Analgesia controlada pelo paciente reduz consumo de bupivacaína no bloqueio femoral no tratamento da dor pós-operatória após reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho

Analgesia controlada por el paciente reduce consumo de bupivacaína en bloqueo femoral para manejo de dolor postoperatorio en reconstrucción de ligamento cruzado anterior de rodilla

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Continuous femoral nerve block (CFNB) is used in postoperative analgesia of hip and knee replacement surgeries with good results. The objective of this study was to evaluate the usefulness of CFNB, comparing 3 administration schedules of bupivacaine in the arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) repair of the knee. METHODS: A prospective, controlled study with 90 stable patients, physical status ASA I and II was undertaken. Patients were divided in three groups: Group 1 (n = 30): continuous infusion (CI) at a rate of 10 mL.h-1 of 0.125% bupivacaine + clonidine 1 µg.ml-1 (B+C); Group 2 (n = 30): CI at a rate of 5 mL.h-1 + PCA with 2.5 ml of B+C every 30 minutes; Group 3 (n = 30): PCA with 5 mL.h-1 of B+C every 30 minutes. Patients underwent spinal anesthesia. Postoperative pain at 2, 4, 6, 24, and 48 hours, using the Visual Analogue Scale (VAS), and consumption of morphine and bupivacaine were recorded. RESULTS: There were no statistically significant differences regarding the demographic data in both groups. The postoperative VAS between 2 and 48 hours did not show any differences. Morphine consumption between 4 and 48 hours was similar in all 3 groups (p = 0.07). The consumption of bupivacaine was significantly lower in the group that used only PCA (p < 0.001). CONCLUSIONS: Continuous femoral nerve block is a useful technique to manage postoperative pain after ACL repair. A rate of 5 mL.h-1 in CI or PCA boluses assures excellent postoperative analgesia.

ANALGESIA, Postoperative; ANESTHETICS, Local; SURGERY, Orthopedic

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia controlada pelo paciente reduz consumo de bupivacaína no bloqueio femoral no tratamento da dor pós-operatória após reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho^*

Analgesia controlada por el paciente reduce consumo de bupivacaína en bloqueo femoral para manejo de dolor postoperatorio en reconstrucción de ligamento cruzado anterior de rodilla

Victor A. Contreras-Domínguez^I; Paulina E. Carbonell-Bellolio^II; Álvaro C. Ojeda-Greciet^III; Edgardo S. Sanzana^III

^IProfessor-Assistente de Anestesiologia, Faculdade de Medicina, Universidad de Concepción, Chile

^IIServiço de Anestesiologia, Hospital Traumatológico de Concepción, Chile

^IIIDepartamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidad de Concepción, Chile

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio femoral contínuo (BFC) é utilizado na analgesia pós-operatória das substituições articulares de quadril e joelho com bom resultado. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade do BFC, comparando três esquemas de administração de bupivacaína após reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho por artroscopia.

MÉTODO: Estudo prospectivo controlado de 90 pacientes estado físico ASA I e II. Os pacientes foram divididos em três grupos: Grupo 1 (n = 30): 10 mL.h^-1 em infusão contínua (IC) de bupivacaína 0,125% + clonidina 1µg.mL^-1 (B + C); Grupo 2 (n = 30): 5 mL.h^-1 em IC + 2,5 mL de B + C em PCA a cada 30 min; Grupo 3 (n = 30): 5 mL.h^-1 de B + C em PCA cada 30 min. A anestesia foi por via subaracnóidea. A dor pós-operatório foi registrada às 2, 4, 6, 24 e 48 horas após a operação avaliada pela Escala Analógica Visual (VAS). Anotou-se também consumo de bupivacaína e morfina.

RESULTADOS: Não foram registradas diferenças nas variáveis demográficas entre ambos os grupos. O VAS pós-operatório entre 2 e 48 horas não mostrou diferenças. O consumo de morfina entre 4 e 48 horas foi similar nos três grupos (p = 0,07). No grupo em que só foi utilizado o modo PCA, o consumo de bupivacaína foi significativamente menor (p < 0,001).

CONCLUSÕES: O bloqueio femoral contínuo foi uma técnica útil para o manuseio da dor pós-operatória na reconstrução de LCA do joelho. Um débito de apenas 5 mL.h^-1 em IC ou em bolos PCA assegurou uma excelente analgesia pós-operatória.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: analgesia controlada pelo paciente; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA, Ortopédica: reconstrução do ligamento anterior cruzado.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo femoral continuo (BFC) se utiliza en la analgesia postoperatoria de los reemplazos articulares de cadera y rodilla con buen resultado. El objetivo es evaluar la utilidad del BFC, comparando 3 esquemas de administración de bupivacaína en reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) de rodilla asistida por artroscopía.

MÉTODO: Estudio prospectivo controlado de 90 pacientes estado físico ASA I y II estables. Los pacientes fueron divididos en tres grupos. El Grupo 1 (n = 30): 10 mL.h^-1 en infusión continua (IC) de bupivacaína 0,125% + clonidina 1µg.mL^-1 (B + C); Grupo 2 (n = 30): 5 mL.h^-1 en IC + 2,5 mL de B + C en PCA a cada 30 min; Grupo 3 (n = 30): 5 mL.h^-1 de B + C en PCA cada 30 min. Los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia espinal. Se registró dolor posquirúrgico a las 2, 4, 6, 24 y 48 horas mediante Escala Visual Análoga (EVA), consumo de morfina y bupivacaína.

RESULTADOS: No se registraron diferencias en las variables demográficas entre ambos grupos. El EVA postoperatorio entre las 2 y 48 horas no mostró diferencias. El consumo de morfina entre las 4 y 48 horas fue similar en los 3 grupos (p = 0,07). En el grupo en que sólo se utilizó modo PCA, el consumo de bupivacaína fue significativamente menor (p < 0,001).

CONCLUSIONES: El bloqueo femoral continuo es una técnica útil para el manejo del dolor postoperatorio en la reconstrucción de LCA de rodilla. Un débito de sólo 5 mL.h^-1 en IC o en bolos PCA asegura una excelente analgesia postoperatoria.

INTRODUÇÃO

A reconstrução de ligamento cruzado anterior do joelho (LCA) associa-se à dor pós-operatória moderada a intensa ¹.

Diversas estratégias para o manuseio da analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à reconstrução de LCA foram empregadas na prática clínica. A administração de opióides por via venosa pela técnica de analgesia controlada pelo paciente (IVPCA), depois de reconstrução de LCA, associa-se a efeitos adversos importantes, como náuseas e/ou vômitos, prurido e depressão respiratória ².

Outra técnica de analgesia locorregional, a analgesia peridural (AP), estabeleceu-se como método de sucesso para o controle da dor pós-reconstrução do LCA. Ela foi associada aos riscos inerentes aos bloqueios neuroaxiais, como bloqueio motor exagerado (que dificulta mobilidade precoce e ativa dos pacientes), prurido, náuseas e/ou vômitos, hipotensão arterial, retenção urinária e, algumas vezes, depressão respiratória ¹.

A administração intra-articular (AI) de anestésicos locais (AL) e coadjuvantes foi descrita como método alternativo para analgesia pós-operatória. Na maioria dos trabalhos publicados foi utilizada a administração única de AL por via intra-articular, para procedimentos artroscópicos diagnósticos ^3,4.

O bloqueio femoral contínuo (BFC) foi empregado com bons resultados na analgesia pós-operatória das artroplastias de quadril e joelho ^{5- 7} e de enxerto de pele em pacientes queimados ⁸. Ele possui várias vantagens com relação às outras técnicas de analgesia locorregional e sistêmica por apresentar baixo índice de complicações ^9,10.

O BFC representa excelente alternativa à analgesia peridural (AP), ou à administração parenteral de opióides com analgesia controlada pelo paciente (PCA) no controle da dor aguda em procedimento ortopédico coletivo de grande porte¹¹. Além disso, o elevado risco de hematoma peridural relacionado com o uso de anticoagulantes nesses pacientes é evitado com o emprego dessa técnica ¹².

A infusão contínua de anestésicos locais (AL) pode produzir efeitos sistêmicos tóxicos como confusão, hipotensão arterial, hipoxia, disritmias, convulsões e coma. No entanto, com a técnica de BFC essas complicações são quase inexistentes ¹³, devido às pequenas concentrações de AL empregadas e aos baixos níveis plasmáticos alcançados. Por sua vez, a hipotensão arterial associada, ou não, a sintomas neurológicos e/ou cardiorrespiratórios é freqüente em pacientes com AP, que é perigosa sobretudo em pacientes idosos de alto risco. Assim, o BFC é muito vantajoso se comparado com a AP ¹⁴, mostrando-se útil tanto em infusão contínua, como no sistema de analgesia regional controlada pelo paciente (PCA) ¹⁵.

O objetivo desse estudo foi avaliar a utilidade do BFC na reconstrução do LCA do joelho por artroscopia, comparando três tipos de administração de anestésicos locais; a qualidade da analgesia, o consumo de anestésicos locais e o consumo de analgésicos de resgate associado aos três tipos de administração; e o grau de satisfação dos pacientes.

MÉTODO

Foi realizado estudo clínico prospectivo, controlado, de 90 pacientes, estado físico ASA I e II, estáveis, sem medicação pré-anestésica, com idade entre 18 e 42 anos, e índice de massa corporal (IMC) < 30. Os pacientes foram submetidos à reconstrução do LCA de joelho com técnica osso-tendão-osso, no período entre dezembro de 2001 e maio de 2006. O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética da instituição e todos os pacientes forneceram consentimento de participação por escrito. Foram excluídos do estudo os casos com contra-indicações para anestesia locorregional. Ou seja, pacientes alérgicos a anestésicos locais; portadores de coagulopatias; casos com infecção local da pele no nível da região de punção na região inguinal; portadores de doenças neurológicas; pacientes diabéticos; e hipertensos em tratamento com alfa₂-agonistas (clonidina); assim como aqueles incapazes de compreender a escala analógica visual de dor ou com intervenções cirúrgicas do joelho nos últimos três meses.

Na sala de operação, os pacientes foram monitorados com ECG, pressão arterial com método não-invasivo (PANI) e oxímetro de pulso (SpO₂). Foi instalado acesso venoso periférico com cânula 18G, no antebraço contralateral ao joelho a ser operado. Seguindo a técnica de Winnie e col. ¹⁶, e mediante técnica asséptica, o nervo femoral foi localizado com ajuda do Neuroestimulador TOF Watch S^® (Organon Ltda., Dublin, Irlanda), instalando-se cateter 20G × 400 mm, com filtro de 0,2 microm TBA (Polyplex C 50^®, Polymedic, Carneres sur Seine, França). A neuroestimulação foi iniciada com intensidade de 1,4 mA e uma vez obtida resposta motora ótima (músculo quadríceps: levantamento da patela) manteve-se a intensidade inferior a 0,4 mA. Empregando a técnica de Seldinger, o cateter foi introduzido 12 cm desde a região da punção, fixado com um ponto de seda 3-0 e protegido com Tegaderm^® (3M Health Care, EUA). Com ajuda de uma seringa de 10 mL preenchida com solução fisiológica, realizou-se o teste de aspiração e refluxo passivo por gravidade, para sangue e outros fluidos, em todos os pacientes. Uma vez confirmada a negatividade do teste, foi efetuado teste de doses com 4 mL de lidocaína a 1% e adrenalina a 1:200.000.

A intervenção cirúrgica foi realizada pela mesma equipe de traumatologistas e com anestesia raquidiana (AR). Os pacientes receberam infusão de Ringer com lactato na dose de 10 mL.kg^-1 antes da anestesia. A AR foi realizada entre L₃-L₄ ou L₄-L₅, com agulha 25G ponta de lápis e injetada bupivacaína hiperbárica (12,5 mg) diluída em 3 mL com líquido cefalorraquidiano. A AR foi realizada com os pacientes em posição sentada e posteriormente à instalação do cateter femoral.

Uma vez finalizada a intervenção, os pacientes foram alocados em um dos três grupos de estudo:

Grupo 1 (n = 30): 10 mL em infusão contínua; Grupo 2 (n = 30): 5 mL em infusão contínua + 2,5 mL em PCA cada 30 minutos; Grupo 3 (n = 30): 5 mL em PCA a cada 30 minutos.

Todos os pacientes receberam solução de bupivacaína (0,125%) e clonidina (1 µg.mL^-1) (Catapressan^®, Boehringer), que foi administrada, com ajuda de uma bomba PMP^® (Pain Management Provider, Laboratórios Abboth, North Chicago, IL, EUA). Na sala de recuperação pós-anestésica, quando os pacientes recuperaram-se dos bloqueios motor e sensitivo da AR foi confirmado o posicionamento do cateter com 10 mL de bupivacaína (0,125%) seguidos de teste de temperatura com gaze embebida em éter.

A dor pós-operatória foi avaliada às 2, 4, 6, 12, 24, 36 e 48 horas pela Escala Analógica Visual (VAS, faixa desde 0 = sem dor a 100 = máxima dor possível).

O suplemento analgésico pós-operatório foi padronizado com o emprego de cetoprofeno (Profenid^â, Aventis), em infusão venosa contínua de 300 mg/24h, mantido durante 48 horas e de morfina por demanda (bolos de 1,5 mg IV, administrados a cada 10 minutos, com dose máxima de 20 mg/4h).

No pós-operatório foi registrado o consumo de AL e de morfina, bem como a incidência de complicações associadas, tanto à raquianestesia como ao BFC.

O grau de satisfação dos pacientes foi avaliado pela Escala Analógica Visual (VAS), desde 0 = não satisfeito a 100 = completamente satisfeito. A percepção da técnica analgésica utilizada no paciente foi avaliada por um questionário direto ao finalizar o procedimento, utilizando os conceitos de excelente, muito bom, bom, regular e ruim.

O primeiro estudo de poder sugeriu que são necessários pelos menos 15 pacientes em cada um dos grupos de estudo para observar uma variação de 50% nos valores obtidos na VAS entre os três grupos, para ter 95% de possibilidades de detectar uma variação (aumento ou redução) com um nível de significancia de 0,01. A segunda análise de poder sugeriu a necessidade de 17 pacientes em cada grupo de estudo para chegar a 95% de probabilidade de detectar 50% na redução de consumo de bupivacaína com significação de 0,01. Para aumentar o significado dos resultados, decidiu-se incluir 30 pacientes em cada grupo de estudo. A análise estatística foi realizada com Análise de Variância pelo teste de Anova para os dados paramétricos. A demanda de morfina pós-operatória (IV-PCA) foi analisada pelo teste de Kruskal-Wallis. Os dados demográficos foram comparados usando-se o teste de Qui-quadrado; valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Os resultados foram expressos como média ± desvio-padrão.

RESULTADOS

Não foram encontradas diferenças significativas entre os diferentes grupos de estudo em relação a idade, índice de massa corporal (IMC) e duração do procedimento cirúrgico. Nos três grupos houve maior proporção de homens, com apenas duas mulheres por cada grupo (Tabela I).

A VAS pós-operatória entre 4 e 48 horas não apresentou diferenças significativas entre os três grupos; os valores obtidos nesse período estão na tabela II.

No Grupo 3, que recebeu analgesia somente em função dos bolos demandados pelo paciente (PCA), a média foi de 1,1 bolo/h (5,5 mL.h^-1).

No Grupo 2, a média de bolos demandados pelo paciente foi de 0,12/h (0,6 mL). O consumo de morfina entre 4 e 48 horas do pós-operatório foi de 4,5 ± 1,5 mg no Grupo 1; 6 ± 1,5 mg no Grupo 2; e de 7,5 ± 1,5 mg no Grupo 3 (p = 0,07).

O consumo pós-operatório de bupivacaína foi de 512 ± 25 mg no Grupo 1; 335 ± 15 mg no Grupo 2; e de 214 ± 14 mg no Grupo 3 (p < 0,001).

Entre as complicações observou-se a presença de náuseas e/ou vômitos (NVPO) em 6,7% dos Grupos 1 e 2, e 13,3% do Grupo 3 (p = 0,01). Não houve diferenças no índice de satisfação entre os três grupos. A totalidade dos resultados descritos é apresentada na tabela II.

Nesse grupo de pacientes, não se registraram complicações associadas à raquianestesia nem ao BFC (neurológicas, infecciosas ou outras).

A percepção da técnica analgésica utilizada nos pacientes foi considerada excelente em 90% dos três grupos estudados e o total está na tabela III.

DISCUSSÃO

Esse estudo prospectivo controlado de 90 pacientes submetidos à reconstrução do LCA do joelho com técnica osso-tendão-osso por artroscopia demonstrou que a administração de bupivacaína (0,125%) + clonidina (1 µg.mL^-1) de solução no BFC, um débito de 5 mL.h^-1, em caso de infusão contínua ou bolos PCA, foi suficiente para conseguir excelente analgesia pós-operatória. Com o sistema de administração PCA, conseguiu-se diminuição significativa do consumo de AL.

O manuseio da dor pós-operatória em pacientes submetidos à reconstrução do LCA do joelho foi realizado com diversas técnicas. As principais indicações até o momento foram analgesia por via venosa em todas suas variações, analgesia por via peridural, analgesia intra-articular com ajuda de AL e/ou morfina e o uso de bloqueio femoral (dose única, cateter).

As técnicas de analgesia por via venosa na reconstrução do LCA do joelho com raquianestesia, ou nos pacientes operados com anestesia geral ¹⁷ são acompanhadas de alto consumo de morfina, maior incidência de efeitos adversos secundários e menor grau de satisfação dos pacientes. No grupo de 90 pacientes com BFC, a incidência de efeitos adversos foi mínima e o grau de aceitação foi elevado, sendo a analgesia pós-operatória considerada excelente em 90% dos casos; e foi baixo o consumo de morfina pós-operatória. Porém, nesse estudo, a incidência de náuseas e vômitos foi muito maior (p = 0,01), nos grupos em que se utilizou exclusivamente o modo de administração PCA.

Outras técnicas de analgesia locorregional, como a peridural, que permite bom manuseio da analgesia pós-operatória, têm a desvantagem de apresentar complicações associadas e inerentes aos bloqueios neuroaxiais, tais como hipotensão arterial, lateralização oposta ao joelho operado, retenção urinária, problemas relacionados com o cateter e o risco de hematoma peridural pelo uso de anticoagulantes no pós-operatório ¹².

Por sua vez, com relação às técnicas de analgesia intra-articular (AI), Chew e col. ¹⁸ demonstraram a utilidade da infusão contínua de bupivacaína a bupivacaína a 0,5% ou a 0,25%, no compartimento de gordura infrapatelar, reduzindo de maneira importante o uso da morfina por via muscular. Rosaeg e col. ¹⁹ descobriram que a analgesia preventiva multimodal (cetorolaco por via venosa ou ropivacaína + morfina intra-articular ou bloqueio femoral com 20 mL de ropivacaína a 0,25%) reduzia a intensidade da dor e o consumo de morfina por via venosa nas primeiras seis horas do pós-operatório. No entanto, após esse período a dor aumentava e o uso da morfina também aumentava substancialmente.

A administração de morfina IA em dose baixas (1 e 5 mg diluídos em solução fisiológica) permite manter analgesia adequada durante 24 horas ²⁰, mas o seu uso limita-se à realização de programa adequado de reabilitação durante os primeiros dias do pós-operatório. Recentemente, Vintar e col. ²¹ demonstraram em estudo clínico prospectivo, controlado e duplamente encoberto de 38 pacientes submetidos à reconstrução do LCA do joelho, a superioridade da administração intra-articular via sistema PCA da combinação de ropivacaína, morfina e cetorolaco com relação ao grupo controle ou à combinação de ropivacaína e morfina, durante as primeiras 48 horas de pós-operatório. Apesar do bom do procedimento em três dos cateteres instalados, as análises microbiológicas isolaram Staphylococcus epidermidis. Um dos três pacientes, apesar de não desenvolver sinais de inflamação local, evoluiu com febre e aumento dos níveis séricos de proteína C-reativa. Esse paciente respondeu com sucesso ao tratamento com antibiótico e não apresentou outras complicações. O risco inerente de artrite séptica de joelho, em um paciente que recentemente recebeu auto-enxerto osteotendinoso, deve nos fazer refletir sobre o índice efetividade/risco na hora de selecionar e propor a estratégia analgésica aos pacientes. Uma artrite séptica, nesses pacientes habitualmente sãos, jovens e esportistas, sempre será uma catástrofe.

A analgesia pós-operatória é um alicerce fundamental para desenvolver um programa de reabilitação precoce, que permita obter uma recuperação funcional completa da articulação operada. Das técnicas disponíveis atualmente para a analgesia pós-operatória em procedimentos cirúrgicos no joelho, que inclui as artroplastias, o bloqueio 3-em-1 parece ser uma técnica altamente recomendável devido ao seu excelente controle da dor, seu escasso índice de complicações e seu baixo consumo de AL ¹⁵.

Edkin e col. ²² demonstraram a utilidade do BFC ao injetar uma dose única, em uma série de 24 pacientes sumetidos à reconstrução do LCA do joelho, evitando, assim, a administração de opióides por via venosa em 92% dos casos durante as primeiras 24 horas.

Em recente revisão de 1.200 casos consecutivos em pacientes submetidos à procedimentos cirúrgicos complexos no joelho realizados em regime ambulatorial, Williams e col. ²³ concluíram que o uso do bloqueio fêmoro-isquiático ou femoral somente em bolo único associa-se a baixo nível de dor e um baixo índice de hospitalização pós-cirurgia.

Levando em conta os resultados obtidos nessa série, consideramos que a técnica de BFC permite proporcionar excelente analgesia pós-operatória nos pacientes operados para reconstruir o LCA do joelho com a técnica H-T-H, resultando na suficiente manutenção de um débito contínuo reduzido ou na administração de bolos de 5 mL.h^-1 para conseguir adequado controle da dor pós-operatória. Essa técnica associa-se a baixo consumo de AL, o que melhora a margem de segurança para os pacientes. Williams e col. ²⁴ demonstraram, também, a utilidade do bloqueio femoral na redução da dor pós-operatória da reconstrução do LCA do joelho, em relação à analgesia multimodal (IA, IV). Foi utilizada uma infusão contínua durante os quatro primeiros dias do pós-operatório, e todos os pacientes com BFC (bolo inicial associado a infusão contínua de levobupivacaína 0,25%, com um débito de 5 mL.h^-1) se beneficiaram sendo possível reduzir a dor de intensa e/ou moderada a leve nas escalas numéricas de dor.

O baixo consumo de morfina, por via venosa, pós-operatória encontrado nesse grupo de pacientes reflete a eficiência do BFC e permite, ao mesmo tempo, diminuir a incidência de efeitos adversos desagradáveis vinculados ao seu uso, tais como as náuseas e/ou vômitos, aos que se associa um aumento nos custos do tratamento pelos altos preços que têm os medicamentos utilizados habitualmente no tratamento antiemético (antieméticos tipo 5HT₃) ²⁵.

Concluindo, o BFC é um procedimento muito útil para o controle da dor pós-operatória em pacientes que necessitam de reconstrução do LCA do joelho com a técnica osso-tendão-osso por artroscopia, por causa do baixo índice de dor e do baixo consumo de morfina, o que é altamente aceito por eles e apresenta poucos efeitos adversos. As três técnicas descritas foram úteis para a administração de bupivacaína (0,125%) + clonidina 1 µg.mL^-1 de solução. O sistema de administração PCA diminui de forma importante o consumo de anestésicos locais, sem deteriorar a qualidade da analgesia pós-operatória.

Apresentado em 21 de junho de 2006

Aceito para publicação em 04 de abril de 2007

Apresentado, em parte, no II Congresso Mundial de Anestesia Regional e Terapia da Dor. Rio de Janeiro, Brasil, 2-8 de março de 2006

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Recebido do Serviço de Anestesiologia, Hospital Clínico Regional de Concepción e Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidad de Concepción, Chile

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  04 Abr 2007
• Recebido
  21 Jun 2006