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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.2 Campinas Mar./Apr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000200005 

ARTIGOS CIENTÍFICOS

 

Implantação do serviço de avaliação pré-anestésica em Hospital Universitário. Dificuldades e resultados*

 

Implantación del Servicio de Evaluación Preanestésica en Hospital Universitario. dificultades y resultados

 

 

Flora Margarida Barra Bisinotto, TSAI; Maurício Pedrini JúniorII; Alírio Alex Rosa AlvesII; Maria Abadia Pereira Roso AndradeIII

IProfessora Adjunta da UFTM; Responsável pelo CET/SBA da UFTM; Doutora em Anestesiologia pela FMB — UNESP
IIME (2003-2005) do CET-SBA da UFTM
IIIAnestesiologista Assistente do CET-SBA da UFTM

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação pré-operatória é a chave principal para um bom preparo pré-operatório e manuseio intra-operatório. Quando realizada em nível ambulatorial permite uma análise melhor, possibilitando investigações adicionais, melhorando a qualidade do preparo e diminuindo os custos hospitalares. O objetivo deste estudo foi analisar a implantação e o desenvolvimento do Serviço de Avaliação Pré-Anestésica (SAPAN) em Hospital Universitário, verificando quais foram as dificuldades e os resultados positivos encontrados.
MÉTODO: Foram avaliados os dados relativos aos pacientes atendidos no ambulatório do SAPAN, pelos médicos em especialização com supervisão de um docente, nos primeiros nove meses de instalação. A consulta era feita seguindo uma ficha padronizada. Ao término, os pacientes eram liberados para o procedimento cirúrgico ou encaminhados para consulta com outros especialistas para controle de doenças específicas. Analisou-se o número de pacientes avaliados e o número de procedimentos cirúrgicos eletivos realizados nesse período e as diversas especialidades cirúrgicas, porcentagem de pacientes com intervenção cirúrgica suspensa por necessidade de controle de doenças, e as especialidades clínicas mais solicitadas.
RESULTADOS: Realizaram-se 913 consultas ambulatoriais e 5.409 intervenções cirúrgicas eletivas. Várias clínicas não encaminharam seus pacientes para a avaliação. Por necessidade clínica, 11,9% dos pacientes tiveram o procedimento cirúrgico suspenso, e as clínicas envolvidas foram cardiologia (43,08%), pneumologia (25,74%), hematologia (21,65%) e endocrinologia (9,52%).
CONCLUSÕES: Embora grande parte dos pacientes não tenha sido encaminhada pelas especialidades cirúrgicas, os dados iniciais do SAPAN permitiram demonstrar os benefícios de um serviço de preparo ambulatorial dos pacientes.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: ambulatorial.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La evaluación preoperatoria es la clave principal para una buena preparación preoperatoria y el manoseo intraoperatorio. Cuando se realizada en un nivel ambulatorial permite un mejor análisis, posibilitando investigaciones adicionales, mejorando la calidad de la preparación y disminuyendo los costes hospitalarios. El objetivo de este estudio fue analizar la implantación y el desarrollo del Servicio de Evaluación Preanestésica (SAPAN) en Hospital Universitario, verificando cuáles fueron las dificultades y los resultados positivos encontrados.
MÉTODO: Se evaluaron los datos relativos a los pacientes atendidos en el ambulatorio del SAPAN, por los médicos en especialización con supervisión de un docente, en los primeros nueve meses de instalación. La consulta era hecha siguiendo una ficha estándar. Al término los pacientes eran liberados para el procedimiento quirúrgico o enviados para consulta con otros especialistas para control de enfermedades específicas. Se analizó el número de pacientes evaluados y el número de procedimientos quirúrgicos electivos realizados en ese período y las diversas especialidades quirúrgicas, el porcentaje de pacientes con intervención quirúrgica suspendida por necesidad de control de enfermedades, y las especialidades clínicas más solicitadas.
RESULTADOS: Se realizaron 913 consultas ambulatoriales y 5.409 intervenciones quirúrgicas electivas. Varias clínicas no enviaron sus pacientes para evaluación. Por necesidad clínica 11,9% de los pacientes tuvieron el procedimiento quirúrgico suspendido, siendo que las clínicas involucradas fueron cardiología (43,08%), neumología (25,74%), hematología (21,65%) y endocrinología (9,52%).
CONCLUSIONES: Aunque una gran parte de los pacientes no hayan sido enviados por las especialidades quirúrgicas, los datos iniciales del SAPAN permitieron demostrar los beneficios de un servicio de preparación ambulatorial de los pacientes.


 

 

INTRODUÇÃO

A investigação pré-operatória tem sido feita tradicionalmente seguindo protocolos de investigação laboratorial e radiológica que geraram vários guidelines 1-4, programas de computador 5 e algoritmos para a seleção de testes, muitos dos quais são institucionalizados. Desse modo, a avaliação clínica nem sempre é considerada como elemento de triagem para exames e avaliações complementares, que são muitas vezes realizados sem necessidade 6-8. A promoção de avaliação pré-operatória de alta qualidade e custo-efetiva é a chave principal para bom preparo pré-operatório e definição da conduta intra-operatória. Ela alerta os anestesiologistas para a condição clínica dos pacientes favorecendo o planejamento dos cuidados pré-, intra- e pós-operatórios necessários em condições especiais. Quando realizada em nível ambulatorial, essa avaliação permite uma análise mais aprofundada, tornando possíveis investigações adicionais e melhora do estado clínico, diminuindo os custos hospitalares e melhorando a qualidade do preparo 9.

O conceito de avaliação pré-anestésica ambulatorial originalmente foi proposto há mais de 50 anos 10, e apesar de todos esses anos e de vários estudos já terem demonstrado suas vantagens (redução do número de intervenções cirúrgicas canceladas, maior número de admissões diárias, redução do tempo de internação e dos custos hospitalares, etc.) essa prática ainda não é uma rotina.

Várias são as causas da não-implementação da avaliação ambulatorial dos pacientes a serem submetidos a intervenções cirúrgicas programadas. Entre elas, destacam-se a falta de encaminhamento pelo cirurgião, de disponibilidade do anestesiologista e de espaço físico.

Como os hospitais universitários são responsáveis pela formação de grande número de médicos especialistas, a criação de prática anestésica de excelência nesses centros de ensinamento visando ao melhor atendimento à comunidade terá implantação e aceitação garantidas.

O objetivo deste estudo foi analisar a implantação e o desenvolvimento do Serviço de Avaliação Pré-Anestésica (SAPAN) da Disciplina de Anestesiologia e do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) nove meses após a sua implantação, verificando quais foram as dificuldades e os resultados positivos encontrados.

 

MÉTODO

O SAPAN foi iniciado em março de 2005 no anexo ambulatorial da UFTM, após um trabalho de orientação aos residentes das diversas clínicas cirúrgicas e de ginecologia para que os pacientes a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos fossem inicialmente encaminhados ao ambulatório recém-implantado para a avaliação pré-anestésica. Esta foi realizada pelo ME em Anestesiologia do 2° ou 3° anos, supervisionada por professores da disciplina de Anestesiologia.

A consulta, registrada em formulário próprio, incluía o histórico da doença atual, avaliação da função do sistema nervoso central, do sistema cardiovascular e do respiratório, avaliação endócrino-metabólica e nutricional, histórico de alergias, hábitos e antecedentes incluindo procedimentos cirúrgicos anteriores e histórico anestésico (como dificuldade de intubação traqueal, presença de náuseas e/ou vômitos, paralisia muscular prolongada, etc.), medicamentos em uso e histórico familiar relacionado com doenças e anestesia (histórico de hipertermia maligna). Seguia-se o exame físico direcionado (primeiramente para as vias aéreas, coração e pulmões, atentando-se também para outros órgãos e sistemas que pudessem comprometer ou exacerbar-se durante o período cirúrgico), realização e revisão de exames laboratoriais, além de decisões para a necessidade de consultas em outras especialidades clínicas. Finalmente, estabelecia-se a classificação do estado físico do paciente segundo a ASA e este era liberado para o procedimento cirúrgico, orientando-se sobre os cuidados necessários, como jejum, medicações que deveriam ser descontinuadas, continuadas ou iniciadas antes da intervenção cirúrgica.

Dependendo da natureza e complexidade dos dados obtidos com relação à presença de doença coronariana seguia-se orientação do guideline da ACC/AHA de avaliação pré-operatória para intervenção cirúrgica não-cardíaca 11. Em seguida, o paciente era encaminhado para avaliação com cardiologista. Critérios clínicos também foram utilizados para o encaminhamento para as clínicas de pneumologia, endocrinologia, hematologia, etc.

Após a aprovação da Comissão de Ética do Hospital-Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro foi feita revisão dos prontuários dos pacientes atendidos nos primeiros nove meses, e foram avaliados os seguintes itens:

  • Número de pacientes que foram avaliados no SAPAN nos primeiros nove meses de sua implantação;
  • Número de intervenções cirúrgicas eletivas realizadas neste período, com o objetivo de determinar o número de atendimentos ambulatoriais futuros necessários para a inclusão de todos os pacientes com procedimentos cirúrgicos programados;
  • Quais as especialidades que encaminharam seus pacientes para avaliação;
  • Quais especialidades que realizaram intervenções cirúrgicas neste período, mas não encaminharam os pacientes para a avaliação;
  • Quais as causas da não-liberação do paciente para procedimento cirúrgico na primeira consulta, avaliadas pelas necessidades de consulta em outras especialidades;
  • Quais as especialidades clínicas que foram mais solicitas nas consultas.

 

RESULTADOS

Foram realizadas 913 consultas no ambulatório do SAPAN no período avaliado, com uma média de 101,4 atendimentos por mês. Foram realizadas 5.409 intervenções cirúrgicas com a participação do anestesiologista, com uma média de 601,0 intervenções por mês. O número de intervenções cirúrgicas foi cerca de seis vezes maior que o número de avaliações (Tabela I).

 

 

Houve grande diferença entre as diversas especialidades cirúrgicas quanto à solicitação da avaliação pré-anestésica, com algumas chegando a não ter nenhum paciente avaliado nesse período. A Tabela II mostra a relação entre o número de avaliações pré-anestésicas ambulatoriais por especialidade e as intervenções cirúrgicas eletivas realizadas no período avaliado. As clínicas de cirurgia pediátrica, neurocirurgia, otorrinolaringologia e cirurgia cardíaca não tiveram pacientes avaliados em nível ambulatorial, pois não encaminharam seus pacientes.

 

 

Quando se avaliou a não-liberação do procedimento na primeira consulta, devido à necessidade de avaliação do paciente por outras clinicas, isto ocorreu em 109 pacientes atendidos (11,9%) (Tabela III), sendo, portanto, o procedimento cirúrgico adiado até o retorno do paciente com o tratamento da doença subjacente.

 

 

As clínicas envolvidas nas avaliações foram a cardiologia, que correspondeu a 43,08% das solicitações; a pneumologia, a 25,74%; hematologia, a 21,65%; e a endocrinologia, a 9,52% (Tabela IV).

 

 

DISCUSSÃO

Antes da implantação do SAPAN os pacientes internados eram visitados pelo anestesiologista na enfermaria no dia anterior à intervenção cirúrgica, quando se realizava o histórico médico e o exame físico, e o paciente era informado sobre a anestesia. Os pacientes cirúrgicos em regime ambulatorial eram vistos antes da realização do procedimento, na maioria das vezes na sala cirúrgica.

Este trabalho é uma descrição dos dados relativos à análise dos primeiros nove meses da implantação do serviço de avaliação pré-anestésica em hospital universitário. Inicialmente, pode-se verificar um número deficiente de pacientes atendidos, com a necessidade de se aumentar em cerca de seis vezes o número de consultas, se for considerado que o número de avaliações deva ser próximo à demanda de procedimentos cirúrgicos.

Um grande número de cirurgiões não encaminhou seus pacientes para a avaliação. Isso pode ser devido à falta de informação com relação ao funcionamento do serviço de avaliação pré-anestésica, o que pode ser decorrente da grande rotatividade dos médicos residentes nas diversas especialidades cirúrgicas, dificultando a padronização do processo, como aconteceu também em outros hospitais universitários 12. Outras vezes, observou-se certa resistência de determinadas especialidades cirúrgicas, insistindo em manter a rotina de encaminhar o paciente para ser avaliado pelo cardiologista, ou apenas para a avaliação no período de internação hospitalar.

Embora tenham sido realizadas avaliações pré-anestésicas em número aquém do ideal, foi possível demonstrar que 11,9% dos pacientes necessitaram de melhora do estado clínico quando avaliados na primeira consulta, e que possivelmente teriam tido o procedimento cirúrgico suspenso e postergado em ambiente hospitalar para a avaliação apropriada.

As especialidades clínicas mais requisitadas foram a clínica cardiológica (43,08%), a pneumologia (25,7%), a hematologia (21,6%) e a endocrinologia (9,5%). Considerando todas as intervenções cirúrgicas realizadas (5.409), houve um total de 645 (11,9%) de intervenções cirúrgicas suspensas pela Anestesiologia em um período de nove meses.

A necessidade de se aumentar o número de atendimentos em seis vezes reflete apenas a introdução lenta do serviço, pois, como visto, várias clínicas não tiveram seus pacientes avaliados na consulta pré-anestésica, o que foi feito rotineiramente na visita à enfermaria. Obviamente, para que sejam mudadas práticas existentes há vários anos, é necessário algum tempo de adaptação às novas condutas. Também é preciso definir novos caminhos clínicos para reduzir a variabilidade entre os especialistas, tentando-se esclarecer os benefícios da avaliação ambulatorial. Nesse contexto, pode-se notar que o SAPAN está sendo introduzido gradualmente. Também deve ser considerada a disponibilidade de área física e de anestesiologistas (residentes, assistentes e professores) para a condução desse serviço, o que também contribuiu para o grande diferencial entre o número de consultas e o número de intervenções cirúrgicas realizadas.

A consulta clínica pré-anestésica ambulatorial feita pelo anestesiologista é um fenômeno relativamente novo, e não foi ainda implementada em todos os serviços. Tradicionalmente, os pacientes cirúrgicos eram hospitalizados pelo menos um dia antes da intervenção e então visitados pelo anestesiologista para a avaliação pré-anestésica. Os motivos que fizeram surgir essa avaliação foram a necessidade de melhor utilização dos exames laboratoriais 13 e de aumentar a freqüência de procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, ou a admissão hospitalar do paciente no mesmo dia do procedimento cirúrgico, justificada por contenção de recursos econômicos 14.

Vários estudos mostram como um dos principais efeitos da avaliação pré-anestésica ambulatorial a redução do número de intervenções cirúrgicas canceladas e a redução do número de exames pré-operatórios 15-18. Fischer e col. 19 mostraram que o número de testes laboratoriais e consultas médicas decresceram em mais de 50% quando a responsabilidade pela preparação cirúrgica foi dada somente ao serviço de Anestesiologia.

O atendimento ambulatorial permite mais tempo para consulta do paciente, que recebe mais atenção e tem as doenças associadas presentes tratadas antes do procedimento cirúrgico. Essa melhora do estado clínico resulta em decréscimo do número de intervenções cirúrgicas suspensas 20, diminuição na duração da hospitalização e do número de exames laboratoriais 15,21,22 e redução no número de complicações pós-operatórias 23,24. Como esperado, os custos hospitalares decrescem muito, o que foi demonstrado por Pollard e col., em pacientes submetidos a endarterectomia de carótida e de revascularização dos membros inferiores. Estes pacientes foram avaliados ambulatorialmente e preparados para ter a admissão hospitalar no dia do procedimento cirúrgico 21, o que resultou em redução dos custos hospitalares e decréscimo de 4,5 dias na duração da internação, sem aumento na mortalidade. Além disso, vários trabalhos também demonstraram 16,25,26 redução de até 60% no cancelamento de procedimentos cirúrgicos, que além de aumentar o gasto hospitalar também leva à insatisfação do paciente.

A avaliação antecipada permite orientação mais eficaz ao paciente, pois estudos demonstraram que as orientações são mais bem assimiladas quando fornecidas dias antes do procedimento 23, e que a satisfação do paciente com relação à anestesia aumentou 14. Outros benefícios também são observados como redução da ansiedade 27, diminuição das doses de analgésicos, maior satisfação do paciente com a intervenção cirúrgica, decréscimo nas complicações pós-operatórias, como náuseas e sensação de desconforto, contato e conhecimento do anestesiologista e a maior satisfação do paciente com relação a este 28-32.

Essa análise inicial não avaliou os custos hospitalares, mas diante dos limitados recursos financeiros dos hospitais públicos, pode-se inferir que é economicamente viável a otimização ambulatorial do paciente cirúrgico, em uma época em que a análise sobre a relação entre o custo/benefício é aplicada a todos os aspectos da prática médica. É útil reconhecer que a implantação de uma avaliação ambulatorial em uma instituição pública pode levar a uma economia substancial, já demonstrada em trabalhos publicados 25,34. Entender e aceitar a importância da avaliação pré-anestésica ambulatorial e a internação hospitalar no mesmo dia da intervenção cirúrgica fazem com que médicos e administradores trabalhem no aprimoramento da eficiência hospitalar enquanto mantêm, ou melhoram, a evolução dos pacientes.

Não foi analisado o número de procedimentos cirúrgicos suspensos no centro operatório relacionados com a Anestesiologia, e nem foram feitas comparações com o período de avaliações pré-anestésicas anteriores ao início do funcionamento do ambulatório, em decorrência de dificuldades técnicas, já que os motivos de cancelamento são diversos e nem sempre são registrados.

Os efeitos da introdução do SAPAN no hospital apesar de lentos já mostraram alguns resultados, sobretudo no que se refere à melhora do estado clínico do paciente, o que poderá refletir-se em redução da morbimortalidade do paciente cirúrgico, redução do período de internação e dos custos hospitalares. Soma-se ainda o caráter acadêmico que essa prática originou, pois os residentes de Anestesiologia passaram a freqüentar a área de ambulatórios e a se envolverem no histórico clínico dos pacientes. Os casos são discutidos durante a consulta e aqueles que apresentam doenças importantes sob o ponto de vista anestésico são estudados de forma aprofundada e discutidos em sessões clínicas antes da realização da anestesia, melhorando a qualidade dos profissionais formados e da conduta anestésica. Esse treinamento na avaliação pré-anestésica, durante a residência médica, tem sido considerado essencial para mudar as atitudes negativas dos anestesiologistas com relação à clínica pré-operatória 23.

A avaliação pré-anestésica realizada pelo anestesiologista tem se mostrado mais eficiente do que quando o paciente é encaminhado para outras clínicas 35. Fischer 19 examinou os custos e benefícios da avaliação pré-operatória feita pela unidade de Anestesiologia e mostrou que o número de testes laboratoriais e consultas médicas reduziuse em mais que 50%, quando a responsabilidade para a preparação cirúrgica foi do serviço de Anestesiologia.

Vale à pena ressaltar que os cirurgiões muitas vezes solicitam avaliações pré-operatórias para os cardiologistas. Kats e col. 36, em 1998, avaliaram as expectativas e as intenções dos anestesiologistas e cirurgiões com relação às consultas cardiológicas e demonstraram que é comum existir desacordo entre os especialistas, como também com relação ao motivo da consulta. Documentaram também que poucas consultas cardiológicas eram úteis, pois não havia recomendações, ou porque as recomendações eram feitas de rotina. Vários trabalhos e também a prática clínica mostraram que nem sempre essas avaliações são satisfatórias. O estudo também demonstrou que 80,2% dos anestesiologistas consideraram mais útil a consulta cardiológica quando solicitada por um anestesiologista. Lee 37 documentou que 14% dos médicos discordaram sobre as razões da consulta. Rudd e col. 38, em estudo de consultas pré-operatórias para pacientes diabéticos, encontraram que as questões não foram esclarecidas em 24% dos casos, e em 12% as questões feitas foram ignoradas na avaliação solicitada.

Vários outros trabalhos recentes 39,40 mantêm a mesma idéia com relação às avaliações pré-operatórias realizadas por cardiologistas, concluindo que estes dão orientações gerais que fazem parte da rotina, ou não fazem nenhuma recomendação. Demonstram, ainda, que não houve diferenças na evolução entre os pacientes que receberam avaliação cardiológica pré-operatória dos que não receberam. Considerações médico-legais poderiam ser parcialmente responsáveis pelas solicitações desnecessárias de grande parte das avaliações cardiológicas feitas pelos cirurgiões 36.

Embora tenham sido demonstradas as vantagens de avaliação prévia do paciente, o retardo na realização das intervenções cirúrgicas ou mesmo o seu cancelamento intra-hospitalar não podem ser evitados por completo, em decorrência de algumas condições que podem piorar ou surgir após a completa avaliação. O anestesiologista responsável pela anestesia pode ter uma visão dos riscos diferente daquele que fez a avaliação ambulatorial. É provável que haja algum ponto acima do qual não se consegue melhorar a eficiência do sistema.

Concluiu-se que o SAPAN tem sido fundamental na melhora em nível ambulatorial um de grande número de pacientes programados para procedimentos cirúrgicos eletivos, e que isso tem contribuído para a melhor formação dos anestesiologistas, embora ainda existam algumas dificuldades com relação à conscientização de todos os envolvidos em sua total implantação.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Flora Margarida Barra Bisinotto
Praça dos Lírios, 58 — Morada das Fontes
38060-460 Uberaba, MG
E-mail: flora@mednet.com.br

Apresentado em 19 de abril de 2006
Aceito para publicação em 27 de novembro de 2006

 

 

* Recebido do CET/SBA do Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG