Avaliação dos níveis séricos de hormônios tireóideos em revascularização miocárdica

Evaluación de los niveles séricos de hormonas tireoideas en revascularización miocárdica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Thyroid hormones, thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3), regulate anabolism of proteins, lipids, and carbohydrates, and increase oxygen consumption. Surgical stress and cardiopulmonary bypass (CPB) can change active hormone levels by interfering with the peripheral conversion and reducing serum levels of T3, without changing the levels of thyrotropin (TSH), which are the characteristics of the euthyroid syndrome. The objective of this work was to compare serum levels of T3, T4 and TSH in patients undergoing myocardial revascularization (MR) with or without ECC. METHODS: Eighteen patients scheduled for elective MR divided as follows: CPB Group (n = 9): patients undergoing CPB, and the Group without CPB (n = 9): patients that did not undergo CPB. The serum levels of T3, T4 and TSH were determined before anesthetic induction (initial OR), at the end of the surgery (final OR), in the first (1st PO) and in the second (2nd PO) postoperative days. Statistical analysis (Analysis of Variance for repeated measures, Mann-Whitney test, and Friedman test) considered significant a p < 0.05. RESULTS: There was a reduction in serum levels of T3 in both groups. Serum levels of T4 showed differences in final OR and 1st PO, which were elevated in the group that did not undergo CPB. Serum levels of TSH remained within normal limits. CONCLUSIONS: Serum levels of T3 are reduced after myocardial revascularization with and without CPB, with greater reduction in T4 in the group that underwent CPB. The absence of pituitary response to changes in serum levels of T3 and T4 characterized the euthyroid syndrome in both groups.

HORMONES; SURGERY, Cardiac

ARTIGO CIENTÍFICO

Avaliação dos níveis séricos de hormônios tireóideos em revascularização miocárdica^*

Evaluación de los niveles séricos de hormonas tireoideas en revascularización miocárdica

Elaine Rahal Rodas Messias^I; José Otávio Costa Auler Jr, TSA^II; Maria José Carvalho Carmona, TSA^III

^IAnestesiologista. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Diretor do Serviço de Anestesia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIIProfessora-Associada da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Diretora da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVAS E OBJETIVOS: Os hormônios tireóideos tiroxina (T₄) e triiodotironina (T₃) regulam o anabolismo de proteínas, lipídios e carboidratos e aumentam o consumo de oxigênio. Estresse cirúrgico e circulação extracorpórea (CEC) podem alterar os níveis hormonais ativos por meio de interferência na conversão periférica e diminuição do nível sérico de T₃ sem alterações da tirotrofina (TSH), caracterizando a síndrome eutireóidea. Objetivou-se comparar os níveis séricos de T₃, T₄ e TSH em pacientes submetidos à revascularização miocárdica (RM) com ou sem utilização de CEC.

MÉTODO: Foram estudados 18 pacientes com programação para cirurgia eletiva de RM, sendo: Grupo CEC (n = 9): pacientes submetidos à CEC e Grupo sem CEC (n = 9): pacientes não submetidos à CEC. Realizou-se dosagem de T₃, T₄ e TSH séricos antes da indução anestésica (início SO), ao término da cirurgia (final SO), no primeiro dia (1º PO) e no segundo dia de pós-operatório (2º PO). Na análise estatística (Análise de Variância de medidas repetidas, teste de Mann-Whitney e prova de Friedman) considerou-se significativo p < 0,05.

RESULTADOS: Ocorreu diminuição do nível sérico de T₃ nos dois grupos. Os níveis séricos de T₄ mostraram diferença entre os momentos final SO e 1º PO, quando o grupo não-submetido à CEC mostrou níveis mais elevados de T₄. Os níveis séricos de TSH permaneceram dentro dos limites da normalidade.

CONCLUSÕES: Ocorre diminuição dos níveis séricos de T₃ após revascularização miocárdica com e sem a utilização de CEC e com maior diminuição de T₄ no grupo submetido à CEC. A ausência de resposta hipofisária às alterações dos níveis séricos de T₃ e T₄ caracteriza a síndrome eutireóidea nos dois grupos.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: revascularização miocárdica, circulação extracorpórea; HORMÔNIOS: tireóideos.

RESUMEN

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS: Las hormonas tireoideas tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) regulan el anabolismo de proteínas, lipídeos y carbohidratos y aumentan el consumo de oxígeno. Estrés quirúrgico y circulación extracorpórea (CEC) pueden alterar los niveles hormonales activos por medio de interferencia en la conversión periférica y en la disminución del nivel sérico de T3 sin alteraciones de la tirotrofina (TSH), caracterizando el síndrome eutireóideo. Se pensó comparar los niveles séricos de T3, T4 y TSH en pacientes sometidos a la revascularización miocárdica (RM) con o sin utilización de CEC.

MÉTODO: Fueron estudiados 18 pacientes con programación para cirugía electiva de RM, siendo: Grupo CEC (n = 9): pacientes sometidos a la CEC y Grupo sin CEC (n = 9): pacientes no sometidos a la CEC. Se realizó la dosificación de T3, T4 y TSH séricos antes de la inducción anestésica (Inicio SO), al término de la cirugía (Final SO), al primer día (1° PO) y en el segundo día del postoperatorio (2° PO). En el análisis estadístico (Análisis de Variancia de medidas repetidas, test de Mann-Whitney y prueba de Friedman) se consideró el significativo p < 0,05.

RESULTADOS: Ocurrió una disminución del nivel sérico de T3 en los dos grupos. Los niveles séricos de T4 mostraron diferencia entre los momentos Final SO y 1° PO, cuando el grupo no sometido a la CEC mostró niveles más elevados de T4. Los niveles séricos de TSH permanecieron dentro de los límites de la normalidad. CONCLUSIONES: Ocurre una disminución de los niveles séricos de T3 después de la revascularización miocárdica con y sin la utilización de CEC y con más disminución de T4 en el grupo sometido a la CEC. La falta de respuesta hipofisaria a las alteraciones de los niveles séricos de T3 y T4 caracteriza el síndrome eutireóideo en los dos grupos.

INTRODUÇÃO

A manutenção de níveis normais de triiodotironina (T₃) é de fundamental importância para a homeostasia de diversos sistemas, em especial do sistema cardiovascular. O T₃ produz aumento da contratilidade e do débito cardíaco pela alteração da velocidade de encurtamento da miofibrila, associado à diminuição da resistência vascular sistêmica. A redução dos níveis séricos de T₃ conduz a efeitos opostos, como diminuição da contratilidade e da freqüência cardíaca, elevação da resistência vascular sistêmica e bloqueio atrioventricular. Há também disfunção diastólica, pois é descrita a diminuição do período de relaxamento isovolumétrico. A reposição do hormônio tireóideo aumenta alguns determinantes do consumo regional de oxigênio pelo miocárdio, como freqüência cardíaca e contratilidade, porém há compensação pela diminuição do volume final diastólico e da tensão de parede (pré-carga), com diminuição da pressão sistólica final na parede ventricular (pós-carga) ¹.

Doenças renal, hepática ou infarto do miocárdio além do estresse cirúrgico, sobretudo relacionado com a cirurgia cardíaca com instalação de circulação extracorpórea (CEC), têm sido associados à síndrome eutireóidea ², caracterizada por diminuição dos níveis séricos de T₃, níveis séricos normais ou diminuídos de tiroxina (T₄), sem concomitante aumento nos níveis de TSH. Há inibição da conversão periférica de T₄ para T₃, baixos níveis de T₃ e T₄ livres, com aumento concomitante do T₃r, o metabólito inativo ^3-6. Parece ser causada por excesso de catecolaminas endógenas circulantes que agem nos diferentes tecidos ativando a enzima 5' deiodinase, que converte o T₄ em T₃r, ou pela inibição da enzima 5' deiodinase, que converte o T₄ em T₃ ativo ^7,8.

Estudos de diferentes centros têm demonstrado que a CEC causa depressão dos níveis de T₃, com retorno ao normal apenas em 48 a 72 horas. Há estreita relação temporal entre a diminuição dos níveis hormonais e a instabilidade hemodinâmica ocasionada por baixo débito cardíaco, e existem evidências que a reposição hormonal pode melhorar o desempenho cardiovascular e a sobrevida em relação aos pacientes não-tratados ^7,9. A revascularização miocárdica minimamente invasiva pode ser realizada com ou sem esternotomia mediana e não utiliza CEC. Teoricamente, os pacientes submetidos a essa abordagem cirúrgica não estariam sujeitos às alterações hormonais da síndrome eutireóidea. Os estudos são controversos, a forma e as doses adequadas para o tratamento da síndrome permanecem indeterminadas, sendo necessário investigar quais pacientes poderiam se beneficiar com o tratamento de reposição de triiodotironina.

Este estudo teve por objetivo avaliar as alterações das concentrações séricas dos hormônios do eixo hipófise-tireoidiano (triiodotironina – T₃, tiroxina – T₄ e tirotrofina – TSH), ocasionadas pela revascularização miocárdica, comparando-se pacientes com e sem utilização de circulação extracorpórea.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão Científica do Instituto do Coração (InCor) e pela Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, 18 pacientes com fração de ejeção de ventrículo esquerdo superior a 40%, submetidos à revascularização miocárdica eletiva, foram divididos em dois grupos: Grupo CEC (n = 9): pacientes submetidos a revascularização miocárdica com utilização de circulação extracorpórea (CEC); Grupo sem CEC (n = 9): pacientes submetidos a revascularização miocárdica pela técnica minimamente invasiva, sem utilização de CEC.

Foram excluídos pacientes com histórico de doença prévia da glândula tireóidea e aqueles em uso de amiodarona. O limite superior de idade para inclusão no estudo foi de 75 anos.

No pré-operatório os pacientes receberam como medicação pré-anestésica midazolam (0,1 a 0,2 mg.kg^-1) por via oral, 30 minutos antes da operação, até a dose máxima de 15 mg. Ao serem admitidos à sala cirúrgica, foram monitorados com eletrocardiografia contínua com cinco eletrodos, avaliando-se as derivações DII e V5 e oximetria de pulso. A monitorização invasiva da pressão arterial foi realizada por meio de punção da artéria radial com cateter 20G. Após a oxigenação inicial, a indução da anestesia foi realizada com fentanil (20 a 30 µg.kg^-1) e midazolam (0,3 a 0,5 mg.kg^-1), seguido de bloqueio neuromuscular com brometo de pancurônio (0,1 a 0,2 mg.kg^-1). Realizou-se ventilação manual sob máscara e intubação traqueal com cânula de diâmetro adequado, instalando-se a seguir ventilação controlada mecânica e monitorização do CO₂ expirado, da temperatura nasofaríngea e da diurese. A manutenção da anestesia foi realizada com doses fracionadas de fentanil, midazolam e brometo de pancurônio, associados a concentrações variáveis de Isoflurano por via inalatória.

A complementação da monitorização hemodinâmica foi realizada por meio da introdução de cateter de Swan-Ganz calibre 7,0 F (Pulmonary Artery Catheter, Baxter Critical Care, Califórnia, EUA) por meio de punção em veia jugular interna direita, com monitoração de pressão de artéria pulmonar (PAP) média, sistólica e diastólica; pressão de átrio direito (PAD); pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP) e débito cardíaco (DC) medido pelo método de termodiluição, foram realizadas três medidas subseqüentes e utilizou-se o valor médio. O índice cardíaco foi obtido pela relação entre o DC e a superfície corpórea do paciente. Foram realizados cálculos indiretos das resistências vascular sistêmica e pulmonar.

No grupo de pacientes submetidos a circulação extracorpórea utilizou-se oxigenador de membrana (Braile, Brasil) com fluxo não-pulsátil e sob hipotermia moderada, temperatura mínima de 32^°C. Ao final da circulação extracorpórea foram introduzidos fármacos vasodilatadores (nitroprussiato de sódio e/ou nitroglicerina) em doses variáveis. Para instalação de circulação extracorpórea utilizou-se anticoagulação com heparina (400 UI.kg^-1), seguida de doses fracionadas de 5.000 UI, para manutenção do tempo de coagulação ativado maior que 600 segundos. A reversão da heparinização foi realizada com sulfato de protamina (4 mg.kg^-1).

No grupo de revascularização sem utilização de circulação extracorpórea utilizou-se heparina (1.500 UI.kg^-1), seguida de reversão com sulfato de protamina (1 mg.kg^-1).

O suporte inotrópico foi realizado, quando necessário, com infusão contínua de dobutamina em doses variáveis para manter índice cardíaco igual ou maior que 2,2 L.min^-1.m^-2.

Desde o momento da instalação de cateter de artéria pulmonar os pacientes receberam infusão contínua, exceto durante a circulação extracorpórea no grupo CEC, de 0,25 a 0,5 µg.kg^-1min^-1 de nitroglicerina.

Amostras sangüíneas para dosagem de hematócrito, triiodotironina total (T₃), tiroxina total (T₄) e tirotrofina (TSH) séricas foram colhidas em tubo seco com gel separador e encaminhadas ao laboratório para centrifugação e separação do soro. O material foi estocado sob refrigeração à temperatura de -20°C até o momento da análise. A análise laboratorial foi realizada pelo método radioimunométrico (Coat-a-Count; Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA), no Laboratório de Pesquisa do Instituto do Coração.

Os momentos do estudo para avaliação do T₃, T₄, TSH e hematócrito foram:

• Início da SO — antes da indução anestésica.

• Final da SO — ao término do procedimento cirúrgico.

• 1° PO no primeiro dia de pós-operatório.

• 2° PO no segundo dia de pós-operatório.

Foram aplicados testes paramétricos, uma vez que a variabilidade dos dados indicou que a hipótese de normalidade é válida. Quando o valor do desvio-padrão foi superior a 25%, foram utilizados testes não-paramétricos. A idade, a altura, o peso e a superfície corpórea dos grupos foram comparados pelo teste t de Student. A variável triiodotironina foi analisada por Análise de Variância de medidas repetidas com dois fatores (fator grupo ´ fator tempo), com aplicação de testes independentes para testar os fatores tempo e grupo. A variável tiroxina foi também avaliada por Análise de Variância para medidas repetidas com dois fatores (tempo e grupo), procedendo-se então à aplicação do teste t de Student para cada fator tempo em separado, além da aplicação de Análise de Variância para medidas repetidas para testar os grupos em separado. Para a análise da variável tirotrofina, aplicou-se o teste de Mann-Whitney para os diferentes momentos, associado à prova de Friedman para cada grupo. Adotou-se nível de significância de 0,05 (a = 5%).

RESULTADOS

Os resultados estão expressos por meio de tabelas com valores de média aritmética e o respectivo desvio-padrão.

As características dos pacientes dos dois grupos em relação à idade com as respectivas médias e desvios-padrão encontram-se na tabela I e os dados de hematócrito e sua variação no perioperatório encontram-se na tabela II. Os dados relativos aos valores de T₃, T₄ e TSH nos grupos submetidos a revascularização miocárdica com ou sem utilização de circulação extracorpórea encontram-se nas tabelas III, ^IV e ^V respectivamente, seguidos dos resultados da análise estatística.

DISCUSSÃO

Este estudo permitiu observar que ocorre diminuição dos níveis séricos de triiodotironina (T₃) após revascularização miocárdica com e sem a utilização de circulação extracorpórea (CEC), mas o grupo submetido a revascularização miocárdica com CEC apresenta maior diminuição dos níveis séricos de tiroxina (T₄). A ausência de resposta hipofisária às alterações dos níveis séricos de T₃ e T₄ caracterizam a síndrome eutireóidea nos dois grupos de pacientes.

A análise estatística referente à idade, altura e superfície corpórea dos pacientes não mostrou diferença significativa. A comparação do peso corpóreo dos grupos teve resultado significativo (p = 0,029), refletindo provavelmente os critérios de indicação mais restritos para a revascularização miocárdica pela técnica minimamente invasiva, dada a maior dificuldade técnica de execução ¹⁰.

A escolha dos grupos de estudo foi baseada na premissa de que a CEC pode não ser a única responsável pelo aparecimento da síndrome eutireóidea, mas também o estresse cirúrgico do grupo submetido à técnica minimamente invasiva. A incidência de isquemia miocárdica em portadores de doença das artérias coronarianas submetidos a intervenções cirúrgicas cardíaca ou não-cardíaca, associa-se a elevada morbimortalidade pós-operatória. As pesquisas iniciais sobre o assunto consideravam de forma isolada a estratégia de limitar a demanda de oxigênio pelo miocárdio no período intra-operatório, por meio da diminuição da frequência cardíaca e prevenção da hipotensão arterial. Posteriormente, verificou-se a ocorrência de isquemia não-relacionada com as condições hemodinâmicas e mudou-se a estratégia de tratamento a fim de prevenir a redução de oferta de oxigênio ao miocárdio durante o período intra-operatório. Como a isquemia miocárdica é ainda associada a anestesia e intervenção cirúrgica livres de eventos adversos, procuram-se agora estratégias de tratamento para diminuir a morbidade pós-operatória associada ao paciente portador de doença das artérias coronárias, dentre elas a utilização de T₃¹¹.

A variável hematócrito foi dosada como forma de controle durante o período perioperatório, pois admite-se que níveis de hematócrito inferiores a 21% (hemoglobina ao redor de 7,0 g.dL^-1), em paciente com pressões de enchimento adequadas dos ventrículos, contribuem para a instalação de síndrome de baixo débito cardíaco no período pós-operatório. Nenhum dos pacientes apresentou níveis hematimétricos abaixo desse valor durante o estudo.

Neste estudo, observou-se diminuição do nível sérico de T₃ do período Início de SO para o 2° dia de pós-operatório. Os grupos mostraram níveis séricos de T₃ comparáveis após indução anestésica e nos demais momentos do estudo, não havendo diferença estatística quando foram testados por Análise de Variância para medidas repetidas com dois fatores (grupo ´ tempo), e quando o fator grupo foi analisado em separado. O grupo não-submetido a CEC mostrou comportamento similar em relação ao grupo CEC. É possível que as respostas orgânicas ao procedimento anestésico cirúrgico e a isquemia miocárdica causada pelo período de pinçamento das artérias coronárias tenham contribuído para a instalação da síndrome eutireóidea também no grupo sem CEC.

Os níveis séricos iniciais de T₃ foram próximos ao limite inferior da normalidade nos dois grupos. O hipotireoidismo é pouco diagnosticado e seus sintomas nem sempre são exuberantes, passando despercebidos em sua fase inicial, sobretudo em pacientes idosos, e as repercussões mais importantes ocorrem sobre o metabolismo lipídico e a pressão arterial, com acentuada predisposição à vasculopatia e à coronariopatia em geral.

A síndrome do paciente eutireóideo, com diminuição dos níveis séricos de T₃ e baixo débito cardíaco após a utilização de CEC, é amplamente demonstrada na literatura ^7,9,12, sendo concordantes os resultados deste estudo quanto aos níveis séricos de T₃.

Sabe-se que a disfunção do ventrículo esquerdo após a circulação extracorpórea ocorre mesmo em pacientes com boa função ventricular no período pré-operatório. O interesse na triiodotironina como potencial agente inotrópico em cirurgia cardíaca desenvolveu-se após a constatação de que os níveis séricos de T₃ diminuem de forma acentuada após CEC, embora haja controvérsias a respeito da magnitude e das conseqüências clínicas das variações hormonais ^4-7,9,12.

Os efeitos da T₃ após isquemia do miocárdio incluem síntese de proteínas e aumento do transporte iônico nas células do miocárdio ⁴. Os efeitos da suplementação com T₃ em porcos submetidos a CEC foram demonstrados experimentalmente ⁸ e a contratilidade ventricular esquerda retornou ao normal nos animais suplementados com T₃ 90 minutos após o término da CEC. A ultra-estrutura do retículo sarcoplasmático e da mitocôndria dos animais que receberam a suplementação com T₃ mostrouse mais bem preservada em relação ao grupo placebo. A medida dos fosfatos de alta energia, porém, foi similar nos dois grupos de animais, diminuindo para cerca de 50% dos níveis basais, sugerindo que a melhora da contratilidade não ocorre por aumento da disponibilidade de fosfatos de alta energia.

Em humanos, não está bem estabelecido quando a diminuição dos níveis séricos de T₃ contribui para a disfunção ventricular após cirurgia cardíaca e as vantagens e desvantagens da reposição hormonal pós-operatória ¹³. Os estudos que investigam os efeitos da administração de T₃ em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca mostram resultados contraditórios ^7,14. Klemperer e col. ¹⁵ não conseguiram demonstrar vantagens no tratamento com T₃ para pacientes operados com CEC, no que concerne à necessidade de fármacos vasoativos. Embora os autores não recomendem a administração rotineira de T₃ em pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca, o estudo demonstra que a suplementação com T₃ é segura, sem efeitos colaterais, porém não identifica os grupos de pacientes que poderiam se beneficiar com o tratamento. Bennett-Guerrero e col. ¹⁴, estudando pacientes com função ventricular ruim, constataram que a administração de T₃ após CEC não demonstrou efeitos importantes sobre as variáveis hemodinâmicas em relação ao grupo placebo. Não houve redução do emprego de fármacos inotrópicos e a necessidade de suporte mecânico com balão de contrapulsação aórtico foi a mesma nos dois grupos estudados. O tempo de permanência na Unidade de Tratamento Intensivo e a permanência hospitalar foram similares nos dois grupos. Os resultados clínicos contrastam com a excelente resposta obtida em estudos com animais de experimentação.

A administração de T₃ após CEC em pacientes com função ventricular ruim previne o aparecimento de taquidisritmias atriais no período pós-operatório, principalmente entre o 2° e 4° dia ¹⁶. Dada a associação de tais disritmias com aumento da morbidade e talvez de mortalidade, e também com elevação dos custos da hospitalização dos pacientes, o tratamento hormonal pode ser recomendado nestes casos, embora sejam necessários mais estudos sobre a utilização do T₃.

Em relação à tiroxina (T₄), neste estudo, os dois grupos apresentaram dosagens semelhantes ao serem admitidos à sala de operação, mas com comportamento distinto ao longo da avaliação. Observou-se diferença entre os grupos nos momentos Final SO, 1° PO e 2° PO, quando o grupo não-submetido a CEC mostrou níveis mais elevados de T₄. Tal resultado pode apenas refletir a diluição dos níveis séricos de T₄ no grupo submetido a CEC, pois no grupo não submetido à CEC os valores mais elevados de T₄ não resultaram em aumento significativo do T₃ sérico. Considerando que a característica principal da síndrome eutireóidea é a diminuição da conversão periférica de T₄ em T₃, a presença dessa síndrome pode explicar esses resultados.

Os níveis séricos de tirotrofina (TSH) permaneceram dentro dos limites da normalidade, exceto pela dosagem inicial elevada de dois pacientes do grupo sem CEC, que assim permaneceu em todos os momentos do estudo, embora os grupos tenham sido comparáveis. Nesses dois casos, é possível tratar-se de hipotireoidismo subclínico, pois sabe-se que essa entidade afeta 3% a 4% da população, acomete mais os indivíduos após os 40 anos de idade e tem sintomas clínicos sutis. Qualquer anormalidade funcional da glândula tiróide é detectada primeiramente pela elevação dos níveis séricos de TSH, que atinge na maioria dos casos concentrações acima de 10 µUI/mL, sendo este o exame de escolha para a detecção de hipotireoidismo ^17,18. Todos os pacientes deste estudo foram incluídos na análise estatística para o TSH e, conseqüentemente, houve grande desvio-padrão, obrigando a utilização de testes não-paramétricos para análise dessa variável. Ainda assim, a prova de Friedman mostrou diferença entre os grupos, corroborando dados de literatura que demonstram resposta hipofisária diminuída aos baixos níveis de T₃ circulante na síndrome eutireóidea ^5,19.

Os níveis séricos de TSH tornam-se elevados com a diminuição do nível sérico dos hormônios tireóideos, devido à ausência do mecanismo de retroalimentação (feedback) negativa, e níveis extremamente altos de TSH podem ser constatados no hipotireoidismo primário. Em pacientes com doença não-tireóidea e baixos níveis de T₃ e T₄ são esperados altos níveis de TSH no soro, e a constatação de níveis normais levou à denominação dessa síndrome de eutireóidea. O controle da secreção de TSH nessas circunstâncias pode estar influenciado por forças opostas, sendo o estresse inibitório, enquanto os baixos níveis de T₃ e T₄ seriam estimulantes ²⁰. Essa oposição de forças resultaria em níveis falsamente normais de TSH, e os pacientes permaneceriam em estado de hipotireoidismo fisiológico.

Comparação entre pacientes submetidos a intervenção cirúrgica cardíaca com CEC, grandes procedimentos cirúrgicos não-cardíacos ou tratamento clínico para embolia pulmonar mostrou níveis diminuídos de T₃ sem aumento esperado do TSH ⁹ e a resposta ao estímulo com TRH não foi favorável, não ocorrendo o aumento de TSH que seria esperado em pacientes não-portadores de anormalidades da glândula tireóide. Acredita-se que os níveis de T₄ nesses pacientes possam ter inibido a hipófise, porém é sabido que a hipófise possui receptores mais sensíveis ao T₃ que ao T₄. Outros autores ⁶ também observaram ausência de resposta da glândula hipófise aos baixos níveis de T₃ e T₄ em pacientes submetidos a CEC, sem resposta adequada ao estímulo com TSH. A avaliação da função tireóidea em lactentes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC demonstrou declínio de T₃ e T₄, com elevação do TSH do início para o final da operação ²¹. O estresse cirúrgico associado a procedimento cirúrgico cardíaco estimula a secreção de Cortisol pela glândula adrenal e pode ser um dos responsáveis pela inibição da hipófise. No presente estudo, grupo submetido à técnica minimamente invasiva também mostrou ausência de resposta hipófisária aos baixos níveis de T₃ e T₄, o que corrobora essa hipótese.

Considerando-se os objetivos do estudo concluiu-se que embora o grupo submetido à revascularização miocárdica com CEC tenha sofrido maior diminuição dos níveis séricos de tiroxina (T₄), ocorre diminuição dos níveis séricos de triiodotironina (T₃) após revascularização miocárdica com e sem a utilização de circulação extracorpórea (CEC) e a ausência de resposta hipofisária às alterações dos níveis séricos de T₃ e T₄ caracterizam a síndrome eutireóidea nos dois grupos de pacientes.

Apresentado em 06 de setembro de 2006

Aceito para publicação em 22 de junho de 2007

* Recebido do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM/USP)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  22 Jun 2007
• Recebido
  06 Set 2006