Espondilite anquilosante e anestesia

Espondilitis anquilosante y anestesia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease of the joints, included in the group of seronegative spondyloarthropathies. Its main characteristic is the fusion of the bones in the spine, which causes loss of flexibility of the back and neck. Other large articulations and connective tissues can be affected by the inflammatory process. It affects mainly men between the ages of 20 and 40; it is rare after the age of 50. Women represent a minority of patients. There is little information about AS in the anesthetic literature. The objective of this article was to review the characteristics of AS pertaining anesthesiology for an adequate perioperative handling. CONTENTS: The clinical characteristics of ankylosing spondylitis pertaining to the anesthetic conduct are reviewed. CONCLUSIONS: Patients with chronic diseases of the spine represent specific challenges to the anesthesiologist. Handling of the airways and the access to the neuroaxis can be difficult. Most anesthesiologists prefer to use general anesthesia, avoiding the neuroaxis, in those patients, despite the presence of difficult airways. The degree of spine involvement will determine how difficult the tracheal intubation might be. Special care should be taken to avoid excessive manipulation of the neck, which could cause trauma to the spinal cord.

ANESTHESIA, general; DISEASES

ARTIGO DE REVISÃO

Espondilite anquilosante e anestesia^*

Espondilitis anquilosante y anestesia

Carlos Rogério Degrandi Oliveira, TSA

Co-Responsável do CET em Anestesiologia da Santa Casa de Santos; Membro da Comissão Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo; Membro do Núcleo de Via Aérea Difícil da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo; Membro da Comissão de Normas Técnicas e Segurança em Anestesia da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica das articulações, incluída no grupo das espondiloartropatias soronegativas. A característica principal dessa doença é a fusão óssea da coluna vertebral que leva à perda permanente da flexibilidade do dorso e do pescoço. Outras grandes articulações e tecidos conectivos poderão estar afetados pelo processo inflamatório. A EA acomete principalmente homens entre 20 e 40 anos; é rara após os 50 anos. As mulheres correspondem somente à minoria de pacientes. Há pouca informação sobre a EA na literatura anestésica. O objetivo deste artigo foi revisar aspectos da EA de interesse para o anestesiologista, permitindo um adequado manuseio perioperatório.

CONTEÚDO: Estão definidas as características da espondilite anquilosante quanto à clínica e a conduta anestésica.

CONCLUSÕES: Os pacientes com doenças crônicas da coluna vertebral apresentam desafios específicos para o anestesiologista. O manuseio da via aérea e o acesso ao neuroeixo poderão ser difíceis. Preferência tem sido dada à anestesia geral, mesmo com via aérea difícil reconhecida, evitando-se a anestesia no neuroeixo. O grau de envolvimento da coluna cervical determinará o quanto poderá ser difícil a intubação traqueal. Cuidado especial deve ser tomado para evitar a manipulação excessiva da coluna cervical, que poderia levar ao trauma da medula espinhal.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; DOENÇAS: espondilite anquilosante.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones, incluida en el grupo de las espondiloartropatías soronegativas. La característica principal de esa enfermedad es la fusión ósea de la columna vertebral que conlleva a la pérdida permanente de la flexibilidad del dorso y del cuello. Otras grandes articulaciones y tejidos conectivos podrán estar afectados por el proceso inflamatorio. La EA acomete principalmente a hombres entre los 20 y 40 años; es rara después de los 50 años. Las mujeres corresponden solamente a la minoría de pacientes. Existe poca información sobre la EA en la literatura anestésica. El objetivo de este artículo fue revisar aspectos de la EA de interés para el anestesiólogo, permitiendo un adecuado manoseo perioperatorio.

CONTENIDO: Están definidas las características de la espondilitis anquilosante en cuanto a la clínica y la conducta anestésica.

CONCLUSIONES: Los pacientes con enfermedades crónicas de la columna vertebral presentan desafíos específicos para el anestesiólogo. El manoseo de la vía aérea y el acceso al neuro-eje podrán ser difíciles. La preferencia ha sido dada a la anestesia general, incluso con la vía aérea de difícil acceso, evitando la anestesia en el neuro-eje. El grado de involucración de la columna cervical determinará cuanto podrá ser difícil la intubación traqueal. Un cuidado especial debe tenerse para evitar la manipulación excesiva de la columna cervical, lo que podría conllevar al trauma de la médula espinal.

INTRODUÇÃO

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica do grupo das espondiloartropatias soronegativas, que acomete sobretudo a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva do esqueleto axial. Em geral, tem início no adulto jovem, da 2ª a 4ª década da vida, principalmente no sexo masculino (na proporção de 5:1) e em indivíduos com o antígeno de histocompatibilidade HLA-B27 positivos ¹.

Essa doença é mais comum em populações brancas, nas quais a prevalência do HLA-B27 é bem maior. Por sua vez, a positividade desse antígeno nos pacientes com EA pode variar em torno de 90%, sendo mais elevada em populações brancas não-miscigenadas do norte da Europa ².

Em virtude da extrema raridade da presença do HLA-B27 em populações negras africanas, a doença é pouco freqüente em negros; no Brasil, país de intensa miscigenação racial, a doença, bem como outras espondiloartropatias, costuma ser encontrada em mulatos, devido à influência da ascendência genética branca, mas é bastante rara em negros não-miscigenados ².

A pesquisa do HLA-B27 tem interesse para predizer os riscos de transmissão da doença aos descendentes. Aumento na incidência do antígeno HLA-B27 tem sido relatado na síndrome de Reiter, uveíte anterior, artrite reativa e artrite psoriática. Esse antígeno não é indicador da doença, uma vez que está presente em cerca de 10% dos indivíduos normais. O resultado deve ser analisado em associação aos dados clínicos e radiológicos sugestivos dessas doenças ¹.

O objetivo deste artigo foi revisar aspectos da EA de interesse para o anestesiologista, permitindo um adequado manuseio perioperatório.

QUADRO CLÍNICO

A EA de início no adulto costuma ter como sintoma inicial a lombalgia de ritmo inflamatório, com rigidez matinal prolongada e predomínio dos sintomas axiais durante a sua evolução.

A doença juvenil que se manifesta antes dos 16 anos de idade costuma ter início com artrite e entesopatias periféricas (inflamações nas inserções dos tendões e/ou ligamentos nos ossos), evoluindo, somente após alguns anos, para a característica lombalgia de ritmo inflamatório. A doença juvenil costuma ter diagnóstico mais tardio, e muitos desses pacientes podem ser diagnosticados como portadores de artrite reumatóide juvenil no início dos sintomas. O comprometimento do quadril é mais freqüente na criança do que no adulto, o que determina um pior prognóstico pela necessidade de próteses totais de quadril em muitos pacientes ³.

Para a confirmação do diagnóstico da EA, são utilizados os critérios de Nova York modificados, que combinam dados clínicos e radiográficos ⁴. Os critérios clínicos são: dor lombar com mais de três meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada pelo repouso; limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital; e expansibilidade torácica diminuída. Os critérios radiográficos são: sacroiliíte bilateral, grau 2, 3 ou 4; sacroiliíte unilateral, grau 3 ou 4. Para o diagnóstico de doença, é necessário a presença de um critério clínico e um radiográfico ⁴.

No início, o paciente com EA costuma queixar-se de dor lombar baixa, caracterizada por melhorar com o movimento e piorar com o repouso, apresentando rigidez matinal prolongada. A evolução costuma ser ascendente, acometendo progressivamente as colunas dorsal e cervical, contribuindo para o desenvolvimento da postura do "esquiador", caracterizada pela retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical com projeção da cabeça para frente. O processo inflamatório pode ter início nas articulações sacroilíacas e se estender em sentido ascendente na coluna vertebral e articulações costovertebrais. Os ligamentos interespinhosos se ossificam e formam pontes ósseas entre as vértebras lombares, levando ao aspecto radiológico de coluna em "bambu" (Figura 1). O comprometimento cervical varia de uma pequena limitação do pescoço até a anquilose completa ³.

Os pacientes com a doença avançada têm maior risco de sofrer fraturas vertebrais. Os traumas leves, sobretudo do tipo extensão, podem provocar fraturas através dos espaços discais ossificados, seccionando diretamente a medula ⁵. Todo potencial movimento sobre a coluna fusionada é concentrado no local da fratura.

As hemorragias peridurais maciças são comuns e contribuem com uma alta incidência de déficits neurológico e mortalidade ⁶. Esses pacientes devem ser estabilizados em flexão, pois a imobilização neutra aumenta os sintomas e a lesão neurológica ⁵.

A coluna cervical flexionada e imóvel com sua predisposição a fraturas por traumas em extensões leves, e que muitas vezes se associa à limitação da abertura da boca por afetar a articulação temporomandibular, determina grande dificuldade para a intubação traqueal ⁷.

O acometimento articular periférico é caracterizado pela presença de oligoartrite e entesopatias. A oligoartrite predomina em grandes articulações dos membros inferiores, como tornozelos, joelhos e coxofemorais. As articulações dos membros superiores também podem ser acometidas, assim como as junções esternoclaviculares e costocondrais, causando dor e limitação da expansibilidade torácica. As entesopatias costumam ser manifestações iniciais na doença de início juvenil e acometem de preferência a inserção do tendão de Aquiles e a fáscia plantar ¹.

Quanto às manifestações extra-articulares, a mais freqüente é a uveíte anterior, aguda, unilateral, recorrente; pode ser observada em até 40% dos pacientes em um seguimento prolongado, estando em geral associada ao HLA-B27 positivo e raramente evolui com seqüelas ¹.

São comuns os sintomas gerais, como febre, fadiga, perda de peso e velocidade de hemossedimentação elevada. Pode existir anemia normocítica e normocrômica leve, e nos casos graves, elevação da fosfatase alcalina. É freqüente o aumento da imunoglobulina A ¹.

As complicações cardiovasculares ocorrem em até 3,5% dos pacientes com clínica de 15 anos, chegando a 10% naqueles com 30 anos de evolução ⁸. A cicatrização da adventícia e a proliferação fibrosa da íntima da aorta e das valvas levam a uma aortite e insuficiência aórtica, e ocasionalmente poderá ocorrer valvopatia mitral. O comprometimento das fibras de Purkinje poderá dar lugar a defeitos da condução ⁸.

A complicação pulmonar mais prevalente é a fibrose do lobo superior, que em alguns casos simula a tuberculose. A gravidade da lesão pulmonar acentua-se por limitação da expansão torácica por comprometimento das articulações vertebrais torácicas e costovertebrais, que podem diminuir a complacência torácica e associar-se a uma capacidade vital diminuída.

Os aspectos neurológicos mais importantes são compressão da medula espinhal (sobretudo a coluna cervical por fraturas vertebrais), síndrome da cauda eqüina, epilepsia focal, insuficiência vertebrobasilar e lesões de nervos periféricos ⁸.

IMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE

O anestesiologista deve orientar a conduta anestésica de acordo com o grau de comprometimento do paciente, previamente avaliado, e deve estar centrado em quatro aspectos principais: grau de comprometimento das vias aéreas superiores; presença de padrão restritivo pulmonar; grau de comprometimento cardíaco; e acesso ao neuroeixo.

Na avaliação dos pacientes com EA, atenção deve ser dirigida ao grau de mobilidade cervical residual. Os pacientes em estágios iniciais, ou com doença não-progressiva, podem conservar boa mobilidade.

O comprometimento cervical, com movimentos limitados e em flexão, dificulta as manobras de intubação traqueal. É preciso evitar os movimentos forçados do pescoço, mesmo com bloqueio neuromuscular, por causa do risco elevado de fraturas e da possibilidade de insuficiência vertebrobasilar ⁹.

É imprescindível a avaliação dos movimentos do pescoço no exame pré-operatório, incluindo estudo radiológico sistemático da coluna cervical, em perfil e em extensão máxima. Devem ser avaliados os critérios de previsibilidade de via aérea difícil, como o teste de Mallampati, o índice de Wilson, a distância tireo-mentoniana, a distância esterno-mentoniana, a extensão do movimento da cabeça e do pescoço e a abertura da boca ¹⁰.

Uma vez previstas as dificuldades de intubação traqueal deve-se optar por um método. O método de escolha nos pacientes com acentuada deformidade da coluna cervical é a intubação com fibrobroncoscópio com o paciente levemente sedado e com anestesia local das mucosas ^10,11. Outras opções seguras são intubação acordado, com o paciente moderadamente sedado, com ajuda de anestésico local instilado na mucosa orofaríngea, infiltração dos nervos laríngeos superiores e instilação transcricotireóidea, se possível, utilizando-se laringoscopia direta ^12,13; é possível optar também por intubação nasal ou oral às cegas, intubação com o auxílio de estilete luminoso e intubação retrógrada ^14-18.

Tem sido relatado o uso da máscara laríngea com sucesso em pacientes com EA ^19,20.

O comprometimento da articulação temporomandibular limita a abertura da boca em até 40% dos pacientes, podendo progredir para a anquilose completa ⁷.

Embora rara, pode ocorrer artrite cricoaritenoídea com dispnéia, estridor e fixação das cordas vocais ⁸.

Durante todo o procedimento anestésico-cirúrgico deve-se utilizar apoio cervical, sobretudo se tiverem sido detectados sintomas de insuficiência vertebrobasilar.

A radiografia de tórax pode exibir alterações do tipo restritivo, sendo necessário na maioria das vezes solicitar provas de função respiratória. A insuficiência respiratória e a limitação da expansão da parede torácica aumentam a incidência de complicações pulmonares e a necessidade de ventilação pulmonar artificial pós-operatória em unidade de tratamento intensivo, sobretudo nas intervenções cirúrgicas de grande porte ³.

É imprescindível a avaliação cardiológica (eletrocardiograma e ecocardiografia) para determinar o risco cardiovascular. É possível a presença de valvopatias, principalmente aórticas e defeitos de condução associados. A variação súbita e intensa da resistência vascular sistêmica decorrente do bloqueio espinhal é mal tolerada em pacientes com valvopatia aórtica. A massagem cardíaca externa na presença de parede torácica rígida pode ser ineficaz ³.

A radiografia da coluna lombar pode ser útil para avaliar a possibilidade da realização de anestesia espinhal. No entanto, os bloqueios no neuroeixo são tecnicamente difíceis e muitas vezes impossíveis, devido à mobilidade articular limitada, e a obliteração dos espaços interespinhosos ^21-23.

As dificuldades técnicas podem aumentar também o risco de complicações. São descritos casos de hematomas medulares após anestesia peridural ^24-27, assim como um caso de convulsões após injeção intra-óssea acidental de bupivacaína em bloqueio caudal ²⁸.

Os bloqueios periféricos também são de difícil execução, em decorrência da impossibilidade de posicionamento adequado do paciente ³.

É comum o paciente com EA relatar o uso de diversos fármacos, e por isso há maior risco de interações medicamentosas. Especial atenção deve ser dada à proteção gástrica, por causa do uso rotineiro de antiinflamatórios não-hormonais (AINH) ³.

Embora muitas gestantes com EA levem a gestação a termo e tenham parto natural, muitas manifestações dessa doença poderão interferir na gestação e no trabalho de parto. As alterações fisiológicas da gestação somadas às alterações dessa doença tornam o manuseio anestésico ainda mais difícil. Essas pacientes deverão ser encaminhadas para avaliação precoce para que o anestesiologista e o obstetra planejem a melhor conduta.

A EA é uma contra-indicação relativa para a técnica cirúrgica videolaparoscópica. Em relato recente, são descritas as dificuldades encontradas pela equipe anestésico-cirúrgica em um paciente com acentuada cifoescoliose e rigidez, submetido à colecistectomia por videolaparoscopia ³¹.

CONCLUSÕES

Tão importante quanto o aspecto anestésico-cirúrgico que a doença acarreta, uma vez que esses pacientes podem necessitar de intervenções cirúrgicas freqüentes, é o impacto psicossocial imposto ao paciente e aos seus familiares. A progressão da doença traz uma série de limitações às atividades diárias e exige de seus familiares um grau de atenção e de cuidados muito grande.

A intervenção cirúrgica mais comum em pacientes portadores de EA é a artroplastia total de quadril ³², seguida da prótese de joelho ^33,34. No entanto, alguns pacientes podem necessitar de correção cirúrgica das deformidades da coluna (osteotomias vertebrais), que exigem um planejamento anestésico específico, pois apresentam detalhes muito importantes para o anestesiologista: o controle da via aérea difícil, monitorização da função neurológica mediante potenciais evocados, posicionamento e sangramento ^35-39.

A fisioterapia, notadamente os programas de exercícios supervisionados, deve ser realizada de maneira sistemática em todos os estágios da doença ¹.

Os AINH são utilizados desde o início do tratamento; não há trabalhos evidenciando que um determinado AINH é superior aos outros na comparação direta, embora na prática clínica exista o consenso de que a indometacina parece apresentar melhores resultados terapêuticos ⁴⁰. O uso dos modernos antiinflamatórios inibidores específicos da COX-2, em pacientes com potencial risco de toxicidade gastrintestinal ou que não toleram os AINH convencionais, parece representar uma boa opção para casos em que o uso é prolongado ⁴¹.

O uso de corticosteróides é reservado a casos específicos. Em pacientes com artrites periféricas persistentes, o uso de prednisona ou de metilprednisolona pode ser intermitente, enquanto houver atividade da doença ⁴². O uso de corticosteróide por via intra-articular pode ser uma alternativa em casos de artrite persistente ou sacroiliíte refratária. Nesses casos, recomenda-se que a infiltração seja guiada por tomografia computadorizada ou ressonância magnética ⁴³.

Nos pacientes não-responsivos ao uso crônico de AINH devem ser utilizados fármacos de ação prolongada. O uso de sulfasalazina ⁴⁴, de metotrexato ⁴⁵, de talidomida ⁴⁶ e do pamidronato ⁴⁷ tem mostrado resultado inicial promissor.

Nos últimos anos, surgiu uma nova classe de fármacos, os agentes biológicos, que têm demonstrado uma ação bastante eficaz em pacientes refratários ao tratamento convencional. Especificamente, destacam-se o infliximabe e o etanercepte ^48-51.

Apesar de inexistir, até o momento, um tratamento específico para a doença, deve-se ressaltar que os recursos terapêuticos disponíveis possibilitam, de modo geral, um adequado controle da doença. Quando necessário, o médico assistente deve indicar auxílio psicoterápico ou uso de fármacos antidepressivos.

Pacientes com doenças crônicas da coluna vertebral apresentam desafios específicos para o anestesiologista. O manuseio da via aérea e o acesso ao neuroeixo poderão ser difíceis. Preferência tem sido dada à anestesia geral, mesmo com via aérea difícil reconhecida, evitando-se a anestesia no neuroeixo. O grau de envolvimento da coluna cervical determinará quanto poderá ser difícil a intubação traqueal. Um cuidado especial deve ser tomado para evitar a manipulação excessiva da coluna cervical, que poderia levar ao trauma de medula ³.

Assim, torna-se de fundamental importância a avaliação pré-anestésica individualizada, bem como a correta indicação da técnica anestésica, visando minimizar a morbidade desses pacientes quando submetidos a procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos.

Apresentado em 29 de março de 2006

Aceito para publicação em 06 de dezembro de 2006

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Recebido da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Santos, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  06 Dez 2006
• Recebido
  29 Mar 2006