Efeitos da adição do óxido nitroso na anestesia durante pneumoperitônio em intervenção cirúrgica videolaparoscópica

CARTA AO EDITOR

Efeitos da adição do óxido nitroso na anestesia durante pneumoperitônio em intervenção cirúrgica videolaparoscópica

Prezada Editora,

Li com muita atenção o artigo publicado no volume 57, número 1, de janeiro de 2007, intitulado: "Efeitos da Adição do Óxido Nitroso na Anestesia durante PneumoperitônIo em Intervenção Cirúrgica Videolaparoscópica", e gostaria de fazer alguns comentários.

Quando utilizamos uma tecnologia nova baseada em sinais estocásticos ¹, como é o caso do eletroencefalograma (EEG) e da eletromiografia (EMG), os quais não podemos separar pelo fato de apresentarem freqüências e amplitudes semelhantes, nos deparamos com um sério problema de validação do sinal ao utilizamos bloqueadores neuromusculares (BNM) em doses maiores que 1ED 95%. Pior ainda é quando utilizamos o relaxante muscular sem monitorização do bloqueio neuromuscular e consideramos o índice bispectral dentro das faixas especificadas pelo fabricante. Há muitos relatos de casos na literatura mostrando que a utilização de BNM altera o valor do BIS ^2-4.

Além disso, apresentamos trabalho no 52° CBA, onde utilizamos bloqueadores neuromusculares em 20 voluntários, sem qualquer tipo de sedação. Tanto BIS como as entropias de estado e resposta atingiram valores considerados como anestesia cirúrgica, tendo o BIS retornado a valores semelhantes, estatisticamente, ao basal quando T1 apresentou-se com valor acima de 1,9%, na fase de recuperação. Cremos, então, que trabalhos envolvendo tal monitorização sem a observância desse fator limitador invalidam quaisquer resultados, sobretudo na dose utilizada para o cisatracúrio (3ED 95%) ⁵. Ora, a própria autora cita o bloqueio neuromuscular profundo com hipnose inadequada como uma das causas comuns de valores alterados do BIS, o que torna mais inválido os resultados obtidos.

Seria interessante, então, que trabalhos envolvendo novas tecnologias fossem mais bem avaliados e, talvez, aprovados somente com o envio do parecer da comissão de ética da instituição, haja vista que podem comprometer inclusive os pacientes, já que BIS de 60 pode, na verdade, corresponder, com o uso de BNM, a valores bem maiores, podendo acarretar tanto memórias implícita como explícita, além da síndrome do estresse pós-traumático ⁶. Entretanto, reconheço que alguns erros no método ou na discussão podem acontecer, todavia não devem comprometer os resultados apresentados, como é o caso de: PEEP 5 cmHO₂, na página 2, 9ª linha da 2ª coluna. Além disso, é mostrado na discussão a seguinte frase: "Este potente componente analgésico do óxido nitroso já foi observado por meio de parâmetros derivados do eletroencefalograma quando da sua administração em humanos." Gostaria de salientar que a citação referida a esta frase relaciona-se com o trabalho publicado por nós na Revista Brasileira de Anestesiologia ⁷ e que a nossa conclusão não foi propriamente esta, mas a seguinte: "Concluindo, nas condições empregadas, o N₂O a 30% e a 50% resultaram em fraco efeito sedativo, não abolindo a consciência. As variações no BIS foram compatíveis com as mudanças na EAS, o mesmo não ocorrendo com SEF₁ e SEF₂, que não se mostraram válidos como índices quantitativos do grau de hipnose na técnica empregada, podendo, no entanto, refletir um possível componente analgésico do óxido nitroso." A conclusão desse nosso estudo não poderia refletir taxativamente componente analgésico por não aplicarmos estímulo nociceptivo aos pacientes.

Outro ponto importante refere-se à definição do SEF 95% (freqüência de borda espectral), onde é dito no estudo a seguinte afirmação: "O SEF 95%, Spectral Edge Frequency, reflete a freqüência do poder espectral predominante, ou seja, naquele momento 95% das freqüências existentes encontram-se abaixo daquele valor", sendo citada a seguinte referência: Heier T, Steen PA Assessment of anaesthesia depth. Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40:1087-1100, a qual define assim: "The spectral edge (SE, frequency below which 95% of EEG power resides) and median frequency (MF, frequency below which 50% of the EEG power resides) are also...". A definição no estudo, portanto, está colocada de maneira incorreta e não reflete a referência citada. O que está escrito não encontra suporte na engenharia, neurologia ou física. O SEF 95% é, na verdade, a análise espectral de um sinal original no domínio do tempo que foi transformado no domínio da freqüência, sendo este sinal inicial tratado matematicamente através da transformada rápida de Fourier resultando em uma análise no plano da energia (potência) em função da freqüência. O corte em 95% da potência reflete, então, o seguinte: O SEF 95% é a freqüência abaixo da qual observamos 95% de toda a potência (ou energia) do sinal original ⁸. Um outro questionamento, não menos importante, refere-se ao posicionamento dos eletrodos. No presente estudo, a descrição para colocação dos eletrodos diz: "Para avaliação do índice bispectral, SEF 95% e taxa de supressão, os eletrodos do BIS foram posicionados na região frontal (BIS Sensor Xp, Aspect Medical System, EUA)." Na verdade, o conjunto é formado por quatro eletrodos, sendo a montagem referencial, ou seja, um dos eletrodos é referencial e situado na região frontal (FPz) e o outro é o explorador, situado entre o ângulo palpebral externo e a linha pilosa (FT9) ⁹, captando o sinal da atividade elétrica cortical correspondente à região temporal anterior, o que não foi especificado no estudo.

Atenciosamente,

Dr. Rogean R Nunes, TSA

Mestre em Cirurgia

Engenharia Eletrônica – UNIFOR

Membro da Sociedade Brasileira de Engenharia Biomédica

Membro da Sociedade Brasileira de Matemática Aplicada e Computacional

Dra. Sara Lúcia Cavalcante, TSA

Mestre em Farmacologia

Doutora em Anestesiologia

Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFC

REFERÊNCIAS

01. Silva FL – EEG Analysis: Theory and Practice, em: Niedermeyer E, Silva FL Electroencephalography, 4^th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999;1135-1163.

02. Messner M, Beese U, Romstöck JM et al. – The bispectral index declines during neuromuscular block in fully awake persons. Anesth Analg, 2003;97:488-491.

03. Liu N, Chazot T, Huybrechts I et al. – The influence of a muscle relaxant bolus on bispectral and datex-ohmeda entropy values during propofol-remifentanil induced loss of consciousness. Anesth Analg, 2005;101:1713-1718.

04. Dahaba A – Different conditions that could result in the bispectral index indicating an incorrect hypnotic state. Anesth Analg, 2005;101:765-773.

05. Almeida MCS – Farmacologia dos bloqueadores neuromusculares, em: Almeida MCS – Bloqueadores Neuromusculares. São Paulo, Atheneu, 2003;27-54.

06. Spitellie PH, Holmes MA, Domino KB – Awareness during anesthesia. Anesthesiol Clin North Am, 2002;20:555-570.

07. Cavalcante SL, Nunes RR – Avaliação dos parâmetros derivados do eletroencefalograma durante administração de diferentes concentrações de óxido nitroso. Rev Bras Anestesiol, 2003;53:1-8.

08. Tonner PH, Bein B – Classic electroencephalographic parameters: median frequency, spectral edge frequency etc. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006;20:147-159.

09. Johansen JW – Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006;20:81-99.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007