Anestesia para implante de marca-passo em paciente adulto com ventrículo único não-operado: relato de caso

Anestesia para implante de marcapaso en paciente adulto con ventrículo único no operado: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Single ventricle is a rare abnormality, affecting 1% of the patients with congenital cardiopathy. Only 11 cases of patients with unoperated univentricular heart older than 50 years were reported in the literature. The aim of this report was to describe the anesthetic conduct in a patient with univentricular heart undergoing pacemaker implant. CASE REPORT: A female patient, 47 years old, with double outlet left ventricle, L-transposition of the great vessels, and pulmonary stenosis, without prior surgical correction, was scheduled for definitive implant of a sequential dual-chamber pacemaker. The ABPM demonstrated second degree atrioventricular block and a mean heart rate of 45 bpm. Preoperative exams showed a hematocrit of 57%, normal coagulation studies, and preserved ventricular function. Monitoring consisted of pulse oxymeter, ECG on D II and V5, IBP, capnograph, and gas analyzer. A temporary transcutaneous pacemaker was available in case of severe bradycardia. Anesthesia was induced with fentanyl (0.25 mg), etomidate (20 mg), and atracurium (35 mg). Four minutes after anesthetic induction, the heart rate decreased to 30 bmp and 1 mg of atropine was administered with reversal of the bradycardia. Anesthesia was maintained with 2.5% sevoflurane, 60% room air, and 40% oxygen. Hemodynamic parameters and oxygen saturation remained stable. The patient was transferred to the intensive care unit in stable condition and extubated at the end of the procedure. CONCLUSIONS: The anesthetic conduct for pacemaker implant in a 47-year old patient with non-operated double outlet left ventricle and pulmonary stenosis was appropriate, since it allowed the procedure to be performed.

DISEASES. Congenital; SURGERY, Cardiac

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para implante de marca-passo em paciente adulto com ventrículo único não-operado. Relato de caso^*

Anestesia para implante de marcapaso en paciente adulto con ventrículo único no operado. Relato de caso

Adriano Bechara de Souza Hobaika^I; André Luís Pontes Procópio^I; Marcelo Luiz Souza Pereira^II; Aristóteles Pereira Coimbra^I; Magda Lourenço Fernandes, TSA^I; Kleber Costa de Castro Pires, TSA^III

^IAnestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte

^IIME₃ do CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte

^IIIResponsável pelo CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Ventrículo único é anormalidade rara encontrada em cerca de 1% dos pacientes com cardiopatia congênita. Somente 11 casos de pacientes com ventrículo único não-operado e idade acima de 50 anos foram relatados na literatura. Este trabalho teve como objetivo descrever a conduta anestésica em paciente com ventrículo único para implante de marca-passo.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 47 anos, com presença de dupla via de entrada do ventrículo esquerdo, L-transposição de grandes artérias e estenose subpulmonar, sem correção cirúrgica prévia, foi agendada para implante de marca-passo cardíaco definitivo seqüencial de duas câmaras. Ao MAPA apresentava bloqueio atrioventricular de segundo grau e uma freqüência cardíaca média de 45 bpm. Os exames pré-operatórios mostravam hematócrito de 57%, coagulograma normal, função ventricular preservada. A monitorização constou de oxímetro de pulso, ECG nas derivações D_II e V5, PIA, capnógrafo e analisador de gases. Um marca-passo temporário transcutâneo foi disponibilizado no caso de bradicardia intensa. A anestesia foi induzida com fentanil (0,25 mg), etomidato (20 mg) e atracúrio (35 mg). Quatro minutos após a indução, a freqüência cardíaca diminuiu para 30 bpm, sendo administrado 1 mg de atropina, com reversão da bradicardia. A anestesia foi mantida com sevoflurano a 2,5%, ar 60% e oxigênio 40%. O estado hemodinâmico e a saturação de oxigênio permaneceram estáveis. A paciente foi encaminhada à unidade de terapia intensiva estável e extubada ao final do procedimento.

CONCLUSÕES: A conduta anestésica para implante de marca-passo em paciente de 47 anos com dupla via de entrada do ventrículo esquerdo e estenose subpulmonar não-operada foi adequada, haja vista que permitiu a realização do procedimento indicado.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: implante de marca-passo, DOENÇAS, Congênita: ventrículo único.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Ventrículo único es una anormalidad rara encontrada en aproximadamente 1% de los pacientes con cardiopatía congénita. Solamente 11 casos de pacientes con ventrículo único no operado y edad por encima de los 50 años, fueron relatados en la literatura. Este trabajo tiene el objetivo de describir la conducta anestésica en paciente con ventrículo único para implante de marcapaso.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 47 años, con doble vía de entrada del ventrículo izquierdo, L-transposición de grandes arterias y estenosis subpulmonar, sin corrección quirúrgica previa, se marcó consulta para implante de marcapaso cardíaco definitivo secuencial de dos cámaras. En el MAPA presentaba bloqueo atrioventricular de segundo grado y una frecuencia cardiaca promedio de 45bpm. Los exámenes preoperatorios mostraban hematócrito de 57%, coagulograma normal, función ventricular preservada. La monitorización constó de oxímetro de pulso, ECG en las derivaciones D_II y V5, PIA, capnógrafo y analizador de gases. Un marcapaso temporal transcutáneo quedó a disposición para el caso de bradicardia intensa. La anestesia se indujo con fentanil (0.25 mg), etomidato (20 mg) y atracurio (35 mg). Cuatro minutos después de la inducción, la frecuencia cardiaca disminuyó para 30bpm siendo administrado 1 mg de atropina, con reversión de la bradicardia. La anestesia se mantuvo con sevoflurano a 2.5%, aire 60% y oxígeno 40%. El estado hemodinámico y la saturación de oxígeno permanecieron estables. La paciente fue llevada a la unidad de terapia intensiva estable y extubada al final del procedimiento.

CONCLUSIONES: La conducta anestésica para implante de marcapaso en paciente de 47 años con doble vía de entrada del ventrículo izquierdo y estenosis subpulmonar no operada, fue adecuada, ya que permitió la realización del procedimiento indicado.

INTRODUÇÃO

Ventrículo único é uma anormalidade relativamente rara, encontrada em cerca de 1% dos pacientes com cardiopatia congênita. A presença de estenose subpulmonar protege o paciente contra o desenvolvimento de hipertensão pulmonar. A sobrevivência é de 30% no primeiro ano de vida ¹ e pacientes não-operados têm uma sobrevida média de 14 anos ². A maioria desses pacientes é candidata à correção cirúrgica de Fontan ou outras, porque o prognóstico sem reparo cirúrgico é considerado reservado e a sobrevida até a idade adulta, nessas condições, é evento raro. Somente 11 casos de ventrículo único não-operado, em pacientes acima de 50 anos, foram relatados até o presente ³. O objetivo deste relato de caso foi descrever a conduta anestésica em paciente de 47 anos com ventrículo único não-operado, com indicação de implante de marca-passo.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 47 anos, com presença de dupla via de entrada do ventrículo esquerdo, discordância ventriculoarterial (L-transposição de grandes artérias) e estenose subpulmonar, foi agendada para o implante de marca-passo cardíaco definitivo seqüencial de duas câmaras. Relatou que teve seus primeiros sintomas aos 21 anos, quando se queixou de cianose e tolerância reduzida aos exercícios físicos. Naquela ocasião, não foi proposta nenhuma correção cirúrgica. O ECG pré-operatório ambulatorial de 24 horas registrou bloqueio atrioventricular de segundo grau, e freqüência cardíaca média de 45 batimentos por minuto (bpm). O ecocardiograma revelou dupla via de entrada do ventrículo esquerdo, estenose subpulmonar moderada, hipertensão pulmonar leve, regurgitação moderada em valva atrioventricular esquerda e função ventricular preservada. Os exames pré-operatórios mostravam hemoglobina 18,9 g.dL^-1, hematócrito 57%, contagem de plaquetas 205.000/mL, potássio sérico 4,1 mmol/L, uréia 28 mg.dL^-1, creatinina sérica 0,9 mg.dL^-1. Coagulograma normal. No dia do procedimento ela apresentava cianose, dispnéia e baqueteamento digital. A ausculta cardíaca revelou murmúrio holossistólico sobre todo o precórdio e estertores pulmonares bilaterais. Na sala cirúrgica a oximetria de pulso demonstrava saturação de oxigênio (SpO₂) de 89%, o eletrocardiograma (nas derivações D_II e V5) revelou um bloqueio atrioventricular de segundo grau e freqüência cardíaca média de 45 bpm. A pressão em artéria radial esquerda era de 85 mmHg e estável. A anestesia foi induzida com fentanil (0,25 mg), etomidato (20 mg) e atracúrio (35 mg). Procedeu-se à intubação traqueal e a ventilação mecânica pulmonar foi ajustada para manter P_ET CO₂ de 33 mmHg no capnógrafo. O pico de pressão inspiratória manteve-se entre 18 e 24 cmH₂O, com volume corrente de 550 mL. Quatro minutos depois da indução, observou-se bradicardia (30 bpm), que foi revertida com atropina (1 mg). A anestesia foi mantida com sevoflurano a 2,5%, ar 60% e oxigênio 40%. Os parâmetros hemodinâmicos e a SpO₂ permaneceram estáveis. A paciente foi extubada na sala cirúrgica depois que a relação T1/T4 na seqüência de quatro estímulos atingiu 0,9, sendo, então, encaminhada à unidade de terapia intensiva.

DISCUSSÃO

Foram encontrados outros relatos de anestesia em pacientes com ventrículo único, mas não em adultos com idade avançada ^4-14. Ainda não existe relato de anestesia em pacientes adultos com ventrículo único não-operado.

Em pacientes com algum tipo de ventrículo único, as manifestações clínicas e o prognóstico são, em grande parte, relacionados com o grau de estenose pulmonar e o nível de resistência vascular pulmonar. Na ausência de estenose pulmonar, ocorre um grande shunt da esquerda para direita, com aumento do fluxo sangüíneo pulmonar e sobrecarga volumétrica no ventrículo único, levando a insuficiência cardíaca e morte na maioria dos pacientes não-operados ³. Na estenose pulmonar moderada o fluxo sangüíneo pulmonar é quase normal, induzindo ou não insuficiência cardíaca, leve dessaturação arterial sistêmica e quase nenhum grau de doença arteriolar pulmonar. Sobrevivência por mais tempo é possível, com adequada oxigenação e carga volumétrica balanceada no ventrículo.

Não existem relatos de longa sobrevivência com ventrículo único direito ou tipo indeterminado. A perspectiva de sobrevivência é maior nos casos com as seguintes associações: ventrículo único com morfologia ventricular esquerda (isso permite o fluxo sangüíneo oxigenado preferencial do átrio esquerdo para a aorta); transposição das grandes artérias sem obstrução ao fluxo; funcionamento adequado da valva atrioventricular e moderada obstrução ao fluxo pulmonar, que permite fluxo sangüíneo pulmonar suficiente para prevenir cianose intensa e evita sobrecarga ventricular ¹⁵.

Os pacientes com anatomia "ideal" (ventrículo único com morfologia ventricular esquerda), com circulação "bem balanceada" (algum grau de estenose pulmonar para evitar excessivo fluxo sangüíneo pulmonar) e com boa função ventricular, podem sobreviver com sintomas mínimos e uma boa capacidade de realizar exercícios físicos ¹⁶. Disritmias cardíacas são as complicações mais freqüentes entre os que sobrevivem por mais tempo.

A paciente em questão aparentemente apresentava essa associação de alterações que permitiu que atingisse a idade de 47 anos sem correção cirúrgica. A preocupação foi preservar sua estabilidade durante o procedimento, mantendo estabilidade hemodinâmica, evitando hipertensão pulmonar e evitando a inibição do reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica.

Uma mistura ar-oxigênio para alcançar 50% de concentração de oxigênio foi considerada adequada, concentrações maiores de oxigênio poderiam levar a vasoconstrição pulmonar. Hipocapnia foi evitada pela mesma razão.

Sevoflurano (1 CAM) parece oferecer mais estabilidade cardiovascular que outros anestésicos inalatórios ¹⁷, por isso foi escolhido nesse caso. Doses maiores de sevoflurano foram evitadas para diminuir a inibição do reflexo de vasoconstrição pulmonar hipóxica.

A anestesia geral pode induzir à vasodilatação e à diminuição do inotropismo ou cronotropismo, portanto um marca-passo temporário transcutâneo foi disponibilizado no caso de bradicardia intensa.

Em virtude da anatomia da paciente, o implante de um cateter venoso central poderia não ser útil e a cateterização de artéria pulmonar provavelmente não era possível.

A conduta anestésica adotada mostrou-se adequada e permitiu a realização do procedimento indicado.

Apresentado em 13 de março de 2006

Aceito para publicação em 23 de outubro de 2006

• 01. Samanek M - Children with congenital heart disease: probability of natural survival. Pediatr Cardiol, 1992;13:152-158.
• 02. Moodie DS, Ritter DG, Tajik AJ et al - Long-term follow-up in the unoperated univentricular heart. Am J Cardiol, 1984;53:1124-1128.
• 03. Restaino G, Dirksen MS, de Roos A - Long-term survival in a case of unoperated single ventricle. Int J Cardiovasc Imaging, 2004;20:221-225.
• 04. Alon E, Baumann H - Anesthesiologic management of cesarean section in a patient with transposition of the great vessels. Reg Anaesth, 1988;11:28-31.
• 05. Uchida K, Ando T, Okuda C - Anesthetic management of an infant with a single ventricle (asplenia syndrome) for non-cardiac surgery. Masui, 1992;41:1793-1797.
• 06. Ahmad S, Lichtenthal P - Anesthetic management of a patient with a single ventricle and modified Fontan procedure. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1993;7:727-729.
• 07. Zavisca FG, Johnson MD, Holubec JT et al - General anesthesia for cesarean section in a parturient with a single ventricle and pulmonary atresia. J Clin Anesth, 1993;5:315-320.
• 08. del Pozo D, Sala-Blanch X, Fita G et al - Epidural anesthesia in a patient with single ventricle. Reg Anesth, 1995;20:452-454.
• 09. Peng TC, Chuah EC, Tan PP - Epidural anesthesia for emergency cesarean section in a patient with single ventricle and aortic stenosis. Acta Anaesthesiol Sin, 1997;35:39-44.
• 10. Ishige A, Ishikawa S, Uchida T et al - Anesthetic management of an infant with asplenia and single atrium single ventricle undergoing ear tube surgery for otitis media: a case report. Masui, 2005;54:304-307.
• 11. Sparks JW, Seefelder C, Shamberger RC et al - The perioperative management of a patient with complex single ventricle physiology and pheochromocytoma. Anesth Analg, 2005;100:972-975.
• 12. Schummer W, Schummer C, Schleussner E et al. Uncorrected transposition of the great arteries and large ventricular septum defect perioperative management of a cesarean section. Anaesthesist, 2005;54:333-340.
• 13. Dubois L, Belkacem H, Berl M et al. Single ventricle and obstetric anaesthesia: two cases report. Ann Fr Anesth Reanim, 2005; 22:50-53.
• 14. Tjeuw M, Fong J - Anaesthetic management of a patient with a single ventricle and phaeochromocytoma. Anaesth Intensive Care, 1990;18:567-569.
• 15. Hager A, Kaemmerer H, Eicken A et al - Long-term survival of patients with univentricular heart not treated surgically. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002;123:1214-1217.
• 16. Ammash NM, Warnes CA - Survival into adulthood of patients with unoperated single ventricle. Am J Cardiol, 1996;77:542-544.
• 17. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M - Cardiovascular responses to sevoflurane: a review. Anesth Analg, 1995;81:(Suppl2):S11-S22.

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Recebido da Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Aceito
  23 Ago 2006
• Recebido
  13 Mar 2006