Anestesia e síndrome do QT longo

Anestesia e síndrome del QT largo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac arrhythmias are important factors of perioperative morbidity and mortality. Among the causes of arrhythmias, the long QT syndrome, both in the genetic and acquired types, should be remembered since several drugs used in anesthesia, as well as in the perioperative period, can prolong the QT interval and trigger potentially malignant arrhythmias. CONTENTS: A review of the long QT syndrome (LQTS), discussing its causes and definition, as well as the mechanisms of the disease. Besides mentioning several drugs implicated in prolonging the QT interval, and the most adequate anesthetic approaches to affected patients are recommended. CONCLUSION: The long QT syndrome, possible cause of intra- and postoperative morbidity and mortality, can be related to drugs used during anesthesia. The anesthesiologist should have knowledge of this syndrome, in order to avoid an unfavorable outcome.

DISEASES, Cardiac; DRUGS

ARTIGO DE REVISÃO

Anestesia e síndrome do QT longo^*

Anestesia e síndrome del QT largo

Michelle Nacur Lorentz, TSA^I; Flávio Gouveia Camelo Ramiro^II

^IAnestesiologista do Hospital Biocor

^IIResidente de Anestesiologia da FHEMIG – R3; Estágio Curricular no Hospital Biocor

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As disritmias cardíacas são fatores importantes de morbimortalidade no período perioperatório. Dentre as causas de disritmias, a síndrome do QT longo, tanto em sua forma genética como adquirida deve ser lembrada, já que muitos fármacos usados em anestesia, bem como ocorrências no período perioperatório podem prolongar o intervalo QT e precipitar disritmias cardíacas potencialmente malignas.

CONTEÚDO: Revisão da síndrome do QT longo (LQTS), abordando suas causas e sua definição, assim como os mecanismos da doença. Além de citar vários fármacos implicados no prolongamento do intervalo QT, as abordagens anestésicas mais adequadas para os pacientes afetados são sugeridas.

CONCLUSÃO: A síndrome do QT longo, possível causa de morbimortalidade intra e pós-operatória, pode estar relacionada com fármacos utilizados durante anestesia. Essa condição demanda conhecimento do anestesiologista a fim de evitar desfecho desfavorável do ato operatório.

Unitermos: DOENÇAS, Cardíaca: síndrome do QT longo; DROGAS: antiarrítmicos.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las arritmias cardíacas son factores importantes de morbi mortalidad en el período perioperatorio. Entre las causas de arritmias, el síndrome del QT largo, tanto en su forma genética como adquirida debe ser recordado ya que muchos fármacos usados en anestesia, e incidencias en el período perioperatorio pueden prolongar el intervalo QT y precipitar arritmias potencialmente malignas.

CONTENIDO: Revisión del Síndrome del QT largo (LQTS), abordando sus causas y definición, y los mecanismos de la enfermedad. Además de citar varios fármacos implicados en el prolongamiento del intervalo QT, los abordajes anestésicos más adecuadas para los pacientes afectados son sugeridas.

CONCLUSIÓN: El síndrome del QT largo, posible causa de morbimortalidad intra y postoperatoria, puede estar relacionada a fármacos utilizados durante anestesia. Esa condición demanda conocimiento del anestesiólogo para evitar un desenlace no deseado de la operación.

INTRODUÇÃO

A síndrome do QT longo (LQTS) é uma desordem da condução elétrica do miocárdio que o deixa vulnerável para desenvolver taquidisritmias ventriculares do tipo torsades de pointes (TdP), que podem provocar síncopes e morte súbita ¹. A LQTS pode ter origem congênita, quando ocorrem anormalidades nos canais de sódio ou potássio, ou adquirida, devido ao uso de medicações, anormalidades elétricas ou distúrbios metabólicos. Alguns agentes anestésicos, assim como fármacos utilizados no intra e pósoperatório, estão implicados no prolongamento do intervalo QT e tanto a anestesia quanto a intervenção cirúrgica podem funcionar como "gatilhos" para o início da TdP.

DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL

A LQTS é uma desordem de repolarização miocárdica que resulta em predisposição para o desenvolvimento de TdP. Em geral, a TdP se reverte de forma espontânea, mas pode gerar síncope e, em alguns casos, evoluir para fibrilação ventricular e morte súbita. Tipicamente o intervalo QT está prolongado nesses pacientes, embora em 40% dos casos o ECG esteja próximo dos limites de normalidade ou normal. O intervalo QT é medido do início da onda Q ao final da onda T e representa despolarização e repolarização ventriculares.

Muitos autores consideram o intervalo QT corrigido (QTc) mais adequado por levar em consideração a freqüência cardíaca. O QTc é calculado com o emprego da equação de Bazett ² e é considerado prolongado quando maior que 440 ms.

QTc = QT/ÖRR

A LQTS foi primeiramente descrita por Meissner ³ em 1856, que descreveu o óbito de uma menina surda que foi repreendida na escola. Ao longo dos anos, vários autores descreveram independentemente síndromes similares, e apenas há pouco tempo os mecanismos da doença tornaram-se claros. Genes foram identificados e os efeitos das mutações desses genes puderam ser correlacionados com a síndrome ⁴.

A forma congênita da LQTS é uma importante causa de morte na população jovem ⁵. Os sintomas se desenvolvem durante a infância, sendo o principal deles a síncope desencadeada por estresse, embora a morte súbita possa ser a primeira apresentação. Os fatores de risco para óbito são sexo feminino, surdez congênita, histórico de síncope ou parada cardíaca e QTc > 0,5 s.

Seis genótipos foram identificados (LQTS1-6) e todos resultam em alterações funcionais e estruturais dos canais iônicos cardíacos. O genótipo mais comum é o LQT1, respondendo por 60% dos casos ^{6, 7}.

É estimado que a LQTS congênita ocorra em 1 a cada 5.000 pessoas. Em 5% a 10% dos casos existe histórico de morte súbita na família. Em geral, a doença é autossômica dominante, embora em poucos casos possa ser autossômica recessiva, como na síndrome descrita por Jervell e Lange-Nielsen⁸, que consiste em aumento importante do QT e surdez congênita.

SÍNDROME DO QT LONGO ADQUIRIDA

A LQTS pode ser causada por diversos fármacos, anormalidades elétrica, cardíaca e neurológica, além de distúrbio metabólico. Há evidências sugerindo que os pacientes que desenvolvem a LQTS adquirida tenham tendências a disritmias cardíacas ⁹. Alguns pacientes já apresentavam QT longo antes da exposição a fármacos, enquanto outros possuem o intervalo QT normal, mas parecem ser suscetíveis do ponto de vista genético a medicações que prolongam o QT. Esses pacientes são particularmente suscetíveis a disritmias cardíacas e morte súbita no período perioperatório ¹⁰.

O risco de desenvolvimento de TdP está ligado a fatores de risco, tais como sexo feminino, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, LQTS congênita, altas concentrações do fármaco em questão e interações medicamentosas ¹⁶.

FÁRMACOS RELACIONADOS COM O PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT

Na última década, a causa mais comum de retirada ou restrição ao uso de fármacos foi o prolongamento do intervalo QT (iQT) associado à taquicardia polimórfica ventricular ou TdP. Nos EUA, nove fármacos foram recomendados como de uso restrito por sua toxicidade: terfenadina, astemizol, grepafloxicina, terodilina, droperidol, lidoflazina, sertindole, levametadil e cisaprida ¹¹. Embora muitos fármacos antipsicóticos tenham correlação com prolongamento do iQT e morte súbita, os estudos iniciais com a segunda geração deles não mostraram, até o momento, alteração do QTc, bem como não houve evidência do desenvolvimento de TdP ¹².

Curry e col. descreveram o caso de uma criança de 8 anos que desenvolveu a LQTS após o uso de suplementação com cloreto de césio ¹³, com TdP e FV, alertando para o uso de medicações homeopáticas.

Embora a TdP seja quase sempre associada a LQTS, ela pode ocorrer em outras situações, como bloqueio átrio-ventricular (BAV) ou em associação a algumas medicações. Alguns fatores de risco já foram identificados, como sexo feminino, hipomagnesemia, exposição a medicamentos que aumentem o iQT, bradicardia e hipocalemia ou uso de digitálicos. Múltiplos fatores de risco podem estar presentes no perioperatório para o desenvolvimento de taquicardia supraventricular ou taquicardia ventricular não-sustentada. Os mais comuns são hipoxemia, hipercarbia, acidose, hipotensão arterial, distúrbios eletrolíticos, irritação mecânica (p. ex., cateter pulmonar), estimulação adrenérgica, hipotermia, micro- e macrochoques, isquemia miocárdica e uso de fármacos disritmogênicos. A maioria dessas situações é reversível e deve ser tratada antes de ser considerado o uso de antidisrítmicos ¹¹.

A correlação entre TdP e alterações na fisiologia molecular é imperfeita. Alguns antidisrítmicos, como o verapamil e a amiodarona, podem eventualmente causar TdP, embora seja interessante notar que a amiodarona prolonga o intervalo QT por mais de 500 ms e ainda assim seja rara a ocorrência de TdP. Por outro lado, fármacos, como o antihistamínico terfenadina, não causam prolongamento do intervalo, mas podem causar TdP ^14-17. Muitos casos de morte súbita são relacionados com fármacos que não prolongam o iQT ¹⁸.

A procainamida, o sotalol e o bipiridil podem causar TdP não tão raramente. O cetoconazol pode gerar TdP mesmo sem uso concomitante de fármacos que aumentem o iQT ¹⁹.

Alguns autores consideram que se um fármaco prolonga o iQt por mais que 500 ms deve-se considerar o uso de outro agente farmacológico, sobretudo quando estão presentes outros fatores de risco ²⁰. Por outro lado, a decisão de manter ou não o uso de determinado fármaco deve se basear na relação entre os riscos e benefícios. O uso de novos fármacos deve sempre considerar a pequena experiência clínica com os mesmos, tal qual como ocorreu com o droperidol, que foi colocado na "lista negra" do FDA pela possibilidade de gerar TdP. Com isso, o ondansetron passou a ser o fármaco de primeira escolha para tratar náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO). Por ouro lado, estudo realizado por Charbit e col. ²¹ demonstrou que 4 mg de ondansetron induziram prolongamentos no QTc similares a 0,75 mg de droperidol, questionando, portanto, a maior segurança do ondansetron em relação a baixas doses de droperidol no tratamento de NVPO.

Dentre os fármacos comumente envolvidos com TdP ¹¹, devem ser lembrados: disopiramida, dofetilida, ibutilide, procainamida, quinidina, sotalol e bipiridil. Outros que podem ocasionalmente causar TdP, dependendo da dose e da predisposição individual, são: amiodarona, trióxido de arsênico, cisaprida, bloqueadores do canal de cálcio, agentes antieméticos (domperidona, droperidol), antipsicóticos ²² (clorpromazina, haloperidol) e metadona.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Crianças, adolescentes e adultos jovens com históricos de síncope, epilepsia ou históricos familiares de morte súbita devem ter avaliação cardiológica pré-operatória, incluindo ECG. Em torno de 60% dos pacientes apresentam alterações eletrocardiográficas com prolongamento do iQT. Como esse intervalo varia com a freqüência cardíaca, utiliza-se a fórmula de Bazzet para calcular o QTc. Testes genéticos estão disponíveis, mas são de difícil realização. Há padrões distintos no ECG, que são:

• LQTS1 – QT prolongado, onda T normal ou de amplitude aumentada com base larga.

• LQTS2 – QT prolongado, onda T de baixa amplitude e bífida em 60% dos casos.

• LQTS3 – Onda T de início tardio, apiculada e com segmento ST longo e isoelétrico.

O tratamento consiste no uso de beta-bloqueadores, marca-passo, implante de desfibrilador e desnervação simpática cardíaca esquerda.

As variantes LQTS1 e LQTS2 ocorrem por defeitos nos cromossomos 11 e 7, respectivamente. Ambos codificam a construção de canais de potássio, sendo o tratamento de escolha o uso de beta-bloqueadores. A LQTS3 é caracterizada por um defeito num canal de sódio e não deve ser administrado beta-bloqueador nesses pacientes, pois a bradicardia pode prolongar ainda mais o iQT. O tratamento de escolha para esses pacientes é o implante de marca-passo.

MANUSEIO ANESTÉSICO

Todo paciente com LQTS e que se candidata a um procedimento cirúrgico ou anestésico tem risco de desenvolver disritmias ventriculares no período perioperatório. O risco existe mesmo que seja feito o controle adequado com beta-bloqueadores. A probabilidade de desenvolvimento dessas disritmias diminui de maneira mais eficaz com preparação pré-operatória cuidadosa. Os procedimentos cirúrgicos eletivos em pacientes com iQT aumentado ou com histórico de LQTS devem ser adiados até que eles tenham sido estudados por um cardiologista e submetidos ao tratamento adequado. Aqueles pacientes nos quais seja instituído tratamento com beta-bloqueadores devem permanecer em uso da medicação no período perioperatório, além de ser necessário um controle adequado das concentrações de cálcio, potássio e magnésio. Fármacos sabidamente indutores de TdP devem ser suspensos ou ter sua dose reduzida caso a suspensão não seja possível.

Como a ansiedade pode precipitar disritmias em pacientes com LQTS, a medicação pré-anestésica é recomendável. Monitoramento contínuo do ECG é obrigatório e deve ser continuado na recuperação pós-anestésica até que o paciente esteja completamente desperto. Deve estar disponível equipamento para passagem de marca-passo por via venosa, além do equipamento-padrão para reanimação cardiopulmonar.

Os fármacos administrados durante a anestesia podem ter uma série de efeitos sobre o iQT. Grande parte da pesquisa realizada sobre o efeito dos fármacos no intervalo QT é feita em pacientes sem LQTS, e o propofol parece ser o agente de indução venosa mais seguro. O propofol reduziu o iQT em dois pacientes que estavam tendo desfibriladores implantados sob anestesia venosa total e reverteu o aumento do intervalo QT causado por sevoflurano ¹. Apesar de aumentar o iQT em pacientes normais, muitos trabalhos citam o uso do tiopental para indução em pacientes com LQTS sem o desencadeamento de disritmias. O etomidato não parece ter efeito significativo sobre o intervalo QT e a cetamina deve ser evitada por causa dos seus efeitos simpaticomiméticos.

O iQT é prolongado pelo sevoflurano e pelo isoflurano e diminuído pelo halotano em pacientes normais, embora o significado disso em pacientes com LQTS ainda não tenha sido estabelecido. A succinilcolina prolonga o iQT, sobretudo durante a intubação traqueal e embora esse efeito possa ser prevenido pelo uso de alfentanil, o mesmo não é possível com o fentanil. Vecurônio e atracúrio não parecem ter efeito sobre o iQT, mas o pancurônio pode produzir FV em pacientes com LQTS ¹.

Há pouco conhecimento sobre os efeitos dos opióides sobre o iQT. Fentanil e alfentanil não parecem aumentar o iQT e o alfentanil foi mais eficiente que o esmolol na prevenção do aumento do iQT induzido por succinilcolina durante intubação traqueal. Até o momento não há dados sobre os efeitos da morfina ou da meperidina sobre o iQT. O antagonismo do bloqueio neuromuscular deve sempre ser evitado, já que qualquer uma das combinações de neostigmina, edrofônio, glicopirrolato ou atropina prolonga o iQT. Há relatos de neostigmina causando parada cardíaca em pacientes com LQTS.

Cuidado adicional deve ser tomado durante a manipulação das vias aéreas, seja na intubação ou extubação, quando o uso de alfentanil ou de betabloqueadores deve ser considerado no intuito de evitar estimulação que possa desencadear disritmias. Além disso, durante a ventilação com pressão positiva devem ser evitados altos picos de pressão inspiratória e relações inspiratórias-expiratórias muito alargadas, já que a manobra de Valsalva também prolonga o iQT. Entre outros fatores que podem prolongar o iQT estão a hipotermia e as transfusões maciças.

CONCLUSÃO

Tanto para forma congênita quanto na adquirida da LQTS, o evento cirúrgico é um estímulo potente que pode levar a disritmias. O conhecimento de como diminuir os riscos relativos a procedimentos anestésicos e cirúrgicos por meio da compreensão dos mecanismos envolvidos na fisiopatologia é essencial ao anestesista.

Apresentado em 5 de setembro de 2006

Aceito para publicação em 12 de junho de 2007

* Recebido do Hospital Biocor, Nova Lima, MG

• 01. Wisely NA, Shipton EA Long QT syndrome and anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 2002;19:853-859.
• 02. Bazett HC An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart, 1920;7:353-370.
• 03. Li H, Fuentes-Garcia J, Towbin JA Current concepts in long QT syndrome. Pediatric Cardiol 2000;21:542-550.
• 04. Towbin JA, Wang Z, Li H Genotype and severity of long QT syndrome. Drug Metab Dispos, 2001;29:574-579.
• 05. Munger RG, Prineas RJ, Crow RS et al. Prolonged QT interval and risk of sudden death in South-East Asian men. Lancet, 1991;338:280-281.
• 06. Viskin S Long QT syndromes and torsades de pointes. Lancet, 1999;354:1625-1633.
• 07. Kies SJ, Pabelick CM, Hurley HA et al. Anesthesia for patients with congenital long QT syndrome. Anesthesiology, 2005; 102:204-210.
• 08. Jervell A, Lange-Nielsen F Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the QT interval and sudden death. Am Heart J 1957;54:59-68.
• 09. Roden DM Taking the "idio" out of "idiosyncratic": predicting torsades de pointes. Pacing Clin Electrophysiol, 1998;21:1029-1034.
• 10. Thompson A, Balser JR Perioperative cardiac arrhythmias. Br J Anaesth, 2004;93:86-94.
• 11. Roden DM Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med, 2004;350:1013-1022.
• 12. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med, 2005;353:1209-1223.
• 13. Curry TB, Gaver R, White RD Acquired long QT syndrome and elective anesthesia in children. Paediatr Anaesth, 2006;16:471-478.
• 14. Yang T, Snyders D, Roden DM Drug block of I (Kr): model systems and relevance of arrhytmias. J Cardiovasc Pharmacol, 2001;38:737-744.
• 15. Nattel S, Quantz MA Pharmacological response of quinidine induced early after depolarisations in canine cardiac Purkinje fibers: insights into underlying ionic mechanisms. Cardiovasc Res, 1988;22:808-817.
• 16. Lazzara R Amiodarone and torsades de pointes. Ann Intern Med 1989; 111:549-551.
• 17. Gintant GA, Limberis JT, McDermott JS et al. The canine Purkinje fiber: an in vitro model system for acquired long QT syndrome and drug-induced arrhythmogenesis. J Cardiovasc Pharmacol, 2001;37:607-618.
• 18. Straus SM, Sturkenboom MC, Bleumink GS et al. Non-cardiac QTc-prolonging drugs and the risk of sudden cardiac death. Eur Heart J, 2005;26:2007-2012.
• 19. Mok NS, Lo YK, Tsui PT et al. Ketoconazole induced torsades de pointes without concomitant use of QT interval-prolonging drug. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005;16:1375-1377.
• 20. Roden DM Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med, 2004;350:1013-1022.
• 21. Charbit B, Albaladejo P, Funck-Bretano C et al. Prolongation of the QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. Anesthesiology, 2005; 102:1094-1100.
• 22. Kudoh A Perioperative management for chronic schizophrenic patients. Anesth Analg, 2005; 101:1867-1872.
• 23. Zareba W, Moss AJ, Daubert JP et al. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003;14:337-341.
• 24. Moss AJ, Zareba N, Hall WJ et al. Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long-QT syndrome. Circulation, 2000;101:616-623.
• 25. Schwartz PJ, Snebold NG, Brow AM Effects on unilateral cardiac sympathetic denervation on the ventricular fibrillation threshold. Am J Cardiol, 1976;37:1034-1040.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  12 Jun 2007
• Recebido
  05 Set 2006