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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.5 Campinas Sept./Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000500003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Manobra de recrutamento alveolar na reversão da hipoxemia no pós-operatório imediato em cirurgia cardíaca*

 

Maniobra de reclutamiento alveolar en la reversión de la hipoxemia en el postoperatorio inmediato en cirugía cardiaca

 

 

José Otávio Costa Auler Junior, TSAI; Emília NozawaII; Eliane Kobayashi TomaIII; Karin Lika DegakiIII; Maria Ignêz Zanetti FeltrimIV; Luiz Marcelo Sá Malbouisson, TSAV

IProfessor Titular da FM/USP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor
IIFisioterapeuta Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor; Doutora em Ciências FM/USP
IIIFisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor; Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória
IVFisioterapeuta, Diretora do Serviço de Fisioterapia do InCor; Doutora em Reabilitação pela UNIFESP
VMédico Assistente do Serviço de Anestesiologia e Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor; Doutor em Ciências pela FM/USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da manobra de recrutamento alveolar na oxigenação e volume corrente exalado em pacientes com hipoxemia no pós-operatório imediato de intervenção cirúrgica cardíaca.
MÉTODO: Estudo prospectivo, consecutivo. Dentre 469 intervenções cirúrgicas cardíacas no período de fevereiro a abril de 2006, foram incluídos no protocolo 40 pacientes (8,5%), que na primeira avaliação na admissão da unidade de terapia intensiva cirúrgica apresentavam relação PaO2/FiO2 < 200. Nesse grupo de pacientes aplicou-se prospectivamente protocolo padronizado de manobras de recrutamento alveolar com pressão nas vias aéreas de 20 cmH2O na vigência de relação PaO2/FiO2 < 200, 30 cmH2O na relação PaO2/FiO2 < 150 e 40 cmH2O quando a relação PaO2/FiO2 persistisse inferior a 150 após manobra de recrutamento com pressão nas vias aéreas de 30 cmH2O. A pressão aplicada por meio do ventilador mecânico foi na modalidade pressão positiva contínua nas vias aéreas, por três vezes, com duração média de 30 segundos cada uma. Os parâmetros de oxigenação e volume corrente exalado foram comparados antes e imediatamente após as manobras de recrutamento.
RESULTADOS: Dos 40 pacientes estudados, 30 responderam de modo favorável à manobra de recrutamento com pressão de 20 cmH2O e em 10 houve necessidade de 30 cmH2O. Nenhuma vez foi necessário aplicar manobra de recrutamento com pressão de 40 cmH2O. Após aplicação da manobra de recrutamento houve melhora significativa da oxigenação caracterizada por aumento da relação PaO2/FiO2 (p = 0,001), saturação periférica de oxigênio (p = 0,004) e do volume corrente exalado (p = 0,038).
CONCLUSÃO: As manobras de recrutamento alveolar foram efetivas na correção da hipoxemia e aumento do volume corrente exalado em pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório imediato de intervenção cirúrgica cardíaca.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca; COMPLICAÇÕES: hipoxemia; VENTILAÇÃO: controlada mecânica, pressão positiva, manobra de recrutamento alveolar.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar en la oxigenación y volumen corriente exhalado en pacientes con hipoxemia en el postoperatorio inmediato de intervención quirúrgica cardiaca.
MÉTODO: Estudio prospectivo, consecutivo. Entre 469 intervenciones quirúrgicas cardíacas entre febrero a abril de 2006, fueron incluidos en el protocolo 40 pacientes (8,5%), que en la primera evaluación en la admisión de la unidad de terapia intensiva quirúrgica presentaban relación PaO2/FiO2 < 200. En ese grupo de pacientes se aplicó prospectivamente protocolo estandarizado de maniobras de reclutamiento alveolar con presión en las vías aéreas de 20 cmH2O en la vigencia de relación PaO2/FiO2 < 200, 30 cmH2O en la relación PaO2/FiO2 < 150, y 40 cmH2O cuando la relación PaO2/FiO2 se mantuviese inferior a 150 después de la maniobra de reclutamiento con presión n la vías aéreas de 30 cmH2O. La presión aplicada por medio del ventilador mecánico fue en la modalidad de presión positiva continua en las vías aéreas, por tres veces, con una duración promedio de 30 segundos cada una. Los parámetros de oxigenación y volumen corriente exhalado fueron comparados antes e inmediatamente después de las maniobras de reclutamiento.
RESULTADOS: De los 40 pacientes estudiados, 30 respondieron favorablemente a la maniobra de reclutamiento con presión de 20 cmH2O y en 10 hubo necesidad de 30 cmH2O. Ninguna vez fue necesario aplicar maniobra de reclutamiento con presión de 40 cmH2O. Después de la aplicación de la maniobra de reclutamiento hubo una mejoría significativa de la oxigenación caracterizada por aumento de la relación PaO2/FiO2 (p = 0,001), saturación periférica de oxígeno (p = 0,004); y del volumen corriente exhalado (p = 0,038).
CONCLUSIONES: Las maniobras de reclutamiento alveolar fueron efectivas en la corrección de la hipoxemia y aumento del volumen corriente exhalado en pacientes bajo ventilación mecánica en el postoperatorio inmediato de intervención quirúrgica cardiaca.


 

 

INTRODUÇÃO

A aplicação da manobra de recrutamento alveolar (MRA), isolada ou associada à pressão positiva no final da expiração (PEEP), para correção de hipoxemia decorrente de colapso alveolar permanece controversa 1.

Vários são os fatores que contribuem para o colapso alveolar ou atelectasia no período intra-operatório, causa comum de hipoxemia no pós-operatório de operações que manuseiam o abdome superior ou a cavidade torácica. Entre eles, citam-se o deslocamento cefálico do diafragma causado pelos anestésicos e bloqueadores neuromusculares e a compressão dos pulmões por estruturas do mediastino 2. No caso particular das intervenções cirúrgicas cardíacas também contribuem para áreas de atelectasia a inatividade dos pulmões durante a circulação extracorpórea, o manuseio cirúrgico da cavidade pleural e as reações inflamatórias provocadas pela circulação extracorpórea 3,4. A presença de regiões pulmonares colapsadas tem sido associada ao aumento do risco de infecções respiratórias no período pós-operatório, bem como à hipoxemia por aumento do shunt 4. A sua reexpansão torna-se necessária para melhorar a oxigenação e reduzir o risco de pneumonia, viabilizando o desmame da ventilação mecânica e a extubação. Para o recrutamento com expansão dos alvéolos colapsados tem sido utilizada a pressão positiva no final da expiração (PEEP) 5 em níveis crescentes, de forma isolada ou associada às manobras de recrutamento alveolar (MRA) 6.

As manobras de recrutamento alveolar são procedimentos rotineiros em casos de síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) com hipoxemia refratária à aplicação de PEEP 7, embora alguns estudos mostrem que nas fases iniciais da SARA a MRA não mantém a oxigenação 8. Por outro lado, ainda que enfatizada quanto à sua importância, o uso da MRA durante ou no término da anestesia geral não tem sido habitual. Nessa situação, a MRA teria como objetivo desfazer atelectasias e aumentar a superfície alveolar disponível para troca gasosa 9. A grande polêmica atual é como e quando utilizá-la, quais os valores de pressão positiva intra-alveolar são necessários para desfazer as áreas colapsadas e como medir sua eficácia. Uma vez que a MRA implica em grande pressurização intra-alveolar, há riscos inerentes, como rotura de alvéolos causando pneumotórax e hipotensão arterial por redução do retorno venoso durante a sua aplicação. Apesar do assunto relacionado com o uso da MRA ser muito estudado, em situações de grave hipoxemia como na SARA 10, ainda é assunto controverso no período pós-operatório imediato de intervenção cirúrgica cardíaca 6,11.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da MRA na reversão da hipoxemia em pacientes no pós-operatório imediato de intervenção cirúrgica cardíaca, bem como propor a padronização do método.

 

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética Institucional, foram estudados 40 (8,5%) pacientes de um total de 469 submetidos a intervenções cirúrgicas no coração, admitidos na UTI cirúrgica, sendo 29 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, no período de fevereiro a abril de 2006. Todos os pacientes incluídos neste estudo apresentaram hipoxemia, caracterizada por relação PaO2/FiO2 menor que 200. Outros pacientes do período com PaO2/FiO2 menor que 200, mas que apresentavam enfisema subcutâneo, fístula broncopleural, baixo débito cardíaco e hipertensão pulmonar não foram incluídos no estudo.

Todos os pacientes foram classificados como estado físico ASA II ou III e receberam midazolam por via oral nas doses de 5 a 10 mg, dependendo da idade e do estado físico, uma hora antes da operação. A técnica de anestesia foi semelhante para todos os pacientes, padronizada na instituição. Dependendo da fração de ejeção (FE) pré-operatória foram utilizados etomidato (FE menor ou igual a 0,5) ou propofol, para a indução da anestesia, e associados ao cloridrato de fentanila ou sufentanila, em doses apropriadas ao caso. O bloqueador neuromuscular usual foi brometo de pancurônio ou besilato de atracúrio na presença de disfunção renal. A manutenção da anestesia foi feita com isoflurano, e doses adicionais de opioide, a critério do médico assistente.

A monitoração foi a usual para esse tipo de procedimento, consistindo em ECG com cinco derivações, pressão arterial invasiva, pressão venosa central, temperatura nasofaringeana e oxímetro de pulso (Monitor Siemens); quando indicado, cateter de artéria pulmonar também foi utilizado. Capnografia, concentrações inspiradas e expiradas de oxigênio e isoflurano, foram obtidas diretamente do painel do aparelho de anestesia (Cícero – Drager Luebek, Alemanha).

No centro cirúrgico os pacientes foram ventilados na modalidade volume controlado (volume corrente de 8 mL.kg-1) com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 (mistura de ar e oxigênio) e PEEP de 5 cmH2O (Cícero – Drager Luebek, Alemanha). Não foram realizadas MRA no centro cirúrgico. Quando necessário variou-se a FiO2 para aumento da oxigenação sangüínea, mantendo-se a oximetria de pulso maior ou igual a 95%.

Todos os pacientes dessa série foram operados com auxílio de circulação extracorpórea (CEC) e do sistema oxigenador de membrana – adulto (OXI Master Century – Braile Biomédica, São José do Rio Preto). Empregou-se hipotermia leve, mínimo de 32°C, e hemodiluição normovolêmica com Ringer com lactato. Concentrado de hemácias ficou a critério da equipe, em geral foi utilizado quando o hematócrito era inferior a 28%. Durante a CEC o ventilador mecânico foi desativado, ficando os pulmões despressurizados. Ao término da CEC a ventilação mecânica foi reiniciada nos parâmetros anteriores, sem realizar-se MRA.

Os pacientes foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) provenientes do centro cirúrgico, ainda sob efeito anestésico, sendo mantidos em ventilação controlada mecânica na modalidade volume controlado (Ventilador Veolar – Hamilton Rahzuns, Suíça). Inicialmente, os parâmetros foram ajustados com volume corrente de 8 mL.kg-1, freqüência respiratória (f) de 12 rpm, FiO2 de 0,6 e PEEP de 5 cmH2O, procurando-se manter saturação periférica de oxigênio (SpO2) maior ou igual a 95%, conforme rotina da unidade. Quinze minutos após ajuste do ventilador mecânico coletou-se amostra de sangue arterial para análise dos gases sangüíneos (Aparelho de gasometria Radiometer, model ABL 715, Copenhagem). Constatando-se hipoxemia PaO2/FIO2 < 200 o paciente, caso preenchesse os critérios clínicos estabelecidos, era incluído no protocolo de recrutamento.

Para este estudo foram selecionados três ventiladores mecânicos da mesma marca que tiveram os seus transdutores de fluxo e pressão calibrados e aferidos, utilizando-se para isso um analisador de calibração (Respical-Timeter, mod. T300, Allied Healthcare, EUA) com certificação internacional e nacional (Inmetro). Esse procedimento foi realizado por um técnico em eletrônica com especialização no equipamento. O intuito dessa calibração foi garantir a acurácia do volume exalado e das pressões utilizadas para pressurizar as vias aéreas. Cuidados foram tomados quanto à presença de quaisquer vazamentos que pudessem prejudicar a leitura do volume exalado e da manutenção da pressão nas vias aéreas.

A MRA neste trabalho foi semelhante, porém com pequenas modificações ao método preconizado na literatura 12. Após verificação de que o paciente ainda permanecia sob efeito anestésico, foi realizado a MRA, que consistia em três insuflações sustentadas com pressão nas vias aéreas, de 20, 30 ou 40 cmH2O com duração de 30 segundos cada insuflação (Figura 1). Para essa manobra, o ventilador foi ajustado na modalidade pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) acionando-se o comando PEEP, com FiO2 a 0,6. A insuflação das vias aéreas foi realizada de maneira contínua, a partir de 5 cmH2O de PEEP, até atingir-se o valor de 20, 30 ou 40 cmH2O. Nos intervalos de cada manobra de 30 segundos, o ventilador era convertido para a modalidade inicial com pressão controlada com PEEP de 5 cmH2O, FiO2 de 0,6, f de 12 rpm, durante cinco ciclos. O valor da pressão de insuflação nas vias aéreas (PVA) de 20, 30 ou 40 cmH2O era selecionado de acordo com a PaO2/FiO2. A PVA de 20 cmH2O foi aplicada quando PaO2/FiO2 fosse menor que 200 e maior que 150, 30 cmH2O se PaO2/FiO2 fosse menor que 150 e 40 cmH2O se PaO2/FiO2 fosse menor que 150, mesmo após a aplicação de MRA a 30 cmH2O. O volume corrente exalado foi obtido diretamente do painel do ventilador antes e imediatamente após as MRA na modalidade volume controlado. A saturação periférica de oxigênio foi obtida por meio do oxímetro de pulso (Oxyplenth, mod. DX2405 – Dixtal, São Paulo), antes e logo após a MRA.

 

 

Restaurando-se a oxigenação após a MRA, o desmame do ventilador mecânico seguiu protocolo já padronizado na UTI, a partir de ventilação com pressão controlada, com ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS) associada à pressão de suporte (VPS). Após a MRA, a PEEP foi reajustada de modo aleatório entre 6 e 8 cmH2O. Durante todo o procedimento de MRA os valores de pressão arterial e freqüência cardíaca foram observados e, caso houvesse instabilidade hemodinâmica, as manobras eram interrompidas. Para o prosseguimento ou não do desmame ventilatório e extubação foram verificados a estabilidade hemodinâmica e a eletrolítica, a ausência de disritmias cardíacas, o débito urinário, a perda de sangue pelos drenos torácicos e a temperatura corpórea > 36°C.

Durante o desmame, os pacientes foram reavaliados a intervalos de 5 a 15 minutos. Os critérios para redução da freqüência respiratória do ventilador foram: estado de alerta e presença de respirações espontâneas, intercaladas com as fornecidas pelo ventilador; a oximetria de pulso foi o critério para a redução gradativa de FiO2. A freqüência respiratória do ventilador mecânico obedeceu sempre à mesma seqüência para redução: de 12 para 10 rpm, depois para 8 rpm, posteriormente para 5 rpm e finalizando em 2 rpm. Ao mesmo tempo, era verificado o nível de resposta do paciente e o seu comando respiratório até atingir os parâmetros ventilatórios determinados para a extubação. O desmame da ventilação mecânica foi realizado de forma gradativa até a obtenção dos seguintes parâmetros: modalidade pressão controlada com ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS) associada à ventilação com pressão suporte (VPS); f: 2 rpm; FiO2: 0,4; PEEP: 5 cmH2O; VPS: 10 cmH2O; VC exalado > 5mL.kg-1; PPI < 25 e f/VC (índice de respiração rápida e superficial Tobin) < 100. Com esses resultados o paciente era extubado.

Todas as variáveis foram descritas com média e desvio-padrão. Como as variáveis apresentavam distribuição normal optou-se por teste paramétrico. As variáveis estudadas antes e após as manobras de recrutamento alveolar foram analisadas pelo teste t de Student. O nível de significância estatístico adotado foi de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Dos 469 pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca, no período de fevereiro a abril de 2006, 40 (8,5%) pacientes foram incluídos no protocolo e prospectivamente avaliados. As características demográficas e cirúrgicas estão descritas nas tabelas I e II. Na tabela III estão descritos o valor da PVA e o número de MRA aplicados, de acordo com o número de casos. Vinte e nove necessitaram MRA de 20 cmH2O e dez de 30 cmH2O. Um dos pacientes programado para MRA de 30 cmH2O apresentou instabilidade hemodinâmica sendo realocado para o grupo PVA 20, totalizando 20. Nenhum paciente apresentou evidência de pneumotórax antes e depois do estudo. Dos 40 casos estudados, dois apresentaram presença de bolhas de ar pelo dreno pleural após a MRA. Nenhum dos pacientes necessitou pressão de 40 cmH2O.

 

 

 

 

 

 

Verificou-se aumento significativo nos valores de SpO2 (p = 0,004), volume corrente exalado (p = 0,038) e PaO2/FiO2 (p = 0,001) antes e após a MRA, conforme tabela IV. A comparação entre MRA de 20 e 30 cmH2O em relação às variáveis de oxigenação sangüínea e volume corrente exalado está demonstrada nas figuras 2, 3 e 4 e na tabela IV.

O tempo médio de intubação dos pacientes com pressão de recrutamento de 20 cm de H2O foi de 438 minutos ou 7,3 horas. Naqueles que necessitaram pressão de recrutamento de 30 cm de H2O o tempo foi de 474 minutos ou 7,9 horas, não havendo diferença estatística significativa (p > 0,05) entre ambos os grupos.

Todos os pacientes apresentaram evolução clínica satisfatória, tendo sido extubados e recebendo alta da UTI no período de 48 horas.

 

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostraram que o uso aleatório de PEEP no valor de 5 cmH2O utilizado no protocolo de pós-operatório imediato não é suficiente para reverter a hipoxemia. Os dados demonstraram melhora significativa da oxigenação após a realização da MRA nos grupos submetidos à pressão nas vias aéreas de 20 e 30 cmH2O. Alguns estudos têm dado importância significativa na oxigenação arterial utilizando MRA em pacientes no pós-operatório de intervenções cirúrgicas cardíacas 5,13,14. À semelhança dos trabalhos citados, no presente estudo a MRA aumentou a oxigenação arterial em pacientes hipoxêmicos demonstrado por aumento da relação PaO2/FiO2 e saturação periférica de oxigênio. Esse fato indica que a pressão de recrutamento alveolar determinou a abertura de territórios broncoalveolares colapsados, promovendo melhora na oxigenação arterial. Esse aumento na oxigenação depois da MRA também sugere um melhor acoplamento entre a ventilação e a perfusão pulmonar. Há alguma controvérsia quanto a maior ou menor efetividade da MRA para corrigir a hipoxemia, quando aplicada de forma isolada ou em conjunto com a PEEP ou a PEEP de maneira isolada em procedimentos cirúrgicos cardíacos e pulmonares 5,11,15,16. Em investigação pregressa, também em pacientes no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca, demonstrou-se que a aplicação progressiva da PEEP até 15 cm de H2O foi efetiva em aumentar a oxigenação com mínimos efeitos hemodinâmicos negativos 5. Embora não seja o escopo do presente trabalho, aumentar a oxigenação e reabrir unidades alveolares em atelectasias, com diferentes estratégias, tem sido o grande paradigma em pacientes acometidos por SARA 17-22. Lachman foi um dos pioneiros em difundir o conceito e estratégia para abrir unidades alveolares colapsadas e mantê-las abertas 17. Como foi comentado, toda essa estratégia de aplicação da PEEP e MRA para desfazer áreas de colapso alveolar apresentou enorme crescimento científico nos últimos anos, em sua quase totalidade com enfoque em pacientes com SARA. Embora ainda não haja consenso de valores empregados na MRA e PEEP, muitos desses estudos, embasados em métodos por imagem, mostraram a importância da MRA na melhoria da oxigenação 18-20. Mesmo sendo a fisiopatologia da SARA diferente, a estratégia para tratamento da hipoxemia nestes pacientes, que inclui MRA 18-22, bem como estudos específicos em cirurgia cardíaca utilizando a mesma técnica 6, referendaram e motivaram a condução dessa presente investigação. Mesmo em número muito menor, quando comparados com os estudos conduzidos em pacientes com SARA, várias são as investigações que discorrem sobre a fisiopatologia e o tratamento das atelectasias durante o período intra-operatório. Segundo o estudo clássico de Rothen e col. 9, verificou-se que a velocidade de formação da atelectasia é três vezes maior com a FiO2 a 1,0 do que a 0,3 durante a anestesia geral. Tusman e col. 16, em pacientes durante anestesia geral para cirurgia torácica, demonstraram que MRA promoveu melhoria na troca gasosa e ventilação pulmonar, suficiente para aumentar a oxigenação e diminuir o espaço morto. Pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca são particularmente propensos a desenvolver atelectasias, sendo a sua fisiopatologia multifatorial 3-5. Os principais fatores que podem contribuir para a formação de atelectasias nessa situação são: reação inflamatória da circulação extracorpórea 3,23, hipotermia, esternotomia, manipulação das cavidades pleurais, uso de bloqueadores neuromusculares e ventilação com altas frações de oxigênio inspiradas durante o período intra-operatório. O peso do coração também tem papel preponderante na formação de atelectasias, conforme demonstrado em investigação conduzida por Malbouisson e col. 24.

Observou-se no presente estudo que a oxigenação aumentou de forma simultânea com elevação do volume corrente exalado, demonstrando que o recrutamento de alvéolos colapsados contribuiu para a melhora da troca gasosa. Resultados semelhantes foram descritos em pacientes de pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca com a técnica de recrutamento alveolar na modalidade CPAP de pressão de via aérea de 45 cmH2O associada à PEEP de 12 cmH2O 11. Claxton e col. 15 estudaram população e período de acompanhamento semelhantes, porém com valores de PEEP de 15 cmH2O, permitindo pico de pressão inspiratória de 40 cmH2O. Houve melhora significativa da oxigenação aferida pela relação PaO2/FiO2 no grupo de recrutamento, 30 minutos e uma hora após, quando comparados com os grupos sem PEEP e com PEEP de 5 cmH2O.

Valta e col. 13 e Michalopoulos e col. 14, estudando os efeitos da PEEP na oxigenação de pacientes após intervenção cirúrgica cardíaca, demonstraram que valores inferiores a 10 cmH2O não são efetivos para abrir unidades alveolares colapsadas. O uso de diferentes níveis de PEEP (5, 10 e 15 cmH2O) em pacientes no pós-operatório imediato de procedimento cirúrgico cardíaco resultou em redução da resistência ao fluxo de ar e da complacência, refletindo melhora da mecânica respiratória, bem como do transporte de oxigênio 5.

Como pode ser observado nas figuras 2 a 4, a técnica de MRA empregada no atual estudo foi suficiente para melhorar a oxigenação. Após a intervenção, a oxigenação arterial aumentou imediatamente mantendo-se adequada, permitindo o desmame da ventilação mecânica e extubação. Esses resultados indicam que são necessárias pressões mais elevadas para a abertura de unidades alveolares colapsadas no pós-operatório, quando comparadas com os valores convencionais de PEEP ao redor de 5 cmH2O. Mesmo assim, os valores de MRA após anestesia geral são controvertidos. Rothen e col. 9 relataram que são necessários 40 cmH2O por um período de 7 a 15 segundos para recrutar alvéolos colapsados de indivíduos hígidos após 20 minutos de anestesia geral. Tusman e col. registraram valores semelhantes de pressão nas vias aéreas na melhora da oxigenação após anestesia para cirurgia geral. Há poucos relatos da utilização da MRA em procedimentos cirúrgicos cardíacos 11,12. Dyhr e col. 6 definiram a MRA como sendo a aplicação de quatro insuflações sustentadas com pressão nas vias aéreas de 45 cmH2O por 10 segundos cada, na modalidade CPAP do ventilador. O intervalo entre as insuflações foi de 20 segundos, sendo os pacientes ventilados na modalidade volume controlado com PEEP (0 ou 12 cmH2O). Esses autores verificaram que no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca a MRA combinada com a manutenção de PEEP resulta em aumento do volume pulmonar exalado e melhora da oxigenação, após recrutamento. Quanto à hemodinâmica, Villagrá e col. 21, em pacientes com SARA, e Claxton e col. 20, em pacientes submetidos a procedimento cirúrgico cardíaco, não verificaram alterações importantes nos parâmetros circulatórios durante a aplicação da MRA. Também no atual estudo não foram observadas intercorrências, somente dois pacientes apresentaram saída de bolhas de ar pelo dreno pleural que foram consideradas como previamente acumuladas, fato que não interferiu na evolução do desmame da ventilação mecânica.

Em conclusão, a MRA pode ser considerado um método rápido e fácil, sendo efetivo na correção da hipoxemia e restauração do volume corrente exalado, facilitando o desmame da ventilação mecânica no pós-operatório em cirurgia cardíaca. Valores ideais de PVA e a padronização da técnica de recrutamento alveolar ainda persistem sem um consenso na literatura especializada.

 

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Endereço para Correspondência:
Dr. José Otávio Costa Auler Júnior
Rua Guarará, 538/151
01425-000 São Paulo, SP
E-mail: auler@hcnet.usp.br e auler.junior@incor.usp.br

Apresentado em 11 de agosto de 2006
Aceito para publicação em 12 de junho de 2007

 

 

* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FM/USP) São Paulo, SP