SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.57 issue5Prospective study on the repercussions of low doses of remifentanil on sinoatrial function and in cardiac conduction and refractory period author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.5 Campinas Sept./Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000500001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Complicações respiratórias em pacientes com paralisia cerebral submetidos à anestesia geral*

 

Complicaciones respiratorias en pacientes con parálisis cerebral sometidos a la anestesia general

 

 

Sérgio Silva de Mello, TSAI; Ronaldo Soares Marques, TSAI; Renato Ângelo Saraiva, TSAII

IAnestesiologista da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor
IICoordenador de Anestesiologia da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesia em pacientes com paralisia cerebral (PC) pode representar um desafio para o anestesiologista. Este estudo prospectivo teve como objetivo determinar a prevalência e o risco de complicações respiratórias em crianças com PC submetidas à anestesia geral inalatória (AGI) para tomografia computadorizada (TC).
MÉTODO: Participaram do estudo pacientes com idades entre 1 e 17 anos, estado físico ASA I a III, submetidos a AGI com sevoflurano e máscara laríngea para TC no período de junho/2002 a junho/2003, divididos em três grupos: PC tetraplégicos (PCT), outros tipos de PC (PCO) e paciente sem PC (NPC). Os pais ou responsáveis responderam a um questionário com perguntas sobre o histórico médico dos pacientes, infecção de vias aéreas superiores (IVAS), asma, convulsão, incoordenação orofaríngea, refluxo gastroesofágico, etc. Dados sobre incidência e gravidade das complicações respiratórias foram coletados prospectivamente (tosse, broncoespasmo, laringoespasmo, hipoxemia, aspiração). A amostra foi calculada para uma incidência esperada de 5% no grupo NPC, com uma diferença de 15% entre os grupos (a = 0,05 e b = 0,1), utilizando-se os testes do Qui-quadrado, exato de Fisher e t de Student.
RESULTADOS: Compuseram a amostra 290 pacientes divididos nos grupos da seguinte forma: PCT – 100, PCO – 79 e NPC – 111. Não houve diferença na prevalência de complicações respiratórias entre os grupos PCT (4%), PCO (8,9%) e NPC (7,3%). Houve associação entre a presença de IVAS e a ocorrência de complicações (risco relativo, 10,71).
CONCLUSÕES: Crianças com paralisia cerebral tipo tetraplegia espástica não parecem ter um risco aumentado de complicações respiratórias durante anestesia geral inalatória com sevoflurano e máscara laríngea. O estudo confirma IVAS como fator de risco para a ocorrência dessas complicações.

Unitermos: ANESTESIA, Geral: inalatória; DOENÇAS, neurológica: paralisia cerebral; COMPLICAÇÕES: respiratórias


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia en pacientes con parálisis cerebral (PC) puede representar un desafío para el anestesiólogo. Este estudio prospectivo tuvo como objetivo determinar la prevalencia y el riesgo de complicaciones respiratorias en niños con PC sometidos a anestesia general inhalatoria para tomografía computadorizada.
MÉTODO: Participaron del estudio pacientes con edades entre 1 y 17 años, estado físico ASA I a III, sometidos a AGI con sevoflurano y máscara laríngea para TC en el período de junio/2002 a junio/ 2003, divididos en 3 grupos: PC tetraplégicos (PCT), Otros tipos de PC (PCO), y paciente sin PC (NPC). Los padres o responsables respondieron a un cuestionario con preguntas sobre el historial médico de los pacientes, infección de vías aéreas superiores (IVAS), asma, convulsión, no coordinación oro faríngea, reflujo gastroesofágico, etc. Datos sobre la incidencia y la gravedad de las complicaciones respiratorias fueron recolectados proscpectivamente (tos, bronco espasmo, laringo espasmo, hipoxemia, aspiración). La muestra fue calculada para una incidencia esperada de 5% en el grupo NPC, con una diferencia de 15% entre los grupos (a = 0,05 y b = 0,1), utilizando los tests del Chi-cuadrado, exacto de Fisher y t de Student.
RESULTADOS: Conformaron la muestra 290 pacientes divididos en los grupos de la siguiente forma: PCT – 100, PCO – 79 y NPC– 111. No hubo diferencia en la prevalencia de complicaciones respiratorias entre los grupos PCT (4%), PCO (8,9%) y NPC (7,3%). Hubo una asociación entre la presencia de IVAS y la incidencia de complicaciones (riesgo relativo 10,71).
CONCLUSIONES: Niños con parálisis cerebral tipo tetraplegia espástica no parecen correr riesgo aumentado de complicaciones respiratorias durante la anestesia general inhalatoria con sevoflurano y máscara laríngea. El estudio confirma IVAS como factor de riesgo para la incidencia de esas complicaciones.


 

 

INTRODUÇÃO

Paralisia cerebral (PC) compreende um grupo de desordens no desenvolvimento do movimento e postura causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não-progressivos que ocorrem no encéfalo fetal e infantil em desenvolvimento. Essa desordem motora é em muitos casos acompanhada de distúrbios da sensação, cognição, comunicação, percepção, comportamento e convulsões 1. A incidência de crianças que sobrevivem a agressões orgânicas sofridas no período pré-, peri- ou pós-natal vem se mantendo constante nas últimas décadas nos países desenvolvidos 2. Uma parcela significativa desses pacientes submete-se, em algum momento de suas vidas, a um procedimento anestésico para fins propedêuticos ou terapêuticos. A presença de doenças associadas à lesão cerebral, como refluxo gastroesofágico (RGE), incoordenação orofaríngea (IOF) e acúmulo de secreção, além de convulsões e a incoordenação motora, podem contribuir para o aumento da ocorrência de complicações respiratórias durante anestesia geral nesses pacientes 3,4.

Este estudo foi idealizado com o intuito de verificar a prevalência de complicações respiratórias em crianças com PC submetidas à anestesia geral inalatória (AGI) para realização de tomografia computadorizada (TC), comparada com a de crianças sem essa doença. Além disso, outros fatores de risco relacionados ao aparecimento dessas complicações também foram investigados.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e consentimento pós-informado foi obtido dos pais ou responsáveis legais dos pacientes. A amostra foi constituída de 290 pacientes de 1 a 17 anos, com TC de encéfalo programada sob anestesia geral no período de 1° junho de 2001 a 1° de junho de 2002, divididos em três grupos: pacientes com PC tipo tetraplegia espástica (PCT); pacientes com outras classificações de PC, quais sejam, diplegia espástica, hemiplegia espástica e coreoatetose (PCO); e crianças sem PC (NPC). Foram excluídos pacientes com síndromes genéticas, outras doenças diagnosticadas do sistema nervoso central (SNC), sinais de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) com acometimento sistêmico ou infecção bacteriana de vias aéreas inferiores.

Antes do procedimento os responsáveis pelos pacientes foram convidados a preencher um formulário de adesão ao estudo com informações demográficas da família, história de IVAS atual ou recente (< três semanas), asma, prematuridade (< 37 semanas), tabagismo dos pais. Além disso, pesquisou-se a presença associada de asma, IOF diagnosticada por videofluoroscopia, RGE grave diagnosticado por endoscopia, uso de medicação anti-refluxo, convulsões e uso de anticonvulsivantes, história de pneumonias de repetição e alergias. A classificação do tipo de PC era feita a partir dos dados contidos no prontuário eletrônico e confirmado com o profissional responsável pelo paciente.

Anestesia — Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral inalatória com sevoflurano associado a N2O, em circuito sem válvula, sem absorvedor de CO2 e com a monitoração das variáveis fisiológicas cardiovasculares e respiratórias, sendo a fração expirada final (alveolar) do anestésico mantida a 0,5 CAM durante todo o procedimento. A manutenção das vias aéreas foi feita com máscara laríngea e os pacientes permaneceram em ventilação espontânea durante todo o exame, com níveis de PETCO2 e SpO2 dentro dos limites da normalidade. As eventuais dificuldades na introdução e adaptação da máscara laríngea foram registradas, bem como a duração da anestesia.

Caracterização dos eventos respiratórios — Foram considerados como eventos respiratórios os seguintes sinais e sintomas devidamente registrados na ficha de anestesia e na ficha apropriada: hipoxemia considerada como SpO2 < 90% mantida por mais de 20 segundos, laringoespasmo, broncoespasmo, tosse intensa por mais de 15 segundos, aspiração pulmonar clinicamente detectável de conteúdo gástrico. O momento e a intensidade da intercorrência também foram registrados: indução, manutenção, despertar e pós-anestésico (1-4); sem complicações, grau leve, moderado ou intenso (1-4).

Foi também registrada a magnitude da intervenção realizada: 1. Simples: oxigênio (O2) sob máscara; 2. Moderada: O2 sob máscara + succinilcolina ou atropina; 3. Complexa: O2 + fármacos + intubação traqueal; e 4. Reanimação cardiopulmonar (RCP).

O sucesso das medidas foi avaliado pela evolução: 1. Favorável; 2. Desfavorável – seqüela ou óbito. Foram comparados: freqüência das complicações, momento ocorrido, tipo de intervenção necessária e evolução do quadro.

A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS® versão 10.0.1. Assumindo que o risco de complicações respiratórias em crianças sem PC seria em torno de 5% e que crianças com formas menos graves de PC teriam prevalência semelhante, esperava-se empiricamente prevalência quatro vezes maior em crianças com PC na sua forma mais grave (tetraplegia espástica). Considerando o poder de 0,8 (1-b) e a = 0,05, o tamanho sugerido da amostra seria de 227 crianças (76 por grupo) para identificar possíveis diferenças entre proporções de complicação anestésica nos três grupos. Foram realizados os testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher, bem como Análise de Variância. Os resultados foram avaliados sob um nível de significância de 5% (a = 0,05). O risco relativo (RR) foi calculado para os fatores de risco de interesse. Risco relativo é a incidência da complicação em um grupo dividido pela incidência no outro grupo, sendo uma medida usada para expressar a força da associação entre dois eventos, no caso, a variável versus a complicação. Ele indica quantas vezes o risco do evento é maior em um grupo, em relação ao outro. Essa correlação é maior quanto mais o valor do RR se afasta do valor 1.

 

RESULTADOS

A amostra foi composta por 290 indivíduos de 1 a 17 anos de idade (4,2 ± 3,51), sendo 100 do grupo PCT, 79 do grupo PCO e 111 do grupo NPC. As variáveis demográficas foram comparáveis nos três grupos, exceto a média de idade, que foi maior no grupo PCT (Tabela I).

 

 

A ocorrência dos fatores de risco está apresentada na tabela II. Tabagismo dos pais, asma e convulsão foram os fatores de risco mais presentes na amostra.

 

 

Dezenove pacientes (6,6%) tiveram pelo menos uma das seguintes complicações respiratórias: tosse, hipoxemia, laringoespasmo ou aspiração. Alguns pacientes tiveram mais de uma complicação. Nenhum paciente teve broncoespasmo. Tosse foi a complicação mais freqüente. A distribuição dessas complicações nos grupos pode ser vista na tabela III.

 

 

A maior parte das complicações ocorreu durante a indução ou despertar, como mostra a tabela IV. Alguns pacientes tiveram complicações em mais de um momento da anestesia.

 

 

Não houve diferença estatística no risco de complicação respiratória entre pacientes portadores de PC e não-portadores (p = 0,912). A prevalência de complicação entre os três grupos foi de 4,0% (PCT), 8,9% (PCO) e 7,2% (NPC). Não houve diferença no risco de complicações respiratórias entre os três grupos (p = 0,401). Todas as complicações foram manuseadas adequadamente e evoluíram sem seqüelas. Apenas um paciente necessitou de intubação traqueal.

Dos fatores de risco, apenas IVAS teve associação estatística com a ocorrência de complicação respiratória (Tabela V). A prevalência de IVAS entre os grupos foi de 7,0% (PCT), 19,0% (PCO) e 16,2% (NPC).

 

 

Dos 40 pacientes que apresentaram IVAS, 12 desenvolveram complicações respiratórias, ou seja, 30%. O risco relativo de pacientes com IVAS, para desenvolver uma complicação, foi estimado em 10,71. Esse dado sugere uma forte correlação entre a presença de IVAS e a ocorrência de complicações respiratórias, e, para a amostra estudada, pacientes com infecções respiratórias apresentaram risco cerca de 10 vezes maior de desenvolver essas complicações em relação aos pacientes sem IVAS.

 

DISCUSSÃO

Apesar da incidência de PC se manter constante nos países desenvolvidos, a despeito dos avanços da medicina, não são muitos os estudos prospectivos envolvendo anestesia nesse grupo de pacientes. Essa escassez de publicações faz com que os livros que abordam o assunto o façam de forma sucinta, e muitas vezes com afirmações pouco documentadas ou com base em fracas evidências 5-7.

Os efeitos de alguns fármacos usados em anestesia em pacientes com PC, dentre eles os bloqueadores neuromusculares 8,9 e halogenados 10-12, foram estudados previamente. Trabalhos relacionados com complicações de tipos específicos de procedimentos cirúrgicos nesses pacientes também já foram publicados 13. Porém, não há estudos que visem a demonstrar os efeitos específicos da PC e doenças correlacionadas sobre a ocorrência de complicações anestésicas, sobretudo respiratórias.

A classificação do tipo de PC leva em consideração, sobretudo, a topografia, o acometimento motor e a gravidade das manifestações clínicas 14. A tetraplegia espástica é a sua forma mais grave, e nela estão representados pacientes com seqüelas de lesão cerebral importante e com o maior número de doenças associadas.

Stasikelis e col. analisaram fatores relacionados com a ocorrência de complicações de curto prazo em pacientes com formas graves de PC submetidos a osteotomias. Foram analisadas apenas complicações relacionadas com o procedimento cirúrgico, como fraturas e úlceras de decúbito, além de morte. Das 79 crianças estudadas, três morreram de causas indefinidas após cinco meses e outras 17 tiveram alguma das ocorrências supracitadas (25%). A média de idade das crianças que apresentaram alguma complicação foi de 105 meses. Os principais dados admitidos como fatores de risco encontrados foram a presença de gastrostomia e o uso de cadeira de rodas, o que sugere que se tratariam daqueles pacientes com acometimento neurológico maior. Porém, este estudo se ateve às complicações ortopédicas, sem avaliar aquelas relacionadas com a anestesia, e seus resultados não podem ser extrapolados para o presente estudo.

No presente estudo, procuramos demonstrar se a PC, nas suas diversas formas, poderia ser considerada como fator de risco para o aparecimento de complicações respiratórias durante anestesia geral, não só pela lesão neurológica em si, mas também em virtude dos problemas associados ao quadro. Apesar da recorrente preocupação nos artigos de revisão sobre a participação desses problemas no possível aumento na ocorrência de complicações 15, os resultados do presente estudo não confirmaram tal suspeita.

Com o objetivo de melhor avaliar esses efeitos, indivíduos com tetraplegia espástica compuseram um grupo distinto daqueles com formas menos graves de PC, bem como dos pacientes sem PC. A análise dos resultados não demonstrou qualquer diferença na ocorrência de complicações entre os grupos estudados. Os resultados sugerem que a PC, independentemente do tipo clínico, não é um fator de risco para o aumento de complicações respiratórias durante anestesia geral. Pacientes com a forma de PC que cursa com acometimento sistêmico mais grave (tetraplegia espástica) tiveram prevalência de complicações semelhantes àqueles com formas mais brandas de PC ou sem diagnóstico de PC. Todos os grupos estudados apresentaram percentual de complicações semelhantes aos encontrados na literatura 16.

Alguns fatores podem ter contribuído para esses resultados. Todos os pacientes foram anestesiados com sevoflurano e máscara laríngea. O sevoflurano é um anestésico pouco irritante para as vias aéreas, com boa margem de segurança e que permite indução inalatória suave e despertar rápido 17. Tait e col. demonstraram que o manuseio das vias aéreas com máscara laríngea também parece diminuir a incidência de eventos respiratórios durante anestesia geral quando comparada com a intubação traqueal, sobretudo nos pacientes com IVAS 18.

Além disso, todos os pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada, um procedimento de curta duração e sem estímulos dolorosos. Essa uniformidade relacionada com o procedimento e com a anestesia permitiu melhor avaliação das variáveis estudadas, com uma diminuição dos fatores que poderiam acarretar algum viés proveniente do método aplicado.

Outras variáveis associadas aos componentes da amostra e à PC que poderiam contribuir para o aumento no número de complicações também foram investigadas. A presença de incoordenação orofaríngea e de refluxo gastroesofágico, considerados como prováveis fatores de risco para surgimento de complicações nesses pacientes 3, não foi responsável por aumento de suas ocorrências.

Da mesma forma, prematuridade, tabagismo dos pais e asma não concorreram para o aumento dessas complicações. Apesar de história de prematuridade ter sido identificada em estudos anteriores como fator de risco isolado em pacientes com IVAS, não ficaram claros os reais motivos desse resultado 16. Skolnick e col. encontraram aumento na prevalência de eventos respiratórios durante anestesia geral em crianças expostas passivamente a fumaça oriunda do cigarro de pais tabagistas 19. Nos pacientes observados no atual estudo a presença dessa variável não se constituiu em risco adicional de complicações respiratórias. Porém, deve-se levar em conta o risco de omissão no relato de alguns pais, receosos dos efeitos negativos do seu hábito sobre a saúde dos filhos 16.

O único fator de risco associado a aumento da prevalência de complicações respiratórias neste estudo foi a presença de infecção das vias aéreas. Pacientes que apresentavam sintomas de IVAS tiveram prevalência maior de complicações respiratórias, corroborando estudos anteriores 16,20,21. A maior parte ocorreu na indução ou no despertar e, em concordância com esses estudos, não houve complicações graves, e todas foram devidamente manuseadas e evoluíram para resolução sem seqüelas. O fato de ter-se encontrado prevalência maior de complicações respiratórias nos grupos em que a IVAS foi mais freqüente, (pacientes sem PC ou com outras formas de PC) contribui para reforçar a possível relação de causa/efeito entre esses dois fatores.

Há algumas limitações no presente estudo. Não houve distribuição aleatória da amostra ou método duplamente encoberto na avaliação, o que pode ter acrescido algum grau de viés de seleção ou do observador. Porém, a ordem de entrada dos pacientes no estudo foi independente da vontade dos autores, sendo os exames realizados de forma consecutiva pelo período de um ano. Além disso, o número expressivo de pacientes tetraplégicos que compuseram a amostra, não encontrado em nenhum outro estudo prospectivo sobre anestesia em PC, sugere que caso houvesse diferença clinicamente importante entre os grupos na ocorrência de complicações esta seria apontada nos resultados.

Também o diagnóstico de PC pode suscitar alguma dúvida quanto a sua classificação, sobretudo nos casos menos graves. Contudo, procurou-se utilizar definições clínicas padronizadas 1, além da confirmação do diagnóstico junto aos profissionais médicos responsáveis pelas crianças. Todas as informações do prontuário, incluindo métodos de imagem, foram utilizadas para confirmação do quadro clínico. Além disso, pacientes com tetraplegia espástica dificilmente apresentam dificuldades na sua caracterização, em virtude da gravidade do acometimento motor e neurológico que apresentam.

Os resultados desse estudo sugerem que a PC, mesmo nas suas formas mais graves de acometimento sistêmico, não constitui fator de risco determinante para ocorrência de complicações respiratórias durante anestesia geral, sobretudo em procedimentos de curta duração como a realização do exame de tomografia computadorizada. A presença de IVAS foi confirmada como importante fator de risco no aparecimento de complicações respiratórias durante anestesia geral. Estudos futuros poderão demonstrar se esses resultados são aplicáveis a outros procedimentos anestésico-cirúrgicos em indivíduos com PC.

 

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao estatístico Luiz Sérgio Vaz, pelo auxílio na interpretação dos dados.

 

REFERÊNCIAS

01. Bax M, Goldestein M, Rosenbaum P et al. — Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47:571-576.        [ Links ]

02. Aicardi J, Bax M — Cerebral Palsy, em: Aicardi J — Diseases of the Nervous System in Childhood, 2nd Ed, London, Mac Keith, 1999;210-240.        [ Links ]

03. Wongprasartsuk P, Rosenbaum P — Cerebral palsy and anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002;12:296-303.        [ Links ]

04. Maranhão MVM — Anestesia e paralisia cerebral. Rev Bras Anestesiol, 2005;55:680-702.        [ Links ]

05. Salem MR, Klowden AJ — Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Gregory GA Pediatric Anesthesia, 4th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002;617-662.        [ Links ]

06. Zuckerberg AL, Yaster M — Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Motoyama EK, Davis PJ — Smith's Anesthesia for Infants and Children, 6th Ed, St Louis, Mosby, 1996;605-632.        [ Links ]

07. McLeod ME, Creighton RE — Central Nervous System Diseases, em: Katz J, Steward DJ — Anesthesia and Uncommon Pediatric Disease, 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993;74-99.        [ Links ]

08. Hepaguslar H, Ozzeybek D, Elar Z — The effect of cerebral palsy on the action of vecuronium with or without anticonvulsants. Anaesthesia, 1999;54:593-596.        [ Links ]

09. Theroux MC, Brandon BW, Zagnoev M — Dose response of succinylcholine at the adductor pollicis of children with cerebral palsy during propofol and nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg, 1994;79:761-765.        [ Links ]

10. Frei FJ, Haemmerle MH, Brunner R et al. — Minimum alveolar concentration for halothane in children with cerebral palsy and severe mental retardation. Anaesthesia, 1997;52:1056-1060.        [ Links ]

11. Choudhry DK, Brenn BR — Bispectral index monitoring: a comparison between normal children and children with quadriplegic cerebral palsy. Anesth Analg, 2002;95:1582-1585.        [ Links ]

12. Mello SM, Saraiva RA — Alterações eletroneurofisiológicas em anestesia com sevoflurano: estudo comparativo entre pacientes saudáveis e pacientes com paralisia cerebral. Rev Bras Anestesiol, 2003;53:150-159.        [ Links ]

13. Stasikelis PJ, Lee DD, Sullivan CM — Complications of osteotomies in severe cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1999; 19:207-210.        [ Links ]

14. Campos da Paz Jr A, Burnett SM, Nomura AM — Neuromuscular Affections in Children, em: Duthie RB, Bentley G — Mercer's Orthopaedic Surgery, 9th Ed, New York, Oxford University, 1996; 444-473.        [ Links ]

15. Theroux MC, Akins RE — Surgery and anesthesia for children who have cerebral palsy. Anesthesiol Clin North Am, 2005;23:733-743.        [ Links ]

16. Tait AR, Shobha M, Voepel-lewis T et al. — Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.        [ Links ]

17. Eger II EI — The pharmacology of inhaled anesthetics. Semin Anesth Perioper Med Pain, 2005;24:89-100.        [ Links ]

18. Tait AR, Pandit UA, Voepel-lewis T et al. — Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg, 1998;86:706-711.        [ Links ]

19. Skolnick ET, Vomvolakis MA, Buck KA — Exposure to environmental tobacco smoke and the risk of adverse respiratory events in children receiving general anesthesia. Anesthesiology, 1998;88:1144-1153.        [ Links ]

20. Parnis SJ, Barker DS, Van der Walt JH — Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth, 2001;11:29-40.        [ Links ]

21. Tait AR, Malviya S — Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg, 2005; 100:59-65.        [ Links ]

 

 

Endereço para Correspondência:
Dr. Sérgio Silva de Mello
Hospital Sarah Belo Horizonte Área de Anestesiologia
Av. Amazonas, 5.953 Gameleira
30510-000 Belo Horizonte, MG
E-mail: sergiomello@sarah.br

Apresentado em 27 de outubro de 2006
Aceito para publicação em 26 de junho de 2007

 

 

* Recebido da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor, Unidade Belo Horizonte, MG