Estudo comparativo da eficácia analgésica pós-operatória de 20, 30 ou 40 mL de ropivacaína no bloqueio de plexo braquial pela via posterior

Estudio comparativo de la eficacia analgésica postoperatoria de 20, 30 o 40 mL de ropivacaína en el bloqueo de plexo braquial por la vía posterior

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Arthroscopic surgeries of the shoulder are accompanied by severe postoperative pain. Among the analgesic techniques, brachial plexus block offers the best results. The objective of this study was to determine which volume of local anesthetic in the posterior brachial plexus block offers more adequate analgesia for those procedures. METHODS: Ninety patients undergoing posterior brachial plexus block were randomly divided in three groups of 30 patients: Group 1 – volume of 20 mL; Groups 2 – volume of 30 mL; Group 3 – volume of 40 mL. In all groups 0.375% ropivacaine was the anesthetic used. The blockade was evaluated by testing thermal sensitivity using a cotton ball embedded in alcohol, while postoperative pain was evaluated according to a verbal numeric scale (VNS) in the first 24 hours. RESULTS: Postoperative analgesia was similar in all three groups according to the parameters evaluated: VNS of moderate pain, length of time until the first complaint of pain, and consumption of opioids. Consumption of non-opioid analgesics was greater in the 20 mL group after the 12th postoperative hour. In the 30 and 40 mL groups, the extension of the blockade was significantly greater. CONCLUSIONS: This study demonstrated that posterior brachial block promotes effective analgesia for surgeries of the shoulder. The three different volumes studied promoted similar analgesia. The greater extension of the blockade with larger doses did not translate into better analgesia.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; ANESTHETICS, Local; PAIN, postoperative; SURGERY, Orthopedic

ARTIGOS CIENTÍFICOS

Estudo comparativo da eficácia analgésica pós-operatória de 20, 30 ou 40 mL de ropivacaína no bloqueio de plexo braquial pela via posterior^*

Estudio comparativo de la eficacia analgésica postoperatoria de 20, 30 o 40 mL de ropivacaína en el bloqueo de plexo braquial por la vía posterior

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^II; Yerkes Pereira Silva^III; Gustavo Prosperi Bicalho, TSA^IV; Flávio de Oliveira França^V; Flávio Lago^V

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Especialista em Clínica Médica; Certificado de Área de Atuação em Dor pela SBA

^IIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Especialista em Clínica Médica; Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB

^IIIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Doutor em Pediatria pela UFMG

^IVAnestesiologista e Intensivista do Hospital Lifecenter

^VOrtopedista do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As intervenções cirúrgicas por via artroscópica no ombro estão relacionadas com a dor pós-operatória de grande intensidade. Dentre as técnicas de analgesia, o bloqueio do plexo braquial é a que oferece os melhores resultados. O objetivo deste estudo foi determinar qual volume de anestésico local no bloqueio de plexo braquial pela via posterior propicia analgesia pós-operatória para essas operações de maneira mais eficiente.

MÉTODO: Noventa pacientes submetidos a bloqueio do plexo braquial pela via posterior foram divididos aleatoriamente em três grupos de 30. Grupo 1 – volume de 20 mL; Grupo 2 – volume de 30 mL; e Grupo 3 – volume de 40 mL. Em todos os grupos, o anestésico usado foi a ropivacaína a 0,375%. O bloqueio foi avaliado por meio da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool e a dor pós-operatória foi avaliada seguindo-se uma escala numérica verbal (ENV) nas primeiras 24 horas.

RESULTADOS: Nos três grupos a analgesia pós-operatória foi similar segundo os parâmetros avaliados; ENV de dor média, tempo até a primeira queixa de dor e consumo de opióides no pós-operatório. No grupo de 20 mL houve um maior consumo de analgésicos não-opióides após a 12ª hora de pós-operatório. Nos grupos de 30 e 40 mL a extensão do bloqueio foi muito maior.

CONCLUSÕES: Este estudo mostrou que o bloqueio do plexo braquial pela via posterior é uma técnica que promove analgesia eficaz para intervenções cirúrgicas no ombro. Os três diferentes volumes estudados promoveram analgesia similar. A maior extensão do bloqueio com volumes maiores não se traduziu em melhor analgesia.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Ortopédica; DOR, pós-operatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio de plexo braquial.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las intervenciones quirúrgicas por vía artroscópica en hombro están relacionadas al dolor postoperatorio de gran intensidad. Entre las técnicas de analgesia, el bloqueo del plexo braquial es el que ofrece los mejores resultados. El objetivo de este estudio fue determinar cuál volumen de anestésico local en el bloqueo de plexo braquial por la vía posterior propicia analgesia postoperatoria para esas operaciones de manera más eficiente.

MÉTODO: Noventa pacientes sometidos al bloqueo del plexo braquial por vía posterior fueron divididos aleatoriamente en tres grupos de 30. Grupo 1 – volumen de 20 mL; Grupo 2 – volumen de 30 mL; Grupo 3 – volumen de 40 mL. En todos los grupos, el anestésico usado fue la ropivacaína a 0,375%. El bloqueo se evaluó a través de la investigación de sensibilidad térmica utilizando algodón con alcohol y el dolor postoperatorio se evaluó secundando una escala numérica verbal (ENV) en las primeras 24 horas.

RESULTADOS: En los tres grupos la analgesia postoperatoria fue similar según los parámetros evaluados; ENV de dolor promedio,tiempo hasta el primer quejido de dolor y consumo de opioides en el postoperatorio. En el grupo de 20 mL hubo un mayor consumo de analgésicos no opioides después de la 12ª hora de postoperatorio. En los grupos de 30 y 40 mL la extensión del bloqueo fue significativamente mayor.

CONCLUSIONES: Este estudio mostró que el bloqueo del plexo braquial por la vía posterior es una técnica que promueve analgesia eficaz para intervenciones quirúrgicas en el hombro. Los tres diferentes volúmenes estudiados promovieron analgesia similar. La mayor extensión del bloqueo con volúmenes mayores no se tradujo en una mejor analgesia.

INTRODUÇÃO

A dor é um dos principais problemas após intervenções cirúrgicas no ombro, sendo seu controle adequado fundamental para a rápida reabilitação dos pacientes ^1,2. Dentre as técnicas que promovem analgesia pós-operatória nessa situação, a que obtém melhores resultados é o bloqueio do plexo braquial ^3-7. Das técnicas de bloqueio do plexo braquial, a mais usada é a interescalênica lateral ^5-8. Recentemente, grande destaque tem sido dado ao bloqueio do plexo braquial interescalênico pela via posterior, também chamado bloqueio paravertebral cervical ^9-11. Não há uma definição exata do volume mais adequado de anestésico local que deve ser usado. Volumes entre 20 e 50 mL foram usados ^3-11. O objetivo deste estudo prospectivo, com distribuição aleatória dos pacientes nos grupos, foi comparar a eficácia da analgesia pós-operatória em procedimentos cirúrgicos por via artroscópica no ombro, promovida pelo bloqueio de plexo braquial pela via posterior utilizando-se três diferentes volumes de ropivacaína.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética e obtenção de consentimento informado por escrito, 90 pacientes acima de 18 anos, classificados como estado físico ASA I ou II e escalados para intervenções cirúrgicas por via artroscópica no ombro participaram do estudo. Os critérios de exclusão foram doença cardíaca, respiratória, hepática, renal, alergia a anestésicos locais, neuropatias, déficits cognitivos, índice de massa corpórea maior que 45, infecção cutânea no local da realização do bloqueio ou paralisia do hemidiafragma contrário ao do bloqueio. Os pacientes foram alocados de forma aleatória para um dos três grupos (grupo 1 – 20 mL, grupo 2 – 30 mL, grupo 3 – 40 mL) utilizando-se uma tabela de números aleatórios.

A monitorização dos pacientes constou de ECG (DII, V5), oxímetro de pulso e pressão arterial automática não-invasiva. Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica e todos foram admitidos no dia da operação. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima e a cabeça apoiada sobre um travesseiro e fletida sobre o pescoço. Foi fornecido oxigênio por cateter nasal (3 L.min^-1). Os pacientes foram sedados com o objetivo de mantê-los calmos, cooperativos e respondendo aos comandos verbais, com 0,1 µg.kg^-1 de sufentanil por via venosa. Se o efeito obtido não fosse suficiente, a sedação seria complementada com até 3 mg de midazolam por via venosa.

Em decúbito lateral, com a cabeça apoiada sobre um travesseiro e com o pescoço fletido sobre o tórax, os processos espinhosos de C₆ e C₇ foram marcados na pele com caneta dermográfica. O ponto de punção foi marcado 3 cm lateral ao espaço entre os processos espinhosos. Após anti-sepsia da pele com clorexidina alcoólica, a pele foi infiltrada com lidocaína a 1% sem adrenalina, empregando-se agulha 4,5 ´ 13 mm e seringa de 1 mL. Em seguida, infiltrou-se o trajeto da punção com uma agulha 25 ´ 7 mm e 5 mL do anestésico. Utilizando-se uma agulha isolada calibre 22G de 100 mm de comprimento (Stimuplex A100 BBraun – Melsungen, Alemanha) conectada ao neuroestimulador (Stimuplex-DIG, BBraun Melsungen, Alemanha) ligado, inicialmente, com intensidade de 1 mA, tempo de estimulação de 0,1 µs e freqüência de 2 Hz, introduziu-se a agulha perpendicularmente à pele. Quando o processo transverso foi tocado, a agulha foi retirada e reintroduzida, angulada lateralmente, até uma profundidade de 2 cm além daquela necessária para atingir o processo transverso, até que fosse obtida resposta motora. Seriam aceitas respostas motoras dos músculos elevador da escápula, deltóide ou bíceps. Diminuiu-se progressivamente a intensidade do estímulo até a perda da resposta motora, que deveria ocorrer idealmente com corrente menor que 0,5 mA. Após aspiração negativa para sangue, foram injetados 2 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Quando houve interrupção da resposta motora e não ocorreu aumento superior a 20 bpm da freqüência cardíaca, foi injetado o volume selecionado de anestésico local, conforme o grupo de estudo no qual o paciente foi alocado, em volumes fracionados de 5 mL. Quando houve perda da resposta motora com estímulo maior que 0,5 mA a agulha foi reposicionada.

Os grupos foram divididos da seguinte maneira: Grupo 1 – 20 mL de ropivacaína a 0,375%; Grupo 2 – 30 mL de ropivacaína a 0,375%; e Grupo 3 – 40 mL de ropivacaína a 0,375%.

A solução foi preparada da seguinte maneira: 20 mL de ropivacaína a 0,75% e 20 mL de água bidestilada estéril.

Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral balanceada. A indução anestésica foi feita com sufentanil (0,20 a 0,30 µg.kg^-1), propofol (2,0 a 2,5 mg.kg^-1) e cisatracúrio (0,15 mg.kg^-1). A manutenção foi feita com sevoflurano. Para profilaxia de náuseas e vômitos foram utilizados 10 mg de dexametasona e 4 mg de ondansetrona. Para hipotensão arterial controlada foi utilizado 1 µg.kg^-1 de clonidina.

O bloqueio foi avaliado por meio da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool, seguindo a representação cutânea das raízes nervosas e dos nervos, em três momentos distintos. Trinta minutos após a realização do bloqueio, ou seja, pouco antes da indução da anestesia geral. Trinta minutos após a admissão na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e, finalmente, 24 horas após o bloqueio, antes da alta hospitalar.

A dor pós-operatória foi avaliada com auxilio de uma escala numérica verbal (ENV) de dor variando de zero (ausência total de dor) a dez (pior dor imaginável). O avaliador não tinha conhecimento do volume de anestésico injetado. Na SRPA, ela foi feita 30 minutos após a admissão do paciente e pouco antes da alta. Em seguida, ela foi avaliada a cada quatro horas nas primeiras 24 horas após o bloqueio. Foi considerada a maior intensidade na ENV em três períodos diferentes, na SRPA, nas primeiras 12 horas e entre 12 e 24 horas após o bloqueio. O consumo de analgésicos foi avaliado coletando-se a dose acumulada necessária na SRPA e nas primeiras 24 horas.

A analgesia pós-operatória suplementar foi padronizada da seguinte maneira:

• ENV Zero – não serão administrados analgésicos;

• ENV 1 a 3 – dipirona 2 g e cetorolaco 30 mg por via venosa, exceto em casos de alergia;

• ENV 4 a 6 – dipirona 2 g, cetorolaco 30 mg por via venosa e codeína 30 mg associada a paracetamol 500 mg por via oral (exceto em casos de alergia);

• ENV > 6 – dipirona 2 g, cetorolaco 30 mg e morfina 4 mg por via venosa (exceto em casos de alergia).

Foi respeitado intervalo de seis horas para outra dose de dipirona e codeína, oito horas para o cetorolaco e quatro horas para a morfina e codeína/paracetamol.

Os grupos foram comparados quanto à pontuação na ENV e ao consumo de analgésicos nos três momentos (SRPA, nas primeiras 12 horas e entre 12 e 24 horas), ao tempo entre o bloqueio e a primeira queixa de dor, ao número de pacientes que permaneceram com pontuação abaixo de 4 na ENV e aos territórios bloqueados.

As variáveis peso, altura, escala da dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e tempo até a primeira queixa dor foram testadas, em relação ao grupo (20 mL, 30 mL e 40 mL) utilizando o teste ANOVA. Para as variáveis idade, dor nas primeiras 12 horas e dor entre 12 e 24 horas, foi utilizado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Neste estudo, utilizou-se tanto o teste Qui-quadrado de independência quanto o teste Exato de Fisher para verificar associação ou não entre variáveis de interesse. O nível de significância considerado foi de 5%.

RESULTADOS

Todos os 90 pacientes completaram o estudo. A análise dos dados demográficos mostra que não houve diferença estatística significativa entre os três grupos (Tabela I). A tabela II mostra a pontuação média da ENV na SRPA, nas primeiras 12 horas e entre 12 e 24 horas. Não houve diferença estatística significativa na ENV em nenhum dos momentos avaliados, bem como não ocorreu diferença significativa no tempo até a primeira queixa de dor entre os três grupos (Figura 1). Em relação ao número de pacientes que permaneceram com pontuação da ENV abaixo de 4, também não houve diferença estatística significativa entre os grupos nos períodos avaliados (Figuras 2, 3 e 4). No tocante ao consumo de morfina não se observou diferença estatística significativa entre os grupos nos períodos avaliados (Figuras 5 e 6). Também não houve diferença estatística significativa no consumo de analgésicos não-opióides (dipirona e cetorolaco) na SRPA; entretanto, houve diferença (p < 0,05) no consumo de analgésicos não-opióides no quarto. A probabilidade de um paciente utilizar analgésicos não-opióides no quarto quando ele recebeu 20 mL de anestésico local foi 5,23 vezes maior que quando recebeu 30 mL. Na avaliação do bloqueio não se observou diferença significativa (p > 0,05) quanto à efetividade do bloqueio sensitivo nos territórios dos nervos supraclavicular e axilar nos períodos avaliados. Entretanto, nos territórios dos nervos radial, musculocutâneo, mediano, ulnar, cutâneo medial do antebraço e cutâneo medial do braço o bloqueio sensitivo ocorreu em uma percentagem maior (p < 0,05) nos pacientes que receberam 30 e 40 mL de anestésico local que nos pacientes que receberam 20 mL aos 30 minutos após a realização do bloqueio e 30 minutos após admissão na SRPA (Figura 7).

DISCUSSÃO

O ombro é uma articulação especial por várias razões. Recebe aferência nociceptiva maciça que leva à dor somática profunda e contínua que se associa a espasmo muscular reflexo ¹⁵. Além da rica inervação pelas fibras C, o ombro também é inervado por aferentes Aa e Ad que geram dor que não responde tão bem aos opióides ¹⁶. Apresenta o maior grau de mobilidade entre todas as articulações do corpo humano e, com isso é a menos estável e mais sujeita a lesões ¹⁷. Outra particularidade é a participação do nervo supraclavicular na inervação da pele do ombro. Esse nervo é formado por fibras das raízes de C₃ e C₄, que não fazem parte do plexo braquial ¹⁸. Além deste, o nervo intercostobraquial, que é formado por fibras das raízes de T₂ e também não faz parte do plexo braquial é responsável por parte da inervação da região do ombro. Ele inerva a pele da região da axila e parte medial do braço ¹⁸. O nervo axilar e o supra-escapular, formados pelas raízes de C₅ e C₆ e, portanto, pertencentes ao plexo braquial, são os grandes responsáveis pela inervação desta articulação ¹.

A técnica de bloqueio do plexo braquial por via interescalênica descrita por Winnie foi, e ainda é, a mais utilizada para intervenções cirúrgicas no ombro ^5-8. Nessa técnica o plexo braquial é abordado no nível das raízes nervosas, quando elas emergem entre o músculo escaleno anterior e o médio. O ponto de inserção da agulha é no nível da sexta vértebra cervical. Uma das razões para o sucesso dessa abordagem nas intervenções cirúrgicas no ombro é que o anestésico costuma se dispersar para as raízes de C₃ e C₄ e, portanto, não há necessidade de injeção separada para bloquear o nervo supraclavicular ¹⁹. Por outro lado, quase sempre o nervo ulnar (C₈, T₁) não é bloqueado, mesmo com volumes maiores de anestésico ¹⁹. Como a falha do nervo ulnar não é um problema nas operações no ombro, essa limitação não é importante. Já o nervo intercostobraquial, que também não é bloqueado, tem importância e seu bloqueio em separado tem sido recomendado ²⁰.

Vários estudos comprovaram a segurança e a eficiência da abordagem do plexo braquial pela via posterior ^9-14. Em estudo anterior, foi observado que, à semelhança da abordagem anterolateral de Winnie, na abordagem posterior o anestésico local se dispersa para as raízes do plexo cervical (C₃-C₄), promovendo bloqueio do nervo supraclavicular ²¹. Neste e naquele estudo constatou-se que mesmo utilizando-se volumes baixos de anestésico local (20 mL) houve bloqueio efetivo dos nervos que inervam o ombro (supraclavicular – C₃ e C₄; axilar e supra-escapular – C₅ e C₆) ²¹.

No presente estudo, confirmou-se a hipótese que os volumes de 20, 30 e 40 mL de anestésico local promovem analgesia igualmente eficaz para as primeiras horas após intervenções cirúrgicas por via artroscópica no ombro. Nos três grupos estudados o escore de dor foi baixo refletindo em baixo consumo de opióides. Apesar de nos grupos em que foram usados 30 e 40 mL de anestésico o bloqueio das raízes mais baixas do plexo braquial ter sido mais eficaz, não houve analgesia superior, uma vez que essas raízes não têm importância significativa na inervação do ombro. Portanto, o bloqueio desses nervos não é necessário. Outra constatação foi a de que mesmo com bloqueio efetivo dessas raízes, houve uma parcela de pacientes que apresentou dor moderada e intensa. Isso se deveu, provavelmente, à ausência do bloqueio do nervo intercostobraquial que neste estudo não foi bloqueado separadamente. No grupo de 20 mL houve um consumo muito maior de analgésicos não-opióides no período compreendido entre a 12ª e 24ª hora de pós-operatório. Uma vez que não houve essa diferença nos períodos mais precoces, concluiu-se que essa diferença deveu-se a menor massa de anestésico local utilizada e, portanto, uma regressão mais rápida do bloqueio.

Este estudo mostrou que o bloqueio do plexo braquial pela via posterior, seja utilizando-se 20, 30 ou 40 mL de anestésico local, foi uma técnica que promoveu analgesia eficiente para as primeiras horas de pós-operatório em procedimentos cirúrgicos no ombro. O aumento do volume de anestésico, apesar de promover um bloqueio mais extenso, não elevou a eficiência da analgesia.

Apresentado em 10 de julho de 2006

Aceito para publicação em 26 de junho de 2007

* Recebido do Departamentos de Anestesiologia e Ortopedia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  26 Jul 2006
• Recebido
  10 Jul 2006