Bloqueios nervosos guiados por ultra-som

Bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ultrasound-guided nerve blocks are based on the direct visualization of nerve structures, needle, and adjacent anatomic structures. Thus, it is possible to place the local anesthetic precisely around the nerves and follow its dispersion in real time, obtaining, therefore, more effective blockades, reduced dependency on anatomic references, decreased anesthetic volume, and increased safety. CONTENTS: The aim of this paper was to review the physical mechanisms of image formation, ultrasound anatomy of the neuro axis and of the brachial and lumbosacral plexuses, equipment and materials used in the blockades, settings of the ultrasound equipment to improve the image, planes of visualization of the needles, the techniques, and training in ultrasound-guided nerve blocks. CONCLUSIONS: The steps for a successful regional block include the identification of the exact position of the nerves, the precise localization of the needle, without causing injuries to adjacent structures, and, finally, the careful administration of the local anesthetic close to the nerves. Although neurostimulation is very useful in identifying nerves, it does not fulfill all those requirements. Therefore, it is believed that ultrasound-guided nerve blocks will be the technique of choice in regional anesthesia in a not too distant future.

ANESTHESIA, Regional; EQUIPMENT, Ultrasound; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional block

ARTIGO DIVERSO

Bloqueios nervosos guiados por ultra-som^*

Bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido

Pablo Escovedo Helayel, TSA^I; Diogo Brüggemann da Conceição^II; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^III

^IInstrutor Co-Responsável do CET, Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa em Anestesia Regional (NEPAR) do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIPesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIIResponsável do CET, Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As técnicas de bloqueios nervosos guiados por ultra-som são baseadas na visualização direta das estruturas nervosas, da agulha de bloqueio e das estruturas anatômicas adjacentes. Desta maneira, é possível depositar a solução de anestésico local precisamente em torno dos nervos e acompanhar a sua dispersão em tempo real, obtendo-se, assim, um bloqueio mais eficaz, de menor latência, menor dependência de referências anatômicas, menor volume de solução anestésica e maior segurança.

CONTEÚDO: O artigo revisa os aspectos relativos aos mecanismos físicos para formação de imagens, a anatomia ultra-sonográfica do neuroeixo e dos plexos braquial e lombossacral, os equipamentos e materiais empregados nos bloqueios, os ajustes do aparelho de ultra-som para melhorar as imagens, os planos de visualização das agulhas de bloqueio e as técnicas e o treinamento em bloqueios guiados por ultra-som.

CONCLUSÕES: Os passos para se obter sucesso em anestesia regional incluem a identificação exata da posição dos nervos, a localização precisa da agulha, sem lesões nas estruturas adjacentes e, finalmente, a injeção cuidadosa de anestésico local junto aos nervos. Embora a neuroestimulação forneça grande auxílio na identificação dos nervos, esta não consegue, isoladamente, preencher todas essas exigências. Por isso, acredita-se que os bloqueios guiados por ultra-som serão a técnica de eleição para anestesia regional num futuro não muito distante.

Unitermos: ANESTESIA, Regional; EQUIPAMENTOS, Ultra-som; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las técnicas de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido se basan en la visualización directa de las estructuras nerviosas, de la aguja de bloqueo y de las estructuras anatómicas adyacentes. De esa manera, se puede depositar la solución de anestésico local precisamente en torno de los nervios y acompañar su dispersión en tiempo real, obteniéndose así, un bloqueo más eficaz, de menor latencia, menor dependencia de referencias anatómicas, menor volumenn de solución anestésica y una mayor seguridad.

CONCLUSION: El artículo revisa los aspectos relativos a los mecanismos físicos para la formación de imágenes, la anatomía ultra sonográfica del neuro eje y de los plexos braquial y lumbo sacral, los equipos y materiales empleados en los bloqueos, los ajustes del aparato de ultrasonido para mejorar las imágenes, los planos de visualización de las agujas de bloqueo y las técnicas y el entrenamiento en bloqueos guiados por ultrasonido.

CONCLUSIONES: Los pasos para obtener el éxito en anestesia regional incluyen la identificación exacta de la posición de los nervios, la localización precisa de la aguja, sin lesiones en las estructuras adyacentes y, finalmente, la inyección cuidadosa de anestésico local junto a los nervios. Aunque la neuro estimulación sea de gran ayuda en la identificación de los nervios, ella no logra, aisladamente, rellenar todas esas exigencias. A causa de eso, se cree que los bloqueos guiados por ultrasonido serán la técnica de elección para la anestesia regional en un futuro no muy distante.

INTRODUÇÃO

O primeiro relato do uso da ultra-sonografia em anestesia regional foi feito em 1978 ¹, num bloqueio de plexo braquial por via supraclavicular. O bloqueio foi realizado identificando apenas os vasos subclávios e administrando a solução de anestésico local em torno deles. No começo dos anos 1980 foi introduzido o emprego do ultra-som sobre o neuroeixo como ferramenta de localização e medida da profundidade do espaço peridural ^2,3. Contudo, apesar da obtenção de alto índice de sucesso na anestesia do plexo braquial e na identificação e na demarcação da profundidade do espaço peridural, a impossibilidade tecnológica de visualizar as estruturas não-vasculares adjacentes ao plexo braquial e de filtrar a geração de artefatos das imagens obtidas do neuroeixo, acabaram detendo a conquista da popularidade da assistência ultra-sonográfica à anestesia regional no primeiro momento ^4,5. Nos últimos dez anos houve um grande progresso na geração e resolução das imagens ultra-sonográficas, permitindo a visualização, não apenas de vasos, mas de raízes nervosas, nervos periféricos, dura-máter, pleura e fáscias ^6-16. A evolução tecnológica dos aparelhos de ultra-som possibilitou sua compactação em máquinas portáteis com alta qualidade de imagem, menor custo de aquisição e maior versatilidade. Assim, a aplicação da ultra-sonografia vem se tornando cada vez mais presente na prática da anestesia regional. O emprego das imagens ultra-sonográficas para guiar agulhas em bloqueios nervosos promovendo anestesia e analgesia tem sido descrito em adultos e crianças, assim como no tratamento de dor crônica (bloqueio do gânglio estrelado, gânglio celíaco, terceiro nervo occipital e injeções perirradiculares). Entretanto, a utilização mais comum dessas técnicas ocorre nos bloqueios do plexo braquial, do nervo femoral e do nervo isquiático ^12,17-28. Além disso, foram descritas técnicas guiadas pela ultra-sonografia nos bloqueios neuroaxiais, paravertebrais e dos nervos intercostal, ílio-hipogástrico e ilioinguinal, safeno e pudendo ^29-34.

As técnicas de bloqueio guiado por ultra-som são baseadas na visualização ultra-sonográfica direta das estruturas nervosas, da agulha de bloqueio e das estruturas anatômicas adjacentes. Assim, é possível depositar a solução de anestésico local precisamente em torno dos nervos e acompanhar sua dispersão em tempo real, obtendo assim um bloqueio mais eficaz, de menor latência, menor dependência de referências anatômicas, necessidade de menor volume de solução anestésica e maior segurança ^{8,22,25,28,35-44}. Assim sendo, o emprego da ultra-sonografia na anestesia regional se mostra capaz de oferecer diversas vantagens potenciais em relação às técnicas de identificação nervosa ditas "cegas", apresentadas no Quadro I.

MECANISMOS FÍSICOS DA ULTRA-SONOGRAFIA ENVOLVIDOS NA GERAÇÃO DE IMAGENS

O ultra-som, por definição, é produzido por ondas sonoras com freqüências acima de 20.000 Hz. Um arranjo seqüencial de cristais piezo-elétricos (quartzo), contidos nos transdutores, produz ultra-som a partir de energia elétrica. As ondas sonoras são emitidas de forma vibrátil com uma pressão alternante da ordem de 0,5 a 5 megapascal (Mpa) ⁴⁵. As estruturas atingidas pelas ondas de ultra-som são ditas insonadas. As ondas sonoras são refletidas pelos tecidos e convertidas pelos transdutores em energia elétrica e transformadas em imagens bidimensionais numa escala de tons de cinza pelo software do aparelho de ultra-som. Na prática clínica, estão disponíveis transdutores capazes de produzir freqüências de ultra-som de 2 a 20 MHz. Nessas freqüências não existem relatos de efeitos deletérios causados aos tecidos pelas ondas de ultra-som, sendo consideradas inócuas. O comprimento da onda de ultra-som é obtido pela divisão de sua velocidade de propagação por sua freqüência, determinando a resolução axial e lateral da imagem. A freqüência de ultra-som é inversamente relacionada com o seu comprimento de onda, fazendo variar sua profundidade de penetração nos tecidos ⁴⁵.

Os transdutores de alta freqüência (10 a 15 MHz) visualizam estruturas superficiais com profundidade de até 3 cm, como o plexo braquial nas vias interescalênica, supraclavicular e axilar ⁴⁶. Os transdutores com freqüências de 4 a 7 MHz são ideais para estruturas com profundidades até 5 cm como o nervo isquiático, na fossa poplítea ^27,47,48 e o plexo braquial na região infraclavicular ^49,50. Quando se procura identificar estruturas mais profundas como o nervo isquiático na região glútea ou o espaço peridural em adultos, utilizam-se transdutores de 2 a 5 MHz ^4,51.

Dessa forma, com a elevação da freqüência de ultra-som aumenta-se nitidez das imagens das estruturas superficiais e diminui-se a visualização das estruturas mais profundas. Reduzindo-se a freqüência de ultra-som a resolução das imagens diminui, mas a penetração das ondas sonoras aumenta, possibilitando a visualização de estruturas mais profundas.

A velocidade de condução das ondas de ultra-som é específica para cada tecido. As ondas sonoras são propagadas nos tecidos ricos em água a uma velocidade média de 1.540 m.s^-1, enquanto no ar e nos ossos trafegam a 440 e 4.080 m.s^-1, respectivamente. Isto gera uma diferença na reflexão dessas ondas (ecogenicidade), que resulta em contrastes de branco, preto e cinza (interfaces) delimitando as estruturas anatômicas. A impedância acústica dos tecidos é produto de sua densidade pela velocidade de propagação ⁴⁵. A capacidade de reflexão das ondas de ultra-som é determinada pela diferença da impedância acústica entre os tecidos e pelo ângulo de insonação em relação à estrutura insonada. Nas interfaces entre os tecidos e o ar e entre os tecidos e ossos as diferenças são tão amplas que praticamente toda energia emitida é refletida formando "sombras acústicas" ⁵². Estruturas hiperecóicas refletem mais as ondas sonoras e são representadas por áreas brancas como ossos, tendões e gordura. Estruturas hipoecóicas são representadas na tela por regiões pretas onde as ondas são atenuadas como nos tecidos ricos em água. A atenuação da reflexão das ondas de ultra-som ocorre pela perda de energia para os tecidos durante sua propagação produzindo calor (absorção) e pela dispersão lateral ao feixe de ultra-som. A atenuação é específica para cada tecido e proporcional à freqüência, sendo expressa em unidades de dB/cm/MHz. Nos tecidos moles a constante de atenuação é de 0,75 dB/cm/MHz. Apesar do alto índice de absorção desses tecidos, uma perda significativa da capacidade de configuração de imagens somente ocorre com freqüências acima de 15 MHz ⁴⁵. O efeito Doppler decorre da diferença de ecogenicidade entre a freqüência original emitida e a recebida gerada pelo movimento de distanciamento ou aproximação da fonte emissora de eco (sangue) em relação à unidade receptora. Dessa forma, é possível medir a velocidade do fluxo sangüíneo do vaso e, quando necessário, diferenciá-lo das estruturas nervosas ^10,53.

VISUALIZAÇÃO DE ESTRUTURAS NERVOSAS

A nitidez das imagens geradas é dependente da qualidade do equipamento de ultra-som, do transdutor escolhido, da habilidade do operador para realização e interpretação do exame e dos ajustes realizados no aparelho que maximizam a resolução das imagens.

Os nervos periféricos podem ter formas ovais, triangulares ou redondas e alguns apresentam essas três formas ao longo de seu trajeto ^48,54. Além disso, podem apresentar características ecogênicas (hipoecóicas ou hiperecóicas) dependentes da localização, do tamanho do nervo, da freqüência do transdutor e da angulação do feixe de ultra-som. As estruturas nervosas podem ser visualizadas em cortes longitudinais ou transversais. As raízes nervosas cervicais apresentam-se ao corte transversal como nódulos hipoecóicos e ao corte longitudinal como áreas hipoecóicas tubulares ¹⁶, configurando um padrão monofascicular. A visualização das raízes cervicais de C₄ a C₇ é obtida de forma consistente ao exame do pescoço; entretanto, as raízes de C₈ e T₁ não o são ^16,53. No sulco interescalênico, os troncos superior, médio e inferior do plexo braquial, num corte transversal, podem ser identificados como três nódulos hipoecóicos alinhados entre os músculos escalenos anterior e médio, sendo o tronco inferior mais dificilmente visualizado por estar disposto posteriormente à artéria subclávia ⁵³. Os troncos nervosos do plexo braquial são mais facilmente visualizados que as raízes que os formam, pois são mais calibrosos ¹². Na fossa supraclavicular os troncos e as divisões do plexo braquial são vistos como múltiplos nódulos hipoecóicos agrupados superior e lateralmente à artéria subclávia ¹² (Figura 1). Imediatamente distal a essa região, formam-se os fascículos do plexo braquial, e o fascículo posterior apresenta-se superiormente aos fascículos medial e lateral ⁵³. Dependendo da configuração anatômica da fossa supraclavicular, pode haver limitação do espaço para manipulação do transdutor e da agulha de bloqueio ^50,53,55. Os transdutores lineares convencionais possuem uma superfície de contato retangular em torno de 3,8 a 5 cm de comprimento. Entretanto, transdutores lineares em formato de taco de hóquei, medindo 2,5 cm, podem diminuir essa restrição ⁵⁶. Na região infraclavicular, os fascículos do plexo braquial são identificados como nódulos hiperecóicos, hiperecóicos, dispostos em triângulo, ao redor dos vasos axilares, sendo o fascículo lateral anterior aos demais fascículos e a veia axilar situada entre o fascículo medial e a artéria axilar ^46,53,56.

Na axila, os ramos terminais do plexo braquial estão dispostos ao redor da artéria axilar, apresentando grande mobilidade e variação de posicionamento ^46,57 (Figura 2). Num corte longitudinal os nervos periféricos são visualizados como múltiplas áreas hipoecóicas paralelas descontínuas (tecido nervoso) separadas por bandas hiperecóicas (tecido conjuntivo). Ao corte transversal os nervos periféricos são representados como nódulos hipoecóicos (tecido nervoso) circundados por um fundo hiperecóico (tecido conjuntivo) configurando um padrão fascicular ou em "favo de mel" (Figura 3). Entretanto, essa ecotextura fascicular não apresenta uma correlação histológica exata com o exame microscópico, sendo capaz de gerar a imagem de 1/3 dos fascículos existentes ⁹. As possíveis razões aventadas para a ocorrência desse fenômeno seriam: a incapacidade de visualizar os fascículos caso não estiverem perpendiculares ao feixe de ultra-som e uma resolução lateral de baixa qualidade condensando estruturas adjacentes de mesma ecogenicidade. Contudo, foi demonstrado que nervos relativamente pequenos, como o nervo laríngeo recorrente, não apresentavam o padrão fascicular, presente apenas em nervos periféricos maiores como o mediano e o isquiático ¹¹. Em alguns casos, a estrutura nervosa deve ser visualizada nos dois cortes e ser seguida, distalmente, para que se obtenha sua identificação positiva. Esse rastreamento dos nervos periféricos é dificultado por sua alta mobilidade, sendo mais facilmente realizado no corte transversal. Algumas estruturas, como tendões e pequenos vasos, podem ser confundidas com nervos periféricos. Entretanto, utilizando-se transdutores com freqüências superiores a 10 MHz (ultra-sonografia de alta resolução), observa-se nos tendões um padrão fibrilar, com finas bandas hiperecóicas contínuas (semelhantes a fibrilas) e bandas hipoecóicas (menos proeminentes que nos nervos). A mobilização passiva dos nervos periféricos em relação aos tendões no antebraço também pode ser utilizada para diferenciar tais estruturas ⁵⁸. O ângulo de inclinação do feixe de ultra-som influencia a ecogenicidade dos nervos periféricos, pois estes são compostos de tecido nervoso (hipoecóico) e tecido conjuntivo como o epineuro e perineuro (hiperecóico). Quando o feixe está perpendicularmente disposto ao nervo se obtém a ecogenicidade ideal compondo a imagem de padrão fascicular. Conforme a angulação se altera, a imagem adquire características ambíguas de reflexão das ondas sonoras e tem sua ecogenicidade diminuída (anisotropia) ⁵⁹.

Os vasos são distinguidos dos pequenos nervos através de sua compressão pelo transdutor e pelo emprego do Doppler colorido. Os nervos periféricos mais calibrosos do membro inferior (femoral e isquiático) apresentam um formato elíptico ou triangular e são caracteristicamente mais hiperecóicos e anisotrópicos do que os nervos do membro superior ^60,61. Dessa maneira, sua visualização é mais difícil que a dos nervos do plexo braquial ⁷. Entretanto, o nervo isquiático pôde ser identificado utilizando-se um transdutor de 2 a 5 MHz, na região glútea e infraglútea, como uma estrutura hiperecóica solitária de aspecto elíptico em 87% dos pacientes, entre a tuberosidade isquiática e o trocânter maior do fêmur ⁵¹ (Figura 4). No terço médio posterior da coxa, o nervo assume um formato triangular e, próximo à fossa poplítea, torna-se arredondado podendo ser observada a formação de seus ramos terminais. Nessa região o nervo torna-se mais superficial, devendo ser empregado um transdutor de freqüência mais alta (4 a 7 MHz) ^8,48,62. Os fatores que contribuem para sua visualização são sua relativa alta ecogenicidade contrastando com a baixa ecogenicidade dos músculos ao seu redor. Contudo, nos pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas no local de busca do nervo e em idosos, essas interfaces ficam diminuídas comprometendo a identificação do nervo ⁸. O nervo tibial apresenta um padrão fascicular típico, enquanto o nervo fibular comum, curiosamente, apresenta fascículos menos numerosos e mais espessos ⁹. Na fossa poplítea esses nervos podem apresentar variações de posicionamento, podendo dificultar sua identificação por técnicas "cegas" ⁴⁸. O nervo femoral é visualizado, consistentemente, em seu trajeto retroperitoneal ⁶³. Abaixo do ligamento inguinal ele pode estar dividido em seus ramos anterior e posterior. Nessa região, o nervo femoral apresenta um formato oval e está disposto num espaço triangular lateralmente à artéria femoral, superiormente ao músculo psoas ilíaco e inferiormente à fáscia ilíaca ⁶⁴. No trígono femoral, seu trajeto oblíquo pode dificultar sua insonação em um ângulo de 90º e, conseqüentemente, sua visualização ^13,61.

A visualização das estruturas nobres do neuroeixo é prejudicada pela presença das estruturas osteoligamentares calcificadas da coluna vertebral. Além disso, por causa da profundidade das estruturas nervosas a serem bloqueadas, é necessário empregar freqüências menores de ultra-som, obtendo-se imagens menos nítidas. A resolução de imagem é mantida até profundidades máximas de 6 a 8 cm, utilizando transdutores com freqüências de 3,5 a 8 MHz ^4,65. A anatomia ultra-sonográfica neuroaxial pode ser identificada nos planos longitudinal e transversal, nas regiões mediana e paramediana da coluna vertebral ^31,65-69. No corte transversal, observa-se o espaço intervertebral entre os processos espinhosos. As apófises transversas e as facetas articulares laterais são facilmente identificáveis. O ligamento amarelo e a dura-máter estão dispostos na linha média, alinhados às apófises transversas, apresentando aspecto hiperecóico. O ligamento amarelo e a dura-máter possuem ecogenicidade muito semelhante, dificultando sua individualização, assim como do espaço peridural (não-ecogênico). O espaço subaracnóideo é hipoecóico, sendo limitado posteriormente pelo conjunto dura-máter e ligamento amarelo, e anteriormente pelo corpo vertebral (hiperecóico) (Figura 5).

Ao corte longitudinal paramediano, o espaço intervertebral pode ser delimitado pelos processos espinhosos cefálicos e caudais. Dessa forma, identifica-se o ligamento amarelo e a dura-máter entre eles, anteriormente ao espaço subaracnóideo e ao corpo vertebral, consecutivamente.

O corte longitudinal paramediano, possibilita visualização das estruturas na mesma disposição que o corte longitudinal mediano. Entretanto, possui menor presença de estruturas ósseas com menor perda de energia sonora para estas superfícies e menor formação de sombras acústicas. Assim, essa abordagem favorece a melhor visualização das estruturas ligamentares, meníngeas e neurais ^66,69. Além disso, a qualidade das imagens ultra-sonográficas do neuroeixo demonstra uma relação inversamente proporcional à idade dos pacientes ⁶⁹. Nas crianças menores de três meses de idade, os ligamentos e ossos não estão completamente calcificados e a profundidade das estruturas nervosas e do espaço peridural são menores, permitindo o uso de transdutores de alta freqüência com resolução de imagem de alta qualidade. Entretanto, com o crescimento corporal e a maior calcificação dos ossos, essas características vão sendo atenuadas, assim como a qualidade das imagens geradas ⁷⁰.

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS EMPREGADOS NOS BLOQUEIOS GUIADOS POR ULTRA-SOM

Idealmente, para realização de bloqueios de nervos periféricos, é necessário um aparelho de ultra-som de alta resolução (capaz de emitir freqüência de ultra-som acima de 10 MHz), com Doppler colorido e pulsátil. Os aparelhos de ultra-som podem ser portáteis ou dispostos em estações. Os aparelhos portáteis possuem tecnologia capaz de gerar e armazenar imagens de alta resolução. As máquinas de grande porte têm maior capacidade de processamento e armazenamento de imagens e podem ser equipadas com impressora e gravador de CD/DVD.

As imagens geradas pelos aparelhos portáteis atendem completamente às necessidades da prática clínica da anestesia regional a custos significativamente menores. A qualidade superior de detalhamento das imagens produzidas pelos equipamentos de grande porte apresenta um custo-benefício favorável apenas para finalidades científicas. Juntamente com o aparelho de ultra-som são utilizados dois transdutores de banda larga ou três transdutores de freqüências fixas. Estes podem ter freqüências de ultra-som, formatos e tamanhos de superfície de contato diferentes. Na prática clínica, estão disponíveis transdutores capazes de produzir freqüências de ultra-som de 2 a 20 MHz. Os transdutores utilizados para guiar bloqueios nervosos podem ser convexos ou lineares. Os convexos têm maior divergência lateral das ondas emitidas com maior campo de visão e menor captação das ondas refletidas pelos tecidos com menor definição de imagem. Os lineares são mais comumente utilizados para identificação de estruturas superficiais, como nervos, músculos, tendões e vasos por possuírem maior resolução de imagem ⁵⁹. Os transdutores lineares têm uma superfície de contato retangular em torno de 3,8 a 5 cm de comprimento, enquanto os transdutores lineares no formato de taco de hóquei medem 2,5 cm. A solução gelatinosa estéril é usada para diminuir a interface de ar entre o transdutor e a pele. Além disso, nos bloqueios de nervos periféricos simples a superfície de contato do transdutor com a pele é encoberta com material plástico adesivo estéril. Nos bloqueios de nervos periféricos contínuos e nos bloqueios neuroaxiais, o transdutor é revestido por completo juntamente com seu cabo utilizando uma capa plástica estéril.

As agulhas utilizadas podem ser as comumente empregadas na anestesia regional, como as de Tuohy, agulhas isoladas de neuroestimulação e agulhas de ponta romba. O calibre das agulhas de bloqueio influencia a sua visualização ⁷¹. As agulhas de maior calibre são facilmente identificadas, pois possuem uma área maior ao corte transversal e desviam-se menos do plano de alinhamento da imagem ⁷². Algumas agulhas, usadas em biópsias guiadas por ultra-som, possuem materiais com maior capacidade de refletir as ondas de ultra-som (hiperecogênicas) tornando-se mais facilmente identificáveis durante a realização do procedimento. Seu custo é alto e seria justificável apenas para realização de bloqueios profundos. Nestes, as agulhas apresentam pequenos ângulos de insonação, promovendo perda significativa de sua visualização ^71,73. Não existem agulhas hiperecogênicas desenhadas especificamente para bloqueios nervosos. Assim, as agulhas de maior calibre têm sido a opção mais empregada nos bloqueios mais profundos ^74,75.

AJUSTES PARA OTIMIZAÇÃO DA IMAGEM E AVANÇOS TECNOLÓGICOS DA ULTRA-SONOGRAFIA

Os aparelhos de ultra-som possuem comandos para ajustar e melhorar a definição das imagens de acordo com sua configuração tecnológica, procurando atender à necessidade de cada paciente para formação de uma imagem de qualidade.

No menu de opções do equipamento existem várias modalidades para visualização de diferentes tipos de estruturas, que obedecem a uma programação preestabelecida de características ultra-sonográficas capazes de reproduzir a melhor imagem das estruturas desejadas. O modo "pequenas partes" oferece ótimas condições para a geração de imagens e para a identificação de nervos periféricos e de estruturas musculoesqueléticas ⁹. Essa programação ressalta as características ultra-sonográficas das estruturas superficiais favorecendo a visualização das estruturas nervosas. Alguns aparelhos mais modernos já oferecem um modo específico para visualização de nervos periféricos, evidenciando ainda mais suas características ao exame ultra-sonográfico. A profundidade das imagens pode ser aumentada para permitir a visualização de uma perspectiva mais ampla da região estudada e, posteriormente, diminuída para dar mais detalhes da dinâmica do bloqueio. O "ganho de imagem" pode ser regulado para intensificar os contrastes da imagem como um todo ou separadamente, em níveis superficiais ou profundos. Assim, o brilho das estruturas adjacentes aos nervos pode ser regulado para sua melhor definição. O zoom é usado para ampliar os detalhes de uma região da imagem, mas não necessariamente mantém sua definição. Nos transdutores de banda larga pode-se regular a freqüência de ultra-som, objetivando sempre a maior resolução possível permitida pela profundidade da estrutura nervosa. Os equipamentos modernos de ultra-sonografia possuem diversos recursos tecnológicos capazes de purificar a formação de artefatos de imagens. Tais mecanismos podem atuar tanto no pré- como no pós-processamento da imagem. Alguns desses avanços são comuns a todos os aparelhos modernos, enquanto outros são inovações exclusivas de determinadas marcas. A composição espacial de imagem consiste em um arranjo de múltiplas linhas de cristais no transdutor capazes de emitir e receber ondas de ultra-som em vários ângulos, enquanto os transdutores convencionais possuem apenas uma linha de cristais ⁷⁶. Dessa maneira, a sobreposição de ecos provenientes de diversos planos de insonação é digitalmente processada, compondo uma imagem de mais qualidade e menor presença de artefatos que a ultra-sonografia de alta resolução convencional ⁷⁷. Algumas vezes, a identificação da ponta da agulha de bloqueio é dificultada pela presença de pequenos ângulos de insonação. A composição espacial de imagem demostrou ser capaz de melhorar a visualização da ponta da agulha nestes ângulos. O processamento em tempo real envolvendo análise adaptativa e aumento da imagem (XRES imaging) é decorrente do processamento de sinais digitais que se adaptam a uma imagem-alvo considerando suas características ecotexturais e estruturais ⁷⁸. Assim, através de um algoritmo de multi-resolução, as ecotexturas das estruturas são reconhecidas, incrementadas e equalizadas em suas interfaces, diminuindo os artefatos. Esse processo adaptativo é capaz de melhorar a resolução da imagem gerada pela composição espacial da imagem ⁷⁸. A imagem harmônica tecidual é construída a partir das ondas harmônicas (ondas de ultra-som produzidas pela vibração dos tecidos e propagadas através dele não-linearmente) ⁷⁹. Essas ondas harmônicas são múltiplas integrais da freqüência emitida e suas maiores freqüências são utilizadas para configurar imagens. Mediante a supressão de ondas refletidas em freqüências menores são gerados menos artefatos, melhorando o contraste e a resolução lateral da imagem. Em virtude de sua baixa resolução axial é aconselhável iniciar o exame no modo bidimensional convencional e, posteriormente, utilizar o mecanismo de ondas harmônicas para maior detalhe das estruturas ⁷⁶. O conceito de excitação codificada é baseado na codificação do feixe de ultra-som por meio da criação de um padrão de repetição de 1 s e 0 s. Os códigos são emitidos e recebidos, sendo reconhecidos para formação da imagem. Com base nestes, é possível produzir ondas com maior comprimento visualizando estruturas profundas com resolução de alta qualidade ⁷⁶.

PLANOS DE VISUALIZAÇÃO DA AGULHA DE BLOQUEIO

Os nervos periféricos podem ser visualizados por meio de cortes longitudinais ou transversais. Contudo, para realização de bloqueios de nervos periféricos é mais adequada a utilização de cortes transversais. As principais razões são a maior facilidade técnica para obtenção e manutenção da imagem durante o bloqueio, a melhor visualização de estruturas adjacentes e a capacidade de avaliar a distribuição do anestésico local ao redor do nervo ⁷². Utilizando cortes transversais existem duas técnicas para visualização da posição da agulha em relação ao transdutor. A primeira a ser descrita foi a técnica de alinhamento transversal ao feixe de ultra-som, onde a agulha é introduzida transversalmente ao transdutor, sendo possível apenas a visualização da ponta da agulha e de sua sombra acústica acompanhada do deslocamento dos tecidos durante sua passagem. Muitas vezes são necessárias injeções-teste para auxiliar a visualização da ponta da agulha ⁷². A segunda é a técnica de alinhamento longitudinal ao feixe de ultra-som que possibilita a visualização da ponta e do corpo da agulha durante sua progressão. Essa técnica exige maior precisão de movimentos para manter o alinhamento e promove maior distância a ser percorrida entre a pele e o nervo (Figura 6). A escolha do plano de introdução da agulha pode ser influenciada pelas características anatômicas da região de bloqueio. Por exemplo, na região infraglútea, o alinhamento longitudinal exige uma passagem dolorosa através da musculatura posterior da coxa, enquanto a técnica de alinhamento transversal ao feixe de ultra-som permite a introdução da agulha entre estes músculos, sendo menos desconfortável. Além disso, a ausência de estruturas anatômicas nobres adjacentes ao nervo nessa região pode tornar desnecessária a visualização integral da agulha durante sua progressão. Entretanto, nos bloqueios supraclaviculares, a técnica de alinhamento longitudinal pode permitir um rastreamento da agulha capaz de, possivelmente, diminuir a morbidade deste bloqueio ²⁵.

TREINAMENTO EM BLOQUEIOS REGIONAIS GUIADOS POR ULTRA-SOM

O emprego da ultra-sonografia no ensino da anestesia regional fornece informações anatômicas dinâmicas durante a realização de bloqueios e permite supervisão direta e mais segura para o ensino das técnicas de bloqueios ³⁷. Por isso, a assistência ultra-sonográfica pode ser considerada um instrumento valioso às instituições de ensino e treinamento ⁸⁰. Entretanto, algumas habilidades manuais e noções teóricas devem ser desenvolvidas previamente à realização de bloqueios nos pacientes ³⁵. O acoplamento das imagens geradas por ultra-som à anestesia regional exige um domínio das técnicas básicas de exame ultra-sonográfico e um conhecimento profundo das imagens das estruturas nervosas e das estruturas adjacentes. Assim, o treinamento em bloqueios guiados por ultra-som deve ser iniciado pela criação de um padrão de reconhecimento teórico-prático das imagens das estruturas anatômicas presentes nas diversas abordagens aos plexos nervosos e ao neuroeixo, assim como dos padrões de dispersão de anestésico local.

Em conjunto, devem ser estabelecidas, em modelos (ombros de porco, peitos de peru ou peças de gelatina), curvas de aprendizado para aquisição de habilidades manuais na realização do exame ultra-sonográfico e no alinhamento longitudinal e transversal da agulha de bloqueio ao feixe de ultra-som, permitindo a visualização completa do corpo e da ponta da agulha ou apenas da ponta, respectivamente ^35,81. Tal habilidade é indispensável para a prática da anestesia regional guiada por ultra-som, garantindo mais precisão e segurança ²⁵. Essas etapas podem ser desenvolvidas de forma concisa, sob a forma de workshops ⁵.

Após cumprirem-se essas exigências, pode-se iniciar o treinamento em pacientes com maior segurança e qualidade.

TÉCNICA DE BLOQUEIO GUIADO POR ULTRA-SOM

As técnicas de bloqueio de nervos periféricos guiados por ultra-som utilizam, de preferência, o corte transversal para identificação do nervo, por ser mais facilmente alcançado por possibilitar a visualização da dispersão da solução anestésica a seu redor.

Inicialmente, é feito um inventário da anatomia ultra-sonográfica da região identificando estruturas como vasos, ossos, pleura e a estrutura nervosa alvo ²⁵. Neste primeiro momento é essencial obter o melhor plano de visualização possível das estruturas e realizar os ajustes necessários no aparelho de ultra-som, pois o sucesso dessa técnica pode estar relacionado com a qualidade das imagens obtidas do paciente ⁵⁵. Depois, a ponta da agulha é guiada até o nervo e, em seguida, é realizada a injeção da solução anestésica observando-se sua difusão em torno dos nervos como um halo preto (efeito doughnut) ^36,47.

Esse padrão de difusão certifica que o nervo foi envolvido pelo anestésico local, garantindo curta latência e alto índice de sucesso do bloqueio ^36,48. Caso a distribuição do anestésico local ao redor do nervo seja incompleta, deve-se reposicionar a ponta agulha para que o anestésico local entre em contato com a região não-circundada ^25,72. A injeção intraneural de anestésico local pode ser evidenciada pelo aumento do volume da estrutura nervosa durante a injeção ³⁹. Assim, nos bloqueios guiados por ultra-som a obtenção do sucesso depende da visualização de um padrão "ideal" de dispersão da solução de anestésico local e não da proximidade da ponta da agulha em relação ao nervo, como ocorre nas técnicas de neuroestimulação e parestesia ^41,42,66,82. A presença de bolhas de ar na solução de anestésico local forma sombras acústicas, dificultando a identificação das estruturas. Por isso, deve-se preencher o sistema injetor da agulha com solução anestésica evitando o acúmulo de ar e o borramento da imagem. Quando não é visualizada a dispersão do anestésico local durante a injeção de 1 a 2 mL da solução (injeção-teste) deve-se interrompê-la imediatamente, pois pode-se estar realizando uma injeção intravascular de anestésico local ⁵⁵. As injeções-teste também podem ser utilizadas para facilitar a visualização da ponta da agulha e melhorar a resolução das interfaces entre os nervos e as estruturas adjacentes, funcionando como um contraste invertido ⁷². Entretanto, o uso da neuroestimulação associado à visualização ultra-sonográfica fica prejudicado quando se empregam anestésicos locais (soluções condutoras) como injeções-teste. Nesse caso, a administração de solução glicosada a 5% (solução não-condutora) é sugerida para manter a capacidade de neuroestimulação da agulha isolada, através da diminuição da superfície condutora e do aumento da densidade de corrente na ponta da agulha ⁸³.

A neuroestimulação identifica os nervos periféricos pelo desencadeamento de respostas motoras distais ao ponto de estimulação. Esta é capaz de produzir uma resposta funcional nos nervos periféricos. Em algumas situações em que a resposta motora não pode ser promovida, como em pacientes com extremidades amputadas ou com graves neuropatias periféricas, pode-se, por meio da visualização direta do nervo ou do plexo, depositar o anestésico local em sua proximidade ^47,84. Além disso, a neuroestimulação é uma técnica de identificação neural unidimensional não sendo capaz de identificar a localização da ponta da agulha em relação aos vasos ou a pleura, assim como a dispersão do anestésico local em tempo real ⁴². Assim sendo, aumenta a possibilidade de pneumotórax, de punções vasculares acidentais e de insucesso. Outra característica marcante dos bloqueios guiados por ultra-som é sua capacidade de detectar a presença de variações anatômicas ^48,85, que por muitas vezes ocasionam falhas ou impossibilitam a realização de bloqueios baseados apenas na neuroestimulação ⁵⁴. Por se tratar de uma técnica de identificação neural bidimensional, ao corte transversal, ou mesmo tridimensional, caso sejam empregados os cortes longitudinal e transversal, alternadamente, a ultra-sonografia é capaz de oferecer informações estruturais em tempo real sobre a interação dos nervos, vasos, agulha e da solução de anestésico local envolvidas no bloqueio ¹⁵. Por fim, a dependência de parâmetros anatômicos para realização de bloqueios, sobretudo em pacientes obesos, é muito menor com a visualização direta ultra-sonográfica do que com a utilização da neuroestimulação ⁸⁶. Assim, a ultra-sonografia poderia contribuir para a diminuição do insucesso das técnicas "cegas" nessa população ^87,88. Alguns centros optam pela associação da visualização direta ultra-sonográfica à neuroestimulação (nervos periféricos) como técnica de retaguarda ⁵⁵. Algumas escolas advogam o uso isolado da técnica guiada por ultra-som depois da aquisição da proficiência nessa modalidade, mas não existem até o momento evidências científicas capazes de determinar tal status. Além disso, outras vertentes consideram tais técnicas como sendo agonistas sinérgicas e não-antagônicas e preferem usufruir das qualidades de ambas para obtenção de bloqueios mais seguros, precisos com curta latência e menor tempo de realização.

A realização de bloqueios neuroaxiais guiada por ultra-som em tempo real é tecnicamente mais complexa. Isto se deve à presença da coluna vertebral (estruturas ósseas e ligamentares calcificadas) que promove uma extensa área de sombra acústica fornecendo pequenas janelas para visualização e instrumentação do transdutor e da agulha ⁴. A abordagem longitudinal paramediana apresenta-se como uma excelente opção para visualização do espaço peridural lombar e, principalmente, torácico ^67,69. Técnicas de bloqueios neuroaxiais guiados por imagens de ultra-som, em tempo real, foram propostas para crianças e adultos ^40,66. Entretanto, o emprego da ultra-sonografia sobre o neuroeixo, nos adultos, tem servido com mais freqüência para prever casos de difícil punção, medir a profundidade do espaço peridural, identificar com precisão o espaço intervertebral e projetar a trajetória da agulha, otimizando o sucesso e o treinamento do bloqueio peridural ^{3,32,65,80,89}. Além disso, a utilização das imagens ultra-sonográficas do neuroeixo possibilita monitorizar a dispersão dos anestésicos locais durante os bloqueios e de sangue durante tamponamentos sangüíneos, assim como a migração de cateteres no espaço peridural ^90-92.

Os passos para se obter sucesso em anestesia regional incluem a identificação exata da posição dos nervos, a colocação precisa da agulha, sem lesões a estruturas adjacentes e, finalmente, a injeção cuidadosa de anestésico local junto aos nervos ^22,42. Embora a neuroestimulação forneça grande auxílio na identificação nervosa, não consegue, isoladamente, atender a todas essas necessidades.

Além disso, a ultra-sonografia pode ser capaz de difundir o ensino e a prática da anestesia regional por se tratar de uma técnica de fácil aprendizado e supervisão, com excelente perfil de segurança e alto índice de sucesso ³⁷, encorajando anestesiologistas com menos prática em bloqueios a optarem pela anestesia regional ^42,93. Pelas razões expostas, acredita-se que os bloqueios guiados por ultra-som serão a técnica de eleição para anestesia regional num futuro não muito distante.

Apresentado em 13 de março de 2006

Aceito para publicação em 15 de setembro de 2006

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina (SES-SC), Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Aceito
  15 Set 2006
• Recebido
  13 Mar 2006