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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.4 Campinas July/Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000400010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Enfisema subcutâneo durante inclusão de prótese mamária. Relato de caso*

 

Enfisema subcutáneo durante inclusión de prótesis mamaria. Relato de caso

 

 

Talita FrancoI; Diogo FrancoII; Natan Treiger, TSAIII

IProfessora Titular da UFRJ; Membro Titular da Academia Nacional de Medicina; Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HUCFF-UFRJ
IIDoutor em Cirurgia Plástica; Professor Adjunto da UFRJ
IIICoordenador dos Anestesiologistas da 33ª Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ocorrência de enfisema subcutâneo na parede torácica durante procedimento cirúrgico onde se realizou infiltração de anestésico pode sugerir a presença de pneumotórax e suas possíveis complicações. A ocorrência de pneumotórax durante mamoplastia de aumento já foi descrita. Contudo, não foram encontrados na literatura pesquisada, relatos de presença isolada de enfisema subcutâneo nesse tipo de procedimento. O objetivo deste relato foi ressaltar a importância de adequada monitoração do paciente no intra-operatório, da integração dos membros da equipe e descrever o enfisema subcutâneo, isolado, em paciente submetida à inclusão de próteses mamárias.
RELATO DO CASO: Paciente com 27 anos, 1,70 m, 54 kg, apresentava hipomastia bilateral, tendo sido submetida à inclusão de próteses mamárias em plano retroglandular. O procedimento foi realizado sob anestesia geral inalatória, associada à infiltração de solução anestésica, em plano subcutâneo, da área a ser manipulada. Durante a operação percebeu-se crepitação, característica de enfisema subcutâneo, em extensa área anterior do tórax. Não houve alteração nos parâmetros de monitoração da paciente. A radiografia realizada no pós-operatório confirmou o quadro clínico e descartou a ocorrência de outras complicações.
CONCLUSÕES: A ocorrência de enfisema subcutâneo durante inclusão de próteses mamárias pode ser um dado inocente, mas é importante verificar as condições clínicas da paciente e afastar a possibilidade de pneumotórax.

Unitermos: CIRURGIA, Plástica: mamoplastia; COMPLICAÇÕES: enfisema subcutâneo.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La incidencia de enfisema subcutáneo en la pared torácica durante procedimiento quirúrgico donde se realizó infiltración de anestésico puede sugerir la presencia de neumotórax y sus posibles complicaciones. La incidencia de neumotórax durante mamoplastía de aumento ya fue descrita, pero no se encontraron en la literatura investigada, relatos de presencia aislada de enfisema subcutáneo en este tipo de procedimiento. El objetivo de este relato fue resaltar la importancia de un adecuado monitoreo del paciente en el intraoperatorio, de la integración de los miembros del equipo y describir el enfisema subcutáneo, aislado, en paciente sometida a la inclusión de prótesis mamarias.
RELATO DEL CASO: Paciente con 27 años, 1,70 m, 54 kg, presentaba hipomastia bilateral, habiendo sido sometida a la inclusión de prótesis mamarias en plan retroglandular. El procedimiento fue realizado bajo anestesia general inhalatoria, asociada a la infiltración de solución anestésica en plan subcutáneo, del área a ser manipulada. Durante la operación se notó crepitación, característica de enfisema subcutáneo, en extensa área anterior del tórax. No hubo alteración en los parámetros de monitoreo de la paciente. La radiografía realizada en el postoperatorio confirmó el cuadro clínico y descartó la incidencia de otras complicaciones.
CONCLUSIONES: La incidencia de enfisema subcutáneo durante inclusión de prótesis mamarias puede ser un dato insignificante, pero es importante verificar las condiciones clínicas de la paciente y apartar la posibilidad de neumotórax.


 

 

INTRODUÇÃO

A mamoplastia de aumento é um dos procedimentos cirúrgicos estéticos mais comuns e vem sendo realizada desde o início do século XX, empregando-se diferentes técnicas e materiais. Sua grande popularidade, entretanto, estabeleceu-se a partir de 1961, quando Cronin preconizou a utilização de próteses de silicone, propiciando menor índice de complicações. Entre estas, encontram-se as precoces (hematoma, seroma, infecção, extrusão) e as tardias (contratura capsular, ruptura da prótese). A ocorrência de pneumotórax foi poucas vezes referida na literatura, embora se suspeite que não seja tão incomum. Pode ser conseqüência de infiltração de anestésico local nos planos profundos, lesão pleural durante dissecção do músculo peitoral ou de trauma ventilatório durante anestesia geral. No levantamento bibliográfico realizado houve referência a pneumotórax durante inclusão de prótese mamária, mas não foram encontrados relatos de enfisema subcutâneo isolado relacionado com esse tipo de procedimento.

Este trabalho descreveu um caso de enfisema subcutâneo que se estabeleceu, de forma bilateral, durante a dissecção da loja retroglandular para colocação de próteses mamárias de silicone.

 

RELATO DO CASO

Paciente com 27 anos, 1,70 m, 54 kg, com hipoplasia mamária bilateral e simétrica a ser submetida à mamoplastia de aumento. A avaliação pré-anestésica constatou tratar-se de paciente tabagista moderada e que gozava de boa saúde (ASA I). A medicação pré-anestésica consistiu em 7,5 mg de midazolam sublingual, meia hora antes da indução da anestesia geral, que foi realizada após punção venosa e instalação de infusão com solução de Ringer com lactato e constou de: atropina (0,5 mg), propofol (150 mg), rocurônio (40 mg), ventilação controlada sob máscara durante três minutos com O2 a 100%; intubação traqueal sem dificuldade, com cânula aramada de látex 34F cujo balonete foi inflado, e a cânula, externamente fixada nos dentes a 22 cm. Foi instalado ventilador mecânico limitado por volume e regulado para ventilação inicial de 400 mL de volume corrente com mistura de O2/N2O (1:1) e enflurano 2%. Freqüência de 10 incursões por minuto em sistema circular com reinalação parcial de CO2. Uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 5 cm de H2O foi observada logo no início do funcionamento do ventilador e corrigida com redução do fluxo de gases e aumento da abertura da válvula de escape até sua completa desaparição. O balão reservatório foi mantido medianamente cheio, isento de tensão. A pressão de inspiração não ultrapassou 20 cm de H2O, e a SpO2 manteve-se em 100% com capnometria de 30 mmHg de CO2 expirado.

Antes da incisão, os contornos mamários e os locais de incisão foram infiltrados pelos cirurgiões com, aproximadamente, 40 mL de solução de lidocaína a 0,5% e adrenalina a 1:200.000, por meio de seringa de 20 mL e agulha de 1,3 mm ´ 5,1 cm (BD Angiocath® 18GA). Decorridos 90 minutos do início da anestesia e 70 minutos da operação, já na segunda mama, foi observado que a cada movimento inspiratório o tecido frouxo retroglandular crepitava evidenciando presença de bolhas de ar em sua intimidade. Feito o diagnóstico de enfisema subcutâneo, foi suspenso o uso do ventilador e dos anestésicos, a ventilação passou para controlada manual em pequenos volumes, seguida de reversão do bloqueio neuromuscular e ventilação assistida que passou, logo, a espontânea. O estado clínico e a monitoração não acusaram comprometimento hemodinâmico ou sinais de pneumotórax. Ao reiniciar a operação a paciente reagiu ao estímulo local, foi introduzido novamente enflurano a 3% e a operação terminou 40 minutos depois, sob ventilação espontânea. A ausculta pulmonar foi normal em todas as áreas, sem roncos, sibilos ou sinais de hiper-ressonância. As veias jugulares não estavam túrgidas e a palpação revelou crepitação no subcutâneo em volta das mamas com limite superior abaixo das clavículas. A paciente foi extubada eupnéica, lúcida e tranqüila, assim permanecendo durante todo o pós-operatório (Figura 1).

 

 

 

 

A radiografia de tórax, realizada 14 horas após o término do procedimento, evidenciou "extenso enfisema de partes moles na parte anterior da parede torácica", porém a cavidade torácica e os pulmões estavam sem alterações (Figura 2).

 

 

Não sendo comprovada a existência de pneumotórax, a paciente teve alta e evoluiu sem intercorrências sendo o enfisema absorvido em cerca de uma semana.

 

DISCUSSÃO

O aparecimento de enfisema subcutâneo no decorrer de intervenção cirúrgica, sobretudo quando sob anestesia geral e envolvendo a parede torácica, tem como causa mais comum a lesão do aparelho respiratório. As lesões mais freqüentes, durante a anestesia, ocorrem nas manobras de intubação da traquéia, na ventilação com pressão positiva intermitente (barotrauma), na anestesia local da parede torácica e na tentativa de cateterismo das veias do pescoço 1-5.

Na intubação difícil, o uso intempestivo de guia metálico no interior do tubo traqueal pode ferir a traquéia. A ruptura pode permanecer tamponada pelo balonete inflado do tubo traqueal e o pneumomediastino só se instalará após a extubação. O enfisema subcutâneo, às vezes o único sinal, pode abranger toda a extensão da face, pálpebras, pescoço e parte superior do tronco 5-9.

Os alvéolos pulmonares resistem bem a curtos episódios de alta pressão intrapleural > 100 cm de H2O (tosse, espirro, laringoespasmo, expansão pulmonar ao nascer), porém podem se romper na ventilação controlada mesmo que o volume de inalação não tenha sido excessivo 3. Basta que um pequeno acréscimo à pressão de expiração seja mantido constante durante algum tempo (PEEP) ou que o balonete do tubo traqueal, demasiadamente inflado, alcance a extremidade do tubo. Nessas situações, a cada tempo inspiratório, novo volume de gás irá se somar ao que não foi completamente expirado, com possível distensão dos alvéolos e ruptura, que nem sempre alcança a pleura visceral. Inicialmente, o gás se insinua pelos alvéolos lesados através da interface das estruturas brônquicas e vasculares e irá dissecá-las em direção ao hilo, dando origem a um enfisema intersticial pulmonar. Do hilo, o gás se rompe no mediastino ou no espaço pleural 3. Do mediastino escapa para o espaço pleural ou dirige-se a fáscia cervical para formar um enfisema subcutâneo com a possibilidade de evoluir para a cura espontânea 10.

Um pulmão hiperinflado, durante a inspiração com pressão positiva na anestesia geral combinada com a infiltração de anestésico local, pode propiciar o contato da ponta da agulha com a pleura, lesando-a. Para evitá-lo, nas intervenções cirúrgicas da parede torácica, principalmente em pacientes com tecido celular subcutâneo escasso, os movimentos da mão do anestesista no balão reservatório devem ser coordenados com os avanços da agulha de infiltração 5.

Benumof e Saidman 1 asseveraram que na anestesia local da parede torácica a lesão provocada pela agulha pode levar de 6 a 12 horas para determinar efeitos de acúmulo de ar no espaço intrapleural, e que na parede torácica o aparecimento de enfisema subcutâneo é sinal evidente da formação de um pneumotórax.

Osborn e Stevenson 11 relataram que um em cada três membros da California Society of Plastic Surgeons teve pelo menos uma ocorrência de pneumotórax durante mamoplastia de aumento, embora na literatura pouco se encontre. Pfulg e col. 4 descreveram que nos casos de pneumotórax iatrogênico 43% são devidos a lacerações da pleura, 37% a perfurações com a agulha da anestesia local, 16% resultam de ruptura de bolhas pulmonares durante ou após o procedimento e 3% são causados por alta pressão ventilatória durante a anestesia.

Na revisão da literatura não foi encontrada referência semelhante em inclusões de próteses mamárias. Entretanto, há vários relatos de formação de enfisema subcutâneo durante outros procedimentos ou ocorrências, em diferentes regiões do corpo 12-16.

Nesses relatos observa-se a coincidência de áreas cruentas em contato com cavidades onde o ar presente sofreu algum tipo de pressão que o impulsionou dentro de um tecido conjuntivo complacente, originando o enfisema. Há também a possibilidade de ocorrência de enfisema subcutâneo, em dimensões variadas, oriundos de procedimentos cirúrgicos com laparoscopia abdominal 17-20.

No caso descrito, a exuberância da manifestação tornou-a preocupante. Entretanto, em algumas outras pacientes operadas posteriormente para inclusão de próteses mamárias, mesmo sem a infiltração de anestésico local observou-se formação de pequenas áreas de enfisema no contorno da loja, embora nenhuma tão extensa quanto a aqui relatada. Elas ocorreram, sobretudo, em pacientes magras, fazendo supor que o tecido frouxo desprovido de gordura é mais vulnerável à penetração de bolhas gasosas originadas durante as manobras de descolamento. A rotina do serviço é a inclusão das próteses no espaço retroglandular, tendo como via de acesso a aréola ou o sulco submamário. Uma incisão pequena, uma área de descolamento grande, a introdução dos provadores e, depois, da prótese tracionando os tecidos e pressionando o ar retido constituem a explicação lógica para a ocorrência.

É claro, porém, que será sempre necessário, na eventualidade de formação de enfisema, que se verifiquem as condições clínicas da paciente e se afaste a possibilidade de pneumotórax, sobretudo quando infiltração local tiver sido realizada.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Diogo Franco
Praia de Botafogo, 528/1.304-A
22250-040 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: diogo@openlink.com.br

Apresentado em 14 de julho de 2006
Aceito para publicação em 23 de abril de 2007

 

 

* Recebido do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ