SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.57 issue2Hematoma after epidural anesthesia: conservative treatment. Case reportPsoas muscle abscess after epidural analgesia: case report author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.2 Campinas Mar./Apr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000200008 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

 

Hematoma após raquianestesia tratado conservadoramente: relato de caso e revisão da literatura*

 

Hematoma después de raquianestesia tratado conservadoramente: relato de caso y revisión de la literatura

 

 

Daniel SegabinazziI; Betina Comiran BrescianiniII; Felipe Gornicki SchneiderIII; Florentino Fernandes Mendes, TSAIV

IAnestesiologista; Ex-ME do CET da FFCMPA
IIME3 do CET da FFCMPA
IIIGraduando em Medicina da FFCMPA
IVResponsável pelo CET-SBA da FFCMPA; Mestre em Farmacologia pela FFCMPA; Doutor em Medicina pela FMSCSP; Professor de Anestesiologia FFCMPA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante a realização de anestesia espinal existe o risco de ocorrer sangramentos. A compressão do tecido nervoso, secundária à formação de hematoma, pode determinar o surgimento de lesão neurológica que se não for diagnosticada e tratada a tempo pode ser permanente. A identificação dos fatores de risco, o diagnóstico e o tratamento precoce da compressão são importantes para o prognóstico do paciente. O objetivo deste trabalho foi descrever um caso de hematoma após raquianestesia tratado de forma conservadora e revisar os trabalhos na literatura.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 73 anos, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Foi submetido a raquianestesia para retirada de cateter de diálise peritoneal. Durante a realização da punção ocorreram parestesias no membro inferior direito. Foram injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sem vasoconstritor. Vinte e quatro horas após a realização do bloqueio o paciente permanecia com anestesia em sela e com dor lombar, e 48 horas após o procedimento apresentou incontinência urinária. A ressonância nuclear magnética demonstrou existência de processo expansivo subaracnóideo, com compressão de raízes nervosas (L4 a S1). Após avaliação do neurocirurgião, instituiu-se tratamento conservador. O paciente recebeu alta hospitalar no 18° dia de pós-operatório, assintomático.
CONCLUSÕES: O caso apresentado mostrou boa evolução com o tratamento conservador.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hematoma; TÉCNICA ANESTÉSICA, Regional: subaracnóidea.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Durante la realización de anestesia espinal existe el riesgo de que ocurran sangramientos. La compresión del tejido nervioso, secundaria a la formación de hematoma puede determinar el aparecimiento de lesión neurológica que, si no se diagnostica y se trata a tiempo, puede ser permanente. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento precoz de la compresión son importantes para el pronóstico del paciente. El objetivo de este trabajo fue describir un caso de hematoma después raquianestesia tratado de forma conservadora y revisar los trabajos en la literatura.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 73 años, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Fue sometido a raquianestesia para retirada de catéter de diálisis peritoneal. Durante la realización de la punción hubo parestesias en el miembro inferior derecho. Se inyectaron 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sin vasoconstrictor. Veinte y cuatro horas después de la realización del bloqueo el paciente permanecía con anestesia en silla de montar y con dolor lumbar, y 48 horas después del procedimiento presentó una incontinencia urinaria. La resonancia nuclear magnética demostró la existencia de un proceso expansivo subaracnoideo, con compresión de raíces nerviosas (L4 a S1). Después de la evaluación del neurocirujano, se empieza el tratamiento conservador. El paciente recibió alta hospitalaria el 18° día de postoperatorio asintomático.
CONCLUSIÓN: El caso presentado mostró una buena evolución con el tratamiento conservador.


 

 

INTRODUÇÃO

Mesmo quando realizada com técnica adequada, a anestesia espinal implica risco de sangramento. A compressão do tecido nervoso secundária à formação de hematoma pode determinar o surgimento de lesão neurológica 1,2, que se não for diagnosticada e tratada a tempo pode acarretar o surgimento de seqüelas permanentes 3.

Após a realização de anestesia regional as alterações da coagulação sangüínea são tidas como o maior fator de risco para o desenvolvimento de hematoma espinal 2,3, embora existam outros fatores descritos, como a dificuldade ou a inserção traumática da agulha. Na vigência do uso de tratamento antitrombótico, a quantificação do risco para o desenvolvimento de hematoma permanece desconhecida, devido à falta de ensaios clínicos aleatórios 4-6. Considerando que a incidência de hematoma é extremamente baixa, esses estudos deveriam ter um grande número de pacientes incluídos, acima de 100.000, o que torna difícil a sua realização. A literatura enfatiza a importância da monitorização, sobretudo quando se considera que análises retrospectivas demonstraram que um diagnóstico precoce, acompanhado de tratamento cirúrgico dentro das primeiras oito horas após o início dos sintomas, pode prevenir ou diminuir a intensidade dos déficits neurológicos 3-5.

 

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 73 anos, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III (insuficiência renal crônica, hipertensão arterial sistêmica, estenose das artérias carótidas com histórico de acidente isquêmico transitório). Internou-se para retirada de cateter de diálise peritoneal, por apresentar sinais de peritonite. Exames de laboratório mostravam hematócrito 34%, hemoglobina 10,9 g.dL-1, tempo de protrombina 86% (valores de referência de 70% a 100%), tempo de tromboplastina parcial ativada 43,6 segundos (controle 35 segundos — valor de referência < 1,3 vez o controle) e creatinina 7 mg.dL-1. Foi submetido à anestesia subaracnóidea por meio de punção mediana única, com agulha Quincke 25G, no espaço L2-L3.

Durante a realização da punção, o paciente relatou parestesias no membro inferior direito, que melhoraram após leve recuo da agulha. O líquor era claro. Foram injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sem vasoconstritor. O procedimento cirúrgico transcorreu normalmente e o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica. Cinco horas após a realização do bloqueio o paciente queixava-se de parestesias nos membros inferiores e nas regiões dorsal e glútea, sem queixa de dor. Ao exame apresentava bloqueio motor parcial bilateral (flexão parcial dos joelhos e flexão completa dos pés). Na avaliação neurológica foram encontrados anestesia em sela, hipoestesia na região plantar direita e reflexos normais. Quatro horas após a avaliação inicial, como não houve alteração do quadro clínico descrito, foi realizada tomografia computadorizada e não foram evidenciadas lesões na coluna lombossacral. Em nova avaliação realizada nas primeiras 24 horas após a realização do bloqueio, o paciente permanecia com anestesia em sela e referia dor lombar de moderada intensidade. Embora a força dos membros inferiores fosse normal, ele só conseguia deambular com auxílio. Quarenta e oito horas após o procedimento, o paciente apresentou incontinência urinária. Foi realizado exame de ressonância nuclear magnética da coluna que demonstrou a existência de processo expansivo subaracnóideo estendendo-se de L4 a S1, com compressão de raízes nervosas, e fratura antiga no corpo vertebral de T12. Após avaliação do neurocirurgião, instituiu-se tratamento conservador com fisioterapia motora, analgesia com 750 mg de acetaminofen a cada seis horas e uso de corticóide (dexametasona — dose inicial por via venosa de 20 mg e dose de manutenção de 4 mg por via oral, quatro vezes ao dia, durante dez dias). O paciente recebeu alta hospitalar no 18° dia de pós-operatório, assintomático. Novo exame de ressonância magnética, realizado 30 dias após a alta hospitalar, evidenciou cone medular de morfologia normal e canal raquidiano sem alterações.

 

DISCUSSÃO E REVISÃO DA LITERATURA

A anestesia espinal apresenta vantagens, como menor perda sangüínea, diminuição da trombose venosa profunda 7 e menor incidência de complicações pulmonares 8. Grandes séries de casos demonstraram sua segurança 3,9,10. A possibilidade de desenvolvimento de hematoma (subaracnóideo ou peridural) constitui uma preocupação para o anestesiologista, porque pode trazer seqüelas permanentes para o paciente. Quase todos os casos descritos envolvem pacientes que se submeteram à anestesia espinal e tornaram-se paraplégicos. Tipicamente, o quadro clínico tem início com intensa dor lombar que progride para paralisia flácida. Alterações sensoriais em geral ocorrem após as alterações motoras e uma grande massa comprimindo as raízes espinais é confirmada por intervenção cirúrgica, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética ou necrópsia 10.

Em revisão da literatura abrangendo os anos de 1911 a 1981, foram encontrados 34 casos de hematomas subaracnóideos descritos. Segundo os autores, somente em dois pacientes não havia histórico de anormalidade hematológica. Nessa série, dos seis pacientes que desenvolveram hematoma peridural, quatro apresentaram sangramento durante a punção e dois foram descritos como tecnicamente difíceis com relação à realização do bloqueio 11. Em uma população estimada em 750.000 pacientes, Usubianga encontrou oito hematomas peridurais. Quatro destes oito receberam heparina venosa após a realização do bloqueio e três tiveram uma punção traumática com sangramento, e somente um não apresentava fator de risco 1.

Vários fatores de risco já foram implicados na fisiopatologia dos hematomas subaracnóideos, sobretudo a presença de alterações da coagulação sangüínea. Um estudo sobre hematoma subaracnóideo pós-punção lombar revisou 26 casos relatados na literatura 12. Na maioria desses, as seguintes situações foram encontradas: associação a tratamento antitrombótico; associação a trombocitopenia; demora em diagnosticar a síndrome compressiva mielorradicular; necessidade de tratamento cirúrgico; bom desfecho funcional no pós-operatório em metade dos pacientes; e prognóstico ruim para pacientes com doença prévia grave. Além disso, foi constatado que o risco para desenvolver esse tipo de complicação pode ser alto em pacientes com leucemia, sobretudo naqueles com tendência a desenvolver trombocitopenia (menos do que 25.000 plaquetas por milímetro cúbico) 12.

Em 69 casos revisados em metanálise, a etiologia, o diagnóstico por imagem e os resultados foram considerados tanto como tratamentos conservadores quanto cirúrgicos. As causas mais comuns para o desenvolvimento de hematoma subaracnóideo foram as coagulopatias (40,5%), tanto as induzidas farmacologicamente como as resultantes de doenças sistêmicas, punção lombar diagnóstica ou anestésica (44,9%) e trauma (15,9%). A mortalidade observada foi de 25,7%. Em 50 dos casos o acompanhamento foi possível por longo prazo. O tratamento cirúrgico foi o mais comum, mostrando resultado bom em 93,5% dos 31 pacientes em que o estado neurológico na admissão hospitalar era satisfatório, e 15,8% naqueles pacientes que já haviam internado com graves déficits neurológicos 13. Assim, segundo os autores, o resultado do tratamento depende do estado neurológico inicial do paciente, do grau de comorbidades presentes, da localização do hematoma e da eventual associação a hematoma subdural 13.

Em outro estudo, Castillo e col. revisaram 20 casos ocorridos na Espanha 14. Oito deles foram relacionados com anestesia subaracnóidea, oito ocorreram durante a anestesia peridural, um com técnica anestésica combinada e um foi relacionado com punção diagnóstica lombar. Os fatores de risco que podem ter causado a complicação foram identificados em 11 casos, e em sete deles foi observada manipulação de cateter peridural durante período de risco hemorrágico em decorrência do tratamento antitrombótico 14,15. Dos casos estudados, onze pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, e nos demais a conduta foi conservadora, com medicações sintomáticas e fisioterapia. O desfecho neurológico foi satisfatório em 14 dos casos (70%), o que foi considerado ótimo resultado.

No hematoma peridural a descompressão cirúrgica é considerada necessária na prevenção de déficits neurológicos permanentes 4, 14-18. Poucos casos de resolução espontânea de hematoma peridural foram publicados 19-21. Independentemente da causa, a laminectomia descompressiva de emergência deve ser realizada em pacientes com hematoma peridural com sinais de compressão medular. Lawton e col. relataram que o diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico de emergência melhoram as possibilidades de recuperação neurológica, e que pacientes com lesões nervosas completas ou compressão medular crônica têm melhores resultados com tratamento cirúrgico 22. Outra questão interessante é que o prognóstico do tratamento cirúrgico está relacionado com o fator tempo. O desfecho neurológico do paciente submetido à laminectomia é tempo-dependente com relação ao início dos sintomas. Sabe-se que a descompressão cirúrgica após oito horas do início do quadro clínico está associada ao pior prognóstico. Logo, o caráter de emergência da laminectomia é determinante, visto que melhora a recuperação do paciente 23,24.

Entretanto, o tratamento cirúrgico pode não ser necessário quando os sintomas clínicos não são progressivos ou quando se observa melhora precoce. Há casos de pacientes com hematoma peridural, tanto de etiologia pós-traumática quanto espontâneo, que foram tratados de modo satisfatório de maneira conservadora 25. A regressão inicial dos sintomas durante o período de diagnóstico pode indicar tratamento conservador 26. Wagner e col. mostraram que em pacientes com lesões estáveis, ou naqueles que estejam apresentando melhora do estado neurológico, o tratamento conservador com monitorização por ressonância nuclear magnética pode ser o tratamento de escolha 20.

No presente caso a avaliação neurocirúrgica foi realizada após 48 horas da realização do bloqueio. Optou-se pelo tratamento conservador, com monitorização da evolução do quadro neurológico. Como a evolução foi favorável, a conduta foi mantida. Não foram encontrados nos trabalhos consultados parâmetros objetivos e confiáveis que definam quando a conduta deve ser cirúrgica ou conservadora. Assim, a gravidade dos sintomas, a evolução do quadro clínico, os exames de imagem e a experiência da equipe podem orientar na definição da necessidade ou não da descompressão. Para identificar lesão expansiva comprimindo a medula ou as raízes nervosas, sabe-se que a ressonância nuclear magnética é o exame de diagnóstico por imagem com mais acurácia e que a mielotomografia apresenta melhores resultados quando comparada com a tomografia computadorizada 25,27. No hospital onde o caso aconteceu, os exames de ressonância magnética são realizados por meio de convênio feito com outra instituição, e o acesso é restrito. Justifica-se, assim, a realização inicial da tomografia computadorizada.

Durante a realização do bloqueio anestésico o aparecimento de parestesias é sinal preditivo importante 28. Os principais sintomas de alteração de raízes nervosas são hipoestesias e fraqueza regional na área da raiz envolvida. Se a parestesia for persistente, deve-se suspeitar de trauma direto pela agulha ou cateter. Auroy e col. publicaram 19 casos de alteração radicular, e 12 desses pacientes apresentaram parestesias durante a realização do bloqueio espinal. Além disso, dois pacientes apresentaram dor intensa durante o procedimento 29. Yoshii e col. relataram sete casos de parestesias persistentes após anestesia peridural em procedimentos obstétricos. Destes, duas pacientes não apresentaram resolução dos sintomas e duas tiveram duração maior do que um mês. Em todas foram observadas parestesias durante a inserção do cateter peridural 30. Em expressiva série de casos, publicada por Horlocker e col., 300 pacientes de 4.767 bloqueios espinais (6,3%) apresentaram parestesias durante a injeção do anestésico local. Seis casos (1,2%) tiveram sintomas persistentes. Destes, quatro (66,6%) apresentaram parestesias durante a administração do anestésico local. A incidência de parestesias persistentes foi 1:75 no grupo com sintomas durante o procedimento e 1:2.200 no outro grupo 31. Estudo de corte com 130 pacientes, publicado por Knowles e col., mostrou incidência de parestesias de 8,5% 32. Esses dados demonstram o valor preditivo das parestesias como evento negativo no surgimento pós-operatório de doença radicular.

Nesse caso é difícil relacionar a queixa de parestesia durante a inserção da agulha com os sintomas neurológicos apresentados. O sintoma costuma ser unilateral e quando a lesão acomete mais de uma raiz sugere fortemente que a ponta da agulha causou uma lesão no cone medular 33. Embora muitos anestesiologistas considerem que conseguem identificar o interespaço lombar com precisão van Gessell e col. 34 demonstraram que 59% das punções da dura-máter foram realizadas um ou dois interespaços acima daquele que se imaginava. Mais recentemente, Broadbent e col. 35, estudando um grupo de anestesiologistas experientes que acreditavam ter identificado L3-L4, verificaram que em 85% das observações o espaço selecionado estava entre um e cinco segmentos mais alto 35. Assim, devido à imprecisão do método de identificação do interespaço lombar, e à variabilidade de localização do cone medular, não pode ser descartada a hipótese de lesão medular direta pela extremidade da agulha. Entretanto, a lesão expansiva, evidenciada pelo exame de ressonância nuclear magnética, e o fato de os sintomas serem bilaterais afastam essa possibilidade 33.

Em conclusão, o tratamento conservador de hematoma subaracnóideo, com boa evolução clínica, depende do quadro neurológico inicial e de sua evolução, não tendo sido encontrados na literatura parâmetros que orientem a conduta mais segura na escolha entre o tratamento cirúrgico e o conservador.

 

REFERÊNCIAS

01. Usubiaga JE — Neurological complications following epidural anesthesia. Int Anesthesiol Clin 1975;13:39-45.        [ Links ]

02. Krombach JW, Dagtekin O, Kampe S — Regional anesthesia and coagulation. Curr Opin Anaesthesiol, 2004;17:427-433.        [ Links ]

03. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J — Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg, 1994;79:1165-1177.        [ Links ]

04. Gogarten W, Van Aken H, Büttner J et al. — Regional anesthesia and thromboembolism prophylaxis/anticoagulation. Revised guidelines of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Anaesthesiol Intensivmed, 2003;44:218-230.        [ Links ]

05. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H et al. — Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med, 2003;28:172-197.        [ Links ]

06. Schroeder DR — Statistics: Detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports. Reg Anesth Pain Med, 1998; 23:183-189.        [ Links ]

07. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al. — Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg, 1983;62:174180.        [ Links ]

08. Yeager M, Glass D, Neff R et al. — Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 1987; 66:723724.        [ Links ]

09. Tryba M — Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: pro. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1993;28:179181.        [ Links ]

10. Fox J — Spinal and epidural anesthesia and anticoagulation. Int Anesthesiol Clin, 2001;39:51-61.        [ Links ]

11. Owens E, Kasten G, Hessel E — Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization: a case report, review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg, 1986; 65:12011207.        [ Links ]

12. Ayerbe J, Quinones D, Prieto E et al. — Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture in a patient with leukemia: report of a case and review of the literature. Neurocirugia, 2005; 16:447-452.        [ Links ]

13. Domenicucci M, Ramieri A, Paolini S et al. — Spinal subarachnoid hematomas: our experience and literature review. Acta Neurochir, 2005; 147:741-750.        [ Links ]

14. Castillo J, Santiveri X, Escolano F et al. — Spinal cord compression caused by hematoma related to a neuroaxial anesthesia in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2003;50:504-509.        [ Links ]

15. Chan L, Bailin MT — Spinal epidural hematoma following central neuraxial blockade and subcutaneous enoxaparin: a case report. J Clin Anesth, 2004;16:382-385.        [ Links ]

16. Foo D, Rossier AB — Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematoma. Surg Neurol, 1981;15:389-401.        [ Links ]

17. Onishchuk JL, Carlsson C — Epidural hematoma associated with epidural anesthesia: Complications of anticoagulant therapy. Anesthesiology, 1992;77:1221-1223.        [ Links ]

18. Inoue K, Yokoyama M, Nakatsuka H — Spontaneous resolution of epidural hematoma after continuos epidural analgesia in a patient without bleeding tendency. Anesthesiology, 2002;97:735-737.        [ Links ]

19. Boukobza M, Guichard JP, Boissonet M et al. — Spinal epidural hematoma: report of 11 cases and review of literature. Neuroradiology, 1994;36:456-459.        [ Links ]

20. Wagner S, Forsting M, Hache W — Spontaneous resolution of a large spinal epidural hematoma: case report. Neurosurgery, 1996;38:816-818.        [ Links ]

21. Morisaki H, Doi J, Ochiai R et al. — Epidural hematoma after epidural anesthesia in a patient with hepatic cirrhosis. Anesth Analg, 1995;80:1033-1035.        [ Links ]

22. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE et al. — Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg, 1995;83:1-7.        [ Links ]

23. Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth, 1996;43:1260-1271.        [ Links ]

24. Robins K, Saravanan S, Watkins E — Ankylosing spondylitis and epidural haematoma. Anaesthesia, 2005;60:624-625.        [ Links ]

25. La Rosa G, Conti A — Magnetic resonance imaging-monitored conservative management of traumatic spinal epidural hematomas. J Neurosurg, 1999;91:128-132.        [ Links ]

26. Duffilll J, Sparrow OC, Millar J et al. — Can spontaneous spinal epidural hematoma be managed safely without operation? A report of four cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 69:816-819.        [ Links ]

27. Bromage PR — Neurological complications of subarachnoid and epidural anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand, 1997;41:439-444.        [ Links ]

28. De Tommaso O, Caporuscio A, Tagariello V — Neurological complications following central neuraxial blocks: are there predictive factors? Eur J Anesthesiol, 2002;19:705-716.        [ Links ]

29. Auroy Y, Narchi P, Messiah A et al. — Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology, 1997;87:479-486.        [ Links ]

30. Yoshii WY, Rottman RL, Rosenblatt RM et al. — Epidural catheter induced traumatic radiculopathy in obstetrics: one centre's experience. Reg Anesth, 1994;19:132-135.        [ Links ]

31. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK et al. — A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. Perioperative Outcomes Group. Anesth Analg, 1997;84:578-584.        [ Links ]

32. Knowles PR, Randall NP, Lockhart AS — Vascular trauma associated with routine spinal anaesthesia. Anaesthesia, 1999;54:647-650.        [ Links ]

33. Reynolds F — Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia, 2001;56:238-247.        [ Links ]

34. Van Gessel EF, Forster A, Gamulin Z — Continuous spinal anesthesia: where do spinal catheters go? Anesth Analg, 1993; 76:1004-1007.        [ Links ]

35. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R et al. — Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia, 2000;55:1106-1126.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Florentino Fernandes Mendes
R. Osmar Amaro de Freitas, 200
91210-130 Porto Alegre, RS
E-mail: men.men@terra.com.br

Apresentado em 19 de abril de 2006
Aceito para publicação em 12 de dezembro de 2006

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Porto Alegre da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (SCPA FFCMPA), Porto Alegre, RS