Anestesia para obesidade mórbida

Anestesia para obesidad mórbida

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Morbid obesity is very frequent in our society, having achieved the level of an epidemic in the United States. Obese patients present several physiopathologic changes and important comorbidities, which the anesthesiologist must be aware of. Gastric reduction surgery is increasingly more frequent, and the perioperative period has unique characteristics, with cardiovascular and pulmonary changes that make it a real challenge for the professional involved. The hospital should also be prepared to receive those patients, with adequate equipment, a multidisciplinary team, and postoperative care. The objective of this study was to demonstrate that the patient with morbid obesity is not only a person with weight excess and, therefore, we attempted to describe the main conducts to be followed. CONTENTS: Here we present the main physiopathologic changes in the patient with morbid obesity, as well as the epidemiological data and correlated diseases. We review the doses of the drugs used in anesthesia, and the best pre, intra, and postoperative approach. CONCLUSIONS: The care of the patient with morbid obesity demands careful planning, which begins with patient selection, continues with a detailed preoperative and individualized intraoperative periods, and extends through the postoperative period, when the incidence of pulmonary, cardiovascular, and infectious complications is greater than in the non-obese population. The involvement of a multidisciplinary team, including Internal Medicine, Anesthesiology, General Surgery, Nursing, Psychology, Physical Therapy, Nutrition, and Intensive Care, is extremely important for good results.

DISEASES, Obesity; SURGERY, Abdominal

ARTIGOS DE REVISÃO

Anestesia para obesidade mórbida^*

Anestesia para obesidad mórbida

Michelle Nacur Lorentz, TSA^I; Viviane Ferreira Albergaria, TSA^I; Frederico Augusto Soares de Lima^II

^IAnestesiologista do Biocor Instituto e do Hospital da UNIMED

^IIME₃ de Anestesiologia da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A obesidade mórbida é uma doença muito freqüente em nosso meio, enquanto nos EUA já assumiu caráter epidêmico. O paciente obeso apresenta uma série de alterações fisiopatológicas, além de importantes comorbidades, o que exige do anestesiologista pleno conhecimento da fisiopatologia da doença. O procedimento cirúrgico de redução gástrica tem sido cada vez mais realizado e o período perioperatório apresenta características únicas com alterações cardiovascular e pulmonar que o tornam um verdadeiro desafio para os profissionais envolvidos. O hospital também deve estar preparado para receber esses pacientes, com equipamentos adequados, equipe multidisciplinar e cuidados pós-operatórios. O objetivo deste estudo foi demonstrar que o paciente obeso mórbido não é apenas um paciente com excesso de peso, e, portanto, procurou-se nortear as principais condutas a serem observadas.

CONTEÚDO: São apresentadas neste artigo as principais alterações fisiopatológicas do obeso mórbido, bem como dados de epidemiologia e doenças correlacionadas. É realizada uma revisão das doses dos medicamentos usados na anestesia, bem como a melhor abordagem pré-, intra- e pós-operatória pelo anestesiologista.

CONCLUSÕES: A abordagem do paciente com obesidade mórbida exige um planejamento minucioso que se inicia na seleção dos pacientes, tem continuidade com pré-operatório detalhado e intra-operatório individualizado, e se estende até o pós-operatório, quando a incidência de complicações pulmonar, cardiovascular e infecciosa é maior que na população não-obesa. Para que os resultados sejam favoráveis é extremamente importante o envolvimento de uma equipe multiprofissional que inclui Clínica Geral, Anestesiologia, Cirurgia Geral, Enfermagem, Psicologia, Fisioterapia, Nutrologia e Terapia Intensiva.

Unitermos: CIRURGIA, Abdominal: bariátrica; DOENÇAS, Obesidade: mórbida.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La obesidad mórbida es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio, mientras que en los EUA ya llegó a tener un carácter epidémico. El paciente obeso presenta una serie de alteraciones fisiopatológicas, además de importantes comorbidades lo que exige del anestesiólogo un pleno conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad. El procedimiento quirúrgico de reducción gástrica ha sido cada vez más realizado y el período perioperatorio presenta características únicas con alteraciones cardiovascular y pulmonar que lo convierten en un verdadero desafío para los profesionales involucrados. El hospital también debe estar preparado para recibir a esos pacientes con equipos adecuados, un equipo multidisciplinario y cuidados postoperatorios adecuados. El objetivo de este estudio fue demostrar que el paciente obeso mórbido no es solamente un paciente con exceso de peso, y por tanto se buscó guiar las principales conductas a ser observadas.

CONTENIDO: En este artículo presentamos las principales alteraciones fisiopatológicas del obeso mórbido, como también datos epidemiológicos y enfermedades correlativas. Se realiza una revisión de las dosis de los medicamentos usados en la anestesia, como también el mejor de los abordajes pre, intra y postoperatorio por partes del anestesiólogo.

CONCLUSIONES: El abordaje del paciente con obesidad mórbida exige una planificación minuciosa que se inicia en la selección de los pacientes, tiene una continuidad con el preoperatorio detallado y intraoperatorio individualizado, y se extiende hasta el postoperatorio, cuando la incidencia de complicaciones pulmonar, cardiovascular e infecciosa es mayor que en la población no obesa. Para que los resultados sean favorables es extremadamente importante la involucración de un equipo multiprofesional que incluye Clínica General, Anestesiología, Cirugía General, Enfermería, Psicología, Fisioterapia, Nutrología y Terapia Intensiva.

INTRODUÇÃO

A prevalência da obesidade mórbida aumentou nos últimos anos, com graves conseqüências para os serviços de saúde. Em torno de 7% da população mundial (250 milhões de pessoas) ¹ e 30% da população norte-americana são obesas ^2,3. Sessenta por cento da população adulta norte-americana está acima do peso, e 1:16 mulheres norte-americanas preenchem os critérios de obesidade mórbida. Na Austrália, a população obesa aumentou mais que o dobro nos últimos 20 anos ⁴. Outro dado alarmante é o número de crianças e adolescentes obesos (em torno de 11%) ⁵ e, destes, 60% a 85% se tornarão adultos obesos ⁶.

A obesidade infantil também vem se tornando uma crise na saúde pública internacional com mais de 22 milhões de crianças abaixo de 5 anos de idade no mundo com sobrepeso ⁷. O aumento da prevalência da obesidade em crianças e adolescentes, associada ao conhecimento de que várias comorbidades decorrentes da obesidade têm início na infância, faz com que este assunto seja de importância nos serviços de prevenção de saúde ⁸. Um fator preocupante com relação ao aumento dessa prevalência é que o paciente torna-se refratário ao tratamento medicamentoso e às dietas, além de não manter a perda do peso ⁸.

Como resultado, os cirurgiões vêm realizando procedimentos cirúrgicos bariátricos, antes reservados apenas para os adultos e os adolescentes. A correlação entre o índice de massa corporal (IMC) e outras medidas de obesidade são menos adequadas em crianças, nas quais ele varia com a idade, sexo e raça. Porém, é consenso que o IMC fornece razoável avaliação da gordura em crianças. O IMC se correlaciona com a morbidade infantil como hipertensão arterial sistêmica (HAS) ⁹, hiperlipidemia, diabete melito não insulino-dependente (DMNID), asma ¹⁰, alterações hepáticas e redução da sobrevida. Sinha e col. encontraram em 25% de crianças obesas, entre 4 e 10 anos, intolerância à glicose ¹¹, um precursor do diabetes e fator de risco para o desenvolvimento de doenças coronarianas. Outro aspecto importante da obesidade infantil é a seqüela emocional que ela provoca, como fator de isolamento e estigmatização social. Um trabalho recente comparou a qualidade de vida de adolescentes obesos com a de adolescentes com câncer ¹². O risco de sobrepeso em crianças ocorre quando o seu peso está entre 85% e 95% para a idade; e sobrepeso é considerado quando o peso está acima de 95% ⁸. A literatura médica sobre procedimento cirúrgico bariátrico em adolescentes permanece limitada. Os pacientes devem apresentar IMC > 40 kg.m^-² associado a comorbidades graves (diabete melito tipo 2, apnéia obstrutiva do sono ou pseudotumor cerebral) ou IMC > 50 kg.m^-² sem comorbidades ⁷.

A indicação dessa intervenção cirúrgica em adolescentes com obesidade grave é controversa. Várias questões a respeito da segurança e do resultado dessa intervenção, considerada agressiva, devem ser respondidas. Questões como, por exemplo, se o tratamento em adolescentes promove redução de peso sustentada de longo prazo ou diminui as comorbidades, como é visto em adultos; se o adolescente está apto para as alterações de dieta, nutrição e seguimento médico impostos pelo procedimento; e as conseqüências nutricionais de longo prazo para o adolescente, em particular no seu crescimento, mineralização óssea e potencial reprodutivo. Seriam necessários mais estudos prospectivos sobre o resultado desse procedimento para responder a essas questões.

A abordagem do paciente com obesidade mórbida é um verdadeiro desafio para o anestesiologista, já que as comorbidades são freqüentes, o acesso venoso é mais difícil, o posicionamento do paciente tem particularidades e a ventilação deve ser individualizada. A mortalidade é 12 vezes maior no homem adulto obeso do que no não-obeso ¹³. A mortalidade perioperatória em intervenções cirúrgicas gastrintestinais é de 6,6% no paciente obeso e de 2,6% no paciente não-obeso ¹⁴. Atualmente, a obesidade ultrapassou o tabagismo como causas de morte e doença ¹⁵.

Deve ser lembrado também que a obesidade no homem é diferente da obesidade na mulher, já que o acúmulo de gordura nas mulheres é maior no abdômen e no quadril (padrão ginecóide) e no homem a gordura concentra-se mais no tórax (padrão andróide).

Em adultos normais, a gordura corresponde de 15% a 18% do peso em homens e de 20% a 25% do peso em mulheres ¹⁶. Como conseqüência direta desse padrão de distribuição na obesidade andróide, há maior dificuldade no acesso de vias aéreas e ventilação e também maior incidência de diabete melito, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, quando comparada com a obesidade ginecóide ^17,18.

O procedimento cirúrgico bariátrico é considerado um método efetivo de tratamento de obesidade refratária e, de acordo com o consenso da conferência de 1996 da National Institutes of Health (NIH), permanece como único tratamento eficiente de obesidade grave que leva à redução do peso de longo prazo. Isso ocorreu sobretudo com pacientes nos quais o tratamento clínico em geral, que tem como base a restrição de ingestão de alimentos calóricos, não obteve sucesso ¹⁹; porém tem morbidade significativa, limitações cirúrgicas e está restrito a casos extremos ^20-29.

As técnicas cirúrgicas variam entre duas categorias: os procedimentos que diminuem a absorção, raramente utilizadas, como bypass íleo-jejunal e íleo-pancreático, e os restritivos: bandagem gastroplástica vertical (VBG); bandagem gástrica; bandagem gástrica ajustável (AGB); e bypass gástrico com Y-de-Roux (RYGB). Esta última é considerada padrão-ouro e combina restrição gástrica com grau mínimo de diminuição de absorção. Os procedimentos cirúrgicos podem ser a laparotomia ou a laparoscopia. A intervenção cirúrgica bariátrica, por via laparoscópica, é de difícil realização em pacientes com mais de 180 kg ^30,31. Há vários trabalhos comparando o procedimento aberto com o laparoscópico ^32-34 e este parece apresentar melhor evolução pós-operatória. Provost e Jones evidenciaram incidência levemente maior de vazamento das anastomoses com a via laparoscópica ³⁰, mas parece que quando se atinge a curva de aprendizado (70 casos) os números se tornam equiparáveis com as duas técnicas ³⁴. Juvin comparou o intra- e o pós-operatório após gastroplastia convencional e laparoscópica em pacientes obesos; não houve diferença significativa no tempo cirúrgico, nos tempos de permanência na UTI e no hospital foram maiores na técnica convencional, bem como a necessidade de analgésicos. Além disso, o tempo de aceitação da dieta líquida e a deambulação foram mais precoces com a técnica laparoscópica ³⁵. Estudo que avaliou 4.047 obesos submetidos à intervenção cirúrgica comparados com obesos tratados de forma convencional demonstrou melhora da qualidade de vida, do diabetes melito, de hipertrigliceridemia e de hiperuricemia, mas não apresentou melhora da hipercolesterolemia após intervenção cirúrgica bariátrica, e o controle da hipertensão arterial apresentou resultados inconclusivos ³⁶. A avaliação do procedimento cirúrgico enfocando aspectos, como parâmetros de perda de peso, melhora das comorbidades, alterações na qualidade de vida e satisfação do paciente, ainda precisa ser definida ^37,38.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

O paciente obeso é aquele que apresenta alta proporção de gordura corporal. O termo obesidade mórbida refere-se àquela obesidade que, se não tratada, irá acarretar significativa diminuição da expectativa de vida para o paciente ³⁹.

Um método conveniente para definir e quantificar a obesidade é o IMC, que é calculado por meio da relação entre peso em quilogramas e altura em metros ao quadrado (IMC = Peso (kg) . altura^-2(m)).

A obesidade mórbida é definida como IMC > 40 kg.m^{-2 40}.

Alguns autores propõem a substituição do termo obesidade mórbida por obesidade clinicamente significativa, que é o IMC > 40 ou IMC > 35 com comorbidades significativas ⁴¹ (Tabela I).

A Sociedade Americana de Anestesiologistas inclui na classificação de obesidade mórbida o superobeso cujo IMC é superior a 50 kg.m^-2 e o super-superobeso cujo IMC é superior a 60 kg.m^{-2 39} (Tabela II).

DOENÇAS COEXISTENTES

Os pacientes com obesidade grave do ponto de vista clínico apresentam maior incidência de comorbidades. A hipertensão arterial sistêmica é a mais comum delas e ocorre em torno de 60% dos pacientes obesos, e para cada aumento de 10 kg aumenta 3 a 5 mmHg na PAS e 2 mmHg na PAD; o diabetes melito não insulino-dependente também é freqüente. Dentre as doenças cardiovasculares também pode ocorrer falência cardíaca, isquemia coronariana, cardiomiopatia, cor pulmonale, trombose venosa profunda (2,6% dos pacientes), disritmias e morte súbita ^44,45.

O refluxo gastroesofágico, a esofagite e o aumento da incidência de aspiração durante anestesia (ocorre aumento da secreção do suco gástrico e hipercloremia) devem ser sempre lembrados antes da indução da anestesia no obeso mórbido.

A incidência de infecções é maior, em torno de 20% de incidência de infecções em procedimentos cirúrgicos abdominais: colelitíase, esteatose hepática não-alcoólica, hérnia de hiato, carcinoma esofágico e outros tipos de câncer, síndrome de Cushing, hipotireoidismo e deficiência de vitaminas.

As doenças respiratórias também são comuns, como apnéia obstrutiva do sono (5% dos pacientes), síndrome de Pickwick, pneumonia de aspiração, doença pulmonar restritiva, falência respiratória, tromboembolismo pulmonar (0,95%), síndrome de hipoventilação, hipertensão pulmonar e asma brônquica.

As principais síndromes associadas são: metabólica, caracterizada por gordura visceral, dislipidemia, hipertensão arterial e resistência à insulina; apnéia obstrutiva do sono, na qual ocorrem 30 episódios apnéicos maiores que 20 segundos em sete horas; síndrome de hipoventilação da obesidade que apresenta resposta ventilatória reduzida ao CO₂ e O₂, resultando em apnéia durante o sono, hipoventilação, hipercapnia, hipertensão pulmonar e hipersonolência; e síndrome de Pickwick, cujos sintomas incluem os mesmos da síndrome de hipoventilação da obesidade, hipoxemia, policitemia e insuficiência cardíaca.

FISIOPATOLOGIA

A regulação central da saciedade e do apetite apresenta-se alterada. Há elevação da atividade do sistema nervoso simpático que predispõe à resistência a insulina, dislipidemia e hipertensão. A resposta imunológica encontra-se diminuída, o que predispõe o paciente obeso à infecções pós-operatórias ⁴⁶. Os fatores de coagulação estão alterados com diminuição do fibrinogênio, fator VII e fator VIII levando a estado de hipercoagulabilidade. A alteração na composição corporal é muito importante para o anestesiologista, pois ocorre aumento da massa corporal e gordura, diminuição da massa muscular e porcentagem de água e alterações histológicas e enzimáticas no fígado ^47,48, que não se correlacionam claramente com alteração da função hepática ou capacidade do fígado de metabolizar fármacos ⁵¹. A depuração renal dos fármacos está aumentada em obesos pelo aumento do fluxo sangüíneo renal ⁵². A ligação às proteínas também está modificada, o que gera alteração da farmacodinâmica e da farmacocinética de vários fármacos ⁴⁴.

Há aumento do consumo de oxigênio e da produção de gás carbônico no paciente obeso, como resultado da alta demanda metabólica e do gasto energético necessário para suprir a grande massa corporal. A capacidade residual funcional (CRF) está diminuída e ocorre fechamento das vias aéreas durante a ventilação normal ⁵³. A perfusão de alvéolos não-ventilados resulta em pressão parcial de oxigênio (PaO₂) inferior àquela adequada ao paciente não-obeso. É muito comum a gasometria arterial mostrar hiperventilação alveolar e hipoxemia relativa com a PaO₂ variando entre 70 e 90 mmHg, e a pressão parcial de gás carbônico (PaCO₂) entre 30 e 35 mmHg. Deve-se solicitar gasometria arterial em todos os pacientes no pré-operatório, de preferência na posição supina e em ar ambiente. Isto fornecerá o estado basal e auxiliará no intra- e pós-operatório. No paciente com obesidade mórbida o uso de pressão positiva expiratória final (PEEP) associada a grandes volumes corrente pode piorar a hipoxemia. Policitemia sugere hipoxemia crônica. Em muitos casos, surge hipertensão pulmonar como conseqüência de hipoxemia ⁵⁴.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

A avaliação pré-operatória deve ser a mais detalhada possível contando com avaliação meticulosa do histórico clínico e do exame físico. As indicações para o tratamento medicamentoso na obesidade são IMC > 30 ou IMC de 27 a 29,9 associado a complicações médicas relacionadas com obesidade. No histórico clínico é importante pesquisar medicações anorexígenas. A associação fentermina e fenfluramina (Phen-fen^®) está relacionada com doença valvar e hipertensão pulmonar e está em desuso, porém a fentermina isolada ainda está em uso clínico e deve ser suspensa duas semanas antes do procedimento cirúrgico. Atualmente, as medicações mais utilizadas são sibutramina e orsilato. A sibutramina inibe a recaptação da norepinefrina, serotonina e dopamina levando, ao aumento da saciedade após o início da alimentação ⁵⁵; embora este fármaco não tenha muitos efeitos sistêmicos significativos ou interação com agentes anestésicos, tem sido implicado como causador de taquicardia e hipertensão. O orsilato bloqueia a digestão e absorção de gorduras ao ligar-se a lipases no trato gastrintestinal e pode causar diminuição de absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) em 5% a 15% dos pacientes ⁵⁶.

Dentre os exames laboratoriais, hemograma, ionograma, coagulograma, uréia, creatinina, urina, testes de função hepática, radiografia de tórax e eletrocardiograma (ECG) são necessários. No eletrocardiograma, freqüentes alterações eletrocardiográficas são sugestivas de isquemia ou disritmias. Os pacientes considerados "de risco" devem ter avaliação cardiológica mais completa. A estratificação do risco deve ter como base o número de comorbidades, histórico cardíaco e ECG, sendo considerados de baixo risco os pacientes que apresentam um ou nenhum fator de risco, pacientes de risco moderado os que apresentam dois a três fatores de risco e de risco alto aqueles com mais de três fatores de risco. Pacientes com risco intermediário ou alto devem ser submetidos a testes cardiológicos não-invasivos antes da cirurgia ⁵⁷. Kral investigou a função ventricular de 16 pacientes com obesidade mórbida, candidatos à cirurgia bariátrica, sem sintomas cardíacos, com cintilografia pré-operatória. Neste estudo, 12 dos 16 pacientes apresentavam disfunção ventricular direita e cinco deles apresentavam importante dilatação ventricular direita. Oito dos 16 apresentavam disfunção ventricular esquerda e em cinco deles a fração de ejeção era inferior a 50% ⁵⁸. De acordo com esses conceitos, mesmo na ausência de sintomatologia clínica, pacientes obesos necessitam de investigação cardiovascular antes de qualquer cirurgia eletiva.

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA E PREPARO PARA A ANESTESIA

A medicação pré-anestésica, bem como o adequado preparo do paciente com obesidade mórbida, deve ser realizada com extremo cuidado; nos pacientes portadores de apnéia do sono deve ser omitida medicação pré-anestésica. Nos outros pacientes utilizar benzodiazepínicos em baixas doses e com cautela, a fim de evitar depressão respiratória. A via muscular deve ser evitada, pois o seu resultado é muito variável, uma vez que com freqüência elas são aplicadas no tecido gorduroso. Em virtude da maior incidência de regurgitação, todas as medidas devem ser tomadas para evitar essa situação. Na tentativa de reduzir o volume do suco gástrico e aumentar o seu pH deve-se administrar metoclopramida 30 minutos antes da indução da anestesia; também é recomendado o uso de bloqueadores H₂ como cimetidina e ranitidina, sendo esta última a preferida por ter maior duração e não interferir no metabolismo hepático de outros fármacos ¹⁷. Os antibióticos devem ser iniciados no mínimo 30 minutos antes do início da intervenção cirúrgica. A profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar deve ser realizada utilizando heparina não-fracionada 5.000 UI antes do procedimento cirúrgico e duas vezes ao dia até que o paciente volte a deambular. Se a opção for por heparina de baixo peso molecular, esta deve ser iniciada 12 a 24 horas após a realização da operação, sobretudo se for realizado bloqueio do neuroeixo. Nesse caso, uma boa opção é a administração de heparina sódica por via subcutânea duas horas após o bloqueio e iniciar metade da dose da enoxiparina 12 horas após, completando a dose total 24 horas após o bloqueio. A compressão pneumática dos membros inferiores também auxilia na prevenção da TVP ⁵⁹.

A mesa cirúrgica deve ser adequada para suportar o peso do paciente e na ausência da mesa de tamanho adequado pode-se juntar duas mesas. A proteção contra pressão excessiva em áreas vulneráveis é preocupação para o anestesiologista, já que as lesões do plexo braquial, nervo isquiático, nervo cutâneo lateral da coxa e nervo ulnar (que é associado ao aumento do IMC) são relativamente comuns.

O equipamento adequado deve estar disponível e verificado antes da indução da anestesia, sendo necessário estar preparado para intubação difícil, presente em torno de 13% dos pacientes. O algoritmo para via aérea difícil deve ser observado, o que inclui inspeção cuidadosa da boca e movimentos cervicais, lâminas de laringoscópio de diferentes tamanhos, máscara laríngea e uso de intubação com o auxílio de fibroscopia ^17,60,61. O IMC, por si só, não é preditivo de intubação traqueal difícil ⁶². A classificação de Mallampati tem menor valor que na população não-obesa. A circunferência do pescoço (mais largo) e a presença de apnéia do sono são fatores de risco para a intubação difícil.

O esfigmomanômetro deve ser largo e adequado à circunferência do braço (1/3 da largura do braço ou 75% do seu comprimento). Se ele não for largo o suficiente pode ser usado um esfigmomanômetro-padrão ou mesmo pediátrico no antebraço próximo ao pulso do paciente ou no membro inferior, porém apenas em procedimentos que durem menos de uma hora.

O posicionamento adequado é de extrema importância. Para alguns pacientes a posição supina pode levar à descompensação cardiorrespiratória fatal (síndrome fatal do obeso na posição supina) ⁵⁴. A posição supina aumenta a pressão das vísceras sobre o diafragma, prejudicando a ventilação, levando à hipóxia e à hipercapnia; eleva o débito cardíaco e a pressão da artéria pulmonar. A posição prona também não é bem tolerada por causa do aumento de pressão abdominal. O decúbito lateral esquerdo pode ser utilizado para diminuir a compressão da veia cava ⁶³. A posição semi-sentada associada ao decúbito lateral está relacionada com o menor grau de comprometimento cardiorrespiratório. A elevação do tórax (proclive) em 30° a 45° melhora a CRF e aumenta o período seguro da apnéia. O uso de coxins, toalhas ou travesseiros sob a cabeça e o tronco também é indicado ^63-67.

MONITORIZAÇÃO

Eletrocardiograma, temperatura, oxímetro de pulso, capnógrafo, pressão arterial não-invasiva, sonda vesical e estimulador de nervo periférico são indispensáveis. Os eletrodos de superfície podem ser inadequados em virtude do excesso de tecido gorduroso sobre os nervos, de tal forma que são recomendados eletrodos com agulha.

O uso do BIS tem sido recomendado ⁴⁴, pois permite a individualização de doses dos anestésicos, evitando consciência intra-operatória, bem como sobredoses de anestésicos.

O uso da pressão arterial invasiva deve ser indicado nos paciente super-superobesos, que possuam doença cardiopulmonar avançada, quando as medidas da pressão arterial não-invasiva forem pouco fidedignas ou em procedimentos prolongados.

A pressão venosa central não é usada de rotina, quando indicada deve ser usada agulha longa para posicionamento do cateter (agulha espinhal 18G que possui 9 cm de comprimento, 2 cm maior que a agulha-padrão). Em geral, a indicação da punção do acesso central é a impossibilidade de puncionar o acesso periférico ⁶⁸. Idealmente a punção venosa central deve ser acompanhada de ultra-som.

TÉCNICA ANESTÉSICA

A indução anestésica depende do grau da obesidade. Para obesos mórbidos a indução em seqüência rápida é satisfatória. Pacientes superobesos ou aqueles com provável intubação traqueal difícil podem ser induzidos acordados com anestesia local e manutenção de ventilação espontânea, ou com pequenas doses de propofol sem bloqueador neuromuscular (BNM) ⁴⁴. A anestesia venosa total (TIVA) e a anestesia geral balanceada são técnicas igualmente aceitas ⁶⁹. O bloqueio peridural pode ser combinado com a anestesia geral, pois permite a utilização de opiáceos para analgesia pós-operatória. A punção deve ser feita agulha 16G, com 11 cm de comprimento.

A dose dos anestésicos inalatórios independente do peso: varia de acordo com a sensibilidade do paciente, idade e presença de comorbidades. Os anestésicos inalatórios com baixa solubilidade gás-sangue, como o desflurano e o sevoflurano, são indicados para cirurgia bariátrica, devido ao curto tempo de despertar. Em um estudo com obesos adultos comparando desflurano com sevoflurano, Strum demonstrou que o despertar em intervenções cirúrgicas bariátricas foi mais rápido com o desflurano ⁷⁰. Sollazzi, em outro trabalho, verificou que o despertar em pacientes obesos foi mais rápido com sevoflurano quando comparado com o isoflurano ⁷¹. Pacientes obesos parecem apresentar aumento da taxa de biotransformação de agentes inalatórios, quando comparados com pacientes normais ^72,73. O óxido nitroso (N₂O) pode ser usado por ser insolúvel em gorduras, ter rápido início de ação e despertar precoce; às vezes, o seu uso fica limitado por causa do aumento do consumo de O₂ em obesos. Brodsky e col. realizaram anestesia geral com óxido nitroso e verificaram que este gás não atrapalhava o cirurgião durante intervenção cirúrgica bariátrica videolaparoscópica ⁷⁴.

A maioria dos anestésicos venosos é fortemente lipofílica e apresenta volume de distribuição (VD) aumentado em obesos; logo, suas doses devem ter como base o peso corporal corrigido, sendo exceções a procainamida, a digoxina e o remifentanil que, mesmo sendo lipofílicos, podem ter suas doses calculadas pelo peso corporal ideal. O peso corporal corrigido (CBW = corrected body weight) é calculado pela seguinte fómula: CBW = Peso corporal ideal + [0,4 × excesso de peso].

O peso ideal também pode ser obtido por tabelas que correlacionam com a estatura, ou subtraindo 100, para homens, e 105, para mulheres, da altura do paciente em centímetros ⁷⁵.

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) têm farmacodinâmica alterada no obeso: o vecurônio tem depuração reduzida devido à infiltração gordurosa do fígado, o rocurônio tem farmacocinética semelhante ao vecurônio, porém com menor VD e sem metabólitos ativos, mas também apresenta recuperação mais prolongada. A dose de vecurônio ou rocurônio deve ser baseada no peso corporal ideal. Com relação à dose do atracúrio e cisatracúrio, há controvérsias quanto a referência no peso corporal real ou peso corporal corrigido ⁷⁶. Os níveis plasmáticos de pseudocolinesterase e do volume extracelular estão aumentados nos pacientes obesos, necessitando, portanto, de doses maiores de succinilcolina. A dose apropriada de succinilcolina em obesos mórbidos ainda não está definida. Alguns autores sugerem 1,5 a 2 mg.kg^-1 do peso corporal ideal; porém, Lemmens em estudo recente comparando 45 pacientes obesos mórbidos recebendo doses de 1 mg.kg^-1 do peso corporal ideal, 1 mg.kg^-1 do peso corporal magro e 1 mg.kg^-1 do peso corporal real, concluiu que 1 mg.kg^-1 do peso corporal real permitiu as melhores condições de intubação, recomendando essa dose para os obesos mórbidos ⁷⁷.

O atracúrio e o cisatracúrio parecem ser os BNM de escolha na cirurgia bariátrica. A sobredose de BMN é um problema comum dos pacientes obesos e está relacionada com os esforços para melhorar a mecânica respiratória e, sobretudo, em melhorar as condições cirúrgicas. As condições abdominais ruins como aumento da pressão intra-abdominal, excesso de gordura na parede abdominal e dificuldade de exposição cirúrgica (afastadores grandes) são próprios e o aumento da dose do BNM não irá melhorar esta condição ou facilitar a técnica cirúrgica. Por outro lado, a sobredose possibilita BNM residual ao final da operação com suas possíveis complicações.

O uso do remifentanil associado à medicação para analgesia pós-operatória é benéfico e facilita a recuperação dos pacientes. A analgesia multimodal (infiltração de anestésico local na ferida cirúrgica e PCA) é uma alternativa simples, segura e de baixo custo ao controle da dor com opióides por via peridural ⁷⁸.

A hidratação deve pautar-se em soluções eletrolíticas balanceadas, guiando a reposição pelo peso ideal e porte cirúrgico ⁷⁹. Babatunde e col. consideraram que a necessidade de fluidos para prevenir necrose tubular aguda pós-operatória é maior, e recomendaram reposição do jejum mais duas vezes às necessidades de manutenção calculadas com a massa corporal magra ⁸⁰.

MECÂNICA VENTILATÓRIA

A mecânica ventilatória é considerada um capítulo a parte na abordagem do paciente obeso. O volume corrente a ser empregado durante a anestesia tem gerado discussão na literatura médica. Bardoczky e col. compararam a ventilação com volumes corrente entre 13 e 22 mL por quilo de peso ideal e mostraram que o uso de grandes volumes durante anestesia gerou hipocapnia, ainda que não acompanhada de elevação significativa da tensão parcial de oxigênio ⁸¹. Auler e col. consideraram que o ajuste do ventilador, tendo como base P_ETCO₂ e SpO₂, mostrou que a determinação intra-operatória de freqüência respiratória e de volume corrente adequados em obesos mórbidos pode ser feita de forma semelhante àquela empregada em pacientes com menor IMC, desde que o peso ideal seja utilizado como referência ⁸². O emprego de altas frações de oxigênio na mistura gasosa administrada durante anestesia produz atelectasia ⁸³. Maior margem de segurança em anestesia para obesos mórbidos seria obtida pelo emprego de pressão positiva ao final da extubação (PEEP), em virtude do recrutamento alveolar após tal manobra ⁸⁴. Assim, o emprego da PEEP permitiria o uso de frações inspiradas de oxigênio ainda menores, o que seria desejável em termos de prevenção de atelectasias no intra- e no pós-operatório. O aumento do VC ou da freqüência respiratória não melhorou a mecânica respiratória ^85-88. O retrator de Thompson aumenta a pressão diafragmática de forma semelhante à laparoscopia. A posição de céfalo-aclive favorece a ventilação. A aplicação do PEEP pode aumentar a oxigenação por manter os alvéolos abertos, embora essa observação não represente consenso na literatura ⁶⁴, assim como o valor ideal de volume corrente a ser estabelecido durante a anestesia ^89-92. Alguns autores defendem a ventilação no modo pressão, lembrando que é importante evitar hipocapnia (manter a P_ETCO₂ de 35 a 45 mmHg). Se a ventilação não estiver satisfatória pode-se utilizar mistura de O₂:AR (1:1) e trocar anestesia inalatória por anestesia venosa total (TIVA).

Deve-se tomar cuidado com migração do tubo e intubação seletiva após o pneumoperitônio nos procedimentos laparoscópicos, pois a migração do tubo é freqüente nesse momento ⁹³. Anestesia geral acarreta atelectasia significativamente mais freqüente em obesos do que em não-obesos, o que é um problema comum no intra-operatório e em salas de recuperação pós-anestésica ⁹⁴. É importante remover por completo a sonda nasogástrica antes da divisão do estômago para evitar transsecção inadvertida desta, após a criação da bolsa na RYGB. A sonda nasogástrica não deve ser inserida às cegas para evitar ruptura de anastomoses. Deve-se estar atento para obter a máxima estabilidade antes da extubação e realizar reversão adequada do BNM.

PÓS-OPERATÓRIO

Há maior incidência de atelectasia em obesos submetidos à intervenção cirúrgica no abdômen superior (em torno de 45%), do que na população geral, e a utilização de CPAP parece ser uma boa opção para diminuir esse problema ^95,96. O uso do CPAP não aumentou a incidência de lesão de anastomoses ⁹⁷. O uso de espirometria para prevenir atelectasias não tem mostrado ser efetivo ⁹⁸. Em geral, a dessaturação em salas de recuperação se deve a atelectasias.

A analgesia pós-operatória utilizando peridural contínua parece não diminuir a incidência de tromboflebite e TEP ^99,100, mas reduziu o consumo de O₂ e o trabalho do ventrículo esquerdo e apresenta vantagens sobre a analgesia controlada pelo paciente utilizando morfina, com melhor qualidade da analgesia e diminuição do tempo de íleo-paralítico ¹⁰¹.

Deve-se estar atento para o tratamento de náuseas, vômitos e tremores pós-operatórios a fim de evitar aumento de consumo de O₂ e tração nas linhas de sutura. Manter a cabeceira elevada e O₂ nasal na SRPA ou no CTI, pois a maioria dos pacientes apresenta uma PaO₂ menor que 60 mmHg nas primeiras 24 horas após gastroplastia quando não se administra oxigênio suplementar. Alguns autores recomendam o uso do espirômetro e a deambulação deve ser precoce.

Se houver suspeita de lesão neurológica, deve ser feita uma consulta imediata com neurologista.

A profilaxia de TVP e tromboembolismo pulmonar deve ser mantida.

Os pacientes de alto risco devem se recuperar no CTI. Alguns serviços recomendam que todos os pacientes devam ficar as primeiras horas do no CTI, já que as primeiras seis horas são críticas para complicações pulmonares ^102,103.

As complicações metabólicas da anastomose jejuno-íleal incluem hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, litíase renal, gota e alterações hepáticas. A perda de peso após a cirurgia bariátrica é dramática e progressiva até um platô ¹⁰⁴. Em geral, os pacientes procuram cirurgia plástica para remover o excesso de pele e melhorar a ptose após a perda de peso. Considerações especiais devem ser feitas ao realizar a abdominoplastia desses pacientes em virtude do comprometimento da vascularização e o volume persistente de tecido adiposo subcutâneo ^105.

Apresentado em 07 de abril de 2006

Aceito para publicação em 11 de dezembro de 2006

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Recebido do Biocor Instituto, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  11 Dez 2006
• Recebido
  07 Abr 2006