Hematoma após raquianestesia tratado conservadoramente: relato de caso e revisão da literatura

Hematoma después de raquianestesia tratado conservadoramente: relato de caso y revisión de la literatura

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Durante la realización de anestesia espinal existe el riesgo de que ocurran sangramientos. La compresión del tejido nervioso, secundaria a la formación de hematoma puede determinar el aparecimiento de lesión neurológica que, si no se diagnostica y se trata a tiempo, puede ser permanente. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento precoz de la compresión son importantes para el pronóstico del paciente. El objetivo de este trabajo fue describir un caso de hematoma después raquianestesia tratado de forma conservadora y revisar los trabajos en la literatura. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 73 años, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Fue sometido a raquianestesia para retirada de catéter de diálisis peritoneal. Durante la realización de la punción hubo parestesias en el miembro inferior derecho. Se inyectaron 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sin vasoconstrictor. Veinte y cuatro horas después de la realización del bloqueo el paciente permanecía con anestesia en silla de montar y con dolor lumbar, y 48 horas después del procedimiento presentó una incontinencia urinaria. La resonancia nuclear magnética demostró la existencia de un proceso expansivo subaracnoideo, con compresión de raíces nerviosas (L4 a S1). Después de la evaluación del neurocirujano, se empieza el tratamiento conservador. El paciente recibió alta hospitalaria el 18° día de postoperatorio asintomático. CONCLUSIÓN: El caso presentado mostró una buena evolución con el tratamiento conservador.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal anesthesia caries the risk of bleeding. Compression of nervous tissue secondary to the formation of a hematoma can cause neurological damage, which, if not diagnosed and treated in a timely fashion, can be permanent. The identification of risk factors, diagnosis, and early treatment are important for the prognosis. The objective of this report was to describe the case of a hematoma after spinal anesthesia treated conservatively, and review the literature. CASE REPORT: Male patient, 73 years old, 65 kg, 1.67 m, and ASA physical status III, underwent spinal anesthesia for removal of a peritoneal dialysis catheter. During the puncture, the patient experienced paresthesia of the right lower limb. Fifteen milligrams of 0.5% hyperbaric bupivacaine without vasoconstrictor were administered. Twenty-four hours later, saddle anesthesia and lumbar pain persisted and, after 48 hours, the patient presented urinary incontinence. An MRI demonstrated the presence of an expansive subarachnoid process compressing the nerve roots (L4 and S1). After evaluation by the neurosurgeon, conservative treatment was instituted. The patient was discharged from the hospital on the 18th postoperative day, asymptomatic. CONCLUSIONS: The case reported here presented a good evolution with the conservative treatment.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Hematoma após raquianestesia tratado conservadoramente: relato de caso e revisão da literatura^*

Hematoma después de raquianestesia tratado conservadoramente : relato de caso y revisión de la literatura

Daniel Segabinazzi^I; Betina Comiran Brescianini^II; Felipe Gornicki Schneider^III; Florentino Fernandes Mendes, TSA^IV

^IAnestesiologista; Ex-ME do CET da FFCMPA

^IIME₃ do CET da FFCMPA

^IIIGraduando em Medicina da FFCMPA

^IVResponsável pelo CET-SBA da FFCMPA; Mestre em Farmacologia pela FFCMPA; Doutor em Medicina pela FMSCSP; Professor de Anestesiologia FFCMPA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante a realização de anestesia espinal existe o risco de ocorrer sangramentos. A compressão do tecido nervoso, secundária à formação de hematoma, pode determinar o surgimento de lesão neurológica que se não for diagnosticada e tratada a tempo pode ser permanente. A identificação dos fatores de risco, o diagnóstico e o tratamento precoce da compressão são importantes para o prognóstico do paciente. O objetivo deste trabalho foi descrever um caso de hematoma após raquianestesia tratado de forma conservadora e revisar os trabalhos na literatura.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 73 anos, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Foi submetido a raquianestesia para retirada de cateter de diálise peritoneal. Durante a realização da punção ocorreram parestesias no membro inferior direito. Foram injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sem vasoconstritor. Vinte e quatro horas após a realização do bloqueio o paciente permanecia com anestesia em sela e com dor lombar, e 48 horas após o procedimento apresentou incontinência urinária. A ressonância nuclear magnética demonstrou existência de processo expansivo subaracnóideo, com compressão de raízes nervosas (L₄ a S₁). Após avaliação do neurocirurgião, instituiu-se tratamento conservador. O paciente recebeu alta hospitalar no 18° dia de pós-operatório, assintomático.

CONCLUSÕES: O caso apresentado mostrou boa evolução com o tratamento conservador.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hematoma; TÉCNICA ANESTÉSICA, Regional: subaracnóidea.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Durante la realización de anestesia espinal existe el riesgo de que ocurran sangramientos. La compresión del tejido nervioso, secundaria a la formación de hematoma puede determinar el aparecimiento de lesión neurológica que, si no se diagnostica y se trata a tiempo, puede ser permanente. La identificación de los factores de riesgo, el diagnóstico y el tratamiento precoz de la compresión son importantes para el pronóstico del paciente. El objetivo de este trabajo fue describir un caso de hematoma después raquianestesia tratado de forma conservadora y revisar los trabajos en la literatura.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 73 años, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III. Fue sometido a raquianestesia para retirada de catéter de diálisis peritoneal. Durante la realización de la punción hubo parestesias en el miembro inferior derecho. Se inyectaron 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sin vasoconstrictor. Veinte y cuatro horas después de la realización del bloqueo el paciente permanecía con anestesia en silla de montar y con dolor lumbar, y 48 horas después del procedimiento presentó una incontinencia urinaria. La resonancia nuclear magnética demostró la existencia de un proceso expansivo subaracnoideo, con compresión de raíces nerviosas (L₄ a S₁). Después de la evaluación del neurocirujano, se empieza el tratamiento conservador. El paciente recibió alta hospitalaria el 18° día de postoperatorio asintomático.

CONCLUSIÓN: El caso presentado mostró una buena evolución con el tratamiento conservador.

INTRODUÇÃO

Mesmo quando realizada com técnica adequada, a anestesia espinal implica risco de sangramento. A compressão do tecido nervoso secundária à formação de hematoma pode determinar o surgimento de lesão neurológica ^1,2, que se não for diagnosticada e tratada a tempo pode acarretar o surgimento de seqüelas permanentes ³.

Após a realização de anestesia regional as alterações da coagulação sangüínea são tidas como o maior fator de risco para o desenvolvimento de hematoma espinal ^2,3, embora existam outros fatores descritos, como a dificuldade ou a inserção traumática da agulha. Na vigência do uso de tratamento antitrombótico, a quantificação do risco para o desenvolvimento de hematoma permanece desconhecida, devido à falta de ensaios clínicos aleatórios ^4-6. Considerando que a incidência de hematoma é extremamente baixa, esses estudos deveriam ter um grande número de pacientes incluídos, acima de 100.000, o que torna difícil a sua realização. A literatura enfatiza a importância da monitorização, sobretudo quando se considera que análises retrospectivas demonstraram que um diagnóstico precoce, acompanhado de tratamento cirúrgico dentro das primeiras oito horas após o início dos sintomas, pode prevenir ou diminuir a intensidade dos déficits neurológicos ^3-5.

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 73 anos, 65 kg, 1,67 m, estado físico ASA III (insuficiência renal crônica, hipertensão arterial sistêmica, estenose das artérias carótidas com histórico de acidente isquêmico transitório). Internou-se para retirada de cateter de diálise peritoneal, por apresentar sinais de peritonite. Exames de laboratório mostravam hematócrito 34%, hemoglobina 10,9 g.dL^-1, tempo de protrombina 86% (valores de referência de 70% a 100%), tempo de tromboplastina parcial ativada 43,6 segundos (controle 35 segundos — valor de referência < 1,3 vez o controle) e creatinina 7 mg.dL^-1. Foi submetido à anestesia subaracnóidea por meio de punção mediana única, com agulha Quincke 25G, no espaço L₂-L₃.

Durante a realização da punção, o paciente relatou parestesias no membro inferior direito, que melhoraram após leve recuo da agulha. O líquor era claro. Foram injetados 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% sem vasoconstritor. O procedimento cirúrgico transcorreu normalmente e o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica. Cinco horas após a realização do bloqueio o paciente queixava-se de parestesias nos membros inferiores e nas regiões dorsal e glútea, sem queixa de dor. Ao exame apresentava bloqueio motor parcial bilateral (flexão parcial dos joelhos e flexão completa dos pés). Na avaliação neurológica foram encontrados anestesia em sela, hipoestesia na região plantar direita e reflexos normais. Quatro horas após a avaliação inicial, como não houve alteração do quadro clínico descrito, foi realizada tomografia computadorizada e não foram evidenciadas lesões na coluna lombossacral. Em nova avaliação realizada nas primeiras 24 horas após a realização do bloqueio, o paciente permanecia com anestesia em sela e referia dor lombar de moderada intensidade. Embora a força dos membros inferiores fosse normal, ele só conseguia deambular com auxílio. Quarenta e oito horas após o procedimento, o paciente apresentou incontinência urinária. Foi realizado exame de ressonância nuclear magnética da coluna que demonstrou a existência de processo expansivo subaracnóideo estendendo-se de L₄ a S₁, com compressão de raízes nervosas, e fratura antiga no corpo vertebral de T₁₂. Após avaliação do neurocirurgião, instituiu-se tratamento conservador com fisioterapia motora, analgesia com 750 mg de acetaminofen a cada seis horas e uso de corticóide (dexametasona — dose inicial por via venosa de 20 mg e dose de manutenção de 4 mg por via oral, quatro vezes ao dia, durante dez dias). O paciente recebeu alta hospitalar no 18° dia de pós-operatório, assintomático. Novo exame de ressonância magnética, realizado 30 dias após a alta hospitalar, evidenciou cone medular de morfologia normal e canal raquidiano sem alterações.

DISCUSSÃO E REVISÃO DA LITERATURA

A anestesia espinal apresenta vantagens, como menor perda sangüínea, diminuição da trombose venosa profunda ⁷ e menor incidência de complicações pulmonares ⁸. Grandes séries de casos demonstraram sua segurança ^3,9,10. A possibilidade de desenvolvimento de hematoma (subaracnóideo ou peridural) constitui uma preocupação para o anestesiologista, porque pode trazer seqüelas permanentes para o paciente. Quase todos os casos descritos envolvem pacientes que se submeteram à anestesia espinal e tornaram-se paraplégicos. Tipicamente, o quadro clínico tem início com intensa dor lombar que progride para paralisia flácida. Alterações sensoriais em geral ocorrem após as alterações motoras e uma grande massa comprimindo as raízes espinais é confirmada por intervenção cirúrgica, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética ou necrópsia ¹⁰.

Em revisão da literatura abrangendo os anos de 1911 a 1981, foram encontrados 34 casos de hematomas subaracnóideos descritos. Segundo os autores, somente em dois pacientes não havia histórico de anormalidade hematológica. Nessa série, dos seis pacientes que desenvolveram hematoma peridural, quatro apresentaram sangramento durante a punção e dois foram descritos como tecnicamente difíceis com relação à realização do bloqueio ¹¹. Em uma população estimada em 750.000 pacientes, Usubianga encontrou oito hematomas peridurais. Quatro destes oito receberam heparina venosa após a realização do bloqueio e três tiveram uma punção traumática com sangramento, e somente um não apresentava fator de risco ¹.

Vários fatores de risco já foram implicados na fisiopatologia dos hematomas subaracnóideos, sobretudo a presença de alterações da coagulação sangüínea. Um estudo sobre hematoma subaracnóideo pós-punção lombar revisou 26 casos relatados na literatura ¹². Na maioria desses, as seguintes situações foram encontradas: associação a tratamento antitrombótico; associação a trombocitopenia; demora em diagnosticar a síndrome compressiva mielorradicular; necessidade de tratamento cirúrgico; bom desfecho funcional no pós-operatório em metade dos pacientes; e prognóstico ruim para pacientes com doença prévia grave. Além disso, foi constatado que o risco para desenvolver esse tipo de complicação pode ser alto em pacientes com leucemia, sobretudo naqueles com tendência a desenvolver trombocitopenia (menos do que 25.000 plaquetas por milímetro cúbico) ¹².

Em 69 casos revisados em metanálise, a etiologia, o diagnóstico por imagem e os resultados foram considerados tanto como tratamentos conservadores quanto cirúrgicos. As causas mais comuns para o desenvolvimento de hematoma subaracnóideo foram as coagulopatias (40,5%), tanto as induzidas farmacologicamente como as resultantes de doenças sistêmicas, punção lombar diagnóstica ou anestésica (44,9%) e trauma (15,9%). A mortalidade observada foi de 25,7%. Em 50 dos casos o acompanhamento foi possível por longo prazo. O tratamento cirúrgico foi o mais comum, mostrando resultado bom em 93,5% dos 31 pacientes em que o estado neurológico na admissão hospitalar era satisfatório, e 15,8% naqueles pacientes que já haviam internado com graves déficits neurológicos ¹³. Assim, segundo os autores, o resultado do tratamento depende do estado neurológico inicial do paciente, do grau de comorbidades presentes, da localização do hematoma e da eventual associação a hematoma subdural ¹³.

Em outro estudo, Castillo e col. revisaram 20 casos ocorridos na Espanha ¹⁴. Oito deles foram relacionados com anestesia subaracnóidea, oito ocorreram durante a anestesia peridural, um com técnica anestésica combinada e um foi relacionado com punção diagnóstica lombar. Os fatores de risco que podem ter causado a complicação foram identificados em 11 casos, e em sete deles foi observada manipulação de cateter peridural durante período de risco hemorrágico em decorrência do tratamento antitrombótico ^14,15. Dos casos estudados, onze pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, e nos demais a conduta foi conservadora, com medicações sintomáticas e fisioterapia. O desfecho neurológico foi satisfatório em 14 dos casos (70%), o que foi considerado ótimo resultado.

No hematoma peridural a descompressão cirúrgica é considerada necessária na prevenção de déficits neurológicos permanentes ^{4, 14-18}. Poucos casos de resolução espontânea de hematoma peridural foram publicados ^19-21. Independentemente da causa, a laminectomia descompressiva de emergência deve ser realizada em pacientes com hematoma peridural com sinais de compressão medular. Lawton e col. relataram que o diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico de emergência melhoram as possibilidades de recuperação neurológica, e que pacientes com lesões nervosas completas ou compressão medular crônica têm melhores resultados com tratamento cirúrgico ²². Outra questão interessante é que o prognóstico do tratamento cirúrgico está relacionado com o fator tempo. O desfecho neurológico do paciente submetido à laminectomia é tempo-dependente com relação ao início dos sintomas. Sabe-se que a descompressão cirúrgica após oito horas do início do quadro clínico está associada ao pior prognóstico. Logo, o caráter de emergência da laminectomia é determinante, visto que melhora a recuperação do paciente ^23,24.

Entretanto, o tratamento cirúrgico pode não ser necessário quando os sintomas clínicos não são progressivos ou quando se observa melhora precoce. Há casos de pacientes com hematoma peridural, tanto de etiologia pós-traumática quanto espontâneo, que foram tratados de modo satisfatório de maneira conservadora ²⁵. A regressão inicial dos sintomas durante o período de diagnóstico pode indicar tratamento conservador ²⁶. Wagner e col. mostraram que em pacientes com lesões estáveis, ou naqueles que estejam apresentando melhora do estado neurológico, o tratamento conservador com monitorização por ressonância nuclear magnética pode ser o tratamento de escolha ²⁰.

No presente caso a avaliação neurocirúrgica foi realizada após 48 horas da realização do bloqueio. Optou-se pelo tratamento conservador, com monitorização da evolução do quadro neurológico. Como a evolução foi favorável, a conduta foi mantida. Não foram encontrados nos trabalhos consultados parâmetros objetivos e confiáveis que definam quando a conduta deve ser cirúrgica ou conservadora. Assim, a gravidade dos sintomas, a evolução do quadro clínico, os exames de imagem e a experiência da equipe podem orientar na definição da necessidade ou não da descompressão. Para identificar lesão expansiva comprimindo a medula ou as raízes nervosas, sabe-se que a ressonância nuclear magnética é o exame de diagnóstico por imagem com mais acurácia e que a mielotomografia apresenta melhores resultados quando comparada com a tomografia computadorizada ^25,27. No hospital onde o caso aconteceu, os exames de ressonância magnética são realizados por meio de convênio feito com outra instituição, e o acesso é restrito. Justifica-se, assim, a realização inicial da tomografia computadorizada.

Durante a realização do bloqueio anestésico o aparecimento de parestesias é sinal preditivo importante ²⁸. Os principais sintomas de alteração de raízes nervosas são hipoestesias e fraqueza regional na área da raiz envolvida. Se a parestesia for persistente, deve-se suspeitar de trauma direto pela agulha ou cateter. Auroy e col. publicaram 19 casos de alteração radicular, e 12 desses pacientes apresentaram parestesias durante a realização do bloqueio espinal. Além disso, dois pacientes apresentaram dor intensa durante o procedimento ²⁹. Yoshii e col. relataram sete casos de parestesias persistentes após anestesia peridural em procedimentos obstétricos. Destes, duas pacientes não apresentaram resolução dos sintomas e duas tiveram duração maior do que um mês. Em todas foram observadas parestesias durante a inserção do cateter peridural ³⁰. Em expressiva série de casos, publicada por Horlocker e col., 300 pacientes de 4.767 bloqueios espinais (6,3%) apresentaram parestesias durante a injeção do anestésico local. Seis casos (1,2%) tiveram sintomas persistentes. Destes, quatro (66,6%) apresentaram parestesias durante a administração do anestésico local. A incidência de parestesias persistentes foi 1:75 no grupo com sintomas durante o procedimento e 1:2.200 no outro grupo ³¹. Estudo de corte com 130 pacientes, publicado por Knowles e col., mostrou incidência de parestesias de 8,5% ³². Esses dados demonstram o valor preditivo das parestesias como evento negativo no surgimento pós-operatório de doença radicular.

Nesse caso é difícil relacionar a queixa de parestesia durante a inserção da agulha com os sintomas neurológicos apresentados. O sintoma costuma ser unilateral e quando a lesão acomete mais de uma raiz sugere fortemente que a ponta da agulha causou uma lesão no cone medular ³³. Embora muitos anestesiologistas considerem que conseguem identificar o interespaço lombar com precisão van Gessell e col. ³⁴ demonstraram que 59% das punções da dura-máter foram realizadas um ou dois interespaços acima daquele que se imaginava. Mais recentemente, Broadbent e col. ³⁵, estudando um grupo de anestesiologistas experientes que acreditavam ter identificado L_3-L₄, verificaram que em 85% das observações o espaço selecionado estava entre um e cinco segmentos mais alto ³⁵. Assim, devido à imprecisão do método de identificação do interespaço lombar, e à variabilidade de localização do cone medular, não pode ser descartada a hipótese de lesão medular direta pela extremidade da agulha. Entretanto, a lesão expansiva, evidenciada pelo exame de ressonância nuclear magnética, e o fato de os sintomas serem bilaterais afastam essa possibilidade ³³.

Em conclusão, o tratamento conservador de hematoma subaracnóideo, com boa evolução clínica, depende do quadro neurológico inicial e de sua evolução, não tendo sido encontrados na literatura parâmetros que orientem a conduta mais segura na escolha entre o tratamento cirúrgico e o conservador.

Apresentado em 19 de abril de 2006

Aceito para publicação em 12 de dezembro de 2006

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Recebido do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Porto Alegre da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (SCPA FFCMPA), Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  12 Dez 2006
• Recebido
  19 Abr 2006