Comparação dos valores do índice bispectral em pacientes com paralisia cerebral em estado de vigília

Comparación de los valores del índice bispectral en pacientes con parálisis cerebral en estado de vigilia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The EEG-BIS was created after studies in healthy adult subjects, and studies in children were first published in 1998. Cerebral palsy (CP) is secondary to a static lesion of the developing brain. The need to perform exams and surgical procedures to correct deformities, under anesthesia or sedation, is common in these patients. The need for monitoring of the hypnotic state in anesthetized patients has increased; patients with cerebral palsy can be included in this group of patients. The objective of this study was to evaluate the efficacy of the awake EEG-BIS in patients with cerebral palsy (CP) by comparing it with patients without neurological disorders (without CP). METHODS: Two groups of patients were evaluated: one composed of patients with the diagnosis of cerebral palsy, and the other with subjects without central nervous system (CNS) disorders. The day before the surgery, hospitalized patients were connected to the EEG-BIS monitor and were asked to close their eyes. The values on the monitor were recorded at 10-minute intervals on a standard form, and the mean value for each patient was calculated. RESULTS: One hundred and eighty-eight patients of both genders, mean age of 10.07 ± 2.9 (CP) and 10.21 ± 3.1 (without CP), were evaluated. The basal EEG-BIS of the PC group was 95.83 ± 5.142 and in the non-CP group was 96.56 ± 1.941, which did not demonstrate a statistically significant difference. CONCLUSIONS: The signals of the EEG are captured normally and the values of the awake EEG-BIS of CP patients are similar to that of non-CP patients.

DISEASES; MONITORIZATION

ARTIGO CIENTÍFICO

Comparação dos valores do índice bispectral em pacientes com paralisia cerebral em estado de vigília^*

Comparación de los valores del índice bispectral en pacientes con parálisis cerebral en estado de vigilia

Verônica Vieira da Costa^I; Rafael Villela S. D. Torres; TSA^I; Érika Carvalho Pires Arci^II; Renato Ângelo Saraiva, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital Sarah

^IIEstatística do Hospital Sarah

^IIICoordenador de Anestesiologia da Rede Sarah de Hospitais

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O EEG-BIS foi criado por meio de estudos em pacientes adultos saudáveis e as primeiras publicações em crianças surgiram a partir de 1998. A paralisia cerebral (PC) é secundária à lesão estática do encéfalo em desenvolvimento. A necessidade de realização de exames e procedimentos cirúrgicos para correção de deformidades sob anestesia ou sedação é comum nesses pacientes. Torna-se cada vez mais necessária a monitorização do estado de hipnose do paciente anestesiado e pode-se incluir nesse grupo os pacientes com paralisia cerebral. O objetivo desse estudo foi avaliar a eficiência do EEG-BIS nos pacientes com paralisia cerebral (PC) em comparação com os pacientes sem doenças neurológicas (sem PC), em estado de vigília.

MÉTODO: Foram avaliados dois grupos de pacientes: um com diagnóstico de paralisia cerebral e outro sem doença do sistema nervoso central (SNC). Na véspera da intervenção cirúrgica, na enfermaria, junto aos pacientes despertos era colocado o monitor de EEG-BIS e solicitado que fechassem os olhos. Os valores que apareciam na tela do monitor, em um intervalo de 10 minutos, eram anotados e registrados em ficha padronizada, sendo calculado um valor médio por paciente.

RESULTADOS: Foram avaliados 188 pacientes, de ambos os sexos, com idade média de 10, 07 ± 2,9 (PC) e 10,21 ± 3,1 (sem PC) anos. O grupo PC apresentou EEG-BIS basal de 95,83 ± 5,142 e o grupo sem PC de 96,56 ± 1,941 sem haver diferença estatística significativa entre eles.

CONCLUSÕES: Os sinais de EEG são captados normalmente e os valores de EEG-BIS dos pacientes com PC são semelhantes ao dos pacientes sem PC no estado de vigília.

Unitermos: DOENÇAS: paralisia cerebral; MONITORIZAÇÃO: índice bispectral.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El EEG-BIS fue creado a través de estudios en pacientes adultos saludables y las primeras publicaciones en niños surgieron a partir de 1998. La parálisis cerebral (PC) es secundaria a la lesión estática del encéfalo en desarrollo. La necesidad de realización de exámenes y procedimientos quirúrgicos para la corrección de deformidades bajo anestesia o sedación es común en esos pacientes. Cada vez más se hace necesaria la monitorización del estado de hipnosis del paciente anestesiado y podemos incluir en ese grupo los pacientes con parálisis cerebral. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficiencia del EEG-BIS en los pacientes con parálisis cerebral (PC) en comparación con los pacientes sin enfermedades neurológicas (sin PC), en estado de vigilia.

MÉTODO: Fueron evaluados 2 grupos de pacientes: uno con diagnóstico de parálisis cerebral y otro sin enfermedad del sistema nervioso central (SNC). A la víspera de la intervención, en la enfermería, con los pacientes despiertos era colocado el monitor de EEG-BIS y solicitado que cerrasen los ojos. Los valores que aparecían en la pantalla del monitor, en un intervalo de 10 minutos, eran anotados y registrados en ficha estandarizada, siendo calculado un valor promedio por paciente.

RESULTADOS: Fueron evaluados 188 pacientes, de ambos sexos, con edad promedio de 10, 07 ± 2,9 (PC) y 10,21 ± 3,1 (sin PC) años. El grupo PC presentó EEG-BIS basal de 95,83 ± 5,142 y el grupo sin PC de 96,56 ± 1,941 sin haber una diferencia estadística significativa entre ellos.

CONCLUSIONES: Las señales de EEG se captan normalmente y los valores de EEG-BIS de los pacientes con PC son semejantes a los de los s pacientes sin PC en estado de vigilia.

INTRODUÇÃO

O índice bispectral (EEG-BIS) é uma variável fisiológica criada a partir de parâmetros, como a Transformação Rápida de Fourier, a análise bispectral e a detecção de surto-supressão, para expressar numericamente a atividade cerebral. Os dados obtidos são processados por um monitor conhecido como BIS, que gera valor numérico de 0 a 100, em que 0 corresponde à ausência de função cerebral registrável e 100 representa a atividade cerebral em estado de vigília ¹.

A maioria dos parâmetros utilizados pelo EEG-BIS é proveniente de estudos realizados em adultos, mas a partir de 1998 começaram a surgir na literatura as primeiras publicações em pacientes pediátricos ². Estudos mais recentes concluíram que o EEG-BIS é adequado para a utilização em crianças normais ^3-7.

A paralisia cerebral é uma desordem da postura e do movimento secundária a lesão estática do encéfalo em desenvolvimento ⁸. A necessidade de realização de exames complementares ou intervenção cirúrgica para correção de deformidades, sob sedação ou anestesia, é freqüente nesses pacientes. A maioria dos agentes empregados em anestesia age por depressão do sistema nervoso central (SNC) e muitas vezes esses pacientes possuem alterações no local de ação desses agentes. Por esse motivo, o emprego do monitor de EEG-BIS pode ser questionável em pacientes com paralisia cerebral e o seu uso deve ser avaliado inicialmente em estado de vigília. Este foi o objetivo do presente estudo.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética Médica do hospital, foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de paralisia cerebral, que foram classificados seguindo os critérios adotados pela instituição ⁹, na faixa etária de 6 a 14 anos de idade. O grupo-controle abrangeu pacientes na mesma faixa etária sem doenças do SNC.

Todos os pacientes tinham proposta cirúrgica e foram avaliados pelo mesmo anestesista, na enfermaria, na véspera da operação. Após consentimento verbal e por escrito dos pacientes, pais ou responsáveis, com os pacientes despertos e em repouso no decúbito dorsal, foi realizada a colocação dos eletrodos de EEG-BIS de acordo com o sistema internacional 10-20 de colocação de eletrodos ¹⁰. Os pacientes foram solicitados a fechar os olhos e, em um intervalo de 10 minutos, com a qualidade do sinal (SQI) em pelo menos 50%, foram registrados os valores basais do EEG-BIS que apareciam na tela do monitor a cada 15 segundos. Os valores obtidos nesse intervalo de tempo foram registrados em ficha-padrão do protocolo para que posteriormente o valor médio por paciente fosse calculado.

Os critérios de exclusão foram presença de doença do SNC e/ou uso de fármacos como antidepressivos e anticonvulsivantes, nos pacientes do grupo-controle, e recusa do paciente em participar do estudo.

Foi realizada análise descritiva dos dados, aplicado teste não-paramétrico de Mann-Whitney para comparação da idade, peso e valor do EEG-BIS dos grupos PC e sem PC. O teste do Qui-quadrado foi usado para verificar a associação do sexo e estado físico (ASA) entre os grupos estudados. Utilizou-se o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram avaliados 188 pacientes de ambos os sexos, sendo 75 com PC e 113 sem doenças do SNC. No grupo de pacientes com PC foram estudadas todas as formas clínicas, independente do grau de gravidade. Os valores basais absolutos de EEG-BIS dos pacientes com PC apresentam uma variabilidade muito grande, mesmo dentro da mesma forma clínica de PC (Quadro I).

Não houve diferença em relação à idade entre os grupos estudados. Os grupos foram diferentes no tocante ao peso (p < 0,01) com o grupo normal apresentando um peso médio maior do que o grupo PC. Em relação ao estado físico (ASA) também houve diferença (p < 0,01) e 81% dos pacientes do grupo PC apresentavam estado físico ASA II (Tabela I).

Não houve diferença significativa no valor médio do BIS basal entre os grupos (Tabela II).

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos demonstram que os valores basais do EEG-BIS dos pacientes com paralisia cerebral são semelhantes ao dos sem paralisia cerebral.

A diferença encontrada na classificação do estado físico é esperada, uma vez que a maioria dos pacientes com paralisia cerebral apresenta outras condições clínicas associadas ¹¹ – como o refluxo gastroesofágico, que pode estar associado à esofagite, o que dificulta a alimentação dessas crianças. É descrito ainda que um pequeno grupo das crianças com paralisia cerebral tem problemas em manter um estado nutricional adequado por dificuldade na mastigação ou deglutição ¹¹. Esse fato pode ser a explicação para a diferença de peso entre os grupos estudados.

Em relação ao valor médio do EEG-BIS, há relato da dificuldade que é obter o valor basal do EEG-BIS nos pacientes com paralisia cerebral, por causa do tônus muscular aumentado, encontrado em algumas formas clínicas de paralisia cerebral ^12,13. Como o objetivo do estudo era avaliar o valor do EEG-BIS basal, optou-se por fazer esse registro na enfermaria, ao lado dos pais ou responsáveis, em um ambiente onde o paciente se sentisse seguro e tranqüilo.

A maioria dos pacientes realizou exame de imagem, sendo a alteração mais freqüente a leucomalácia periventricular, que é uma forma de lesão hipóxico-isquêmica típica de imaturidade encefálica e mais comumente observada como complicação de prematuridade. Como essa lesão foi evidente em criança nascida a termo, ela foi considerada um reflexo de lesão encefálica que ocorreu dentro do útero ¹⁴ (Quadro I). Apesar da existência de lesão hipóxico-isquêmica cerebral, não houve diferença entre os valores médios basais do EEG-BIS dos pacientes com diagnóstico de PC em comparação com o grupo-controle. Foram incluídas todas as formas clínicas da paralisia cerebral (Quadro I). Desde as formas mais leves, nas quais os pacientes possuem apenas um déficit pequeno de locomoção, até formas mais graves, nas quais os pacientes não deambulam e nem se comunicam. Talvez esse fato tenha contribuído para os resultados encontrados.

A validação do EEG-BIS durante a consciência e sedação em crianças com desenvolvimento normal do SNC já foi descrita ^15,16 e os autores concluem que o EEG-BIS é um monitor válido para ser utilizado em crianças normais, conscientes e sob sedação. Cada vez mais se torna necessária e recomendada a monitorização do nível de hipnose de sedação em crianças ^{17, 18} e pode-se incluir nesse grupo as crianças com PC, mesmo as que potencialmente possuem alteração no principal local de ação da maioria dos fármacos utilizados para sedação e anestesia. Há relato na literatura do uso do EEG-BIS também em pacientes com diagnóstico de PC, só que os pacientes dos referidos estudos estavam sob anestesia geral ou sob sedação com midazolam via oral ^19,20. Considerando que não existe relato do uso do monitor em pacientes com PC no estado de vigília, o uso do EEG-BIS em crianças com anormalidades morfológicas do SNC, como a leucomalácia periventricular, poderia levar a um questionamento da fidedignidade do monitor, já que em determinadas áreas o fluxo sangüíneo e a massa neuronal podem estar deficientes. Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que os valores médios de EEG-BIS dessas crianças com PC, independente da forma clínica, são semelhantes ao das crianças com desenvolvimento neurológico normal, apesar de existir uma considerável discrepância entre alguns pacientes, como pode ser visto no quadro I. Algumas vezes crianças, com a mesma forma clínica de PC, apresentam valores diferentes de EEG-BIS e, em alguns casos, os valores absolutos são mais baixos do que os valores absolutos de paciente sem doença neurológica. No entanto, na análise dos valores médios, não houve diferença entre os dois grupos. Essa variabilidade dos valores de EEG-BIS, entre as crianças com PC, já foi descrita por outros autores ¹⁵.

Não se pode esquecer que essas crianças podem apresentar outras doenças associadas, como epilepsia e retardo mental, e fazem uso de fármacos como, por exemplo, anticonvulsivantes ²¹, que associados ou não ao uso de agentes anestésicos podem interferir nos valores de EEG-BIS. Outros estudos devem ser realizados nesse sentido.

Sabe-se que o EEG-BIS pode ser usado em crianças. Um dos grupos avaliados nesse estudo eram crianças sem paralisia cerebral. Os valores médios do EEG-BIS basais encontrados nos pacientes com PC mostram que são semelhantes aos dos pacientes sem PC, então é válido utilizar também nesses pacientes.

Apresentado em 31 de agosto de 2006

Aceito para publicação em 18 de abril de 2007

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Recebido do Hospital SARAH, Brasília-DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  18 Abr 2007
• Recebido
  31 Ago 2006