2%), uma, laringoespasmo (2,6%) e uma, estridor laríngeo (2,6%) observado em um paciente com síndrome de Arnold-Chiari grave.

DISCUSSÃO

Os estudos descritos na literatura sobre procedimentos neuroendoscópicos em crianças ainda são escassos ^5,6.

Ainda não existe um consenso sobre a monitorização. As recomendações sobre a monitorização da pressão arterial em intervenções cirúrgicas neuroendoscópicas variam entre não-invasiva ⁸, invasiva para casos mais complicados ⁵ e invasiva para todos os procedimentos ^6,9,10. Com o acúmulo de experiência e conhecimento das possíveis complicações, a conduta anestésica mudou para monitorização mais invasiva, como em qualquer outro procedimento neurocirúrgico realizado em adultos e principalmente em crianças ^6,9-15, sobretudo nos procedimentos neuroendoscópicos mais complexos (biópsia de tumores, fenestração de cistos, etc.) ou com anatomia alterada. No presente estudo foi usada a monitorização com pressão arterial invasiva somente em casos específicos, por exemplo, em um paciente com meningomielocele e risco de apresentar alergia ao látex ^19-21, anatomia alterada em uma criança com cisto aracnóide e outra com síndrome de Dandy Walker, e na criança com cardiopatia congênita. As disritmias cardíacas mencionadas neste estudo não tiveram repercussão hemodinâmica, porém deve-se salientar que pequenas variações de curta duração da pressão arterial podem ter passado despercebidas.

A conduta e a técnica da neuroanestesia adotadas em crianças variam daquela utilizada em adultos. Mesmo cientes dos efeitos negativos de altas concentrações de anestésicos voláteis sobre a pressão de perfusão cerebral, vários autores concordam com uma indução inalatória em crianças sem acesso venoso ou em casos onde a medicação pré-anestésica esteja contra-indicada ^5,22-26. Também não há consenso sobre a técnica de manutenção adequada. São mencionadas alternativas como anestesia venosa total, inalatória ou técnicas combinadas, que exigem do anestesiologista familiaridade com os efeitos adversos de tais técnicas sobre a hemodinâmica cerebral e suas implicações em pacientes com hipertensão intracraniana ^5,22-26.

Considerando as complicações intra-operatórias (20,8%), observou-se que estavam bem abaixo do porcentual descrito na literatura. Recentemente foi publicado um estudo realizado na Turquia envolvendo 210 crianças, e 40% delas apresentavam disritmias cardíacas intra-operatórias ⁶. Na literatura são descritas, além de taquicardia, bradicardia, disritmias cardíacas variadas, hipotensão arterial, hipertensão arterial e até parada cardíaca ^8,9,12,13,18 . Todos esses eventos podem ocorrer após uma manipulação das delicadas estruturas em torno do terceiro ventrículo (hipotálamo, tronco encefálico). Além da estimulação direta são discutidas desde uma diminuição da perfusão cerebral até isquemia dessas estruturas decorrente do aumento da pressão intracraniana. A maioria das alterações é de curta duração, havendo um retorno à situação normal tão logo o balão do cateter de Fogarty é desinsuflado, o ventriculoscópio é retirado e a pressão intracraniana, normalizada ^6,8. A determinação do mecanismo exato subjacente exige estudos mais aprofundados, uma vez que muitos eventos ficam mascarados pela anestesia geral. Também já foi relatada uma sensação dolorosa na hora da perfuração do assoalho do terceiro ventrículo por um paciente adulto submetido à terceiro-ventriculostomia sob anestesia local.

O sangramento venoso ou arterial é a complicação mais temida. A artéria basilar está localizada embaixo do assoalho do terceiro ventrículo e sujeita a trauma pelo cateter ^4-6,15 e muitas vezes há necessidade de implante de derivação ventricular externa. A necessidade desse implante ocorreu em um dos pacientes em decorrência de sangramento de artérias perfurantes. Pode haver necessidade, ainda, de que se converta o procedimento em craniotomia aberta para eliminar o sangramento ¹⁰.

Além dessas complicações estão descritas na literatura: diabete insípido, síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético, paralisia de nervos cranianos, sobretudo III e VI, atraso no despertar, confusão mental temporária, perda da memória, infecção, hemorragia, convulsões, cefaléia, pneumencéfalo e parada cardio-respiratória ^8,15,14,17. A maioria das complicações pós-operatórias que se observou não era específica do procedimento, como vômito ²⁷ e problemas respiratórios. A febre ocorrida em quatro pacientes (10,4%) pode ser atribuída ao sangue retido nos ventrículos. Dois pacientes apresentaram convulsão. Um deles, portador de crises convulsivas crônicas recorrentes, já era tratado com fenobarbital e o outro apresentou convulsão focal que foi tratada com anticonvulsivante.

Após o procedimento, todas as crianças ficaram sob monitorização pós-operatória cuidadosa ². Vinte e quatro por cento dos pacientes foram monitorizados no mínimo 24 horas no CTI pediátrico. Optou-se por encaminhar para o CTI pediátrico os pacientes que apresentaram hemorragia intra-operatória e outras complicações ou aqueles que eram portadores de doenças concomitantes (cardiopatia congênita). Para evitar problemas decorrentes de apnéia pós-operatória as crianças que haviam nascido prematuras com idade pós-concepção inferior a 60 semanas também foram encaminhadas para o CTI infantil ²⁸.

Os procedimentos descritos demonstraram a importância da familiaridade do anestesiologista com as particularidades dos quadros associados a pacientes submetidos à terceiro-ventriculostomia neuroendoscópica para tratamento de hidrocefalia obstrutiva.

Apresentado em 04 de abril de 2006

Aceito para publicação em 17 de outubro de 2006

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Recebido do Biocor Instituto, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Recebido
  04 Abr 2006
• Aceito
  17 Out 2006