SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.57 issue4Anesthesia in a patient with Marshall-Smith syndrome: case reportTemporary lingual nerve dysfunction following the use of the laryngeal mask airway: report author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.4 Campinas July/Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000400008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Síndrome coronariana aguda em paciente com doença coronariana de alto risco no pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica*

 

Síndrome coronario agudo en paciente con enfermedad coronaria de alto riesgo en el postoperatorio de colecistectomía videolaparoscópica

 

 

Adriano Bechara de Souza Hobaika, TSAI; Émerson Seiberlich, TSAII; Márcia Rodrigues Néder IssaIII

IAnestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte; Mestrando em Medicina pela Fundação Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
IIAnestesiologista do Hospital SOCOR
IIIAnestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A isquemia miocárdica perioperatória é um evento incomum e quase sempre está relacionada com taquicardia e/ou hipotensão arterial em pacientes com doença coronariana de alto risco.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 71 anos, diabético, hipertenso e com doença coronariana, submetido à colecistectomia videolaparoscópica. A anestesia foi induzida com propofol, cisatracúrio e remifentanil e mantida com sevoflurano e remifentanil. Durante o fechamento da parede o paciente apresentou hipertensão arterial, sem alterações ao ECG. A velocidade de infusão de remifentanil foi aumentada e, após cinco minutos, o paciente apresentou bloqueio atrioventricular total associado à redução da pressão arterial média (PAM). Após a administração de 1,0 mg de atropina e 0,1 mg de adrenalina, o paciente apresentou taquicardia temporária e a PAM se normalizou. Ele foi transferido consciente e extubado para UTI, onde, após 12 horas, apresentou dor precordial e ECG com infradesnivelamento ST de V4 a V6. O ecocardiograma revelou boa função sistólica, sem alterações segmentares e curva de CK-MB normal. O paciente foi tratado em protocolo de angina instável.
CONCLUSÕES: O paciente apresentava risco aumentado para isquemia pós-operatória e foi submetido a um procedimento no qual as alterações hemodinâmicas são profundas. É sabido que instabilidades hemodinâmicas perioperatórias em pacientes com doença coronariana aumentam o risco de síndromes coronarianas no pós-operatório e estas podem ocorrer até 72 horas após o ato cirúrgico, apresentando-se, na maioria dos casos, de forma silenciosa. A administração pré-operatória de betabloqueadores e, mais recentemente, de estatinas têm se mostrado eficiente na redução de eventos isquêmicos perioperatórios nesses pacientes.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Venoso: propofol, remifentanil; CIRURGIA, Abdominal: colecistectomia videolaparoscópica; COMPLICAÇÕES, Cardíaca: disritmia, isquemia; DOENÇAS, Cardíaca: coronariana.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La isquemia miocárdica perioperatoria es un evento no común y está relacionada frecuentemente con la taquicardia y/o hipotensión arterial en pacientes con enfermedad coronaria de alto riesgo.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 71 años, diabético, hipertenso y con enfermedad coronaria, sometido a colecistectomía videolaparoscópica. La anestesia fue inducida con propofol, cisatracurio y remifentanil y mantenida con sevoflurano y remifentanil. Durante el cierre de la pared el paciente presentó hipertensión arterial sin alteraciones al ECG. La velocidad de infusión de remifentanil fue aumentada y después de cinco minutos, el paciente presentó bloqueo atrio ventricular total asociado a la reducción de la presión arterial promedio (PAM). Después de la administración de 1.0 mg de atropina y 0.1 mg de adrenalina, el paciente presentó taquicardia temporal y la PAM se normalizó. Fue transferido consciente y extubado para la UTI, y después de 12 horas, presentó dolor precordial y ECG con infra desnivelación ST de V4 a V6. El ecocardiograma reveló una buena función sistólica sin alteraciones segmentarias. Curva de CK-MB normal. El paciente fue tratado en protocolo de angina inestable.
CONCLUSIONES: El paciente presentaba riesgo aumentado para isquemia postoperatoria y fue sometido a un procedimiento en el cual las alteraciones hemodinámicas son profundas. Se sabe que inestabilidades hemodinámicas perioperatorias en pacientes con enfermedad coronaria aumentan el riesgo de síndromes coronarias en el postoperatorio y estas pueden ocurrir hasta 72 horas después de la cirugía, presentándose, en la mayoría de los casos, de forma silenciosa. La administración preoperatoria de beta-bloqueadores y más recientemente, estatinas se han mostrado eficiente en la reducción de eventos isquémicos perioperatorios en esos pacientes.


 

 

INTRODUÇÃO

A isquemia miocárdica perioperatória é uma ocorrência incomum e em muitos casos está relacionada com taquicardia e/ou hipotensão arterial em pacientes com doença coronariana 1. O caso apresentado ilustra a interação de múltiplos fatores perioperatórios que podem ter provocado o evento isquêmico em um paciente com doença coronariana de alto risco.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 71 anos, 79 kg, submetido à colecistectomia videolaparoscópica e herniorrafia umbilical. Portador de diabetes melito não-insulino-dependente, hipertensão arterial crônica, doença coronariana (implante de stent em artéria coronária descendente anterior e coronária direita há três anos). Medicações em uso: metformina, losartan, diltiazem, nitrato e aspirina (suspensa há 10 dias).

Exames pré-operatórios: hemoglobina 15,7 mg.dL-1, plaquetas 162 mil.dL-1, RNI 1,02, creatinina 1,2 mg.dL-1, uréia 37 mg.dL-1, sódio 144 mEq.L-1, potássio 4,4 mEq.L-1. Radiografia de tórax exibindo calcificação aórtica e ECG com ritmo sinusal, alterações difusas da repolarização ventricular. Submetido anteriormente à prostatectomia radical. O paciente foi monitorizado com oxímetro de pulso, medida automática da pressão arterial, cardioscópio (DII e V5 com monitorização do segmento ST), capnógrafo e analisador de concentração de anestésicos inalados. A anestesia foi induzida com propofol (160 mg), cisatracúrio (12 mg) e remifentanil (0,3 µg.kg-1) e mantida com sevoflurano, concentração expiratória de 2% a 3% em FiO2 = 1,0 e remifentanil 0,1 a 0,3 µg.kg-1.min-1. A traquéia foi intubada e os pulmões foram ventilados mecanicamente para manter PETCO2 próxima de 33 mmHg. Oito minutos após a indução o paciente apresentou episódio de hipotensão arterial (PAM = 45 mmHg) que foi prontamente revertida com administração, por via venosa, de efedrina (5 mg). Não houve intercorrências durante a insuflação do pneumoperitônio, a colecistectomia e a desinsuflação do pneumoperitônio.

Procedeu-se, então, à correção da hérnia umbilical, quando o paciente apresentou hipertensão arterial (PAM = 130 mmHg), sem alterações ao cardioscópio. A velocidade de infusão de remifentanil foi aumentada para 0,4 µg.kg-1 e cinco minutos depois apresentou bradicardia intensa (FC = 30 bpm) e bloqueio atrioventricular total associado à redução importante da PAM, que se encontrava em 35 mmHg. Foi administrado imediatamente 1 mg de atropina, sem resposta, e um minuto depois, 0,1 mg de adrenalina, o que provocou taquicardia transitória (FC = 120 bpm) e a PAM manteve-se em níveis aceitáveis. O procedimento cirúrgico foi concluído e o paciente extubado sem complicações. Ele foi transferido consciente e estável para unidade de terapia intensiva, onde, 12 horas depois, apresentou dor precordial e ECG com inversão de onda T e infradesnivelamento de segmento ST de V4 a V6. Um ecocardiograma revelou boa função sistólica, sem alterações segmentares e a curva de CK-MB foi normal. O paciente foi tratado em protocolo de angina instável, recebendo alta da unidade após três dias.

 

DISCUSSÃO

Na maioria dos casos de síndrome coronariana aguda perioperatória (SCAP), a angina é silenciosa (> 80%), ocorre logo após a conclusão da intervenção cirúrgica, é de tipo não-Q, apresenta-se com infradesnivelamento de segmento ST e quase sempre é precedida de taquicardia. Todos esses fatos sugerem que a SCAP é basicamente resultado do aumento do trabalho do miocárdio. Em muitos casos, a SCAP é mascarada pela dor pós-operatória, administração de analgésicos e/ou distensão gástrica 1,2. O evento isquêmico costuma ocorrer no final do procedimento cirúrgico ou ao despertar da anestesia, quando há aumento do tônus simpático (taquicardia e hipertensão arterial) associado à atividade pró-coagulante 3. Anemia, dor e hipotermia também contribuem para a gênese das SCAP.

Vários estudos prospectivos têm demonstrado que pacientes com doença coronariana parecem se beneficiar da administração pré-operatória de betabloqueadores, pois esses fármacos têm se mostrado eficientes na prevenção de eventos isquêmicos e, até mesmo, óbito 2-7. Uma metanálise recentemente publicada concluiu que a administração pré-operatória de betabloqueadores reduz a incidência de isquemia do miocárdio em 65% e infarto em 56% 8. Muitos de seus efeitos cardiovasculares ou não (antidisrítmico, antiinflamatório, proteção contra apoptose) estão associados à proteção cardíaca oferecida pelos betabloqueadores. Esses fármacos reduzem o consumo de oxigênio diminuindo a freqüência cardíaca, pré-carga, pós-carga e contratilidade. Em intervenções cirúrgicas que levam a grandes alterações volêmicas, o atenolol, por ser um fármaco hidrofílico, parece ser mais estável que o propranolol, pois a farmacocinética do primeiro se modifica menos com alterações no volume de distribuição 9.

Outros fármacos promissores na redução de SCAP são os agonistas a2-adrenérgicos 10 e as estatinas. As estatinas estabilizam a placa ateroesclerótica e diminuem sua reação inflamatória 11. A suspensão do uso de aspirina, em operação não-cardíaca, tem sido muito questionada, pois seus efeitos antiinflamatórios e antitrombóticos parecem superar a sua interferência na agregação plaquetária.

O paciente em questão apresentava risco aumentado para isquemia pós-operatória (hipertensão arterial sistêmica) e foi submetido a procedimento em que as alterações hemodinâmicas são profundas – a insuflação do pneumoperitônio com CO2 diminui o retorno venoso e aumenta a pós-carga, impondo ao coração um trabalho maior. No seu preparo pré-operatório não houve introdução de betabloqueadores e a aspirina foi suspensa.

Outro fator a ser considerado é que o aumento da dose de remifentanil, durante a crise hipertensiva, pode ter induzido o bloqueio atrioventricular total e este ter sido o evento primário que levou à isquemia do miocárdio. Há dois relatos de bradicardia intensa associada ao uso de remifentanil 12,13. Todos esses fatores podem ter contribuído para a gênese da isquemia do miocárdio neste paciente.

 

REFERÊNCIAS

01. Priebe HJ – Perioperative myocardial infarction aetiology and prevention. Br J Anaesth, 2005;95:3-19.        [ Links ]

02. Priebe HJ – Triggers of perioperative myocardial ischaemia and infarction. Br J Anaesth, 2004;93:9-20.        [ Links ]

03. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E et al. – A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Coron Artery Dis, 2006;17:173-179.        [ Links ]

04. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K et al. – Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med. 2005;353:349-361.        [ Links ]

05. McGory ML, Maggard MA, Ko CY – A meta-analysis of perioperative beta blockade: what is the actual risk reduction? Surgery, 2005;138:171-179.        [ Links ]

06. Ramos G, Ramos Filho J, Pereira E – Avaliação e preparo pré-operatório do portador de doença das artérias coronárias. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:548-557.        [ Links ]

07. Bosco FAP, Braz JRC – Beta-bloqueadores em Anestesiologia: aspectos farmacológicos e clínicos. Rev Bras Anestesiol, 2001; 51:431-447.        [ Links ]

08. Dunn PF, Landesberg G – Perioperative beta-blocker therapy and mortality. N Engl J Med, 2005;8:2513-2515.        [ Links ]

09. Carmona MJC, Pereira VA, Bertolini M et al. – Atenolol and propranol pharmacokinetics changes in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Anaesth, 2003;20:A530.        [ Links ]

10. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS – Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med, 2003;114:742752.        [ Links ]

11. Schouten O, Poldermans D – Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol, 2005;18:51-55.        [ Links ]

12. Reid JE, Mirakhur RK – Bradycardia after administration of remifentanil. Br J Anaesth, 2000;84:422-423.        [ Links ]

13. Souza G, Lewis MC, Terriet MF – Severe bradycardia after remifentanil. Anesthesiology, 1997;87:1019-1020.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Adriano Bechara de Souza Hobaika
Rua Desembargador Jorge Fontana, 214/2502 – Belvedere
30320-670 Belo Horizonte, MG
E-mail: hobaika@globo.com

Apresentado em 21 de junho de 2006
Aceito para publicação em 18 de abril de 2007

 

 

* Recebido do Hospital SOCOR