EDITORIAL
Pesquisa clínica no paciente pediátrico
A observação minuciosa e curiosa dos fatos sempre foi a forma com que se adquiriu conhecimento científico em Medicina. Assim, na palavra pesquisa estão implícitas duas outras: busca e investigação. Buscar e investigar determinado conhecimento. A pesquisa científica está alicerçada, entretanto, na obediência ao método, à forma própria de comunicação dos resultados e à técnica. Dessa forma, gera-se a sistematização, com produção de conhecimento reproduzível e, sobretudo, confiável. Pessoas envolvidas com pesquisa devem obedecer a pelo menos três requisitos: 1) inexiste o "eu acho" ou "minha experiência". Existe, ou inexiste, a informação e tão-somente; 2) não existe invenção de resultados, modificação de protocolos para ajuste de resultados, ou resultados falsos-verdadeiros; e 3) é necessário rigor absoluto na obediência às normas éticas e leis envolvendo a pesquisa tanto em animais quanto em humanos. Se qualquer um desses requisitos não for preenchido, a pesquisa deverá ser sumariamente rejeitada.
Periódicos científicos respeitados, fontes de citação, têm sempre o que se convencionou chamar de Conselho Editorial, cuja finalidade é auxiliar o editor na escolha dos trabalhos que serão publicados. Esse conselho faz a análise criteriosa do material enviado pelos autores e quase sempre veta a publicação de artigos que de alguma forma transgrediram os três requisitos acima, ou que contenham erros metodológicos que impeçam a segurança em relação aos resultados apresentados. Quanto maior o rigor, mais fidedignidade se atribui ao que o periódico publica. Isso quase sempre conduz ao número de vezes que artigos da publicação são citados por outros autores, constituindo o que se chama de "impacto". Nem toda publicação é confiável. Lixo aparece em todos os lugares e línguas. Entre autores médicos brasileiros é comum, talvez devido a ranço colonialista, o orgulho de publicar no exterior e em inglês, seja em qual periódico for. O que importa, entretanto, é em qual periódico e quantas vezes o material publicado foi citado. Para alguns autores, publicar em periódico de grande impacto significa prestígio e respeito aos resultados obtidos. Muitos por desconhecerem esses fatos, ou por falta de treinamento em pesquisa científica, ficam irritados quando algum de seus trabalhos é rejeitado por periódicos mais conceituados. Na verdade a atitude deveria ser o contrário: aproveitar a experiência para refazer seu método e tentar verificar onde ocorreu o erro. Quase sempre os revisores emitem opiniões. Lê-las e observá-las com critério pode ser uma maneira útil de aprimorar os resultados e o método da pesquisa. A pesquisa científica é racional por definição, não deixando espaço algum para emoções. Certa vez, ao grande escritor irlandês Oscar Wilde foi pedido conselho para aspirantes a escritor. Diante da pergunta irritante, ele respondeu: "Se você achar o texto que você escreveu maravilhoso, rasgue e jogue fora, porque ele seguramente não presta." O pior avaliador do texto científico é o próprio autor. Por isso, antes de enviar o material para publicação, submetê-lo ao crivo de pessoas versadas em pesquisa e estranhas ao texto é altamente recomendável.
A pesquisa clínica no paciente pediátrico constitui-se capítulo à parte, dentro da área da pesquisa em seres humanos. Em geral, a pesquisa envolvendo crianças é permitida e amparada nos vários códigos, sejam nossos ou estrangeiros, todavia exige-se rigor redobrado. Muitos pesquisadores que trabalham com crianças esquecem-se de pedir autorização ao próprio paciente, quando esse já é capaz de entender o que será feito. Isso está delineado em todas as normas nacionais e internacionais que podem ser facilmente obtidas via internet no site do Conselho Nacional de Pesquisa-CNPq (www.cnpq.gov.br). Algumas vezes a consulta a essas determinações poupa dor de cabeça, irritações e perda de tempo, advindas da rejeição do trabalho. Quantos dos nossos pesquisadores tomaram conhecimento da Declaração de Nuremberg? Declaração de Helsing? Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde? O que fará um conselheiro, de qualquer periódico, quando se defrontar com a inobservância de um, ou vários, dos artigos dessas convenções ao examinar o desenho da metodologia? Quantos pesquisadores nacionais médicos observam o Código de Ética Médica ao elaborarem seus protocolos?
Pacientes pediátricos, além de ocuparem espaço especial em todos esses códigos e resoluções, apresentam características próprias de acordo com a faixa etária em que se encontram. Essas características envolvem fisiologia diversa do adulto, detalhes anatômicos diferentes do adulto e sistemas em desenvolvimento que, muitas vezes, não se comportam como na idade adulta. Dados referentes à farmacocinética e farmacodinâmica de agentes anestésicos e drogas adjuvantes são incompletos e no que diz respeito a crianças abaixo de um ano de idade são praticamente inexistentes. Isso se deve, em parte, aos problemas éticos envolvidos quando se trata de pesquisa em pacientes pediátricos, o que nos leva a aceitar os dados obtidos em pacientes adultos como verdadeiros referenciais para crianças. Essa conduta, todavia, nem sempre pode ser considerada correta.
Diante desse panorama torna-se difícil entender e aceitar que vários fármacos ainda sem os testes adequados de segurança em adultos, e produzindo efeito fugaz, no prolongamento da dor pós-operatória ou associadas a claros e inaceitáveis efeitos colaterais continuem sendo foco de pesquisa em crianças. Um exemplo inequívoco é o da neostigmina utilizada no neuroeixo de pacientes pediátricos. Alguns desses artigos apresentam prevalência de náuseas e vômitos acima de 30% nas crianças submetidas ao tratamento. A conclusão desses autores é, no mínimo, questionável: "Maiores estudos devem ser conduzidos para confirmar a adoção da neostigmina como analgésico, por via espinal, na prática clínica rotineira." Ora, se 30% dos pacientes pediátricos, para os quais se utilizou neostigmina, passam a vomitar, e praticamente zero dessa ocorrência é encontrada nos grupos utilizados como controle nos quais se empregou morfina ou cetamina, creio restar pouca dúvida de que a neostigmina deve ser utilizada para aquilo a que sempre se destinou: reversão do bloqueio neuromuscular. A informação fornecida por artigos publicados pode ser insuficiente para justificar o uso rotineiro de determinado fármaco ou técnica. Ao exemplo anterior da neostigmina pode ser acrescentado o do emprego do midazolam no espaço caudal de crianças no tratamento da dor pós-operatória.
Um problema bastante freqüente entre nossos pesquisadores clínicos anestesiologistas e seus trabalhos publicados, ou não, é o tamanho das amostras. Estas precisam ser validadas notoriamente quando as conclusões são baseadas em estatísticas. O número de indivíduos da amostra, chamado no jargão estatístico de "N", deve ser validado. Não são meros 20 ou 30 pacientes que se prestarão a apresentar resultados dos quais se tirem conclusões inquestionáveis a respeito de determinado fenômeno observado. Pior, o contrário também é verdadeiro: 1.000 ou 5.000 pacientes, o que amiúde é interpretado como um dado importantíssimo, não conferem confiabilidade à amostra, se o método foi mal projetado. Autores que apresentam tal exuberante casuística com grande dificuldade aceitam a rejeição de seu trabalho, ou críticas de leitores mais atentos.
Aliás, se fossemos abordar os métodos estatísticos utilizados em milhares de trabalhos publicados, seria possível escrever um livro só compilando os erros. Metodologia da pesquisa se aprende na escola sim. Sem esse treinamento os resultados serão sempre desastrosos, e os resultados e conclusões rejeitados pelos periódicos mais exigentes. O mesmo se aplica à leitura do artigo científico. Mesmo após passar pelo crivo editorial, ou se foi publicado em periódicos pouco conhecidos, merece sempre atenção crítica na leitura. Ninguém está autorizado a aplicar na prática clínica, com crianças, informações lidas e publicadas sem o devido rigor. Não é raro os autores, brasileiros e estrangeiros, submeterem o mesmo trabalho a vários periódicos, à medida que vão sendo rejeitados, até encontrarem aquele que o publique. Como existem às centenas, o autor acabará sendo aceito por algum deles. Em tempo, é bom que se saiba que alguns periódicos que publicam em inglês não possuem Conselho Editorial, outros permitem que o autor "escolha" o seu revisor. Se você é autor, fuja deles. Esses periódicos são editados com finalidade comercial, seja amealhando patrocínio da indústria, seja pela venda de assinaturas. Não cabe aqui, por extensa, a análise dos periódicos eletrônicos.
Existe o hábito, típico talvez de autores estreantes, ou arrogantes quem sabe, de emitir opiniões pessoais sobre seus resultados ou conclusões, como por exemplo: "método seguro e efetivo..."; "em nossa experiência observamos que..."; "nossos pacientes agradeceram...". As páginas dos editoriais ou as cartas ao editor para isso elas existem são o fórum adequado para opiniões. Jamais as páginas de artigos científicos e, muito menos, à guisa de conclusão. Esse tipo de procedimento será descartado por revisores e leitores versados em publicações científicas.
Encerro com os ensinamentos do Prof. Dr. Gastão Fernandes Duval Neto, em editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia: "Através da postura educacional e cultural, os futuros anestesiologistas brasileiros aprimorarão a competência crítica, tanto sobre os projetos para elaboração de trabalhos científicos, como para os novos conceitos de prática clínica preconizados pela literatura atual."
Mário José da Conceição
Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia
Editor Associado da Regional Anesthesia and Pain Medicine
Membro do Conselho Editorial do Pediatric Anesthesia
REFERÊNCIAS
01. D'Acampora AJ Investigação Experimental: do Planejamento à Redação Final. 1ª Ed, Florianópolis, Papa Livro Editora, 2001.
02. Camon VAA A Ética na Saúde. São Paulo, Pioneira, 1997.
03. Vasquez AS Ética. 19ª Ed, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira, 1999.
04. Vieira SHWS Experimentação em Seres Humanos. São Paulo, Moderna, 1987.
05. Coucil for International Organizations of Medical Sciences International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Subjects. Geneva, WHO, 1993.
06. Brasil. Ministério da Justiça. Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA) Resolução n° 041 de outubro de 1995. Direitos da criança e do adolescente hospitalizado.
07. Conselho Nacional de Saúde (Brasil) Resolução n° 251 de 05 de agosto de 1997. Diretrizes e normas regulamentadoras sobre pesquisa envolvendo seres humanos.
08. Conselho Nacional de Saúde (Brasil) Resolução n° 196 de 10 de outubro de 1996. Estabelece normas sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, 16 out 1996:21082-21085.
09. Almenrader N, Passariello M, D'Amica G et al. Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+)-ketamine and neostigmine. Pediatr Anesth, 2005;15:143-147.
10. Khan FA, Memon GA, Kamal RS Effect of route of buprenorphine on recovery and postoperative analgesic requirement in paediatric patients. Paediatr Anaesth, 2002;12:786-790.
11. Duval Neto GF Anestesiologia na era da medicina baseada em evidências. Rev Bras Anestesiol, 2004;54:141-144.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
10 Maio 2007 -
Data do Fascículo
Jun 2007
