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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.1 Campinas Jan./Feb. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000100011 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Dor: aspectos atuais da sensibilização periférica e central*

 

Dolor: aspectos actuales de la sensibilización periférica y central

 

 

Anita Perpétua Carvalho RochaI; Durval Campos Kraychete, TSAII; Lino Lemonica, TSAIII; Lídia Raquel de CarvalhoIV; Guilherme Antônio Moreira de Barros, TSAV; João Batista dos Santos Garcia, TSAVI; Rioko Kimiko Sakata, TSAVII

IMestre em Anestesiologia pela FMB UNESP; Coordenadora do Serviço de Dor Aguda do Hospital da Sagrada Família
IIProfessor Doutor, Disciplina de Anestesiologia da UFBA; Coordenador do Ambulatório de Dor da UFBA
IIIProfessor Doutor do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP; Responsável pelo Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos
IVProfessor Doutor do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências, UNESP
VProfessor Doutor do Departamento de Anestesiologia da FMB – UNESP
VIProfessor Doutor da Disciplina de Anestesiologia, Universidade Federal do Maranhão; Presidente do Comitê de Dor da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
VIIProfessor Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal de São Paulo. Coordenador do Setor DOR da UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As pesquisas recentes têm focalizado a plasticidade bioquímica e estrutural do sistema nervoso decorrente da lesão tissular. Os mecanismos envolvidos na transição da dor aguda para crônica são complexos e envolvem a interação de sistemas receptores e o fluxo de íons intracelulares, sistemas de segundo mensageiro e novas conexões sinápticas. O objetivo deste artigo foi discutir os novos mecanismos que envolvem a sensibilização periférica e central.
CONTEÚDO: A lesão tissular provoca aumento na resposta dos nociceptores, chamada de sensibilização ou facilitação. Esses fenômenos iniciam-se após a liberação local de mediadores inflamatórios e a ativação de células do sistema imune ou de receptores específicos no sistema nervoso periférico e central.
CONCLUSÕES: As lesões do tecido e dos neurônios resultam em sensibilização de nociceptores e facilitação da condução nervosa central e periférica.

Unitermos: DOR: mecanismos, sensibilização periférica, sensibilização central.



RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las recientes investigaciones se han centrado en la plasticidad bioquímica y estructural del sistema nervioso proveniente de la lesión tisular. Los mecanismos involucrados en transición del dolor agudo para crónico son complejos e involucran la interacción de sistemas receptores y el flujo de iones intracelulares, sistemas de segundo mensajero y nuevas conexiones sinápticas. El objetivo de este artículo fue discutir los nuevos mecanismos que envuelven la sensibilización periférica y central.
CONCLUSION: La lesión tisular provoca un aumento en la respuesta de los nociceptores, llamada sensibilización o facilitación. Esos fenómenos empiezan después de la liberación local de mediadores inflamatorios y de la activación de células del sistema inmune o de receptores específicos en el sistema nervioso periférico y central.
CONCLUSIONES: Las lesiones del tejido y de las neuronas resultan en una sensibilización de nociceptores y en la facilitación de la conducción nerviosa central y periférica.


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar de a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) ter definido a dor como uma sensação subjetiva relacionada com uma lesão tissular, há evidências que essa associação possa não ocorrer. A cefaléia e a dor pélvica crônica, por exemplo, parecem existir sem lesão tissular detectável pelos métodos diagnósticos disponíveis na prática clínica atual, favorecendo a hipótese de que pode haver alterações neurofuncionais restritas ao âmbito biomolecular, cuja interação é pouco conhecida entre neuromediadores, neurotransmissores e transdutores de sinais, em uma rede de bilhões de sinapses, o que dificulta a compreensão da etiologia da dor 1. Por outro lado, o trauma e a estimulação do sistema nervoso periférico ou central também podem alterar as respostas imunes. Como conseqüência, observa-se a ativação de peptídeos e receptores, com posterior tradução do sinal para o meio intracelular. Nesse contexto, o avanço no conhecimento da neuroanatomia das vias de condução, da neurofarmacologia e da fisiopatologia da dor facilita o desenvolvimento de pesquisas visando a novas modalidades de tratamento. Assim, a analgesia efetiva para as síndromes dolorosas ainda é um grande desafio.

No Brasil 2 e em outros países 3,4, 10% a 50% dos indivíduos procuram clínicas-gerais por causa da dor 5-8. A dor está presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os consultórios brasileiros por motivos diversos, sendo a razão de consultas médicas em um terço dos casos. Esse argumento enfatiza a importância da busca de elementos que permitam uma melhor abordagem da dor aguda e crônica.

O objetivo desta revisão foi discutir a fisiopatologia da dor, enfatizando os mecanismos periféricos e centrais da transmissão dolorosa.

 

MECANISMOS PERIFÉRICOS DA DOR

O primeiro passo na seqüência dos eventos que originam o fenômeno doloroso é a transformação dos estímulos agressivos em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transferidos para o sistema nervoso central 9.

Os receptores específicos para a dor estão localizados nas terminações de fibras nervosas Ad e C 10,11 e, quando ativados, sofrem alterações na sua membrana, permitindo a deflagração de potenciais de ação.

As terminações nervosas das fibras nociceptivas Ad e C (nociceptores) são capazes de traduzir um estímulo agressivo de natureza térmica, química ou mecânica, em estímulo elétrico que será transmitido até o sistema nervoso central e interpretado no córtex cerebral como dor. As fibras Ad são mielinizadas e as fibras C não são mielinizadas e possuem a capacidade de transmitir estímulos dolorosos em diferentes velocidades. As fibras Ad, em função da presença da bainha de mielina, transmitem o estímulo doloroso de forma rápida, enquanto as fibras C são responsáveis pela transmissão lenta da dor. Ambas são classificadas em subtipos Ad1, Ad2, C1 e C2 (Tabela I). O tipo de fibra nociceptiva parece estar envolvido com alterações periféricas distintas nas diversas síndromes dolorosas, e poderá, no futuro, contribuir para o tratamento mais eficaz da dor.

 

 

Os nociceptores, então, são sensibilizados pela ação de substâncias químicas, denominadas algiogênicas, presentes no ambiente tissular 12: acetilcolina, bradicinina, histamina, serotonina, leucotrieno, substância P, fator de ativação plaquetário, radicais ácidos, íons potássio, prostaglandinas, tromboxana, interleucinas, fator de necrose tumoral (TNFa), fator de crescimento nervoso (NGF) e monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) 13-15 (Figura 1).

 

 

Quando o estímulo provoca a lesão tecidual, há o desencadeamento de processo inflamatório seguido de reparação. As células lesadas liberam enzimas de seu interior, que no ambiente extracelular degradam ácidos graxos de cadeia longa e atuam sobre os cininogênios, dando origem à formação de cininas. As cininas são pequenos polipeptídeos da a2-calicreína presente no plasma ou nos líquidos orgânicos. A calicreína é uma enzima proteolítica que é ativada pela inflamação e outros efeitos químicos ou físicos sobre o sangue ou os tecidos. Ao ser ativada, a calicreína atua imediatamente sobre a a2-globulina, liberando a cinina denominada calidina, que é, assim, convertida em bradicinina por enzimas teciduais. Uma vez formada, a bradicinina provoca intensa dilatação arteriolar e aumento da permeabilidade capilar, contribuindo para a propagação da reação inflamatória 16.

Também, a ação da fosfolipase A na membrana celular provoca a liberação de ácido araquidônico. Este é metabolizado por três sistemas enzimáticos principais: a cicloxigenase, de cuja atuação obtêm-se as prostaglandinas, os tromboxanos e as prostaciclinas; a lipoxigenase, que provoca a produção de leucotrienos e lipoxinas; e o citocromo P-450, que origina os denominados produtos da via da epoxigenase. Essas substâncias, sobretudo as prostaglandinas E2 (PGE2), promovem diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores 17.

Do mesmo modo, células inflamatórias, macrófagos e leucócitos liberam citocinas que vão contribuir para a migração de novas células para o local da lesão. Há produção e liberação de interleucina-1 e 6, fator de necrose tumoral, selectina, fatores quimiotáticos, óxido nítrico e substâncias oxidantes. Novos receptores, então, são recrutados e passam a fazer parte do processo inflamatório. A substância P e a neurocinina A produzem vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, contribuindo também para a manutenção do processo inflamatório 18.

A bradicinina, a prostaglandina E2, o fator de crescimento nervoso (NGF) e as interleucinas, contudo, parecem exercer papel fundamental na nocicepção periférica. A prostaglandina e a bradicinina causam alterações em receptores específicos (TRPV1) acoplados a canais iônicos ligante-dependente via ativação do AMPc, e das proteínas cinases A (PKA) e C (PKC), reduzindo o tempo pós-hiperpolarização da membrana neural, causando redução do limiar para disparo da fibra nervosa.

As neurotrofinas aumentam a síntese, o transporte axonal anterógrado e quantidade de SP e CGRP nas fibras C tipo 1 e reduzem a atividade do ácido gama-aminobutírico (GABA), tanto nas terminações nervosas periféricas quanto nas centrais. Ao lado disso, provocam mudanças nos receptores vanilóides (VR1) de fibras Ad acoplados a canais iônicos ligante-dependente e acionam as proteínas cinases ativadas por mitógenos (MAPK) que podem fosforilar o AMPc e iniciar a transcrição genética responsável por alterações fenotípicas, as quais contribuem para a amplificação da eficácia sináptica.

A persistência da agressão causa modificações no sistema nervoso periférico e sensibilização de fibras nervosas, com conseqüente hiperalgesia e aumento dos níveis de AMPc e cálcio nos nociceptores. Esse fenômeno ocorre por ação dos mediadores inflamatórios e conseqüente atividade espontânea dos neurônios, aumento da resposta a estímulos supraliminares e diminuição do limiar de ativação dos nociceptores 18-20. Um tipo particular de nociceptor é referido como nociceptor silente, o qual é ativado após inflamação ou depois de ter ocorrido lesão tissular. As estimativas são de que 40% das fibras C e 30% das fibras Ad contribuem com nociceptores silentes. Após a liberação dos produtos químicos da lesão, esses receptores previamente silenciosos são ativados por estímulos térmicos e mecânicos e desenvolvem descargas espontâneas, tornando-se capazes de responder de maneira intensa a estímulos nociceptivos e não-nociceptivos 21-22 (Figura 2).

 

 

Em resumo, a agressão tecidual resulta na acumulação de metabólitos do ácido araquidônico. A produção de prostaglandinas e de leucotrienos leva a degranulação de mastócitos e a ativação direta de fibras nervosas, macrófagos e linfócitos. Há liberação de mediadores, como potássio, serotonina, substância P, histamina e cininas. Ocorrem alterações na permeabilidade vascular, no fluxo sangüíneo local e produção dos sinais clássicos inflamatórios de rubor, calor, dor, tumor e impotência funcional. Tem início o processo de sensibilização periférica com conseqüente exacerbação da resposta ao estímulo doloroso 20-22.

Os neuromediadores periféricos levam a despolarização da membrana neural por tempo prolongado, com conseqüente aumento da condutividade dos canais de sódio e cálcio e redução do influxo de potássio e cloro para o meio intracelular.

Os canais de sódio estão envolvidos na gênese da hiperexcitabilidade neuronal e podem estar e podem ser classificados em dois grandes grupos: os sensíveis à tetrodotoxina (TTXs), que estão presentes nas fibras Ad, em todo sistema nervoso e no gânglio da raiz dorsal; e os resistentes à tetrodotoxina (TTXr), que são encontrados especialmente nas fibras C do gânglio da raiz dorsal 23.

Apesar de a lesão periférica da fibra nervosa tipo C provocar redução no corno dorsal da medula espinhal de SP, de neurotrofinas (BDNF), de receptores (VR1 e P2X3), de canais de cálcio tipo N de alta voltagem, há regulação ascendente de canais TTXs tipo III e existe a translocação do corpo celular para o neuroma de canais de sódio (TTXr), facilitando o aumento da excitabilidade nervosa 24. O exposto acontece caso a fibra nervosa esteja intacta (inflamação), ou seja, existe um aumento de neuromediadores excitatórios no corno dorsal da medula espinhal e uma maior expressão de canais de sódio (TTXr), fato que facilita a hiperexcitabilidade neuronal e dificulta a resposta ao tratamento com anestésicos locais 24.

Também pode haver em ambas as situações descritas, sobretudo na lesão de fibras C, aumento de SP e BDNF nas fibras Ab (mecanorreceptores de baixo limiar), assim como brotamento dessas no local das conexões aferentes das fibras C (lâmina II), ampliando o campo receptivo do neurônio e facilitando a interpretação de estímulos mecânicos periféricos inócuos como agressivos 25. Isso explica, por exemplo, a alodinia mecânica que acontece na neuralgia pós-herpética 26. Outra possibilidade seria a do brotamento de axônio noradrenérgico simpático no gânglio da raiz dorsal, ao redor de neurônios de diâmetro largo (fibras Ad), sugerindo a hipótese da ativação de fibras aferentes sensitivas após a estimulação simpática 27. Além disso, pode existir alguma desproporção entre as vias excitatórias e as de supressão da dor, com redução da atividade inibitória da glicina, da GABA e dos opióides 24.

 

MECANISMOS CENTRAIS DA DOR

A transmissão dos estímulos nocivos através da medula espinhal não é um processo passivo. Os circuitos intramedulares têm a capacidade de alterar o estímulo e a conseqüente resposta dolorosa. A interação entre esses circuitos medulares determinará as mensagens que atingirão o córtex cerebral 21.

Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que estímulos nocivos provocam alterações no sistema nervoso central, modificando os mecanismos desencadeados pelos estímulos aferentes. A estimulação persistente de nociceptores provoca dor espontânea, redução do limiar de sensibilidade e hiperalgesia. Esta pode ser classificada como hiperalgesia primária e secundária. A hiperalgesia primária é conceituada como sendo o aumento da resposta ao estímulo doloroso no local da lesão, enquanto a hiperalgesia secundária é aquela que se estende para áreas adjacentes. A presença de todos esses elementos sugere que a sensibilização periférica não é o único fenômeno responsável por todas essas mudanças e que deve haver envolvimento do sistema nervoso central neste processo 21,28,29.

A sensibilização central implica alterações dos impulsos periféricos, com adaptações positivas ou negativas. Ocorre redução do limiar ou aumento da resposta aos impulsos aferentes, descargas persistentes após estímulos repetidos e ampliação dos campos receptivos de neurônios do corno dorsal.

Impulsos repetidos em fibras C amplificam sinais sensoriais em neurônios espinhais, enviando mensagens para o encéfalo 13. Lesões periféricas induzem plasticidade em estruturas supra-espinhais por meio de mecanismos que envolvem tipos específicos de receptores para o glutamato. Após a agressão tecidual há liberação de neurotransmissores, como substância P, somatotastina, peptídeo geneticamente relacionado com a calcitonina, neurocinina-A, glutamato e aspartato. Essas substâncias estão relacionadas com a ativação de potenciais pós-sinápticos excitatórios e dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e não-NMDA. Estímulos freqüentes dos aferentes geram a somação dos potenciais de ação e conseqüente despolarização pós-sinápticas cumulativa. Depois da ativação de receptores NMDA pelo glutamato há remoção do íon magnésio do interior do receptor e o influxo de cálcio para a célula, do que resulta a amplificação e o prolongamento da resposta ao impulso doloroso 30,31.

O aumento do cálcio tem como conseqüência a ativação da enzima óxido nítrico-sintetase e a estimulação da transcrição de protoncogenes. Estes são genes localizados no sistema nervoso central e estão envolvidos na formação de dinorfinas e encefalinas. As encefalinas têm ação antinociceptiva e estão envolvidas no processo de redução da neuroplasticidade e hiperalgesia. Entretanto, as dinorfinas têm um efeito complexo, já que possuem ação algogênica e antinociceptiva 32,33.

Estudos recentes têm sugerido que a ativação do c-fos e c-jun promove a transcrição de RNA mensageiro responsável pela síntese de proteínas fundamentais, as quais estão envolvidas na alteração da expressão fenotípica e, conseqüentemente, na perpetuação da hipersensibilidade neuronal 28,33 (Figura 3).

A sensibilização do corno dorsal da medula espinhal pode ser de diferentes modalidades: wind up, sensibilização sináptica clássica, potencialização de longo termo, fase tardia da potenciação de longo termo e facilitação de longo termo 34.

A sensibilização sináptica clássica é causada por uma seqüência sincronizada de estímulos periféricos nociceptivos repetidos por uma única estimulação nociceptiva assíncrona, aumentando a resposta de aferentes de fibras Ad e C (potencialização homossináptica) e de aferentes de fibras Ab não-estimulados (potenciação heterossináptica). Isto é conseqüência da liberação de aminoácidos excitatórios, peptídeos e de neurotrofinas no corno dorsal da medula espinhal 35.

Os aminoácidos excitatórios são representados pelo glutamato e pelo aspartato e se ligam a receptores específicos do tipo ionotrópico ou metabotrópico. Os receptores ionotrópicos, ou receptores rápidos, são aqueles nos quais o local de ligação do neurotransmissor é parte integrante de um canal iônico, enquanto os receptores metabotrópicos ou receptores lentos são ligados à proteína G. Dentre os receptores para os aminoácidos excitatórios destacam-se o AMPA, o cainato e o N-metil-D-aspartato (NMDA), que são ionotrópicos, e o receptor Mrglu, que tem a sua ação mediada pela proteína G, sendo portanto um receptor metabotrópico. Os peptídeos, a substância P e o peptídeo geneticamente relacionado com a calcitonica (CGRP) ligam-se as neurocininas do tipo NK-1 e NK-2, enquanto as neurotrofinas possuem como receptores as tirocinases tipo A e B (trkA, trkB).

Após a liberação de aminoácidos excitatórios, peptídeos e neurotrofinas e sua interação com receptores específicos, há a ativação de segundos mensageiros, do tipo AMPc, PKA, PKC, fosfotidilinositol, fosfolipase C, fosfolipase A2.. Isto promove a abertura de canais de cálcio, e, conseqüentemente, a produção de prostaglandinas e óxido nítrico. Estes migram do intracelular em direção à fenda sináptica e causam a liberação de glutamato, aspartato, substância P e CGRP, contribuindo para a ampliação do processo álgico 34.

O wind up é o resultado da somação de potenciais sinápticos lentos após estimulação aferente repetida de baixa freqüência, inferior a 5 Hz, e por tempo prolongado. Isto estimula a liberação de neurotransmissores excitatórios, glutamato e aspartato, no corno dorsal da medula espinhal e produz a despolarização relacionada com a remoção do bloqueio voltagem-dependente exercido pelo magnésio nos receptores NMDA. Ocorre, então, aumento da condutividade ao cálcio e a resposta à dor, a cada estímulo repetido e da mesma intensidade 36.

A potencialização de longo termo, embora mais estudada no hipocampo e nas áreas corticais, pode ser decorrente de seqüência de estímulos nociceptivos breves e de alta freqüência. Isso provocaria a ativação de receptores AMPA e NK1 e de canais de cálcio, ocorrendo resposta pós-sináptica prolongada e excitatória, sobretudo em neurônios da lâmina I 37.

Os mecanismos que contribuem para o aumento da eficácia da transmissão sináptica seriam decorrentes da fosforilação dos receptores de membrana e das alterações do tempo de abertura dos canais iônicos, ou da formação e do transporte de substâncias excitatórias do interior da célula para a fenda sináptica. Além disso, no corno dorsal da medula espinhal, as proteinocinases ativadas por mitógenos (MAPK) modulam a fosforilação dos receptores NMDA e AMPA, amplificando a resposta nociceptiva 38.

A facilitação de longo termo envolve a ativação de fatores de transcrição e alterações na transcrição. Os fatores de transcrição modulam a relação entre o complexo receptor-neuromediador e as alterações na expressão gênica 39.

O estímulo nociceptivo aciona a mesma cascata de receptores e segundo mensageiros descritos para a sensibilização sináptica clássica; contudo, também provoca a expressão de genes de formação imediata c-fos (B,C,D), c-jun, de enzimas COX-2 e de genes de resposta lenta que codificam a pró-dinorfina, o receptor NK1 e a trkB no corno dorsal da medula espinhal. Ocorre regulação ascendente das vias para síntese de citocinas, quimiocinas e moléculas de adesão. Assim, há mudança fenotípica no gânglio da raiz dorsal 40.

 

RESPOSTAS SEGMENTARES E SUPRA-SEGMENTARES À DOR

As fibras nociceptivas cruzam a linha média no nível do corno dorsal da medula espinhal e ascendem pelos tratos espinotalâmicos, espinorreticular, espinomesencefálico, coluna dorsal pós-sináptica e sistema espinopontoamigdaliano. Algumas dessas fibras terminam no núcleo talâmico ventroposteromedial (VPM) e depois ascendem para o córtex cerebral somestésico (S1 e S2), córtex insular e cingular anterior. Outros neurônios projetam axônios para o hipotálamo, formação reticular, substância cinzenta periaquedutal, núcleo medial e intratalâmico, e estruturas encefálicas anteriores que são responsáveis pelas respostas neuroendócrinas e emocionais a dor 41.

A ativação de fibras nociceptivas periféricas provoca migração retrógrada de fator de crescimento nervoso (NGF) para a medula espinhal e induz resposta segmentar reflexa, com transporte anterógrado de substância P para a periferia, ocasionando vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, atração de células do sistema imune para o local da lesão e degranulação de mastócitos com liberação de diversos neuromediadores. Desse modo, a substância P ajuda na manutenção e na expansão do processo inflamatório para o campo receptivo de fibras nervosas adjacentes à área lesada, constituindo a hiperalgesia secundária 42.

Por outro lado, as fibras adrenérgicas, além de contribuírem com o processo supracitado, aumentam a sensibilidade de fibras nociceptivas à ação de bradicinina. Potencializam esses efeitos, o vasoespasmo e o espasmo muscular, reflexos que proporcionam liberação de radicais ácidos e, conseqüentemente, a redução do limiar "para disparos" da fibra nociceptiva 43.

Do ponto de vista da resposta supra-segmentar, a pessoa com dor crônica parece apresentar possível inabilidade de aumentar a secreção de hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário e adrenal ou amplificando a resposta simpática ao lidar com o estresse físico e emocional. Isso repercute nos níveis de secreção do cortisol, da adrenalina, da noradrenalina, do hormônio do crescimento (GH), dos tireoidianos e dos gonadais, tornando o sistema de defesa hipoativo. Esse modelo tenta explicar a fibromialgia ou a dor miofascial; nessas doenças, é possível que aconteça aumento da secreção hipotalâmica de CRH com regulação descendente dos receptores na hipófise, níveis elevados de ACTH e baixos de cortisol, e resistência periférica a ação do cortisol 44.

O eixo hipotálamo-hipofisário parece interagir, então, com o processo doloroso em vários níveis ou estágios. A ausência de glicocorticóide pode: 1) diminuir a conversão do glutamato, neurotransmissor excitatório, para glutamina, aumentando a neurotoxicidade do glutamato no sistema nervoso central; 2) aumentar a produção de fator de crescimento nervoso (NGF) e da substância P; e 3) aumento da produção de citocinas e, conseqüentemente, de NGF 45.

A lesão do tecido e do neurônio resulta em sensibilização de nociceptores e facilitação da condução nervosa periférica e central. O estudo desses mecanismos poderá elucidar em um futuro próximo meios para o diagnóstico e o tratamento de síndromes dolorosas agudas e crônicas.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Anita Perpétua Carvalho Rocha
Rua Pacífico Pereira, 457/404
Garcia
40100170 - Salvador-BA
E-mail: anitaperpetua@bol.com.br

Apresentado em 12 de janeiro de 2006
Aceito para publicação em 07 de setembro de 2006

 

 

* Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB UNESP), Botucatu, SP