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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.4 Campinas July/Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000400001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação da bupivacaína hipobárica a 0,5% na raquianestesia*

 

Evaluación de la bupivacaína hipobárica a 0,5% en la anestesia espinal

 

 

Marcelo Cursino Pinto dos SantosI; Eduardo KawanoII; Ronaldo Contreiras Oliveira Vinagre, TSAIII; Rosangela Aparecida M. NoéIV

IME3 do CET/SBA Prof. Bento Gonçalves do HUCFF/UFRJ
IIAnestesiologista do Serviço de Anestesiologia da Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande
IIICo-Responsável pelo CET/SBA Prof. Bento Gonçalves do HUCFF/UFRJ
IVEstatística da Comissão de Investigação Científica do HUCFF/UFRJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia causa alterações hemodinâmicas relacionadas com fatores próprios do paciente ou não. Um dos fatores é a densidade do anestésico em relação ao líquor, interferindo no número de dermátomos bloqueados e, conseqüentemente, no nível do bloqueio simpático e na diminuição da pressão arterial (PA). O objetivo do estudo foi avaliar a dispersão da bupivacaína hipobárica a 0,5%, preparada assepticamente em laboratório e com uma densidade controlada e uniforme.
MÉTODO: Trinta pacientes, ASA I, II ou III, com idade entre 18 e 60 anos, sem comorbidades circulatórias, submetidos a operações ortopédicas no membro inferior participaram do estudo. Eles foram sedados com diazepam 0,03 mg.kg-1, posicionados em decúbito lateral com o lado a ser operado para cima, e puncionados entre L3-L4, com agulha de Quincke 27G, sendo padronizados o direcionamento do bisel e a velocidade de injeção. Foram avaliados os níveis sensitivos e motor (escala modificada de Bromage).
RESULTADOS: Ao fim da operação, dois pacientes (6,6%) não apresentaram bloqueio motor classificado como 3 na escala de Bromage, com o bloqueio sensitivo variando entre T4 e T12. Somente 12,9% dos pacientes apresentaram nível sensitivo considerado "alto" para a operação proposta (acima de T6). A diminuição da pressão arterial foi significativa sob o ponto de vista estatístico, sem atingir 20% abaixo dos valores basais, portanto, sem significância clínica. A variação da freqüência cardíaca não foi significativa.
CONCLUSÕES: A bupivacaína hipobárica a 0,5% mostrou ser uma opção segura e com poucas repercussões hemodinâmicas para operações ortopédicas nos membros inferiores. A duração média observada, de 250 minutos, possibilita a realização de procedimentos ortopédicos de até médio porte.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICA ANESTÉSICA, Regional: subaracnóidea hipobárica.



RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia espinal causa alteraciones hemodinámicas relacionadas a factores propios del paciente o no. Uno de los factores es la densidad del anestésico con relación al líquor, interfiriendo en el número de dermátomos bloqueados y consecuentemente en el nivel del bloqueo simpático y la disminución de la presión arterial (PA). El objetivo del estudio fue el de evaluar la dispersión de la bupivacaína hipobárica a 0,5%, preparada asépticamente en laboratorio y con una densidad controlada y uniforme.
MÉTODO: Treinta pacientes, ASA I, II o III, con edad entre 18 y 60 anos, sin comorbidades circulatorias, sometidos a operaciones ortopédicas en el miembro inferior participaron en el estudio. Se sedaron con diazepam 0,03 mg.kg-1, posicionados en decúbito lateral con el lado a ser operado para arriba, y puncionados entre L3-L4, con aguja de Quincke 27G, siendo estandarizados con bisel y a velocidad de inyección. Se evaluaron los niveles sensitivos y motor (escala modificada de Bromage).
RESULTADOS: Al final de la operación, de los pacientes (6,6%) no presentaron bloqueo motor clasificado como 3 en la escala de Bromage, con el bloqueo sensitivo variando entre T4 y T12. Solamente 12,9% de los pacientes presentaron nivel sensitivo considerado "alto" para la operación propuesta (por encima de T6). La disminución de la presión arterial fue significativa bajo el punto de vista estadístico, sin llegar al 20% por debajo de los valores basales, por tanto sin significancia clínica. La variación de la frecuencia cardiaca no fue significativa.
CONCLUSIONES: La bupivacaína hipobárica a 0,5% mostró ser una opción segura, y con pocas repercusiones hemodinámicas para operaciones ortopédicas en los miembros inferiores. La duración promedio observada, de 250 minutos, posibilita la realización de procedimientos ortopédicos de medio porte.


 

 

INTRODUÇÃO

A raquianestesia é uma anestesia que promove diferentes efeitos no organismo, alguns desejáveis, outros não. Entre as alterações mais importantes está a diminuição da pressão arterial, quando ocorre redução do retorno venoso, reflexo da vasodilatação e aumento da capacitância do leito vascular venoso, em cerca de 30% dos pacientes 1-3.

De maneira geral, acredita-se e espera-se que o bloqueio simpático restrito, unilateral, atuando sobre poucos metâmeros durante a raquianestesia, provoque alterações hemodinâmicas menos intensas 1,3. Este melhor controle na pressão arterial poderia proporcionar parâmetros cardiovasculares mais estáveis do que os observados na raquianestesia isobárica quando ambos os membros inferiores são anestesiados simultaneamente; ou mesmo na raquianestesia hiperbárica, quando o paciente não é mantido em posição lateral após o bloqueio 1.

Outra vantagem descrita é a possibilidade de tais bloqueios serem mais "intensos" e de duração mais prolongada, muito útil em situações de operações inesperadamente prolongadas 4,5.

O objetivo do estudo foi observar a dispersão da bupivacaína hipobárica a 0,5% no espaço subaracnóideo e sua ação anestésica em ambos os membros inferiores, observando a latência dos bloqueios sensitivo e motor em cada membro durante os primeiros 20 minutos após a realização da injeção do anestésico e as alterações hemodinâmicas neste período, ainda com os pacientes em decúbito lateral. Também foram observadas as mudanças na pressão arterial e na freqüência cardíaca nos 60 minutos subseqüentes e na duração dos bloqueios sensitivo e motor.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da UFRJ, 30 pacientes, agendados para operações ortopédicas nos membros inferiores, foram convidados e aceitaram participar do estudo, após terem tomado conhecimento do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e assinado o mesmo.

Tratou-se de estudo não-comparativo e descritivo, que traçou o perfil de eficiência de um anestésico e suas intercorrências após preparo industrializado e não-artesanal no momento de sua utilização. Foi realizado estudo-piloto com 10 pacientes, observando-se a baixa variabilidade nas medidas hemodinâmicas, duração do bloqueio motor, duração do bloqueio sensitivo e baixa freqüência de efeitos adversos (~20%) expressando uma população homogênea, sob esses aspectos sugerindo, pela abordagem estatística (coeficiente de variação – CV < 30%), um tamanho de amostra mínimo com 30 pacientes.

Para inclusão no estudo os pacientes deveriam ter idade entre 18 e 60 anos, altura entre 165 e 175 cm e ser classificados de acordo com o estado físico ASA I, II ou III. Foram excluídos pacientes com sinais ou sintomas compatíveis com hipovolemia, distúrbios da coagulação, infecção, alterações anatômicas importantes na coluna (cifose ou escoliose) e com qualquer outra contra-indicação ao bloqueio subaracnóideo. Bem como aqueles que se recusaram a participar do estudo, tendo sido garantido a estes o procedimento anestésico utilizado de rotina para as operações propostas.

A monitorização intra-operatória foi realizada com cardioscópio, pressão arterial não-invasiva e oxímetro de pulso. Antes da realização do bloqueio, todos os pacientes foram sedados com diazepam 0,03 mg.kg-1, por via venosa como dose máxima, 10 minutos antes da realização do bloqueio. Após a anti-sepsia com álcool a 70%, foi realizada punção subaracnóidea entre L3-L4, utilizando a via paramediana, em decúbito lateral, com o membro a ser operado voltado para cima. Foi utilizada agulha de Quincke 27G, com orifício voltado para o membro inferior. Como anestésico local, a bupivacaína hipobárica a 0,5% (densidade a 20º = 0,999 g.mL-1), preparada e acondicionada de forma estéril especialmente para o estudo e com uniformização de densidade entre todos os frascos de anestésicos utilizados (Laboratório Cristália, São Paulo, Brasil). Objetivou-se, assim, tornar a mistura mais segura eliminando a possibilidade de contaminação no seu preparo, além das variações produzidas pela manipulação pelo próprio anestesiologista, principalmente, em relação a diferentes densidades, causadas por vários motivos, mas sobretudo por seringas de aferição imprecisa, dificuldade visual e tremores de quem prepara a solução no momento da injeção.

Foi administrado um volume total de 3 mL (15 mg), não sendo realizada aspiração de líquor ou barbotagem quando da injeção do anestésico, e mantendo o paciente no decúbito lateral por 20 minutos, após os quais o mesmo era reposicionado em decúbito dorsal. Durante o período em que permaneceram em decúbito lateral todos os pacientes foram hidratados com volume de 10 mL.kg-1 da solução de Ringer com lactato.

O nível do bloqueio sensitivo foi avaliado pela picada de agulha 27G, enquanto para avaliação do bloqueio motor foi utilizada a escala modificada de Bromage (0 = sem bloqueio motor; 1 = consegue vencer a gravidade, sem vencer resistência; 2 = consegue movimentar o membro, sem vencer a gravidade; e 3 = bloqueio motor completo). Tais parâmetros foram avaliados nos primeiros 20 minutos, ainda com o paciente em decúbito lateral (M1 – aferição logo após o bloqueio ter sido realizado; M2 – aferição aos 5 minutos; M3 – aferição aos 10 minutos; M4 – aferição aos 15 minutos; e M5 – aferição aos 20 minutos), nos 60 minutos subseqüentes, de 5 em 5 minutos e após o término da operação na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A avaliação na SRPA foi realizada a cada 15 minutos, até a regressão total do bloqueio.

Considerou-se o nível máximo de bloqueio sensitivo a aferição realizada no vigésimo minuto. Considerou-se como término de bloqueios sensitivo e motor o retorno à sensibilidade total do membro anestesiado e a movimentação plena do mesmo, respectivamente.

A pressão arterial e a freqüência cardíaca foram avaliadas ao longo dos primeiros 20 minutos e nos 60 minutos seguintes a estes, sempre de 5 em 5 minutos. Foram administrados 5 mg de efedrina pela via venosa quando a diminuição da pressão arterial sistólica era superior a 30% dos valores basais e a atropina (0,5 mg), também pela via venosa, era utilizada quando a freqüência cardíaca era menor que 50 bpm.

Foram ainda anotadas todas as intercorrências durante e após o procedimento anestésico-cirúrgico proposto.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos e a duração média dos procedimentos cirúrgicos encontram-se na tabela I.

 

 

O bloqueio motor evoluiu gradativamente ao longo dos vinte minutos iniciais, não ocorrendo, entretanto, bloqueio motor classificado como grau 3 na totalidade dos pacientes, mesmo até o vigésimo minuto. Ao final da operação, dois pacientes (6,6%) não apresentaram bloqueio motor com classificação máxima na escala modificada de Bromage, ou seja, não apresentaram bloqueio motor total em ambas as pernas. Esses dois pacientes, ao término do procedimento cirúrgico, foram classificados como 2 na escala utilizada. A maior parte dos pacientes (83,9%) apresentou bloqueio motor completo em ambas as pernas somente após o vigésimo minuto pós-bloqueio, quando ao serem posicionados em decúbito dorsal havia exacerbação do bloqueio na perna inferior. Até o vigésimo minuto, enquanto os pacientes estavam em decúbito lateral, a perna inferior não apresentava sinais de bloqueio motor com intensidade comparável à perna superior, o que era esperado. A duração média do bloqueio motor foi de 245,5 minutos com desvio-padrão ± 66,5 minutos. A distribuição do nível motor alcançado na perna superior está na tabela II.

Em relação ao bloqueio sensitivo, o nível alcançado variou entre T4 e T12 na região anterior dos pacientes, isto é, na região voltada para cima, com grandes variações ao término dos primeiros 20 minutos, momento este determinado para o fim das avaliações. Considerando-se que as operações foram realizadas sobre os membros inferiores dos pacientes, a minoria destes obteve níveis sensitivos que pudessem ser considerados desnecessariamente "altos" (apenas 12,9% dos pacientes apresentaram nível sensitivo igual ou acima de T6). Assim, não foram obtidos bloqueios simpáticos que causassem instabilidade hemodinâmica durante o procedimento. Os níveis sensitivos alcançados no dimídio superior são explicitados na tabela III.

A duração do bloqueio sensitivo encontrada na perna superior foi de 257,4 ± 105,6 minutos, até reversão completa do bloqueio motor. A variação dos parâmetros hemodinâmicos nos primeiros 20 minutos está apresentada na tabela IV.

 

 

No que diz respeito aos valores hemodinâmicos encontrados nos 60 minutos subseqüentes, a variação da pressão arterial foi estatisticamente significativa. Essa variação se deu em forma de diminuição, p = 0,008 para pressão arterial sistólica (PAS) e p = 0,004 para pressão arterial diastólica (PAD). No entanto, não atingiu 30% dos valores basais, portanto, não foi determinada diferença com significância clínica. A variação da freqüência cardíaca (FC) não foi estatisticamente significativa em relação aos seus valores basais (p = 0,092). O teste utilizado foi o t de Student emparelhado. As variações hemodinâmicas estão apresentadas na figura 1.

 

 

Três pacientes apresentaram hipotensão arterial com diminuição superior a 30%, sendo tratados com efedrina por via venosa na dose total, fracionada, de 15 mg. Três pacientes apresentaram hipotensão arterial com náuseas, sendo dois tratados com efedrina venosa na dose total, fracionada, de 20 mg. O outro paciente apresentou simultaneamente bradicardia e foi tratado com atropina (0,75 mg), o que reverteu a bradicardia, sendo depois tratado com uma dose de 5 mg de efedrina.

 

DISCUSSÃO

A raquianestesia hipobárica é utilizada há muitos anos, em vários tipos de procedimentos cirúrgicos. Seu uso é difundido principalmente em operações proctológicas anorretais, nas quais, utilizando-se a posição em canivete, a anestesia fica restrita ao campo operatório com bloqueio motor restrito e pequena repercussão hemodinâmica. Pode ser utilizada também como outras formas de bloqueio subaracnóideo, na anestesia ambulatorial, permitindo alta do paciente no mesmo dia 6-8.

Além das operações perineais e orificiais, anorretais, sua aplicação também é grande em procedimentos ortopédicos, desde artroscopias de joelho e pelve até as grandes intervenções no quadril. Intervenções cirúrgicas vasculares, ginecológicas e cesarianas também podem ser realizadas com essa técnica. Richardson e col. 9 não evidenciaram diferenças comparando a bupivacaína hipobárica com a bupivacaína hiperbárica no que diz respeito a função motora, necessidade de analgésicos ou efeitos colaterais nas primeiras 48 horas, em pacientes submetidas a parto pela via abdominal.

A agulha do tipo Quincke não causa má distribuição do anestésico local e exibe baixa prevalência de cefaléia no pós-operatório 10, sendo a escolhida para ser utilizada nesse estudo.

Uma vez que a diminuição da pressão arterial é um evento esperado na aplicação da raquianestesia, esta deve ser minimizada ao máximo e da melhor forma possível. Para tal, trabalhos publicados recomendam que seja realizada administração de solução cristalóide imediatamente antes da instalação do bloqueio, uma vez que tal medida altera o desempenho cardíaco (melhorando o índice cardíaco e atenuando a diminuição da pressão arterial diastólica), principalmente em bloqueios unilaterais 11. Esta é, na verdade, mais uma vantagem da anestesia hipobárica, uma vez que sua instalação mais lenta permite que tal infusão seja concluída antes de ocorrerem as alterações hemodinâmicas agudas. Neste estudo, foi uniformizada a administração de cristalóide, com volumes que variaram de 500 a 1.000 mL de Ringer com lactato durante os 20 minutos em decúbito lateral (10 mL.kg-1). Horlocker e col. 4 concluíram que a mudança de decúbito após 10 minutos de bloqueio não causa alterações hemodinâmicas importantes. Imbelloni e col. 1, estudando a mesma técnica, mantiveram os pacientes em decúbito por 20 minutos. Optou-se por manter os pacientes em decúbito lateral por 20 minutos com o objetivo de alcançar a maior estabilização possível no bloqueio, almejando observar as variações hemodinâmicas que ocorressem entre 10 e 20 minutos.

Apesar disso, não foram observadas variações clinicamente significativas entre esses dois momentos, como havia sido relatado por Horlocker e col. 4. Considerando-se que as operações foram realizadas nos membros inferiores, sem garroteamento, o percentual de 32,3% dos pacientes que apresentaram níveis sensitivos entre T4 e T6, considerados desnecessariamente altos, foi significativo sob o aspecto clínico. De forma inicialmente contraditória, não foram obtidos bloqueios simpáticos que causassem instabilidade hemodinâmica durante o procedimento, sendo este, portanto, mais um importante fator favorável para as soluções hipobáricas na raquianestesia.

Foi uniformizada a dose da bupivacaína em 15 mg, visando estudar seus efeitos hemodinâmicos, nos bloqueios motor e nível sensitivo alcançado, assim como sua velocidade de injeção (1 mL a cada 5 segundos), calibre e direcionamento da agulha (via paramediana) e local de injeção, já que esses quatro últimos fatores reconhecidamente influenciam nos efeitos vistos da raquianestesia. Horlocker 4 estudou especificamente a velocidade de injeção e a dispersão da bupivacaína hipobárica e concluiu que a injeção rápida da bupivacaína a 0,3% alcança até quatro dermátomos acima daqueles atingidos sob injeção lenta, com mais repercussões hemodinâmicas, portanto. Contudo, no mesmo trabalho, não foi evidenciada diferença entre os níveis atingidos entre os membros dependente e não-dependente, mesmo com a variação da velocidade de injeção. O oposto foi descoberto por Faust e col. 5, porém seus pacientes permaneceram, durante o procedimento cirúrgico, em decúbito lateral (em média com três horas de duração). No presente estudo houve diferença entre os níveis após o término dos 20 minutos da latência (não-quantificada), mas sem diferença quando do término da operação.

De acordo com os trabalhos publicados, o decúbito deveria ser mantido por cerca de 10 a 20 minutos após a injeção do anestésico sem vantagem, ainda demonstrada, com a manutenção do decúbito lateral por períodos superiores a 30 minutos 1. Entretanto, a dose do anestésico local e o tempo que o paciente deve permanecer em decúbito lateral para realização dessa técnica anestésica e a obtenção da anestesia unilateral não estão plenamente estabelecidos, gerando ainda opiniões divergentes e controversas 1,3,5,12.

Meyer e col. 10 estudaram o bloqueio simpático com esse tipo de anestesia e concluíram que o mesmo é limitado ao lado cirúrgico em mais de 70% dos casos, evidenciando, assim, a estabilidade hemodinâmica proposta com a técnica e que foi encontrada nos resultados observados no presente estudo. Outro argumento importante para a instalação mais lenta do bloqueio, e conseqüentemente com alterações hemodinâmicas menos intensas, é a lenta dispersão da solução hipobárica 5.

Com a utilização de anestésico com densidade menor que a do líquor pode-se, teoricamente, limitar a anestesia ao dimídio superior, quando o paciente é bloqueado na posição de decúbito lateral e permanece nessa posição por alguns minutos. Há referência indicando que para que isso seja realizado plenamente deve-se criar um espaço virtual dentro do espaço subaracnóideo, removendo-se uma quantidade de líquor para permitir a acomodação do líquido a ser injetado, permitindo, assim, a flutuação do anestésico em relação ao líquor, banhando de preferência as fibras nervosas do lado voltado para cima 5,13.

Uma forma descrita para avaliação do bloqueio simpático (que responde pelas manifestações cardiovasculares) é a perda da sensibilidade térmica 3. Outra forma descrita é a aferição do fluxo sangüíneo através da pele, avaliado por dopplerfluxometria (a qual avalia o reflexo vasomotor de constrição como método de acessar o nível anestésico) 14. A simples visualização da vasodilatação na área em que se espera que ocorra anestesia também é um método útil para a observação da existência do bloqueio simpático. Há evidências que demonstram que tal bloqueio é limitado ao local da operação em mais de 70% dos casos de raquianestesia restrita 10,15.

O nível sensitivo máximo atingindo foi de T4, e a maioria dos pacientes teve seu nível limitado em T8. Dentre os pacientes, 67,7% mantiveram nível sensitivo até este nível, sendo 32,3% acima do mesmo, com apenas 12,9% acima de T6.

Observou-se, conforme a tabela II, que com 10 minutos de injeção da bupivacaína, a distribuição assemelha-se já à sua distribuição por metâmeros alcançada com 20 minutos de realização do bloqueio, sendo então aos 15 minutos os resultados ainda mais próximos e semelhantes.

O bloqueio motor alcançado, classificado como Bromage 3, atingiu 83,9% dos pacientes mostrando-se satisfatório para a realização da operação, com satisfação tanto por parte do paciente como por parte da equipe cirúrgica. Doses menores já foram estudadas, com resultados também satisfatórios. Doses como 5 mg mostraram-se satisfatórias, atingindo bloqueio motor total em 75% de 20 pacientes submetidos a esse tipo de anestesia 16.

Nenhum dos pacientes do grupo em questão necessitou de conversão para anestesia geral, por bloqueio insatisfatório ou mesmo falha total do mesmo, assim como nenhum apresentou cefaléia pós-raquianestesia.

No presente estudo, não houve utilização de grupo-controle, já que a finalidade foi descritiva, em relação aos dados relacionados especificamente com a bupivacaína hipobárica com o preparo descrito. Não houve necessidade de comparação com outros fármacos ou densidades do mesmo fármaco. Foi evidenciado que com a massa anestésica utilizada as repercussões hemodinâmicas não foram clinicamente significativas, mostrando que o fármaco, com farmacotécnica industrial, pode ser uma opção segura para esse tipo de intervenção cirúrgica.

A ausência de efeitos adversos intensos permite a sua utilização em pacientes de maior idade ou, hipoteticamente, aqueles que possuam fatores de risco para hipotensão intra-operatória – o que, entretanto, para ser demonstrado especificamente implica a extensão desse estudo para um novo grupo com outro perfil cardiocirculatório e hemodinâmico.

A bupivacaína hipobárica a 0,5%, preparada de forma homogênea, com densidade estável e bem-definida, além de esterilidade garantida, mostrou-se uma opção confiável e segura, com poucas repercussões hemodinâmicas para procedimentos cirúrgicos ortopédicos nos membros inferiores. Apesar disso, observou-se no estudo uma variação ampla nos níveis de bloqueio sensitivo.

O tempo de permanência em decúbito lateral após a realização do bloqueio, 20 minutos, não foi suficiente para que o bloqueio apresentasse características de anestesia unilateral definitiva sob os pontos de vista sensitivo e motor.

A duração média encontrada, de 250 minutos, possibilita a realização de intervenções cirúrgicas em região abdominal baixa, extraperitoneais e membros inferiores, de até médio porte, sem necessidade de conversão intra-operatória para anestesia geral.

 

Agradecimento

Ao Laboratório Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., pelo preparo da bupivacaína hipobárica utilizada no estudo.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Marcelo Cursino Pinto dos Santos
Rua Conde de Bonfim, 1.156/404 Tijuca
20530-003 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: m_cursino@yahoo.com.br

Apresentado em 31 de maio de 2007
Aceito para publicação em 24 de abril de 2007

 

 

* Recebido do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), RJ