Anestesia subaracnóidea para cesariana em paciente portadora de esclerose múltipla: relato de caso

Anestesia subaracnoidea para cesárea en paciente portadora de esclerosis múltiple: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Multiple sclerosis is an acquired disease characterized by demyelinated areas in the brain and spinal cord. The clinical presentation depends on the anatomical areas involved. The main causes of death are infection, respiratory failure, and status epilepticus. It affects genetically predisposed patients after contact with environmental factors, especially viruses. The objective of this report was to present the anesthetic technique used in a patient with multiple sclerosis undergoing cesarean section. CASE REPORT: A 32-year old patient, 60 kg, with multiple sclerosis, treated with methylprednisolone, was admitted to the obstetric ward for a cesarean section. After monitoring, subarachnoid anesthesia was performed with 0.5% hyperbaric bupivacaine (12.5 mg) associated with morphine (0.1 mg). The procedure evolved without any intercurrences and the patient was discharged from the hospital 48 hours after delivery without worsening of her symptoms. CONCLUSIONS: This case suggests that spinal anesthesia can be administered in patients with multiple sclerosis without the acute worsening of their symptoms in the postoperative period.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; DISEASES

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia subaracnóidea para cesariana em paciente portadora de esclerose múltipla. Relato de caso^*

Anestesia subaracnoidea para cesárea en paciente portadora de esclerosis múltiple. Relato de caso

Fabiano Timbó Barbosa, TSA^I; Ronaldson Correia Bernardo^II; Rafael Martins da Cunha^III; Maria do Socorro Melo Pedrosa^IV

^IAnestesiologista da Unidade de Emergência Armando Lages e do Hospital Escola Doutor José Carneiro; Médico Intensivista da Clínica Santa Juliana; Especialista em Docência para o Ensino Superior

^IIAnestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Maceió

^IIIProfessor de Farmacologia do Centro de Ensino Superior de Maceió; Professor Convidado de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas; Anestesiologista do Hospital Unimed — Maceió

^IVGinecologista Obstetra da Santa Casa de Misericórdia de Maceió

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A esclerose múltipla é uma doença adquirida que se caracteriza por áreas desmielinizadas no encéfalo e na medula espinal. O quadro clínico depende das áreas anatômicas acometidas. As principais causas de morte são infecção, falência respiratória e estado de mal epiléptico. Ocorre em pacientes geneticamente predispostos após contato com fatores ambientais, principalmente os vírus. O objetivo desse relato foi apresentar a técnica anestésica adotada em paciente com esclerose múltipla submetida à cesariana.

RELATO DO CASO: Paciente com 32 anos, 60 kg, portadora de esclerose múltipla, tratada com metilprednisolona, deu entrada no centro obstétrico para realização de cesariana. Após monitoração foi realizada anestesia subaracnóidea com bupivacaína a 0,5% hiperbárica (12,5 mg) associada à morfina (0,1 mg). O procedimento evoluiu sem intercorrências e a paciente recebeu alta hospitalar 48 horas após o parto sem piora dos sintomas preexistentes.

CONCLUSÕES: O presente caso sugere que a raquianestesia pode ser administrada em paciente portador de esclerose múltipla sem a ocorrência obrigatória de exacerbações agudas dos sintomas no período pós-operatório.

Unitermos: DOENÇA: esclerose múltipla; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La esclerosis múltiple es una enfermedad adquirida que se caracteriza por áreas desmielinizadas en el encéfalo y en la médula espinal. El cuadro clínico depende de las áreas anatómicas acometidas. Las principales causas de muerte son infección, falencia respiratoria y estado de mal epiléptico. Ocurre en pacientes genéticamente predispuestos después del contacto con factores ambientales, principalmente los virus. El objetivo de este relato fue presentar la técnica anestésica adoptada en paciente con esclerosis múltiple sometida a cesárea.

RELATO DEL CASO: Paciente con 32 anos, 60 kg, portadora de esclerosis múltiple, tratada con metilprednisolona, entró en el centro obstétrico para realización de cesárea. Después de la monitorización se realizó anestesia subaracnoidea con bupivacaína a 0,5% hiperbara (12,5 mg) asociada a la morfina (0,1 mg). El procedimiento evolucionó sin interferencias y la paciente recibió su alta hospitalaria 48 horas después del parto sin empeoramiento de los síntomas preexistentes.

CONCLUSIONES: El presente caso nos sugiere que la anestesia raquidea puede ser administrada en paciente portador de esclerosis múltiple sin la incidencia obligatoria de exacerbaciones agudas de los síntomas en el período postoperatorio.

INTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é uma doença adquirida do sistema nervoso central que se caracteriza por inflamação e desmielinização no encéfalo e na medula espinal ^1,2.

É uma desordem auto-imune que parece ocorrer em pacientes geneticamente susceptíveis após exposição a fatores ambientais ^2-5, sendo mais comum no sexo feminino ^2,3.

A doença apresenta períodos de exacerbações e remissões em intervalos imprevisíveis ^3,6,7 e quando se considera somente pacientes grávidas, mais da metade das recaídas ocorre no período pós-parto ^3,8, mormente nos primeiros três meses ³.

O objetivo desse relato foi apresentar a técnica anestésica adotada em paciente com esclerose múltipla submetida à cesariana.

RELATO DO CASO

Paciente com 32 anos, 60 kg, com diagnóstico de esclerose múltipla, confirmado 15 anos antes da realização do procedimento cirúrgico. Apresentou-se no centro obstétrico para realização de cesariana. Estava usando metilprednisolona (15 mg) por via oral até o início da gravidez quando foi reduzida para 5 mg pelo médico assistente. Na manhã do procedimento, a paciente fez uso de metilprednisolona na mesma dose que usava durante a gravidez.

Ao chegar ao centro obstétrico foi monitorizada com oxímetro, cardioscópio e monitor de pressão arterial sistêmica não-invasivo, assim como foi realizada venóclise com cateter 18G para administração de solução de Ringer com lactato (10 mL.kg^-1.h^-1).

A paciente foi posicionada sentada e realizada antissepsia toracolombar seguida de pesquisa digital do espaço entre a terceira e quarta vértebras lombares. Foi realizada anestesia subaracnóidea com agulha Whitacre 27G através de acesso mediano e punção única com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (12,5 mg) associada à morfina (0,1 mg).

O procedimento transcorreu sem intercorrências sendo a hipotensão arterial corrigida com doses tituladas de metaraminol com um total de 2 mg e aumento da infusão de solução cristalóide. Após 45 minutos, com o término do procedimento cirúrgico, a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) onde permaneceu por três horas em observação. Recebeu alta da SRPA após recuperação da motricidade dos membros inferiores e teve alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório sem sinais clínicos de exacerbação nem vestígios de novos sintomas.

DISCUSSÃO

A esclerose múltipla é uma doença adquirida do sistema nervoso central (SNC) de caráter auto-imune caracterizada por inflamação e desmielinização que ocorre em pacientes geneticamente susceptíveis ^1-3.

A incidência varia com a latitude geográfica ^6,9. Ocorre em 1:100.000 nas regiões equatoriais, 6 a 14:100.000 no sul da Europa e nos Estados Unidos, e de 30 a 80:100.000 no Canadá, norte europeu e norte dos Estados Unidos ^6,9. Estudos epidemiológicos têm mostrado que ela está associada a uma região particular, bem como a um grupo étnico particular, o que evidenciaria a importância dos fatores ambientais na gênese da doença ⁶.

A verdadeira causa da EM é desconhecida ², porém a hipótese mais aceita refere que a doença seria auto-imune e acometeria pessoas predispostas após exposição ambiental, principalmente após contato com vírus ^2,4.

A similaridade viral à mielina produziria reatividade cruzada imunológica ¹. As células T ativadas e auto-reativas atravessariam a barreira hematoencefálica, induziriam ao aparecimento de um processo inflamatório que resultaria em ativação das micróglias e dos macrófagos ⁴. Estes últimos causariam lesão estrutural com bloqueio da condução nervosa normal ⁴. No início, a mielina danificada seria reposta pelos oligodendrócitos ¹, porém quando estes são destruídos a mielina não seria mais reposta e os axônios ficariam vulneráveis a fatores lesivos que bloqueariam a transmissão neuronal ¹. A literatura não deixa claro qual o agente viral mais implicado na gênese da doença.

A doença é marcada por episódios de exacerbações e remissões dos sinais clínicos ^1-3,6,7. A remissão dos sintomas resulta da correção temporária de distúrbios químicos e fisiológicos que interferem na condução neuronal em áreas parcialmente desmielinizadas ³. A recaída ou exacerbação ocorre devido ao aparecimento de novas áreas de desmielinização ^2,4. Sintomas residuais eventualmente persistem durante o período de remissão ³. A associação entre comprometimento neurológico fixo e novos episódios de exacerbações aumentam o grau de deficiência do paciente ⁴.

Alguns fatores têm sido apontados como agravantes da doença. Alguns exemplos são: estresse emocional ^6,8-11, intervenção cirúrgica ^5,7-9, trauma ^5,6,8,9, hiperpirexia ^2,5,8,10,11, pós-parto ^3,10, distúrbios hidroeletrolíticos ⁵ e infecção ^5,6,8-11. Nos três primeiros meses após o parto a incidência de recaída é três vezes mais alta do que em mulheres não grávidas ^3,10. O aumento de até 0,5°C na temperatura corporal já é capaz de reduzir temporariamente a função neurológica ^1,2.

A anestesia geral ^7,8 e a anestesia no neuroeixo ^7,11 também têm sido implicadas como fatores exacerbadores, embora essa assertiva ainda não seja aceita por todos os autores e ainda permaneça controversa ^1,4,6,12. Perlas e Chan ⁴ chegaram a afirmar que, apesar de controversa a recaída no pós-operatório e no pós-parto, ela não é afetada pela escolha da técnica anestésica.

As manifestações clínicas dependem da área anatômica comprometida ^1,2 e podem ser: diminuição da acuidade visual ^6,13, diminuição da reação pupilar à luz ¹³, diplopia ^1,6,9, incontinência urinária ^1,6,9,13, impotência sexual ¹³, distúrbios da marcha e do equilíbrio ^2,6,9, paralisia nos membros ¹, disritmias cardíacas ¹ e neuralgia trigeminal ¹. O intervalo médio para a morte é de 35 anos ² e se deve normalmente à paralisia dos músculos respiratórios, infecção e estado de mal epiléptico ¹².

O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado pelos exames laboratoriais, como o estudo do líquor e a ressonância nuclear magnética de crânio ^1,2. O líquor evidencia aumento da imunoglobulina G e a ressonância mostra placas que correspondem às áreas desmielinizadas ^1-3.

A EM não possui tratamento curativo ^2,3. O seu tratamento farmacológico consiste em modular as respostas imunológicas e inflamatórias ¹. As medicações mais utilizadas são os imunossupressores, interferon beta, o glatiramir e os corticosteróides ^1-3.

O interferon altera a resposta inflamatória e aumenta os mecanismos naturais de supressão da doença ¹. Ele reduz a freqüência e a gravidade das recidivas, desacelera a progressão da incapacidade e reduz o número e o volume de novas lesões observadas na ressonância nuclear ².

O glatiramir é uma mistura de polipeptídeos que mimetiza a estrutura da mielina e ludibria os auto-anticorpos ^1-3.

Os corticosteróides são os principais agentes usados na exacerbação aguda ^1,3. A metilprednisolona tem a melhor eficácia ². Eles restauram a barreira hematoencefálica, diminuem o edema e melhoram a condução nervosa ³. É recomendável que os fármacos imunossupressores ⁹ e os corticóides ^3,5,6,9 em uso crônico sejam mantidos no período perioperatório. Não há evidências clínicas que dêem suporte à profilaxia de insuficiência de supra-renal com o uso de corticosteróides em pacientes com EM ⁹.

A escolha da técnica anestésica deve ser baseada na observação dos riscos e benefícios para cada paciente ⁴. Na paciente em questão foi considerada a ausência de contra-indicações ao bloqueio em neuroeixo, como por exemplo: coagulopatias, infecção sistêmica, hipertensão intracraniana e preferência da paciente. Após devidamente esclarecida dos riscos e benefícios de cada técnica anestésica em pacientes obstétricas, e da possibilidade de piora dos sintomas no pós-operatório, a paciente consentiu na realização da raquianestesia para a cesariana.

A anestesia subaracnóidea parece precipitar o aparecimento de sintomas no pós-operatório por mecanismo desconhecido ⁴. Quando isso ocorre, os sintomas são temporários e reversíveis a não ser que coincidam com o aparecimento de novas áreas desmielinizadas ⁴. Nenhum estudo animal ou de laboratório comprovou que a intensidade e a duração do bloqueio no neuroeixo são mais intensas e duradouras em pacientes com EM do que em indivíduos normais ⁴.

A anestesia peridural também pode ser administrada com sucesso ¹⁴. Tem sido referida como técnica mais inócua ⁷, pois se sugere que a concentração de anestésico local na substância branca medular seja de 3 a 4 vezes menor do que na anestesia subaracnóidea ^6,8,10,11. A bupivacaína, a uma concentração maior do que 0,25%, causou exacerbação aguda pós-operatória em todas as pacientes que receberam anestesia peridural em um estudo realizado no Brigham and Women's Hospital no período entre 1982 e 1987 ¹¹.

A paciente obstétrica parece ser mais resistente à depressão respiratória tardia pós-operatória após o uso de opióides hidrofílicos no neuroeixo ¹⁵. Esse efeito protetor se deve ao aumento da ventilação minuto observada durante a gravidez, que decorre da estimulação direta dos centros respiratórios e/ou aumento da sensibilidade ao gás carbônico pela progesterona ¹⁵. A maioria dos casos de depressão grave acontece em pacientes que receberam opióides ou sedativos parenterais concomitantes ¹⁶. A adição de opióides no neuroeixo favorece a anestesia de pacientes com EM ¹⁷. A morfina nesse contexto, em pacientes com EM, parece não ter efeitos colaterais exacerbados ^1,13.

A anestesia geral também pode ser executada em pacientes com EM, porém ela merece algumas considerações. Os agentes indutores venosos e inalatórios podem ser usados sem restrições ^3,6,9, exceto o óxido nitroso, pois, a sua inibição na vitamina B₁₂ e a sua ligação com mielopatia sugerem contra-indicação ao seu uso em pacientes com EM ¹⁸. O tiopental antes implicado em agravo dos sintomas, hoje, após vários estudos, tem seu uso liberado ^6,9.

O aumento de temperatura é quase universal no período pós-operatório ¹³. Aproximadamente 75% dos pacientes com febre exibem piora dos sintomas neurológicos ^6,9. Os anticolinérgicos têm contra-indicação teórica ⁶, apesar de suas doses clínicas usuais não causarem agravamento dos sintomas ⁹.

A succinilcolina pode causar hiperpotassemia exagerada em pacientes com EM ^1,3,7,9. Seu uso deve ser visto com ressalvas. Os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes podem ter sua duração clínica aumentada em virtude da necessidade de bloquear os receptores com proliferação extrajuncional ³. Seu uso em pacientes com dificuldade ventilatória implica risco de ventilação mecânica prolongada pós-operatória ¹.

O presente caso sugere que a anestesia subaracnóidea pode ser administrada em paciente portador de esclerose múltipla sem a ocorrência obrigatória de exacerbações agudas dos sintomas no período pós-operatório.

Apresentado em 4 de maio de 2006

Aceito para publicação em 23 de fevereiro de 2007

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Recebido da Santa Casa de Misericórdia de Maceió-AL

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Recebido
  04 Maio 2006
• Aceito
  23 Fev 2007