Anestesia no paciente usuário de cocaína

Anestesia en el paciente usuario de cocaína

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cocaine is the illicit drug most frequently associated with death, and the anesthesiologist should be aware of the perioperative complications of this drug in patients with acute intoxication or with a history of chronic use. The knowledge of the neurophysiology, pharmacology, and physiopathological consequences of cocaine abuse may facilitate the care of these patients. The objective of this work was to review the information on cocaine and its interactions with anesthesia. CONTENTS: This paper discusses the pharmacology, physiopathological consequences of cocaine use, and its interactions with anesthesia. CONCLUSIONS: The knowledge and early recognition of the complications associated with the use of cocaine are essential for the adequate management of cocaine users. The anesthesiologist should be prepared because both regional and general anesthesia carry significant risks in those patients.

COMPLICATIONS; DRUGS

ARTIGO DE REVISÃO

Anestesia no paciente usuário de cocaína^*

Anestesia en el paciente usuario de cocaína

Ana Luft^I; Florentino Fernandes Mendes, TSA^II

^IAnestesiologista; Pós-Graduanda em Ciências Médicas da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), nível de Mestrado

^IIDoutor em Medicina — Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Professor de Anestesiologia da FFFCMPA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cocaína é a droga ilícita mais freqüentemente associada a óbitos, e suas implicações perioperatórias nos pacientes agudamente intoxicados ou com história de uso crônico precisam ser bem conhecidas pelos anestesiologistas. O conhecimento da neurofisiologia, da farmacologia e das conseqüências fisiopatológicas decorrentes do uso da cocaína poderá facilitar o cuidado desses pacientes. O objetivo deste trabalho foi revisar as informações sobre a cocaína e suas interações com a anestesia.

CONTEÚDO: O artigo discute a farmacologia da cocaína, as conseqüências fisiopatológicas decorrentes do seu uso e as interações com a anestesia.

CONCLUSÕES: A compreensão e o reconhecimento precoce das complicações associadas ao uso de cocaína são essenciais para o manuseio adequado de pacientes usuários desta droga. O anestesiologista deve estar preparado, pois tanto as anestesias regionais quanto a geral apresentam riscos significativos nesses pacientes.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: drogas ilícitas; DROGAS: cocaína.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cocaína es la droga ilícita más frecuentemente asociada a decesos, y sus implicaciones perioperatorias en los pacientes agudamente intoxicados o con historial de uso crónico necesitan ser muy bien conocidas por los anestesiólogos. El conocimiento de la neurofisiología, de la farmacología y de las consecuencias fisiopatológicas provenientes del uso de la cocaína podrá facilitar el cuidado de esos pacientes. El objetivo de este trabajo fue revisar las informaciones sobre la cocaína y sus interacciones con la anestesia.

CONTENIDO: El artículo discute la farmacología de la cocaína, las consecuencias fisiopatológicas provenientes de su uso y las interacciones con la anestesia.

CONCLUSIONES: La comprensión y el reconocimiento precoz de las complicaciones asociadas al uso de la cocaína son esenciales para el manejo adecuado de pacientes usuarios de esa droga. El anestesiólogo debe estar preparado, pues tanto las anestesias regionales como la general presentan riesgos significativos en esos pacientes.

INTRODUÇÃO

Vários fatores têm levado ao aumento do consumo de cocaína, incluindo a facilidade de administração, a disponibilidade, a pureza da droga, a redução do custo e a falsa percepção de que seu uso é seguro. A cocaína é a droga ilícita mais freqüentemente associada a óbitos ¹. As implicações perioperatórias de pacientes agudamente intoxicados ou usuários crônicos são bem conhecidas pelos anestesiologistas. Durante a avaliação pré-operatória, a história detalhada sobre o vício precisa ser obtida. A avaliação servirá para planejar o manuseio perioperatório e constitui-se em oportunidade para reduzir a ansiedade acerca da experiência operatória. O conhecimento da neurofisiologia, da farmacologia e das conseqüências fisiopatológicas decorrentes do uso da cocaína poderá facilitar o controle desses pacientes, durante a realização de procedimentos que necessitem de anestesia.

O objetivo deste trabalho foi revisar as informações sobre a cocaína e suas interações com a anestesia.

HISTÓRICO

O termo crack vem sendo veiculado há pouco mais de 15 anos, mas o consumo dos produtos da cocaína é bastante antigo. Relatos sobre o uso das folhas do arbusto Erythoxylon coca (natural da América do Sul, na região Amazônica) foram encontrados em tribos peruanas 2.000 anos antes do descobrimento deste continente. A folha quando mascada libera baixas doses de cocaína, substância ativa da planta. Em 1862, Schroff e Demarle observaram que a cocaína produzia analgesia da língua e passaram a utilizá-la para o alívio da dor na laringe, o que contribuiu para popularizar seu uso na Inglaterra e na América ². Durante a década de 1880, Freud realizou experimentos com cocaína utilizando-a no tratamento do vício a opióides. Na mesma época, Carl Koller, oftalmologista vienense, introduziu a cocaína como anestésico local para procedimentos oftalmológicos. Em 1898, vários médicos utilizavam cocaína como anestésico local, em anestesia espinal ².

Na Europa, no fim do século XIX, o consumo por aspiração da apresentação em pó, por produzir maior efeito, ganhou dimensões de epidemia. Em 1914, em conseqüência das complicações associadas ao consumo, a cocaína foi proibida nas Américas e na Europa. A proibição surtiu importantes efeitos, pois o consumo só foi ressurgir no início da década de 1970, atingindo o seu pico em 1985, nos Estados Unidos, e cinco anos mais tarde no Brasil ³. Estudos para avaliar o abuso de drogas no Brasil mostraram que, desde 1987, as internações hospitalares relacionadas à cocaína vêm aumentando. Constitui-se, nos últimos anos, na segunda causa de internação entre as drogas ilícitas, sendo suplantada somente pelo álcool ^4-7.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO

A cocaína é apresentada em duas formas, cloridrato (pó branco) e base livre (crack), feita com a combinação do cloridrato e um álcali (bicarbonato de sódio ou amônia). A forma cloridrato pode ser dissolvida em água e injetada por via venosa ou, mais comumente, usada por aspiração.

FARMACOCINÉTICA

A cocaína é uma benzoilmetilecgonina, a ecgonina é um derivado tropina, componente semelhante à atropina e a escopolamina. Ela é o único anestésico local que ocorre naturalmente ⁸. Após administração venosa, sua vida-média plasmática oscila entre 60 e 90 minutos, mas pode ser maior após a administração nasal ou oral ⁹. Quando inalada, atinge a circulação encefálica entre 6 e 8 segundos e, por via venosa, entre 12 e 16 segundos. Seu uso através da via nasal causa intensa vasoconstrição, o que limita a absorção. Os picos de concentração plasmática são atingidos em 60 minutos e persistem por até 6 horas.

Cerca de 80 a 90% da cocaína é metabolizada. O metabolismo ocorre inicialmente no plasma por hidrólise do radical éster, o primeiro metabólito é ecgonina metil éster, que sofre degradação para benzoilecgonina, o principal metabólito urinário. Norcaide, outro metabólito, é produzido por desmetilação no fígado através do sistema citocromo P450. Permanecem inalterados 1 a 5% da substância e os metabólitos são excretados pela urina 6 a 14 horas após a administração ². Testes para verificar o uso de cocaína podem ser realizados por análise do sangue, da urina e do cabelo. O teste toxicológico urinário é o teste de referência. Identifica o metabólito benzoilecgonina que pode ser detectado de 4 a 48 horas após exposição à droga ¹⁰.

FARMACODINÂMICA

Os efeitos da cocaína podem ser explicados por sua ação em vários receptores. A cocaína bloqueia a recaptação de catecolaminas nos terminais pré-sinápticos de nervos simpáticos, o que resulta em acúmulo de catecolaminas na fenda sináptica e aumenta a estimulação de células receptoras. O efeito psicoestimulante pode ser explicado por sua capacidade de aumentar os níveis de dopamina, norepinefrina e serotonina no encéfalo ¹¹. A cocaína exerce seu efeito anestésico local bloqueando os canais de sódio nas células neuronais, o que impede a condução de impulsos nervosos. Os efeitos sistêmicos ocorrem como resultado da capacidade de, simultaneamente, aumentar os níveis de catecolaminas bem como bloquear a sua recaptação, o que leva a um agonismo contínuo em ambos os receptores alfa e beta ¹². A exposição à cocaína produz uma miríade de sinais e sintomas. A exposição aguda pode estar associada a hipertermia, hipertensão arterial, taquicardia, midríase, estupor e depressão respiratória e cardíaca, podendo também obscurecer a clássica resposta ao trauma e ao choque hemorrágico. No miócito cardíaco, ela diminui a velocidade de despolarização, a amplitude e a velocidade de condução do potencial de ação, podendo causar disritmias cardíacas e morte súbita ^2-13. O uso de cocaína leva à sensação de poder e infatigabilidade; em altas doses pode promover agitação, insônia, alucinações e convulsões ¹⁴. O uso crônico está associado ao desenvolvimento de psicose e paranóia ¹⁵. Ambas as formas de cocaína, cloridrato e base livre (crack), têm alto potencial de desenvolver o vício.

ANESTESIA

O conhecimento e o reconhecimento precoce das complicações cardiovasculares relacionadas à cocaína são essenciais para seu manuseio adequado. Estudos em animais anestesiados sugerem que a administração parenteral de cocaína induz acúmulo periférico de norepinefrina e hipertensão arterial ¹⁶. No entanto, novos estudos, em humanos não anestesiados, mostraram que o efeito hipertensivo da cocaína inalada é causado por um grande aumento do débito cardíaco coincidindo com vasoconstrição periférica e estimulação cardíaca simpática direta ¹⁶. Assim, a razão pela qual o antagonista beta-adrenérgico pode precipitar crises hipertensivas, com risco de vida, quando usado para tratar toxicidade da cocaína é agora conhecida ¹². O uso isolado de antagonista beta-adrenérgico pode levar a maior agonismo alfa, com resultante piora da hipertensão arterial.

Após administração aguda, o rápido aumento da pressão arterial está associado a casos de morte súbita por hemorragia subaracnóidea e a ruptura de aneurisma aórtico ¹². Taquicardia ventricular e morte súbita com fibrilação ventricular também estão bem documentadas. A etiologia mais comum é a isquemia secundária à sobrecarga cardíaca. Na anestesia geral, o problema mais freqüentemente observado é a hipertensão arterial grave que ocorre durante a indução, a laringoscopia e a intubação traqueal. Fármacos como a cetamina, que aumentam as catecolaminas circulantes, e aqueles que sensibilizam o miocárdio à ação da epinefrina, como o halotano, devem ser evitados ou utilizados com extrema cautela.

Indivíduos que se apresentam em emergências com dor torácica não traumática precisam ser questionados sobre o uso de cocaína. Dissecção e ruptura da aorta, disritmias, miocardite e miocardiopatia dilatada devem ser consideradas em usuários com dor torácica ^17,18. A associação de cocaína, de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de isquemia miocárdica foi primeiramente notada em 1982. O ECG desses pacientes pode ser anormal mesmo sem isquemia definitiva (ausência de IAM). Quarenta e três por cento dos usuários de cocaína com dor torácica sem infarto agudo do miocárdio possuem alterações eletrocardiográficas com critério para início de tratamento de reperfusão. A creatinocinase é elevada em 50% dos usuários sem isquemia. Provavelmente o aumento é secundário à rabdomiólise, não sendo um bom indicador para isquemia. As concentrações de troponina sérica são mais sensíveis e específicas para detectar infarto do miocárdio. A patogênese da isquemia inclui oferta miocárdica de oxigênio fixo ou diminuído, vasoconstrição coronariana tanto em segmentos normais como nos ateroscleróticos, sendo, nestes últimos, mais pronunciada. Como resultado, usuários de cocaína com doença coronariana têm mais probabilidade de infarto do miocárdio, agregação plaquetária e formação de trombos. No entanto, cerca da metade dos pacientes usuários com infarto do miocárdio não apresentaram evidências de doença aterosclerótica coronariana em subseqüente angiografia. A letalidade da cocaína está relacionada ao aumento da captação máxima de oxigênio, com concomitante vasoconstrição coronariana. A demanda miocárdica de oxigênio é aumentada, e pode ocorrer isquemia miocárdica ou infarto. O efeito vasoconstritor coronariano ocorre primeiro por estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos e pode ser revertido com antagonistas adrenérgicos, como a fentolamina, e exacerbados por antagonistas beta-adrenérgicos, como o propranolol. A vasodilatação contínua, especialmente no leito arterial coronariano, e a diminuição da atividade cardíaca simpática podem diminuir a morbidade cardíaca relacionada à cocaína ¹⁶. A vasoconstrição arterial coronariana pode ser causada tanto pela cocaína como por seus metabólitos, o que explica por que a isquemia ou o infarto podem ocorrer várias horas após a ingesta da cocaína. Os agentes de primeira linha recomendados para o tratamento incluem oxigênio, aspirina, nitroglicerina e benzodiazepínicos. E, como segunda linha, verapamil, fentolamina, agentes trombolíticos ou angioplastia primária ¹⁷. Os bloqueadores de canais de cálcio, em modelos animais, aumentam a toxicidade da cocaína, e sua utilização é questionável ¹⁹.

O labetolol, que tem atividade bloqueadora alfa- e beta-adrenérgica, reverte hipertensão arterial causada pela cocaína, mas não tem efeito demonstrável no tratamento da vasoconstrição coronariana. O antagonismo de receptores beta-adrenérgicos é maior que seu efeito em receptores alfa-adrenérgicos ²⁰. O propranolol, por esse motivo, deve ser evitado. A associação de cocaína e de tabaco pode exacerbar os efeitos da cocaína no suprimento e na demanda miocárdica de oxigênio, por aumentar o produto da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica e por diminuir o diâmetro de artérias coronárias doentes ²¹. Outra combinação que freqüentemente leva ao óbito é a associação de álcool e cocaína, que produz um metabólito, o cocaetileno, que também bloqueia a recaptação de dopamina na fenda sináptica, potencializando os efeitos sistêmicos da cocaína.

O uso crônico de cocaína pode causar hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunção sistólica, miocardiopatia dilatada e depressão miocárdica. Muitas disritmias e defeitos de condução são relatados com o uso de cocaína, mas o potencial disritmogênico da droga não está bem definido. Por ser um agente simpaticomimético, ela aumenta a irritabilidade ventricular e diminui o limiar para fibrilação ¹⁷. A endocardite bacteriana é outro risco associado ao uso da droga (acesso venoso, adulterantes, aumento de freqüência cardíaca e hipertensão arterial, que levam à disfunção valvar e vascular, predispondo à invasão bacteriana) ²². Apesar da hipertensão arterial grave, que pode ocorrer durante indução anestésica e intubação traqueal, muitos anestesiologistas preferem a anestesia geral devido à possibilidade de aumento de toxicidade aos anestésicos locais e a hipovolemia relativa que acompanha o uso crônico de cocaína, bem como a trombocitopenia ²³. Devido à intensa vasoconstrição que se associa ao uso da droga, pacientes com trauma grave associado à hipovolemia podem apresentar pressão arterial média normal. A hipotensão arterial parece ser de maior magnitude na anestesia espinal, somado a isso a resposta à efedrina está diminuída por depleção dos estoques de norepinefrina ¹¹. Esse efeito é análogo à taquifilaxia que ocorre com repetidas doses de efedrina. Baixas doses de fenilefrina usualmente restauram a pressão arterial a valores normais ²⁴. A diminuição da contagem de plaquetas com o uso crônico da cocaína está bem descrita; se o usuário utilizar outras drogas como o álcool e opióides, também associadas à trombocitopenia, é necessário realizar contagem de plaquetas ^23,25. Várias teorias têm tentado explicar a trombocitopenia induzida pela cocaína. Elevados níveis de catecolaminas, como norepinefrina, causam vasoconstrição arterial direta; os agonistas alfa-adrenérgicos, ligam-se a receptores plaquetários e a ocupação destes receptores induz ativação plaquetária, sendo que a combinação de espasmo vascular arterial e ativação plaquetária, teoricamente, aumenta o risco de trombocitopenia no usuário de cocaína. Outras possíveis etiologias incluem supressão de medula óssea, resposta auto-imune com indução de anticorpos específicos anti-plaquetários, hiperesplenismo, hepatite crônica, sepse e AIDS ²⁶.

A cocaína também pode precipitar o surgimento de convulsões. Estas podem ocorrer por hipertermia aguda, secundária ao aumento da atividade muscular e a intensa vasoconstrição que impede a dissipação de calor corporal ²⁷. Estudos em animais mostraram que a cocaína, de maneira dose-dependente, afeta o centro termorregulador no hipotálamo, e pode causar alterações significativas na temperatura corporal ^28,29. Acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico ou hemorrágico pode ocorrer secundário à isquemia por vasoespasmo, por trombose de artéria cerebral e vasculite, ou por ruptura de aneurisma e malformações vasculares ^30-33.

A cocaína apresenta efeito aditivo quando associada aos anestésicos locais, podendo desencadear toxicidade. O uso de anestesia regional com altas doses de anestésicos locais deve ser evitado, uma vez que a dose segura é impossível de se prever ¹¹. As convulsões relacionadas ao uso da cocaína são resistentes às medicações gabaérgicas e aos anticonvulsivantes que atuam nos canais de sódio ou cálcio. Fármacos, tradicionalmente considerados anticonvulsivantes, como os benzodiazepínicos, os barbitúricos, a fenitoína e os anestésicos inalatórios mostraram-se ineficazes em convulsões induzidas pela cocaína. As alterações fisiológicas relacionadas à cocaína podem ser tratadas com agonistas a₂-adrenérgicos como a dexmedetomidina e a clonidina, com antagonistas a₁ periféricos, como a fentolamina, com hidratação e com benzodiazepínicos ¹⁸.

As complicações pulmonares secundárias ao uso da cocaína ocorrem em 25% dos usuários e se estendem desde crises de asma até hemorragias pulmonares fatais ³⁴. No trato respiratório são comuns, epistaxe, perfuração do septo nasal, úlceras orofaríngeas conseqüentes a vasoconstrição e necrose isquêmica ³⁴.

Como irritante direto da via aérea, a cocaína causa lesões às células do epitélio brônquico, estimulando e expondo os receptores vagais, causando broncoespasmo grave e exacerbando a asma ^35-37. Nos pulmões, a cocaína prejudica a função dos macrófagos alveolares e a produção de citocinas, que pode resultar em imunossupressão e complicações infecciosas ³⁸. Ativação de polimorfonucleares, resultando em súbita atividade inflamatória, pode ocorrer ³⁹. Inalações sustentadas podem provocar pneumotórax e pneumomediastino e estar associadas à diminuição da capacidade de difusão pulmonar, possivelmente pelo efeito vasoconstritor nos capilares pulmonares ¹². O edema pulmonar não cardiogênico, por toxicidade endotelial com aumento da permeabilidade celular, pode ocorrer ^34,35,39, e o aumento da resistência vascular pode causar insuficiência ventricular esquerda aguda, resultando em edema pulmonar cardiogênico ².

Dentre as complicações gastrintestinais do usuário de cocaína está a isquemia aguda, secundária à intensa vasoconstrição arterial e à redução no fluxo sangüíneo por estimulação de receptores a-adrenérgicos que pode resultar em úlcera duodenal e perfuração, usualmente três dias após o uso da cocaína. As ações anticolinérgicas da cocaína produzem hipomotilidade, diminuição do tempo de esvaziamento gástrico e tempo prolongado de exposição ao ácido gástrico, o que contribui para a formação de úlcera ⁴⁰.

Em obstetrícia, o abuso de cocaína é particularmente problemático. O seu uso durante a gravidez está associado a emergências obstétricas e anestésicas. A gravidez aumenta a toxicidade cardiovascular da cocaína. Em gestantes, o fluxo sangüíneo uterino diminui durante a exposição. A hidralazina é utilizada para o tratamento da hipertensão arterial materna, mas não está demonstrado que restaure o fluxo sangüíneo uterino ⁴¹. Em gestantes com eclampsia e pré-eclampsia pode ser muito difícil diferenciar as convulsões causadas pela cocaína. A combinação de hipertensão arterial, proteinúria e convulsões resultantes da utilização aguda de cocaína podem ser confundidas com eclampsia, e estudos laboratoriais são necessários para diferenciar as duas desordens ⁴². O manuseio destas pacientes inclui o tratamento com sulfato de magnésio. Gestantes submetidas à cesariana freqüentemente referem dor durante a intervenção cirúrgica, mesmo sob adequada anestesia regional, necessitando complementação com opióides ¹¹. Resposta prolongada à succinilcolina pode ser observada em pacientes usuários crônicos, com baixos níveis de pseudocolinesterase. Em intoxicação aguda, a cocaína compete com a succinilcolina na metabolização pela pseudocolinesterase, resultando em diminuição do metabolismo de ambas ⁴³. A escolha da técnica anestésica deve ser individualizada levando em consideração as diversas manifestações clínicas do uso agudo ou crônico da cocaína.

A cocaína exerce seus efeitos em diversos receptores e por vários mecanismos, sendo difícil prever como ela irá interagir com fármacos que agem nos sistemas nervoso central e cardiovascular. A compreensão e o reconhecimento precoce das complicações são essenciais para o manuseio adequado. Tanto a anestesia geral quanto a regional têm riscos significativos, e o anestesiologista deve estar preparado para o controle adequado desses pacientes.

Apresentado em 11 de maio de 2006

Aceito para publicação em 24 de janeiro de 2007

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Recebido do Serviço de Anestesia Santa Casa, CET/SBA Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2006
• Aceito
  24 Jan 2007