Medida da ansiedade e da depressão em pacientes no pré-operatório. Estudo comparativo

Medida de la ansiedad y de la depresión en pacientes en el preoperatorio

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients scheduled for surgeries experience anxiety. Anxiety and depression are the disorders most commonly associated with organic diseases. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) does not include items that could be present in organic diseases and in anxiety and depression. The objective of this study was to measure the frequency and the level of anxiety and depression in preoperative patients and in a control group. METHODS: Seventy-nine patients admitted to the Surgical Department of Santa Casa de São Paulo and 56 caretakers answered a questionnaire on socio-demographic data and the HADS. RESULTS: The evaluation of the symptoms showed that 35 (44.3%) patients and 36 (64.3%) caretakers had anxiety (Fisher Exact test - p = 0.03) and 21 (26.6%) patients and 23 (41.1%) caretakers had depression (p = 0.09). Regarding the impact of the socio-demographic data on the measurement of anxiety and depression, it was only observed that patients that were unemployed had higher anxiety levels. CONCLUSIONS: This study confirmed that the HADS could be used in hospitalized surgical patients. It also showed that patients should be evaluated preoperatively for anxiety and depression, regardless of the presence of severe clinical and/or surgical disorders, because the frequency of patients with anxiety is relevant and they deserve a differentiated approach - at least the administration of tranquilizers before surgery. Caretakers presented significantly higher levels of anxiety. Those people, evaluated in the absence of concomitant clinical problems, probably demonstrated to be exposed to a considerable level of stress, resulting in a higher anxiety state than the patients scheduled for surgeries.

PREANESTHETIC EVALUATION

ARTIGO CIENTÍFICO

Medida da ansiedade e da depressão em pacientes no pré-operatório. Estudo comparativo^*

Medida de la ansiedad y de la depresión en pacientes en el preoperatorio

José Álvaro Marques Marcolino^I; Fernando Mikio Suzuki^II; Luís Augusto Cunha Alli^II; Judymara Lauzi Gozzani, TSA^III; Ligia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^IV

^IProfessor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IIGraduando do 6° Ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IIIMestre em Biologia Molecular; Doutora em Medicina; Responsável pelo Grupo de Dor da ISCMSP

^IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia, ISCMSP e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo CET/SBA, ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes que vão ser submetidos a um procedimento cirúrgico experimentam ansiedade. A ansiedade e a depressão são os distúrbios mais associados às doenças físicas. Na Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) não figuram itens que poderiam estar presentes em doenças físicas e na ansiedade e na depressão. O objetivo deste estudo foi medir a freqüência e o nível da ansiedade e da depressão em pacientes no pré-operatório e em um grupo-controle.

MÉTODO: Setenta e nove pacientes internados no Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo e 56 acompanhantes responderam a um questionário de dados sociodemográficos e a HADS.

RESULTADOS: A avaliação dos sintomas mostrou que 35 (44,3%) pacientes e 36 (64,3%) acompanhantes foram considerados com ansiedade (teste Exato de Fisher — p = 0,03) e 21 (26,6%) pacientes e 23 (41,1%) acompanhantes foram considerados com depressão (p = 0,09). Com relação ao impacto das variáveis sociodemográficas sobre a medida da ansiedade e da depressão, foi observado apenas que os pacientes desempregados apresentaram nível mais elevado de ansiedade.

CONCLUSÕES: Este estudo confirmou a possibilidade do uso da escala HADS de ansiedade e depressão em pacientes cirúrgicos internados. Ele mostrou também que a avaliação da ansiedade no período pré-operatório deve ser realizada, independentemente de o paciente apresentar ou não doença clínica e/ou cirúrgica grave, pois a freqüência de pacientes com ansiedade é relevante e estes merecem algum tipo de cuidado diferenciado no mínimo o uso de medicação ansiolítica antes da intervenção cirúrgica. Foram encontrados níveis muito maiores de ansiedade entre os acompanhantes dos pacientes. Essas pessoas, avaliadas sem que houvesse um concomitante problema clínico, possivelmente demonstraram estar expostas a um considerável nível de estresse, o que resultou em estado ansioso maior do que os pacientes que seriam submetidos a procedimento cirúrgico.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: estado psicológico.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los pacientes que serán sometidos a un procedimiento quirúrgico tuvieron ansiedad. La ansiedad y la depresión son los disturbios más asociados a las enfermedades físicas. En la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) no figuran ítems que podrían estar presentes en enfermedades físicas y en la ansiedad y en la depresión. El objetivo de este estudio fue medir la frecuencia y el nivel de la ansiedad y de la depresión en pacientes en el preoperatorio y en un grupo control.

MÉTODO: Setenta y nueve pacientes internados en el Departamento de Cirugía de la Santa Casa de São Paulo y 56 acompañantes respondieron a un cuestionario de datos socio demográficos y la HADS.

RESULTADOS: La evaluación de los síntomas mostró que 35 (44,3%) pacientes y 36 (64,3%) acompañantes fueron considerados con ansiedad (teste exacto de Fisher - p = 0,03) y 21 (26,6%) pacientes y 23 (41,1%) acompañantes fueron considerados con depresión (p = 0,09). En relación al impacto de las variables socio demográficas sobre la medida de la ansiedad y de la depresión, se observó apenas que los pacientes sin empleo presentaron un nivel más elevado de ansiedad.

CONCLUSIONES: Este estudio confirmó la posibilidad del uso de la escala HADS de ansiedad y depresión en pacientes quirúrgicos internados. También nos mostró que la evaluación de la ansiedad en el período preoperatorio debe ser realizada, independientemente de que el paciente presente o no enfermedad clínica y/o quirúrgica grave, pues la frecuencia de pacientes con ansiedad es relevante y ellos merecen algún tipo de cuidado diferenciado, como mínimo el uso de medicación ansiolítica antes de la intervención quirúrgica. Fueron encontrados niveles significativamente mayores de ansiedad entre los acompañantes de los pacientes. Esas personas, evaluadas sin que existiese un concomitante problema clínico, posiblemente demostraron estar expuestas a un nivel ostensible de estrés, lo que conllevó a un estado de ansiedad mayor que el que tendrían los pacientes que serían sometidos a procedimiento quirúrgico.

INTRODUÇÃO

A ansiedade e a depressão são os distúrbios psiquiátricos mais associados às doenças físicas ^1,2. Em pacientes no pré-operatório, o ideal seria que eles não tivessem maiores preocupações do que aquelas originadas de sua própria doença. No entanto, antecipação da dor, separação da família, perda da independência e medo de se tornar incapacitado, do procedimento cirúrgico e da morte são fatores que com freqüência desencadeiam sintomas de ansiedade nesse período (11% a 80% em pacientes adultos) ³.

Com relação aos transtornos do humor (polarização do humor, tanto para depressão quanto para elação), a medida da freqüência global em pacientes internados no hospital geral também tem variado de maneira importante, com índices de 20% a 60% ^4-7. Essa ampla variação está ligada às características sociodemográficas da população estudada, ao tipo de doença, à sua gravidade e, também, às definições dos métodos utilizados em cada estudo, bem como aos critérios para inclusão, instrumentos de pesquisa, ponto de corte e definição de caso ^4-7.

Pelo menos um terço dos pacientes acometidos por transtorno do humor não é reconhecido como tal pelos seus médicos ^8-10. Essa dificuldade pode estar apoiada no fato de que certos sintomas, como fadiga, insônia, taquicardia, falta de ar, anorexia, diminuição da libido e outros, podem ser decorrentes tanto da doença física quanto da mental, confundindo o diagnóstico.

Há na literatura vários instrumentos descritos para a avaliação da ansiedade e da depressão, tais como a Escala de Ansiedade de Hamilton ¹¹, o Inventário de Ansiedade IDATE I e II ¹¹, os Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck ¹¹ e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) ^12-24. A maior parte deles foi criada para ser aplicada pelo entrevistador em pacientes com transtornos psiquiátricos. A HADS ¹² foi desenvolvida inicialmente para identificar sintomas de ansiedade e de depressão em pacientes de hospitais clínicos não-psiquiátricos, sendo depois utilizada em outros tipos de pacientes ^13-20,25,26, em pacientes não-internados ^14-16 e em indivíduos sem doença ^27-29.

A HADS foi limitada em 14 itens, divididos em subescala de ansiedade e de depressão. Zigmond e Snaith ¹² recomendaram dois pontos de corte para serem utilizados em ambas as subescalas: casos possíveis recebem pontuação superior a 8 e casos prováveis, superior a 11 pontos. Propuseram ainda um terceiro ponto de corte: distúrbios graves recebem mais de 15 pontos. A HADS foi traduzida para vários idiomas. Botega e col. ³⁰ produziram um estudo de validação da HADS em português.

Um ponto importante que difere a HADS das demais escalas é que para prevenir a interferência dos distúrbios somáticos na pontuação da escala foram excluídos todos os sintomas de ansiedade ou de depressão relacionados a doenças físicas. Nessa escala não figuram itens como perda de peso, anorexia, insônia, fadiga, pessimismo sobre o futuro, dor de cabeça e tontura, etc., que poderiam também ser sintomas de doenças físicas. No caso de haver comorbidade os sintomas psicológicos mais do que os sintomas somáticos estabelecem os transtornos do humor de outras doenças clínicas. Por se tratar de um estudo com amostra de pacientes internados para intervenção cirúrgica, a presença de sintomas somáticos da ansiedade e da depressão poderia ser confundido com sinais e sintomas conseqüentes à doença de base ou ao seu tratamento.

O objetivo do presente estudo foi medir a freqüência e o nível da ansiedade e da depressão em pacientes internados para procedimentos cirúrgicos e em um grupo-controle formado pelos acompanhantes desses pacientes.

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Foi determinado pela Disciplina de Estatística que a amostra total deveria ser de 160 indivíduos, sendo 80 de cada um dos grupos do estudo. Foram incluídos no estudo 80 pacientes internados nas enfermarias de Cirurgia Geral da ISCMSP, com idade superior a 16 anos, estado físico ASA I e II, a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos de pequeno e médio portes. Foram excluídos os pacientes que apresentaram doença oncológica, doença psiquiátrica, deficiências auditivas, visuais e fonadoras, além dos que estiveram em uso de substâncias psicoativas. Foram convidados 80 acompanhantes desses pacientes, denominados de grupo-controle.

Foi solicitado, sempre pelos mesmos pesquisadores (dois alunos do 3° ano da graduação da Medicina), o termo de consentimento livre e esclarecido. Para os que concordaram em participar do estudo foi pedido que respondessem aos seguintes instrumentos na véspera da intervenção cirúrgica, antes da avaliação pré-anestésica:

a) Questionário de dados sociodemográficos composto pelos seguintes dados: sexo, idade, estado civil, escolaridade, situação ocupacional e tratamentos cirúrgicos anteriores;

b) Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) ¹²: 14 itens, dos quais sete voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e sete para a depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode ser pontuado de 0 a 3, compondo pontuação máxima de 21 pontos para cada escala (Quadro I).

Antes do início dos procedimentos, foram realizadas sessões de treinamento do uso da escala HADS com os dois alunos da graduação.

Para a avaliação da freqüência da ansiedade e da depressão foram obtidas as respostas aos itens da HADS. Foram adotados os pontos de corte apontados por Zigmond e Snaith ¹² e recomendados para ambas as subescalas:

• HAD-ansiedade: sem ansiedade: 0 a 8; com ansiedade: > 9;

• HAD-depressão: sem depressão: 0 a 8; com depressão: > 9.

Foi realizada a análise descritiva dos resultados. Na comparação entre os resultados referentes à idade foi utilizado o teste t de Student não-pareado. Os escores das escalas de ansiedade e depressão foram avaliados pelas suas medianas. Na comparação entre os resultados referentes às outras variáveis foram utilizados o teste Exato de Fisher, o Qui-quadrado e o de Mann-Whitney. Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados fazem parte do sistema computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows 10 ³¹.

RESULTADOS

A amostra final ficou constituída por 79 pacientes e 56 acompanhantes, devido à recusa de um paciente e 14 acompanhantes em participar do estudo. O número maior de desistência dos acompanhantes provavelmente deve-se ao fato de haver pouco tempo de visita, que seria ainda mais reduzido pelo preenchimento dos instrumentos. Os dados sociodemográficos estão apresentados na tabela I.

Seguindo os pontos de corte adotados no estudo realizado por Zigmond e Snaith ¹², a avaliação dos sintomas mostrou (tabela II) que 35 (44,3%) pacientes e 36 (64,3%) acompanhantes foram considerados com ansiedade (teste Exato de Fisher — p = 0,03) e 21 (26,6%) pacientes e 23 (41,1%) acompanhantes foram considerados com depressão (p = 0,09).

A comparação dos níveis de ansiedade e de depressão não mostrou diferença estatística significativa (teste de Mann-Whitney — p > 0,05) com relação à idade, ao estado civil e à escolaridade dos pacientes e dos acompanhantes.

O mesmo foi encontrado com relação ao sexo dos pacientes quando não se observou diferença estatística significativa (teste de Mann-Whitney — p > 0,05). Já para os acompanhantes, as mulheres se mostraram mais ansiosas do que os homens (teste de Mann-Whitney — p = 0,034). Não houve diferença com relação à avaliação da depressão.

Os pacientes que se declararam desempregados estavam muito mais ansiosos que os assalariados (teste de Mann-Whitney — p = 0,041). Não foi encontrada diferença entre os acompanhantes.

DISCUSSÃO

Em pacientes no pré-operatório, com freqüência são encontrados sintomas psicológicos de ansiedade e de depressão que se confundem aos sintomas da doença que originou a intervenção cirúrgica. Assim, pode ser difícil diferenciar os "casos" dos "não-casos" de ansiedade e depressão, sobretudo quando se combinam, além da doença física, sofrimento psíquico e problemas sociais. Muitos investigadores têm sugerido que níveis altos de ansiedade no período pré-operatório estão associados a resultados adversos tanto clínicos quanto psicológicos. Apesar de causarem considerável sofrimento e implicações clínicas, não são reconhecidos como tais pelos seus médicos ^8-10.

A escala HADS foi escolhida para ser utilizada neste estudo por ser de fácil manuseio e de rápida execução, podendo ser realizada pelo paciente ou pelo entrevistador (pacientes analfabetos ou com deficiência visual ou motora).

Neste estudo foram encontrados 35 (44,3%) casos de ansiedade e 21 (26,6%) casos de depressão entre o grupo dos pacientes. Essa freqüência de ansiedade, 44,3%, mostrou que uma parcela considerável de pacientes apresenta esses sintomas e, portanto, mereceria receber avaliação mais detalhada sobre seu estado mental antes da realização da intervenção cirúrgica.

Na consecução do projeto de pesquisa, foi idealizado um grupo-controle constituído pelos acompanhantes dos pacientes do estudo. No entanto, curiosamente, foi encontrada freqüência significativamente maior de ansiedade no grupo-controle. Em revisão realizada por Herrmann ²⁵ com pessoas saudáveis usadas como grupo-controle foi encontrada ansiedade em 7% delas e 5% com depressão.

Independentemente do fato de este resultado ter invalidado o grupo como controle, o que ficou claro é que essas pessoas demonstraram estar sob considerável nível de estresse, talvez devido à preocupação com o familiar internado, o que resultou em um estado ansioso maior do que os pacientes a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos.

Dentre as causas desse resultado, pode-se citar o fato de que o grupo era constituído por 75% de acompanhantes do sexo feminino e a revisão da literatura mostra que mulheres, mesmo saudáveis, apresentam freqüência maior de ansiedade do que homens ^32,33. Além disso, os acompanhantes, algumas vezes, ficavam aguardando mais de uma hora para o momento da visita, o que devia causar ansiedade, isso sem se contar outras variáveis, como saudade do ente querido e preocupações financeiras.

Um dos fatores que poderiam aumentar a freqüência e o nível de ansiedade dos acompanhantes seria a gravidade do quadro clínico ou da intervenção cirúrgica dos pacientes, mas como foram excluídos da pesquisa pacientes com doenças associadas descompensadas e/ou doenças oncológicas, a serem submetidos a procedimentos de grande porte, este item parece não ter conotação significativa.

Este estudo confirmou a possibilidade do uso da escala HADS de ansiedade e depressão em pacientes cirúrgicos internados. Mostrou também que a avaliação da ansiedade no período pré-operatório deve ser realizada, independentemente de o paciente apresentar ou não doença clínica e/ou cirúrgica grave ³⁴, pois a freqüência de pacientes com ansiedade é relevante e estes merecem algum tipo de cuidado diferenciado, no mínimo o uso de medicação ansiolítica antes da intervenção cirúrgica. Além disso, verificou-se que os acompanhantes desses pacientes também apresentaram quadros ansiosos significativos, merecendo, portanto, que essa informação seja levada ao serviço social e de psicologia das instituições para uma reflexão sobre como humanizar o momento das visitas e, assim, diminuir o sofrimento dessas pessoas.

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi realizado como parte do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Cientifica do Conselho Nacional de Pesquisas (PIBIC — CNPq) concedido pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para o biênio 2003/2004.

Apresentado em 05 de janeiro de 2006

Aceito para publicação em 27 de novembro de 2006

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Recebido do Hospital Central da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (HC ISCMSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Recebido
  05 Jan 2006
• Aceito
  27 Nov 2006