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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.5 Campinas Sept./Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000500009 

ARTIGO DIVERSO

 

Síndrome da infusão do propofol

 

Síndrome de la infusión del propofol

 

 

Fabiano Timbó Barbosa, TSA

Anestesiologista da Unidade de Emergência Dr. Armando Lages e do Hospital Escola Doutor José Carneiro; Médico Intensivista da Clínica Santa Juliana; Tutor da Liga de Anestesia, Dor e Terapia Intensiva de Alagoas

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome da infusão do propofol tem sido descrita como uma síndrome rara e quase sempre fatal que ocorre após infusão prolongada desse fármaco. Ela pode resultar em acidose metabólica grave, rabdomiólise, colapso cardiovascular e morte. O objetivo deste artigo foi mostrar aspectos relacionados com a síndrome da infusão do propofol por meio da revisão de literatura.
CONTEÚDO: Estão definidas as características da síndrome da infusão do propofol quanto à fisiopatologia, características clínicas, tratamento e recomendações de dose para pacientes gravemente enfermos.
CONCLUSÕES: O propofol deve ser usado com cautela quando se planeja seu uso sob regime de infusão contínua por períodos prolongados. O surgimento de sinais sugestivos da síndrome da infusão do propofol indica a suspensão imediata do fármaco e início de medidas de suporte.

Unitermos: ANESTÉSICO, Venoso, propofol; COMPLICAÇÕES: síndrome da infusão do propofol.


RESUMEN

JUSIFICATIVA Y OBJETIVOS: El síndrome de la infusión del propofol ha sido descrito como un síndrome raro y frecuentemente fatal que ocurre después de la infusión prolongada de ese fármaco. Puede resultar en acidez metabólica grave, rabdomiólisis, colapso cardiovascular y deceso. El objetivo de este artículo fue mostrar aspectos relacionados al síndrome de la infusión del propofol a través de la revisión de la literatura.
CONTENIDO: Están definidas las características del síndrome de la infusión del propofol en cuanto a la fisiopatología, características clínicas, tratamiento y recomendaciones de dosis para pacientes gravemente enfermos.
CONCLUSIONES: El propofol debe ser usado con cautela cuando se planea su uso bajo el régimen de infusión continua por períodos prolongados. El aparecimiento de señales sugestivas del síndrome de la infusión del propofol indica la suspensión inmediata del fármaco y el inicio de medidas de soporte.


 

 

INTRODUÇÃO

O propofol foi introduzido na prática clínica em 1977 para uso exclusivo em anestesia como agente indutor por via venosa 1. O rápido despertar dos pacientes mesmo após infusões prolongadas chamou a atenção dos pesquisadores para outros usos fora da anestesia 1. Com o passar dos anos o fármaco foi tomando o lugar dos barbitúricos para sedar pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva, com a vantagem de conferir proteção encefálica aos pacientes hemodinamicamente instáveis 2.

Quando o fármaco começou a ser utilizado em maior escala surgiram os primeiros relatos compatíveis com a síndrome da infusão do propofol (SIP) com alto índice de mortalidade 1.

 

PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS DO PROPOFOL

O propofol, 2,6 diisopropilfenol, é um composto químico relativamente insolúvel em água 3. É comercializado a 1% ou a 2% em emulsão leitosa branca contendo óleo de soja 10%, glicerol 2,25% e 1,2% de fosfato de ovos purificados 4. A presença de produtos orgânicos torna possível a contaminação da solução, porém a adição de EDTA trouxe mais segurança à sua administração 4,5.

Alguns modelos farmacocinéticos sugeriram uma meia-vida de distribuição entre dois a quatro minutos e de uma a três horas para a meia-vida de eliminação (T1/2b) 4,5. Possui metabolização hepática e extra-hepática 3-5, provavelmente pulmão 3, porque a sua taxa de degradação excede o fluxo sangüíneo hepático 4,5. Forma sulfatos e glicuronídios que são inativos 4,5. Em caso de hepatopatia, a sua T1/2b apresenta-se discretamente elevada 4.

A sua eliminação é urinária e em caso de doenças renais a sua farmacocinética pouco se altera 4-6.

As crianças necessitam de doses maiores em virtude do maior volume de distribuição no compartimento central e do maior clearance, ocorrendo o oposto nos idosos 4,5.

O propofol possui mais de um mecanismo de ação proposto. Ele potencializa a ação inibitória central do ácido gama-aminobutírico em seu receptor tipo A, bloqueia o canal iônico no tecido cortical cerebral e nos receptores nicotínicos centrais, e exerce efeito inibitório sobre a sinalização de lisofosfatidato em receptores de mediadores lipídicos 3.

Exerce ação depressora no sistema cardiovascular por ação direta e diminuição do tônus das catecolaminas além de inibir o barorreceptor 3-5. Tem ação depressora na musculatura lisa dos vasos e reduz a pré e a pós-carga 4.

O propofol reduz a pressão intracraniana, bem como diminui o fluxo sangüíneo encefálico e o consumo metabólico de oxigênio cerebral com atividade protetora do sistema nervoso central 3-5. Porém também pode diminuir a pressão de perfusão encefálica por comprometimento hemodinâmico 4. Mantém a reatividade dos vasos cerebrais ao gás carbônico (CO2) e a auto-regulação cerebral 3-5. As evidências mostraram que ele tem propriedades anticonvulsivantes, embora haja controvérsias quanto a isso 4.

Ocorre depressão respiratória central, diminuição da resposta respiratória ao CO2 e hipóxia 3-5. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica apresentam broncodilatação e não há inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica 3.

A sua ação no sistema imune é controversa. Alguns autores sugeriram ação benéfica em pacientes com endotoxemia, porém outros mostraram diminuição da formação da interleucina-8 com inibição do sistema imunológico 4,5.

 

SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL

É um conjunto de eventos adversos, quase sempre de evolução fatal, que ocorrem após infusão contínua de altas doses de propofol. Pode acometer adultos e crianças embora pareça ser mais relatada em crianças 1.

As alterações clínicas e laboratoriais relacionadas com a síndrome são falência cardíaca 1,6-8, disritmias cardíacas 1, acidose metabólica 1,8, hipertrigliceridemia 6,7, rabdomiólise 6-8 e insuficiência renal 6,8. Também ocorre infiltração de gordura no fígado 1,6, nos pulmões e em outros órgãos 6. A biópsia muscular pode evidenciar áreas de necrose acompanhada de áreas em regeneração compatível com mionecrose 1.

A fisiopatologia da SIP ainda não está totalmente esclarecida. Algumas teorias propostas são: inibição da atividade mitocondrial por redução da atividade da citocromo C oxidase 1,10 e por falha na oxidação dos ácidos graxos 8-10, bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos 8,10 e pela presença de um metabólito com efeito tóxico nos tecidos 1,10. Essa última hipótese não é aceita por todos os autores como plausível, pois já existem evidências de que os metabólitos conhecidos sejam desprovidos de atividade clinicamente significativa 1.

As doses citadas na literatura como desencadeadoras da SIP são maiores que 5 mg.kg-1.h-1 por período superior a 48 horas 2,6,10. Embora essa seja a descrição clássica já foi relatado caso em adulto, com altas doses após 12 horas, caso em criança após seis horas 8 e caso após quatro horas durante a anestesia após o uso acidental de 44,7 mg.kg-1.h-1 em uma criança de 6 meses 7.

Os principais fatores de risco associados ao aparecimento da síndrome parecem ser a dose e o tempo de uso e, é possível, também a concentração da solução empregada 1. Recentemente o uso concomitante dos corticosteróides 8 ou das aminas vasoativas 9 com o propofol também tem sido implicado como fator predisponente. Os elevados níveis de catecolaminas têm sido relacionados com a disfunção ventricular que ocorreu em alguns casos 9.

O tratamento da SIP é realizado com a suspensão imediata do fármaco, medidas de suporte e diálise. Quando a diálise não pode ser empregada, a mortalidade chega a 100% 1.

Sheridan e col. 11, em seu trabalho com pacientes pediátricos queimados, utilizaram infusão contínua de propofol com dose média de 3,6 ± 2,9 mg.kg-1.h-1 por período de oito horas como auxiliar no desmame ventilatório com sucesso e sem sinais da SIP. Esses autores sugeriram que a infusão com doses moderadas ou baixas e por curto tempo, horas e não dias, poderia ser usada em pacientes pediátricos com segurança. Nesse contexto de doses baixas a moderadas Sloan 12 chegou a referir que para procedimentos curtos em crianças com doenças mitocondriais musculares é mais seguro o uso do propofol do que dos agentes halogenados, barbitúricos e do óxido nitroso. Rigby-Jones e col. 13, em seus estudos farmacocinéticos com crianças gravemente enfermas sugeriram como segura uma dose até 4 mg.kg-1.h-1, porém é importante lembrar que seus pacientes foram observados após a realização de procedimentos cirúrgicos cardíacos 14.

 

CONCLUSÃO

O propofol deve ser usado com cautela quando se planeja o seu uso sob regime de infusão contínua por períodos prolongados. O aparecimento de sinais sugestivos da síndrome da infusão do propofol exige a suspensão imediata do fármaco e início de medidas de suporte.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Fabiano Timbó Barbosa
Rua Comendador Palmeira, 113/202
Edifício Erich Fromm — Farol
57051-150 Maceió, AL
E-mail: fabianotimbo@yahoo.com.br

Apresentado em 31 de agosto de 2006
Aceito para publicação em 25 de junho de 2007

 

 

Recebido do Hospital Escola Doutor José Carneiro