Síndrome coronariana aguda em paciente com doença coronariana de alto risco no pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica

Síndrome coronario agudo en paciente con enfermedad coronaria de alto riesgo en el postoperatorio de colecistectomía videolaparoscópica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Perioperative myocardial ischemia is rare, being frequently related with tachycardia and/or hypotension in patients with severe coronary artery disease. CASE REPORT: A male patient, 71 years old, with diabetes, hypertension, and coronary artery disease underwent laparoscopic cholecystectomy. Anesthesia was induced with propofol, cisatracurium, and remifentanil and maintained with sevoflurane and remifentanil. During closure of the abdominal wall, the patient became hypotensive without ECG changes. The rate of remifentanil infusion was increased and, after five minutes, the patient developed complete atrioventricular block and reduction in mean arterial pressure (MAP). After the administration of 1.0 mg of atropine and 0.1 mg of adrenaline, the patient developed temporary tachycardia and MAP returned to normal. He was transferred to the ICU awake and after being extubated; after 12 hours, the patient complained of chest pain and the ECG demonstrated depression of the ST segment from V4 to V6. The echocardiogram demonstrated good systolic function without segmental changes. The CPK-MB curve was normal. The patient was treated with the protocol for unstable angina. CONCLUSIONS: The patient presented a high risk for postoperative ischemia and underwent a surgical procedure with important hemodynamic changes. It is known that perioperative hemodynamic instability in patients with coronary artery disease increase the risk of postoperative coronary syndrome, which may happen up to 72 hours after the procedure and, in the majority of the cases, it is silent. The preoperative administration of beta-blockers and, more recently, statins have proved to be effective in reducing perioperative ischemia in these patients.

ANESTHETICS, Venous; COMPLICATIONS, Cardiac; DISEASES, Cardiac

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Síndrome coronariana aguda em paciente com doença coronariana de alto risco no pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica^*

Síndrome coronario agudo en paciente con enfermedad coronaria de alto riesgo en el postoperatorio de colecistectomía videolaparoscópica

Adriano Bechara de Souza Hobaika, TSA^I; Émerson Seiberlich, TSA^II; Márcia Rodrigues Néder Issa^III

^IAnestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte; Mestrando em Medicina pela Fundação Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte

^IIAnestesiologista do Hospital SOCOR

^IIIAnestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A isquemia miocárdica perioperatória é um evento incomum e quase sempre está relacionada com taquicardia e/ou hipotensão arterial em pacientes com doença coronariana de alto risco.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 71 anos, diabético, hipertenso e com doença coronariana, submetido à colecistectomia videolaparoscópica. A anestesia foi induzida com propofol, cisatracúrio e remifentanil e mantida com sevoflurano e remifentanil. Durante o fechamento da parede o paciente apresentou hipertensão arterial, sem alterações ao ECG. A velocidade de infusão de remifentanil foi aumentada e, após cinco minutos, o paciente apresentou bloqueio atrioventricular total associado à redução da pressão arterial média (PAM). Após a administração de 1,0 mg de atropina e 0,1 mg de adrenalina, o paciente apresentou taquicardia temporária e a PAM se normalizou. Ele foi transferido consciente e extubado para UTI, onde, após 12 horas, apresentou dor precordial e ECG com infradesnivelamento ST de V4 a V6. O ecocardiograma revelou boa função sistólica, sem alterações segmentares e curva de CK-MB normal. O paciente foi tratado em protocolo de angina instável.

CONCLUSÕES: O paciente apresentava risco aumentado para isquemia pós-operatória e foi submetido a um procedimento no qual as alterações hemodinâmicas são profundas. É sabido que instabilidades hemodinâmicas perioperatórias em pacientes com doença coronariana aumentam o risco de síndromes coronarianas no pós-operatório e estas podem ocorrer até 72 horas após o ato cirúrgico, apresentando-se, na maioria dos casos, de forma silenciosa. A administração pré-operatória de betabloqueadores e, mais recentemente, de estatinas têm se mostrado eficiente na redução de eventos isquêmicos perioperatórios nesses pacientes.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Venoso: propofol, remifentanil; CIRURGIA, Abdominal: colecistectomia videolaparoscópica; COMPLICAÇÕES, Cardíaca: disritmia, isquemia; DOENÇAS, Cardíaca: coronariana.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La isquemia miocárdica perioperatoria es un evento no común y está relacionada frecuentemente con la taquicardia y/o hipotensión arterial en pacientes con enfermedad coronaria de alto riesgo.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 71 años, diabético, hipertenso y con enfermedad coronaria, sometido a colecistectomía videolaparoscópica. La anestesia fue inducida con propofol, cisatracurio y remifentanil y mantenida con sevoflurano y remifentanil. Durante el cierre de la pared el paciente presentó hipertensión arterial sin alteraciones al ECG. La velocidad de infusión de remifentanil fue aumentada y después de cinco minutos, el paciente presentó bloqueo atrio ventricular total asociado a la reducción de la presión arterial promedio (PAM). Después de la administración de 1.0 mg de atropina y 0.1 mg de adrenalina, el paciente presentó taquicardia temporal y la PAM se normalizó. Fue transferido consciente y extubado para la UTI, y después de 12 horas, presentó dolor precordial y ECG con infra desnivelación ST de V4 a V6. El ecocardiograma reveló una buena función sistólica sin alteraciones segmentarias. Curva de CK-MB normal. El paciente fue tratado en protocolo de angina inestable.

CONCLUSIONES: El paciente presentaba riesgo aumentado para isquemia postoperatoria y fue sometido a un procedimiento en el cual las alteraciones hemodinámicas son profundas. Se sabe que inestabilidades hemodinámicas perioperatorias en pacientes con enfermedad coronaria aumentan el riesgo de síndromes coronarias en el postoperatorio y estas pueden ocurrir hasta 72 horas después de la cirugía, presentándose, en la mayoría de los casos, de forma silenciosa. La administración preoperatoria de beta-bloqueadores y más recientemente, estatinas se han mostrado eficiente en la reducción de eventos isquémicos perioperatorios en esos pacientes.

INTRODUÇÃO

A isquemia miocárdica perioperatória é uma ocorrência incomum e em muitos casos está relacionada com taquicardia e/ou hipotensão arterial em pacientes com doença coronariana ¹. O caso apresentado ilustra a interação de múltiplos fatores perioperatórios que podem ter provocado o evento isquêmico em um paciente com doença coronariana de alto risco.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 71 anos, 79 kg, submetido à colecistectomia videolaparoscópica e herniorrafia umbilical. Portador de diabetes melito não-insulino-dependente, hipertensão arterial crônica, doença coronariana (implante de stent em artéria coronária descendente anterior e coronária direita há três anos). Medicações em uso: metformina, losartan, diltiazem, nitrato e aspirina (suspensa há 10 dias).

Exames pré-operatórios: hemoglobina 15,7 mg.dL^-1, plaquetas 162 mil.dL^-1, RNI 1,02, creatinina 1,2 mg.dL^-1, uréia 37 mg.dL^-1, sódio 144 mEq.L^-1, potássio 4,4 mEq.L^-1. Radiografia de tórax exibindo calcificação aórtica e ECG com ritmo sinusal, alterações difusas da repolarização ventricular. Submetido anteriormente à prostatectomia radical. O paciente foi monitorizado com oxímetro de pulso, medida automática da pressão arterial, cardioscópio (D_II e V5 com monitorização do segmento ST), capnógrafo e analisador de concentração de anestésicos inalados. A anestesia foi induzida com propofol (160 mg), cisatracúrio (12 mg) e remifentanil (0,3 µg.kg^-1) e mantida com sevoflurano, concentração expiratória de 2% a 3% em FiO₂ = 1,0 e remifentanil 0,1 a 0,3 µg.kg^-1.min^-1. A traquéia foi intubada e os pulmões foram ventilados mecanicamente para manter P_ETCO₂ próxima de 33 mmHg. Oito minutos após a indução o paciente apresentou episódio de hipotensão arterial (PAM = 45 mmHg) que foi prontamente revertida com administração, por via venosa, de efedrina (5 mg). Não houve intercorrências durante a insuflação do pneumoperitônio, a colecistectomia e a desinsuflação do pneumoperitônio.

Procedeu-se, então, à correção da hérnia umbilical, quando o paciente apresentou hipertensão arterial (PAM = 130 mmHg), sem alterações ao cardioscópio. A velocidade de infusão de remifentanil foi aumentada para 0,4 µg.kg^-1 e cinco minutos depois apresentou bradicardia intensa (FC = 30 bpm) e bloqueio atrioventricular total associado à redução importante da PAM, que se encontrava em 35 mmHg. Foi administrado imediatamente 1 mg de atropina, sem resposta, e um minuto depois, 0,1 mg de adrenalina, o que provocou taquicardia transitória (FC = 120 bpm) e a PAM manteve-se em níveis aceitáveis. O procedimento cirúrgico foi concluído e o paciente extubado sem complicações. Ele foi transferido consciente e estável para unidade de terapia intensiva, onde, 12 horas depois, apresentou dor precordial e ECG com inversão de onda T e infradesnivelamento de segmento ST de V4 a V6. Um ecocardiograma revelou boa função sistólica, sem alterações segmentares e a curva de CK-MB foi normal. O paciente foi tratado em protocolo de angina instável, recebendo alta da unidade após três dias.

DISCUSSÃO

Na maioria dos casos de síndrome coronariana aguda perioperatória (SCAP), a angina é silenciosa (> 80%), ocorre logo após a conclusão da intervenção cirúrgica, é de tipo não-Q, apresenta-se com infradesnivelamento de segmento ST e quase sempre é precedida de taquicardia. Todos esses fatos sugerem que a SCAP é basicamente resultado do aumento do trabalho do miocárdio. Em muitos casos, a SCAP é mascarada pela dor pós-operatória, administração de analgésicos e/ou distensão gástrica ^1,2. O evento isquêmico costuma ocorrer no final do procedimento cirúrgico ou ao despertar da anestesia, quando há aumento do tônus simpático (taquicardia e hipertensão arterial) associado à atividade pró-coagulante ³. Anemia, dor e hipotermia também contribuem para a gênese das SCAP.

Vários estudos prospectivos têm demonstrado que pacientes com doença coronariana parecem se beneficiar da administração pré-operatória de betabloqueadores, pois esses fármacos têm se mostrado eficientes na prevenção de eventos isquêmicos e, até mesmo, óbito ^2-7. Uma metanálise recentemente publicada concluiu que a administração pré-operatória de betabloqueadores reduz a incidência de isquemia do miocárdio em 65% e infarto em 56% ⁸. Muitos de seus efeitos cardiovasculares ou não (antidisrítmico, antiinflamatório, proteção contra apoptose) estão associados à proteção cardíaca oferecida pelos betabloqueadores. Esses fármacos reduzem o consumo de oxigênio diminuindo a freqüência cardíaca, pré-carga, pós-carga e contratilidade. Em intervenções cirúrgicas que levam a grandes alterações volêmicas, o atenolol, por ser um fármaco hidrofílico, parece ser mais estável que o propranolol, pois a farmacocinética do primeiro se modifica menos com alterações no volume de distribuição ⁹.

Outros fármacos promissores na redução de SCAP são os agonistas a₂-adrenérgicos ¹⁰ e as estatinas. As estatinas estabilizam a placa ateroesclerótica e diminuem sua reação inflamatória ¹¹. A suspensão do uso de aspirina, em operação não-cardíaca, tem sido muito questionada, pois seus efeitos antiinflamatórios e antitrombóticos parecem superar a sua interferência na agregação plaquetária.

O paciente em questão apresentava risco aumentado para isquemia pós-operatória (hipertensão arterial sistêmica) e foi submetido a procedimento em que as alterações hemodinâmicas são profundas – a insuflação do pneumoperitônio com CO₂ diminui o retorno venoso e aumenta a pós-carga, impondo ao coração um trabalho maior. No seu preparo pré-operatório não houve introdução de betabloqueadores e a aspirina foi suspensa.

Outro fator a ser considerado é que o aumento da dose de remifentanil, durante a crise hipertensiva, pode ter induzido o bloqueio atrioventricular total e este ter sido o evento primário que levou à isquemia do miocárdio. Há dois relatos de bradicardia intensa associada ao uso de remifentanil ^12,13. Todos esses fatores podem ter contribuído para a gênese da isquemia do miocárdio neste paciente.

Apresentado em 21 de junho de 2006

Aceito para publicação em 18 de abril de 2007

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Recebido do Hospital SOCOR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  18 Abr 2007
• Recebido
  21 Jun 2006