Efeitos adversos do sufentanil associado ao anestésico local pelas vias subaracnóidea e peridural em pacientes submetidas à analgesia de parto

Efectos adversos del sufentanil asociado al anestésico local por las vías subaracnoidea y peridural en pacientes sometidas a la analgesia de parto

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación del opioide con el anestésico local mejora la calidad de la analgesia de parto y reduce el riesgo de toxicidad sistémica por el anestésico local. Los opioides, sin embargo, pueden determinar efectos colaterales. El objetivo de esta investigación fue comparar los efectos adversos determinados por el sufentanil, administrado por vía subaracnoidea, asociado a la bupivacaína, con aquel determinado por el sufentanil por vía peridural, asociado a la ropivacaína, en las dosis utilizadas en el Servicio de Anestesia, en embarazadas sometidas a la analgesia de parto. MÉTODO: Participaron del estudio 60 pacientes, estado físico ASA I y II, con edad entre los 15 y los 42 años, con embarazo en tiempo y fetos saludables, sometidas a la analgesia de parto. Se distribuyeron aleatoriamente en de los grupos: G1 Doble bloqueo bupivacaína a 0,5% (2,5 mg) y sufentanil (5 µg) por vía subaracnoidea, G2 Peridural ropivacaína a 0,2% (20 mg) y sufentanil (10 µg) por vía peridural. Para dosis complementarias fue administrada ropivacaína a 0,2% (12 mg) y para resolución del parto, ropivacaína a 1% (50 mg). Las pacientes se evaluaron después de la analgesia (M1) con relación a la hipotensión arterial, bradicardia materna, prurito, náusea, vómito, depresión respiratoria y sedación. En el postoperatorio (M2), en cuanto a la presencia de náusea, vómito, prurito, sedación, retención urinaria y dolor. Los recién nacidos se evaluaron por el índice de Apgar. Para análisis estadístico, se utilizaron la prueba t de Student, Mann-Whitney y Qui-cuadrado. RESULTADOS: Los grupos fueron similares con relación a la edad, al peso, a la altura, a la duración del período de trabajo de parto después de la analgesia, al Apgar de los recién nacidos, a la existencia de hipotensión arterial, bradicardia, náusea, vómito, prurito y retención urinaria. La sedación fue más frecuente en las pacientes de G2, en M1 (50%) con diferencia estadística significativa. CONCLUSIONES: El sufentanil en las dosis utilizadas, administrado por vía subaracnoidea o peridural, asociado a los anestésicos locales, determinó similitud en la duración del trabajo de parto después de la analgesia y en el Apgar de los recién nacidos. La sedación fue el efecto adverso más frecuente en las pacientes que recibieron el opioide por vía peridural.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The association of an opioid with a local anesthetic improves the quality of labor analgesia and reduces the risk of systemic toxicity of the local anesthetic. However, opioids are not devoid of side effects. The aim of this study was to compare the side effects of subarachnoid sufentanil associated with bupivacaine to those caused by epidural sufentanil associated with ropivacaine in the doses used in the Anesthesiology Department in pregnant women undergoing labor analgesia. METHODS: Sixty pregnant women, ASA physical status I and II, ages between 15 and 42 years, at term and with healthy fetuses, undergoing labor analgesia were enrolled in this study. They were randomly divided in two groups: G1 - combined spinal epidural anesthesia - 0.5% bupivacaine (2.5 mg) and subarachnoid sufentanil (5 µg); G2 - Epidural Block - 0.2% ropivacaine (20 mg), and epidural sufentanil (10 µg). Complementary doses of 0.2% ropivacaine (12 mg) were administered whenever necessary, and 1% ropivacaine (50 mg) was administered for labor resolution. Patients were evaluated after analgesia (M1) regarding the presence of hypotension, maternal bradycardia, pruritus, nausea, vomiting, respiratory depression, and sedation. They were also evaluated postoperatively (M2) regarding the presence of nausea, vomiting, pruritus, sedation, urinary retention, and pain. Newborns were evaluated by the Apgar score. The test t Student, Mann-Whitney test, and Chi-Square test were used for the statistical analysis. RESULTS: Both groups were similar regarding age, weight, height, duration of labor after analgesia, Apgar score of the newborns, hypotension, maternal bradycardia, nausea, vomiting, pruritus, and urinary retention. Sedation was more frequent in patients in G2 at M1 (50%), which was statistically significant. CONCLUSION: Subarachnoid or epidural sufentanil, in the doses used in this study, associated with local anesthetics, had the same effect on the duration of labor after analgesia and in the Apgar score of newborns. Sedation was the most frequent side effect in patients receiving epidural sufentanil.

ANALGESIA, Obstetric; ANALGESICS, Opioids; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos adversos do sufentanil associado ao anestésico local pelas vias subaracnóidea e peridural em pacientes submetidas à analgesia de parto^*

Efectos adversos del sufentanil asociado al anestésico local por las vías subaracnoidea y peridural en pacientes sometidas a la analgesia de parto

Isabel C.F. Salem^I; Fernanda B. Fukushima^II; Giane Nakamura^III; Fábio Ferrari, TSA^III; Laís C. Navarro^III; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^IV; Eliana Marisa Ganem, TSA^V

^IGraduanda do 5° Ano de Medicina da FMB — UNESP; Bolsa de Iniciação Científica FAPESP

^IIME₃ (2003) do CET/SBA da FMB — UNESP

^IIIMédico do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB — UNESP

^IVProfessora Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB — UNESP

^VProfessora Adjunta do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB — UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação do opióide ao anestésico local melhora a qualidade da analgesia de parto e reduz o risco de toxicidade sistêmica pelo anestésico local. Os opióides, entretanto, podem determinar efeitos colaterais. O objetivo desta pesquisa foi comparar os efeitos adversos determinados pelo sufentanil, administrado por via subaracnóidea, associado à bupivacaína, com aquele determinado pelo sufentanil por via peridural, associado à ropivacaína, nas doses utilizadas no Serviço de Anestesia, em gestantes submetidas à analgesia de parto.

MÉTODO: Participaram do estudo 60 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 15 e 42 anos, com gestação a termo e fetos saudáveis, submetidas à analgesia de parto. Foram distribuídas de forma aleatória em dois grupos: G1 — Duplo bloqueio — bupivacaína a 0,5% (2,5 mg) e sufentanil (5 µg) pela via subaracnóidea, G2 — Peridural — ropivacaína a 0,2% (20 mg) e sufentanil (10 µg) pela via peridural. Para doses complementares foi administrada ropivacaína a 0,2% (12 mg) e para resolução do parto, ropivacaína a 1% (50 mg). As pacientes foram avaliadas após analgesia (M1) com relação a hipotensão arterial, bradicardia materna, prurido, náusea, vômito, depressão respiratória e sedação. No pós-operatório (M2), quanto à presença de náusea, vômito, prurido, sedação, retenção urinária e dor. Os recém-nascidos foram avaliados pelo índice de Apgar. Para análise estatística, foram utilizados teste t de Student, Mann-Whitney e Qui-quadrado.

RESULTADOS: Os grupos foram similares com relação à idade, ao peso, à altura, à duração do período de trabalho de parto após analgesia, ao Apgar dos recém-nascidos, à ocorrência de hipotensão arterial, bradicardia, náusea, vômito, prurido e retenção urinária. A sedação foi mais freqüente nas pacientes de G2, em M1 (50%) com diferença estatística significativa.

CONCLUSÕES: O sufentanil nas doses utilizadas, administrado por via subaracnóidea ou peridural, associado aos anestésicos locais, determinou similaridade na duração do trabalho de parto após analgesia e no Apgar dos recém-nascidos. A sedação foi o efeito adverso mais freqüente nas pacientes que receberam o opióide pela via peridural.

Unitermos: ANALGESIA, Obstétrica: parto; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, ropivacaína; COMPLICAÇÕES: bradicardia, hipotensão arterial, náusea, prurido, vômito, sedação; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea peridural combinada, peridural.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación del opioide con el anestésico local mejora la calidad de la analgesia de parto y reduce el riesgo de toxicidad sistémica por el anestésico local. Los opioides, sin embargo, pueden determinar efectos colaterales. El objetivo de esta investigación fue comparar los efectos adversos determinados por el sufentanil, administrado por vía subaracnoidea, asociado a la bupivacaína, con aquel determinado por el sufentanil por vía peridural, asociado a la ropivacaína, en las dosis utilizadas en el Servicio de Anestesia, en embarazadas sometidas a la analgesia de parto.

MÉTODO: Participaron del estudio 60 pacientes, estado físico ASA I y II, con edad entre los 15 y los 42 años, con embarazo en tiempo y fetos saludables, sometidas a la analgesia de parto. Se distribuyeron aleatoriamente en de los grupos: G1 Doble bloqueo bupivacaína a 0,5% (2,5 mg) y sufentanil (5 µg) por vía subaracnoidea, G2 Peridural ropivacaína a 0,2% (20 mg) y sufentanil (10 µg) por vía peridural. Para dosis complementarias fue administrada ropivacaína a 0,2% (12 mg) y para resolución del parto, ropivacaína a 1% (50 mg). Las pacientes se evaluaron después de la analgesia (M1) con relación a la hipotensión arterial, bradicardia materna, prurito, náusea, vómito, depresión respiratoria y sedación. En el postoperatorio (M2), en cuanto a la presencia de náusea, vómito, prurito, sedación, retención urinaria y dolor. Los recién nacidos se evaluaron por el índice de Apgar. Para análisis estadístico, se utilizaron la prueba t de Student, Mann-Whitney y Qui-cuadrado.

RESULTADOS: Los grupos fueron similares con relación a la edad, al peso, a la altura, a la duración del período de trabajo de parto después de la analgesia, al Apgar de los recién nacidos, a la existencia de hipotensión arterial, bradicardia, náusea, vómito, prurito y retención urinaria. La sedación fue más frecuente en las pacientes de G2, en M1 (50%) con diferencia estadística significativa.

CONCLUSIONES: El sufentanil en las dosis utilizadas, administrado por vía subaracnoidea o peridural, asociado a los anestésicos locales, determinó similitud en la duración del trabajo de parto después de la analgesia y en el Apgar de los recién nacidos. La sedación fue el efecto adverso más frecuente en las pacientes que recibieron el opioide por vía peridural.

INTRODUÇÃO

A dor representa um dos mais importantes sinais de início do trabalho de parto e, estabelecido o seu diagnóstico e a regularidade das contrações uterinas, ela deve ser aliviada, visto que apresenta uma série de efeitos indesejáveis para a mãe e o feto.

A ansiedade e a dor durante a fase de dilatação determinam hiperventilação materna, aumento no consumo de oxigênio e nas concentrações de catecolaminas circulantes, cortisol e hormônio adrenocorticotrófico ¹. A hiperventilação ocasiona hipocarbia, vasoconstrição útero-placentária e desvio da curva de dissociação da hemoglobina materna para a esquerda, efeitos que, associados ao aumento do consumo de oxigênio materno, diminuem a oferta de oxigênio ao feto. Concentrações excessivas de catecolaminas circulantes, além de vasoconstrição uterina ¹, aumentam o consumo de oxigênio ¹ e o lactato sangüíneo ¹. O alívio da dor durante o trabalho de parto diminui a ventilação-minuto, o consumo de oxigênio, as concentrações de catecolaminas circulantes e de lactato sangüíneo ¹. Estudos realizados após anestesia peridural para analgesia de parto mostraram que houve melhora na perfusão placentária e redução na concentração de substâncias liberadas durante o estresse, como cortisol e b-endorfinas ¹.

O advento de técnicas anestésicas modernas, o desenvolvimento de novos anestésicos locais com menor toxicidade cardiovascular e neurológica e a adição de opióides ao anestésico local proporcionam parto livre de dor com mínimos efeitos colaterais maternos e fetais ^1-3.

O anestésico local (AL) determina bloqueio dos canais de sódio da membrana dos axônios das raízes nervosas espinhais e das células do corno posterior e anterior da medula. Os opióides, por sua vez, atuam como agonistas nos receptores opióides em locais pré- e pós-sinápticos do sistema nervoso central e em outras áreas do organismo ^4,5. Com mecanismos de ação distintos, esses fármacos associados têm ação sinérgica ⁶.

A adição de opióides, como fentanil e sufentanil, ao AL diminui a latência, prolonga a duração e melhora a qualidade da anestesia peridural ¹. Essa associação também permite a utilização de baixas concentrações de AL, o que resulta em menor bloqueio motor e menor risco de toxicidade ¹.

Outra técnica muito utilizada para alívio da dor durante o trabalho de parto é a de duplo bloqueio (anestesia subaracnóidea e peridural), na qual se preconiza a associação de bupivacaína aos opióides lipossolúveis (fentanil ou sufentanil) pela via subaracnóidea ⁷. As vantagens da administração subaracnóidea de opióides incluem melhora na qualidade da analgesia ⁸, rápido início de ação ⁸, ausência de bloqueio motor ⁸, baixa exposição materno/fetal a fármacos e facilidade de realização da técnica ⁹. A principal desvantagem da utilização do opióide no neuroeixo seria o aparecimento de prurido, hipotensão arterial, alterações temporárias da freqüência cardíaca fetal e depressão respiratória, cuja incidência varia de 0,01% a 0,1% e não é significativa na ausência de sedação ¹⁰.

Reduzindo-se a dose do opióide administrada pela via subaracnóidea, diminui-se a incidência de efeitos colaterais ¹¹. Quando se utilizou o sufentanil na dose de 5 µg associado à bupivacaína pela via subaracnóidea, na técnica de duplo bloqueio, foi preservada a qualidade da analgesia com mínimos efeitos colaterais ¹².

O objetivo desta pesquisa foi comparar os efeitos adversos determinados pelo sufentanil, administrado pela via subaracnóidea, associado à bupivacaína, com aquele determinado pelo sufentanil por via peridural, associado à ropivacaína, nas doses utilizadas no Serviço de Anestesia, em gestantes submetidas à analgesia de parto.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e o consentimento por escrito, participaram do estudo 60 gestantes, com idade entre 15 e 42 anos, estado físico ASA I e II, com gestação a termo e fetos saudáveis e sem sofrimento, que foram submetidas à analgesia do trabalho de parto. Foram excluídas do estudo aquelas com queixas gástricas atuais ou prévias, as usuárias de álcool e drogas, as que apresentavam doenças psiquiátricas e as pacientes que receberam meperidina durante o trabalho de parto. As gestantes foram distribuídas, aleatoriamente, em dois grupos de estudo que se diferenciaram pela técnica anestésica utilizada, ou seja:

• Grupo 1 (duplo bloqueio): bupivacaína a 0,5% (2,5 mg) + sufentanil (5 µg) por via subaracnóidea

• Grupo 2 (peridural): ropivacaína a 0,2% (14 mg) + sufentanil (10 µg) por via peridural

Doses complementares: ropivacaína a 0,2% (12 mg) por via peridural em ambos os grupos. Dose para resolução do parto: ropivacaína a 1% (50 mg) por via peridural.

Após a indicação de analgesia de parto, que no Hospital de Clínicas de Botucatu ocorre com dilatação cervical de 6 cm, foi instalada infusão de solução de Ringer com lactato (8 a 10 mL.kg^-1) e realizada a monitorização com eletrocardioscópio na derivação D_II, esfigmomanômetro e oxímetro de pulso.

A seguir, nas pacientes do Grupo 1, realizou-se a punção peridural na posição sentada, pela via mediana, no espaço L₃-L₄ com agulha Touhy 80/18, e a inserção do cateter peridural e, em seguida, a punção subaracnóidea, no espaço L₂-L₃, com agulha Quincke 25G, seguida da administração de 5 µg de sufentanil e 2,5 mg de bupivacaína. Nos casos em que a paciente necessitou de nova dose de analgesia, administrou-se, pelo cateter, dose-teste de anestésico local (lidocaína a 1% — 30 mg e adrenalina 1:200.000) para se assegurar quanto ao seu correto posicionamento. Após esse conhecimento, foram administrados 6 mL (12 mg) de ropivacaína a 0,2%.

Nas pacientes do Grupo 2, a punção peridural foi realizada com a mesma técnica utilizada no Grupo 1 e, após a dose-teste, foram administrados ropivacaína, a 0,2%, em volume de 10 mL (20 mg), e sufentanil (10 µg). Quando as pacientes necessitaram de doses adicionais de anestésicos, porque apresentavam dor, foi administrada dose complementar de ropivacaína a 0,2% em volume 6 mL (12 mg).

Para resolução do parto, foram administrados 5 mL de ropivacaína a 1% (50 mg).

A pesquisa dos efeitos adversos foi efetuada em dois momentos: M1 — período de trabalho de parto após analgesia, M2 — 24 horas após a realização da analgesia.

O intervalo de tempo que se iniciou com a realização da analgesia e terminou com a saída da paciente da sala de parto foi considerado como período de trabalho de parto após a analgesia, no qual foi pesquisada, a cada 10 minutos, a presença de hipotensão arterial (diminuição de pelo menos 20% dos valores iniciais da pressão arterial sistólica), bradicardia (freqüência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto), prurido, sedação, náusea, vômito e depressão respiratória. Os recém-nascidos foram avaliados pelo boletim de Apgar.

Caso ocorresse hipotensão arterial, ela deveria ser inicialmente tratada com deslocamento do útero para a esquerda e aumento da infusão de líquidos. Se essas manobras fossem ineficientes seria administrado cloridrato de efedrina. Para o tratamento do prurido seria utilizado o propofol (10 mg), e da náusea, o ondansetron (4 mg).

Nas primeiras 24 horas após a realização da analgesia, as parturientes foram orientadas a solicitar a presença de um anestesiologista se apresentassem prurido, náusea e dor quando recebessem a medicação preestabelecida em protocolo para tratamento do efeito adverso.

No pós-operatório, 24 horas após a realização da analgesia (M2), as pacientes receberam a visita de outro anestesiologista que tinha participado da anestesia e que pesquisava a presença de dor, náusea, vômito, prurido, sedação e retenção urinária. Esses eventos foram avaliados por meio de entrevista, sem que se soubesse a qual grupo de estudo pertencia a parturiente.

A sedação foi avaliada pela escala numérica de sedação que variou de 0 a 3, sendo 0 = paciente acordada, sem evidência clínica de sedação; 1 = sonolenta, respondendo ao comando verbal; 2 = sonolenta não respondendo ao comando verbal, mas respondendo ao toque leve; e 3 = com sedação intensa, respondendo ao estímulo doloroso. O prurido também foi avaliado por meio de escala numérica que variou de 0 a 3: sendo 0 = prurido ausente; 1 = prurido presente, leve, sem necessidade de coçar; 2 = prurido moderado, sendo necessário coçar ocasionalmente; e 3 = prurido intenso, coceira constante. A dor foi avaliada pela escala numérica verbal que variou de 0 a 10, sendo 0 a ausência de dor e 10 a dor máxima. Quando a intensidade da dor superou 3, foi administrado cetoprofeno (50 mg) por via oral, conforme conduta estabelecida pelo Serviço de Obstetrícia deste hospital.

Considerando-se a diferença entre os grupos de 40% e poder do teste de 95%, o tamanho da amostra ficou determinado em, no mínimo, 22 pacientes por grupo.

Foi realizada análise estatística dos resultados, para variáveis quantitativas com distribuição normal foi realizado o teste t de Student, caso contrário o teste de Mann-Whitney. Para variáveis qualitativas foi utilizado o teste do Qui-quadrado.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos com relação aos dados antropométricos, à duração do período do trabalho de parto após analgesia (Tabela I) e ao boletim de Apgar dos recém-nascidos (Tabela II).

Apenas duas pacientes pertencentes ao Grupo 1 necessitaram de dose complementar de anestésico local por via peridural. Em ambos os casos foram doses únicas administradas após 95 e 110 minutos da dose inicialmente introduzida no espaço subaracnóideo. Cinco pacientes do Grupo 2 necessitaram de doses complementares de ropivacaína, também em doses únicas em intervalo de tempo que variou de 100 a 195 minutos após a dose inicial.

Das 60 pacientes selecionadas para participar do estudo, oito foram excluídas da análise dos resultados porque foram submetidas à cesariana. Dentre as 52 restantes, 28 pertenciam ao Grupo 1 e 24 ao Grupo 2.

Cinco pacientes do Grupo 1 e quatro do Grupo 2 foram submetidas à episiotomia para realização de fórcipe de alívio.

Dentre as 28 gestantes pertencentes ao Grupo 1, 19 apresentaram um ou mais eventos adversos durante o período de estudo; destas, três no M1, oito no M1 e no M2 e oito apenas no M2. O sintoma mais comum no M1 foi o prurido, queixa de oito pacientes (seis de leve e duas de moderada intensidade), seguido de hipotensão arterial e náusea, observadas em quatro gestantes (Tabela III). As pacientes que apresentaram diminuição na pressão arterial não foram as mesmas que se queixaram de náusea. O prurido não necessitou de tratamento. A hipotensão arterial foi tratada com deslocamento uterino para a esquerda e aumento da infusão de líquido. A náusea foi temporária e não necessitou de tratamento. No período M2, prurido foi a queixa de oito pacientes, seguido de dor e sedação, observadas em seis gestantes (Tabela IV).

No Grupo 2, 18 pacientes apresentaram um ou mais efeitos adversos durante o período de avaliação, oito apenas no M1, sete no M1 e no M2 e três apenas no M2. A sedação foi a queixa de 12 pacientes no M1 (Tabela III) e de cinco no M2, e quatro destas já haviam referido sedação no M1. Dez gestantes apresentaram sedação de grau 1 e três de grau 2. O prurido foi o segundo efeito adverso mais observado, classificado de intensidades leve e moderada (duas no M1 e quatro pacientes no M2) (Tabela IV), não necessitando de tratamento. A ocorrência de sedação nas pacientes do Grupo 2, no M1, foi maior que no Grupo 1, com diferença estatística significativa (p = 0,017).

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que o sufentanil nas doses utilizadas neste estudo, administrado por via subaracnóidea ou peridural e associado aos anestésicos locais, apresentou comportamento similar quanto à duração da analgesia e à vitalidade dos recém-nascidos, avaliadas pelo boletim de Apgar.

A ocorrência de efeitos adversos, como prurido, bradicardia, hipotensão arterial, náusea, vômito, depressão respiratória e retenção urinária também foi igual, em ambos os grupos durante o período de estudo. Apenas a incidência de sedação em M1 foi maior nas gestantes que receberam sufentanil por via peridural, valores com diferença estatística significativa.

A administração de sufentanil no neuroeixo está associada a muitos efeitos colaterais. Embora alguns desses efeitos reflitam a sua ação espinhal, outros são causados por migração cefálica e efeitos supra-espinhais ¹³.

O prurido é causado por ações espinhais e supra-espinhais ¹¹. É o efeito adverso mais freqüente ¹⁴. Apesar de não ter ocorrido diferença estatística significativa, o prurido foi queixa de 32% das pacientes que foram submetidas à técnica de duplo-bloqueio e de 17% das submetidas à anestesia peridural.

Esses resultados estão de acordo com os descritos na literatura, nos quais o relato de prurido é maior após a administração de opióide pela via subaracnóidea ¹⁵. A incidência, após injeção subaracnóidea de sufentanil, é elevada, variando de 25% a 90% ^11-13,16-18.

Em estudo com parturientes submetidas à analgesia de parto com a técnica de duplo-bloqueio, nas quais foi administrado o sufentanil, nas doses de 5 µg ou 10 µg, foi observado que a redução na dose do opióide não alterou a freqüência ou a intensidade do prurido ¹³.

Alguns autores ¹¹ observaram que 5 µg de sufentanil, introduzidos no espaço subaracnóideo, ocasionaram menor incidência de hipotensão arterial e sedação que os 10 µg, porém a ocorrência de prurido não variou com a redução da dose. Resultados idênticos foram observados com doses de sufentanil que variaram de 2,5 µg a 10 µg ¹⁸.

De maneira similar ao que ocorre com os efeitos analgésicos, parece haver um limiar acima do qual o sufentanil produz prurido independentemente da dose administrada ¹³.

Ainda não está esclarecido se o prurido é induzido pela migração cefálica do fármaco no líquor e subseqüente interação com o núcleo do nervo trigêmeo, localizado na medula ¹⁹, ou se há envolvimento com os receptores da serotonina do tipo 3, que são abundantes no corno dorsal da medula espinhal ¹⁹.

Já 14% das pacientes que foram submetidas à técnica de duplo-bloqueio foram acometidas por hipotensão arterial, resultados que são similares aos descritos por outros autores ^7,11,12.

A hipotensão arterial, desencadeada pela injeção subaracnóidea e peridural de sufentanil, é dependente da dose do opióide administrada, assim como da associação ao anestésico local e à dose utilizada.

Em diversos estudos, em gestantes, ficou demonstrado que associação de bupivacaína (2,5 mg) com sufentanil (10 µg), pela via subaracnóidea, determinou hipotensão arterial com freqüência que variou de 11% ⁷ a 43% ¹¹. A dose de 7,5 µg, adicionada à bupivacaína (2,0 mg), causou redução na pressão arterial em 15% das parturientes e a dose de 5 µg com bupivacaína (1,25 mg) determinou incidência entre 5% e 9% ^11,12.

Utilizando método não-invasivo de bioimpedância torácica para realização de monitorização hemodinâmica central, em parturientes submetidas à técnica de duplo-bloqueio nas quais o sufentanil (10 µg) foi administrado no espaço subaracnóideo, foi observada hipotensão arterial em 10% que não foi acompanhada de alterações nos parâmetros cardiovasculares centrais ²⁰.

Está estabelecido que a hipotensão arterial secundária à administração subaracnóidea de sufentanil, em pacientes submetidas à analgesia de parto, é decorrente da rápida e profunda analgesia determinada pela técnica anestésica, o que leva à diminuição imediata das concentrações de catecolaminas circulantes ²¹.

Quanto à náusea, foi a queixa de 14% das gestantes submetidas ao duplo-bloqueio em M1, e de 12% em ambos os grupos em M2.

A incidência de náusea em gestantes após administração subaracnóidea de sufentanil com doses entre 1 µg e 10 µg variou de 0% a 35% ^{7,11,12,18,21}.

Quando o sufentanil (10 µg) foi adicionado à ropivacaína a 0,2% e administrado no espaço peridural para analgesia de parto, 20% das gestantes apresentaram náusea ²³.

Em analgesia pós-operatória de intervenções cirúrgicas abdominais, a infusão contínua de sufentanil pela via peridural determinou êmese em 33% dos pacientes ²⁴.

Associado à bupivacaína para tratamento de dor após cesariana, o sufentanil causou náusea em 12% das pacientes ²⁵.

Alguns autores, entretanto, não constataram êmese em pacientes que receberam até 30 µg de sufentanil pela via peridural para tratamento de dor pós-operatória de cesariana ²⁵.

Os opióides podem desencadear náusea e vômito porque estimulam a área quimiorreceptora de gatilho no assoalho do quarto ventrículo, refletindo sua característica de agonistas parciais dos receptores dopaminérgicos da zona quimiorreceptora. A barreira hematoencefálica é mais permeável nesse local do que em outras partes do encéfalo ²⁶_.

Quanto à sedação, 50% das pacientes que receberam sufentanil por via peridural apresentaram-na. Esses resultados são superiores aos encontrados na literatura.

Vertommen e col. ²⁷ observaram que apenas 8% das pacientes submetidas à técnica de peridural com bupivacaína (12,5 mg) e sufentanil (10 µg) para analgesia do trabalho de parto apresentaram sonolência de leve intensidade.

A sonolência também foi relatada por 30% de pacientes submetidas à cesariana que receberam sufentanil (30 µg) por via peridural ²⁸.

Já outros autores que administraram ropivacaína a 0,1% (10 mL) associada ao fentanil (2 µg.mL^-1) em infusão contínua para analgesia de parto constataram sonolência em 25% das gestantes ²⁹. Foi observado, entretanto, que a sedação desencadeada pelo sufentanil é mais pronunciada que aquela desencadeada pelo fentanil ²⁴.

Em analgesia pós-operatória de intervenções cirúrgicas abdominais, o sufentanil, em infusão contínua (5 µg.h^-1) pela via peridural, promoveu sedação leve e nas primeiras quatro horas de infusão ²⁴. Na presente pesquisa, a maior freqüência de sedação foi observada em M1, também tendo sido precoce nas três horas iniciais após a administração do sufentanil.

Já a ocorrência de sedação em M1, nas pacientes submetidas ao duplo bloqueio, foi de 7%.

A incidência de sedação em pacientes obstétricas, submetidas ao duplo bloqueio e que receberam sufentanil isoladamente ou associado ao anestésico local pela via subaracnóidea, é muito variada.

É descrita sedação de leve intensidade em 100% de parturientes que receberam 10 µg de sufentanil no espaço subaracnóideo ²⁵. Outro estudo obteve resultado semelhante com essa dose ³⁰.

Outros autores relataram que doses de sufentanil que variaram de 1 µg a 10 µg no espaço subaracnóideo, para analgesia de parto, causaram sonolência em 30% das pacientes, independentemente da dose administrada. Em outro estudo, a introdução de 8 µg de sufentanil no espaço subaracnóideo originou sedação em 58% das gestantes ³¹.

Quando associado à bupivacaína, o sufentanil (7,5 µg) desencadeou sedação leve em 12,5% das gestantes ²². Após 5 µg, 5% apresentaram o sintoma ¹¹.

Embora a sedação seja efeito colateral comum dos opióides, o mecanismo e as características deste fenômeno não são totalmente conhecidos. Em estudo sobre os prováveis mecanismos que atuam na interação entre os opióides e benzodiazepínicos, há a hipótese de existência de co-localização dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA) e dos receptores opióides no sistema nervoso central, com possível atividade cruzada e vias comuns de transdução intracelular ³².

Para que os opióides, administrados pela via peridural, possam exercer seus efeitos, eles devem atravessar a dura-máter e aracnóide, difundir-se através do líquor, atravessar a pia-máter, atingir a superfície da medula espinhal, difundir-se através da substância branca e, então, da substância cinzenta para alcançar os receptores opióides no corno dorsal ³³.

No espaço peridural, os opióides podem sofrer captação pela gordura peridural, e absorção sistêmica ou difundir-se através da dura-máter para o líquor ³⁴. Como o espaço peridural contém extenso plexo venoso, a absorção vascular é intensa. A administração peridural de fentanil e sufentanil produz concentrações sangüíneas similares àquelas produzidas por injeção venosa de doses equivalentes ³⁴.

Alguns autores demonstraram que o fentanil exerce efeitos espinhais, quando administrado por via peridural ³⁵, e diversos estudos mostraram que o fentanil ³⁶ e o sufentanil ³⁷, quando administrados pela via peridural, produziram a mesma intensidade de analgesia e os mesmos efeitos colaterais observados quando foram administrados por via venosa. Essas pesquisas ressaltam a importância da absorção sistêmica e subseqüente distribuição encefálica na qualidade da analgesia e intensidade dos efeitos colaterais, quando se utilizam os opióides lipofílicos ³³.

Em estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, utilizando infusão contínua de sufentanil (0,2 µg.kg^-1.h^-1) por vias venosa e peridural para analgesia pós-operatória de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica intra-abdominal, foram observados os mesmos níveis de analgesia e incidência de efeitos colaterais, como náusea e sedação, nos dois grupos de estudo, apesar de os pacientes que receberam o opióide por via venosa apresentarem sedação mais intensa ³⁷. Este estudo mostrou que a analgesia e os efeitos adversos são resultantes da captação plasmática e redistribuição para os receptores opióides encefálicos e periféricos e não da ação medular.

Os opióides movem-se rapidamente do espaço peridural para o líquor e para a medula espinhal por difusão simples através das meninges ³³. Seu comportamento no espaço subaracnóideo é determinado pela solubilidade lipídica. Foi demonstrado que os opióides hidrofóbicos têm volume aparente de distribuição elevado e este é resultado de sua rápida saída do meio aquoso do líquor em direção aos meios mais hidrofóbicos, como a gordura peridural ³⁸.

Cerca de 60% da dose de sufentanil administrada no espaço subaracnóideo passam para o espaço peridural, ganhando o sistema circulatório ³⁸.

É provável que os opióides administrados pela via subaracnóidea possuam ação espinhal, mas eles também passam para o plasma onde se distribuem para o encéfalo, produzindo sedação e depressão respiratória ³³.

Os resultados mostraram que o sufentanil nas doses utilizadas nesta pesquisa, administrado pela via subaracnóidea ou peridural, associado aos anestésicos locais, determinou similaridade na duração do trabalho de parto após analgesia e no boletim de Apgar dos recém-nascidos. Com relação aos efeitos colaterais, apenas a sedação foi mais freqüente nas pacientes que receberam o opióide por via peridural.

Apresentado em 03 de abril de 2006

Aceito para publicação em 05 de dezembro de 2006

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Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  05 Dez 2006
• Recebido
  03 Abr 2006