SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.57 issue5Pain evaluation in neonatology author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

On-line version ISSN 1806-907X

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.5 Campinas Sept./Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000500013 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Sedação e analgesia em neonatologia*

 

Sedación y analgesia en neonatología

 

 

Yerkes Pereira e SilvaI; Renato Santiago Gomez, TSAII; Thadeu Alves MáximoIII; Ana Cristina Simões e SilvaIV

IAnestesiologista e Neonatologista do Hospital Life Center, Belo Horizonte, MG
IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FM/UFMG
IIIAluno de Graduação da FM/UFMG
IVProfessora Adjunto do Departamento de Pediatria da FM/UFMG

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A importância do estudo da dor em Neonatologia se deve ao fato de que a sensação de dor e estresse significa sofrimento e desconforto para os recém-nascidos e, apesar desse conhecimento, pouco tem sido feito para minimizá-los. Nessa revisão foram discutidas: a prevenção da dor, as medidas não-farmacológicas e farmacológicas para o seu tratamento e a sedação em recém-nascidos.
CONTEÚDO: Várias são as medidas não-farmacológicas que podem ser tomadas com intuito de prevenir a dor nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e também para tornar o ambiente mais humanizado e menos estressante para os pacientes e seus familiares. O tratamento da dor no recém-nascido consiste em medidas não-farmacológicas (sucção não-nutritiva, glicose) e farmacológicas (analgésicos não-opióides, opióides e anestésicos locais). A sedação em recém-nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos. A sedação pode ser feita pela administração de hidrato de cloral, barbitúricos, propofol e benzodiazepínicos.
CONCLUSÕES: A prevenção da dor e a indicação de analgesia devem ser individualizadas e sempre consideradas em todos os recém-nascidos portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: morfina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil; ANALGÉSICOS, Não-opióides: paracetamol, dipirona, indometacina; ANESTÉSICOS: Local; DOR, Tratamento: não-farmacológico, farmacológico; SEDAÇÃO: recém-nascido.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La importancia del estudio del dolor en neonatología se debe al hecho de que la sensación de dolor y de estrés significa sufrimiento e incomodidad para los recién nacidos y, a pesar de ese conocimiento poco se ha hecho para reducirlo. Dentro de esa revisión se discutieron: la prevención del dolor, las medidas no farmacológicas ye farmacológicas para su tratamiento y la sedación en recién nacidos.
CONTENIDO: Varias son las medidas no-farmacológicas que pueden ser tomadas con el objetivo de prevenir el dolor en Unidades de Terapia Intensiva Neonatal y también para hacer el ambiente más humanizado y menos estresante para los pacientes y sus familiares. El tratamiento del dolor en el recién nacido consiste en medidas no farmacológicas (succión no nutritiva, glicosis) y farmacológicas (analgésicos no-opioides, opioides y anestésicos locales). La sedación en recién nacidos es producida por fármacos que actúan disminuyendo la actividad, la ansiedad y la agitación del paciente, pudiendo conllevar a la amnesia de eventos dolorosos o no dolorosos. La sedación puede ser hecha a través del uso de hidrato de cloral, barbitúricos, propofol y benzodiazepínicos.
CONCLUSIONES: La prevención del dolor y la indicación de analgesia deben ser individualizadas y siempre consideradas en todos los recién nacidos portadores de enfermedades potencialmente dolorosas y/o sometidos a procedimientos invasivos, quirúrgicos o no.


 

 

INTRODUÇÃO

O alívio da dor e o conforto do paciente são missões médicas primordiais, envolvendo questões éticas e humanitárias do exercício da medicina e, assim, a dor do recém-nascido também deve ser reconhecida e tratada 1,2. A importância do estudo da dor em neonatologia deve-se ao fato de que a sensação de dor e estresse significa sofrimento e desconforto para os recém-nascidos e, apesar desse conhecimento, pouco tem sido feito para minimizá-los 3.

A indicação de analgesia deve ser individualizada e sempre considerada em todos os recém-nascidos portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não. Atualmente, há consenso mundial sobre a importância do controle da dor no recém-nascido, porém vários trabalhos evidenciam que médicos e enfermeiros mostram-se quase sempre incapazes de identificar e tratar a dor do recém-nascido e do lactente que não se queixa verbalmente 4-7. Assim, a falta da verbalização é um dos maiores obstáculos ao diagnóstico e tratamento adequado da dor em neonatos na unidade de terapia intensiva 1.

O consenso de especialistas da área, realizado em 2001, definiu alguns princípios gerais da sedação e analgesia em neonatologia 8: a) a dor no recém-nascido é, em geral, não-reconhecida e subtratada, devido à falta de condições verbais da criança em expressá-la; b) se um procedimento é doloroso nos adultos ele dever ser considerado doloroso em recém-nascidos e em prematuros; c) comparados com crianças maiores e adultos, os recém-nascidos, sobretudo os prematuros, podem apresentar sensibilidade maior à dor e serem mais suscetíveis aos efeitos de longo prazo da estimulação nociceptiva; d) o tratamento adequado da dor em recém-nascidos está associado à diminuição de morbidade e da mortalidade; e) o uso apropriado de intervenções ambientais, comportamentais e farmacológicas pode prevenir, reduzir ou eliminar a dor do recém-nascido em muitas situações clínicas; f) a sedação não proporciona alívio da dor e pode mascarar a resposta do recém-nascido ao estímulo doloroso; g) os profissionais de saúde têm a responsabilidade de avaliação, prevenção e manuseio da dor em recém-nascidos.

 

PREVENÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO

Várias são as medidas comportamentais (não-farmacológicas) que podem ser realizadas com o intuito de prevenir a dor nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e também para tornar o ambiente mais humanizado e menos estressante para os pacientes e seus familiares: controlar a incidência de luzes fortes sobre o recém-nascido; diminuir o ruído a sua volta (alarmes e conversas); racionalizar a manipulação do paciente (preservar períodos livres para o sono e evitar múltiplas coletas de sangue que devem ser agrupadas), utilizando protocolos de manipulação mínima; estimular o uso de cateteres centrais; diminuir a quantidade de esparadrapos e outras fitas adesivas sobre a pele; posicionar de forma adequada o tubo traqueal evitando sua tração ou movimentação desnecessária; cuidados com o material de monitoração (observar a adaptação do manguito de pressão não-invasiva reduzindo os intervalos de medição, dos eletrodos do eletrocardiograma, dos sensores do oxímetro de pulso promovendo seu rodízio); e sempre que possível prover o contato pele a pele entre os pais e o recém-nascido 9-10.

 

TRATAMENTO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO

Tratamento Não-Farmacológico

Uso de Sucção Não-Nutritiva

Pode ser utilizada em pequenos procedimentos. Embora haja controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais devido a sua associação a um possível desestímulo ao aleitamento materno, a sucção não-nutritiva, em pacientes prematuros e muito manipulados, parece ser de grande utilidade na organização neurológica e emocional do recém-nascido após o estímulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e comportamentais 1,10. Assim, acredita-se que o seu uso deva ser estimulado de maneira seletiva em populações específicas de recém-nascidos. Constitui-se em medida coadjuvante para o tratamento da dor do recém-nascido, parecendo não apresentar propriedades analgésicas intrínsecas 11.

Solução Glicosada

Nos últimos anos, vem-se discutindo a utilização da água com açúcar como analgésico 12. Demonstrou-se, em modelos animais, que o efeito analgésico da glicose pode ser revertido com antagonistas de opióides, o que sugere um mecanismo de ação envolvendo a liberação de endorfinas 13. A revisão do Cochrane Group 14 mostra redução significativa dos indicadores de dor quando a glicose foi usada como analgésico em recém-nascidos prematuros e de termo submetidos à coleta de sangue. O efeito mais consistente é a redução do tempo total de choro. Poucos trabalhos consideram efeitos adversos e ressaltam que esses são mínimos, como a diminuição temporária de saturação da hemoglobina pelo oxigênio. Não existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada (0,012 a 0,12 g) e doses repetidas parecem ser mais eficazes que uma dose única. Além disso, parece haver sinergismo entre o uso de chupetas (sucção não-nutritiva) com a glicose 15. Assim, é possível recomendar o emprego clínico de soluções glicosadas por via oral, cerca de um a dois minutos antes de pequenos procedimentos, como punções capilares, venosas ou arteriais.

Tratamento Farmacológico

Analgésicos Não-Opióides

Antiinflamatórios não-hormonais são os principais medicamentos do grupo. Esses fármacos agem inibindo a cicloxigenase, diminuindo a síntese de prostaglandinas e, conseqüentemente, o processo inflamatório 16. São indicados para dor leve ou como adjuvante no tratamento da dor moderada e intensa ou quando a dor está associada a algum processo inflamatório.

Paracetamol

O paracetamol é um medicamento seguro para uso no período neonatal. O início da ação analgésica é lento, cerca de uma hora, sendo pouco efetivo em processos dolorosos intensos 1. A dose preconizada em neonatologia é de 10 a 15 mg.kg-1 em recém-nascidos de termo e 10 mg.kg-1 em prematuros; com intervalo de seis horas não devendo exceder cinco doses do fármaco ao dia 1. Deve ser administrado por via oral uma vez que o paracetamol venoso não está disponível no Brasil. Ele está indicado no tratamento de dor com intensidade leve e moderada, é útil como coadjuvante na analgesia pós-operatória de recém-nascidos, pois não interfere na agregação plaquetária nem induz irritação gástrica 17. Apresenta baixa hepatotoxicidade em recém-nascidos, uma vez que as vias enzimáticas hepáticas responsáveis pela produção do metabólito tóxico estão imaturas. O fármaco está contra-indicado em recém-nascidos portadores de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase 1.

Dipirona

Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado nessa faixa etária 1. Porém, a grande experiência com seu uso no Brasil demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais comprovados 10. A dose é de 10 a 15 mg.kg-1 a cada seis horas, podendo ser administrada por via oral ou venosa 10.

Indometacina

Seu uso está indicado em recém-nascidos para tratamento da persistência do canal arterial, não havendo estudos que justifiquem seu emprego como analgésico no período neonatal 16.

Analgésicos Opióides

Constituem a mais importante arma para o tratamento da dor em recém-nascidos gravemente enfermos. Os analgésicos opióides ligam-se aos três maiores grupos de receptores de membrana na medula espinal e no córtex: µ, k e d. O estímulo aos receptores inibe a transmissão do estímulo nociceptivo aos centros superiores de processamento. Os opióides inibem a aferência da dor na medula espinal e ativam as vias descendentes inibitórias 18. Devido à ação em outros receptores opióides, podem causar depressão respiratória, sedação, íleo, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência física 18,19. A via oral é de mais fácil administração e proporciona níveis séricos constantes, mas não é apropriada para pacientes gravemente enfermos ou após grandes procedimentos cirúrgicos. Nesse caso, a via venosa deve ser usada ponderando-se o uso em infusão contínua a fim de se evitar flutuações nos níveis séricos do fármaco. Deve-se evitar a aplicação intramuscular porque ela causa dor, mas esses agentes podem ainda ser usados pelas vias transdérmica, transmucosa, retal, subcutânea, intratecal e peridural 1.

Morfina

É o padrão dentre os agonistas do receptor µ, sendo potente analgésico e sedativo, além de apresentar baixo custo 18. O início de ação varia de três a cinco minutos com T1/2Ke0 (meia vida de equilíbrio entre o plasma e o local de ação – cérebro) de 30 minutos 20. Estudos de farmacocinética após doses em bolus mostraram que em recém-nascidos prematuros, menores e maiores de 30 semanas de gestação, observa-se meia-vida de eliminação maior e depuração diminuída nos pacientes mais prematuros, apesar de variações individuais importantes terem sido notadas nos dois grupos 21. Avaliando-se a meia-vida de eliminação, a depuração e o metabolismo da morfina em recém-nascidos de 24 a 40 semanas, de idade gestacional do primeiro ao sexagésimo dia de vida, notou-se um espectro amplo de variação nos parâmetros farmacocinéticos, e a meia-vida tende a diminuir e a depuração a aumentar com o aumento da idade gestacional 21,22. Todos os recém-nascidos excretaram mais de 20% da morfina de forma não-metabolizada e um terço deles não metabolizou a morfina em seus metabólitos primários 22. Considerando-se o uso da morfina em infusão contínua em recém-nascidos, os estudos de farmacocinética mostraram também aumento do clearance e da meia-vida de eliminação se comparados com os pacientes adultos 23. O aumento do clearance da morfina nos primeiros seis meses de vida se deve mais à elevação do poder de glicuronidação do que às mudanças na ligação a proteínas ou à percentagem de sulfatação. Assim, a concentração plasmática da morfina mostrou-se duas a três vezes maior em recém-nascidos de termo e quatro vezes maior no prematuro do que em crianças maiores. Além disso, o nível plasmático do fármaco tende a aumentar mesmo depois que ele tenha sido descontinuado devido à recirculação entero-hepática 24.

Poucos investigadores têm tentado caracterizar a concentração mínima de morfina necessária para analgesia em recém-nascidos. Chay e col. mostraram que uma concentração de morfina de 125 ng.mL-1 era necessária para produzir sedação adequada em 50% dos recém-nascidos estudados (de termo e prematuros) 25. Como concentrações de 4 a 65 ng.mL-1 são consideradas como analgésicas em crianças maiores, uma explicação para a discrepância entre as necessidades aumentadas de morfina no período neonatal são as baixas concentrações do metabólito morfina-6-glicuronídeo (M6G) que são produzidas e a imaturidade do sistema receptor opióide (diminuição da concentração de receptores e/ou da afinidade pelos receptores) no encéfalo do recém-nascido 18. Além dos efeitos colaterais comuns a todos os opióides (depressão respiratória, náuseas, vômitos e retenção urinária), a morfina desencadeia liberação de histamina, podendo provocar broncoespasmo em recém-nascidos portadores de doença pulmonar crônica. A liberação de histamina e a inibição do tônus adrenérgico podem levar à hipotensão arterial, sobretudo em recém-nascidos hipovolêmicos. A tolerância e a síndrome de abstinência podem ser observadas dependendo do tempo de utilização e da estratégia empregada para a suspensão do fármaco 18.

As doses recomendadas para o período neonatal são 1:

administração intermitente de 0,05 a 0,20 mg.kg-1 por dose até a cada quatro horas por via venosa;

administração contínua para recém-nascidos de termo de 5 a 20 µg.kg-1.h-1 e para recém-nascidos prematuros de 2 a 10 µg.kg-1.h-1.

Fentanil

É muito usado em neonatologia devido à sua capacidade de prover rápida analgesia com estabilidade hemodinâmica 16. Apresenta início de ação mais rápido e duração mais curta (menos de duas horas) comparando-se com a morfina, sendo seu T1/2Ke0 de 6,4 minutos e meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão de 260 minutos 20,23. Redistribui-se dos receptores opióides para outros tecidos, como músculos, estômago e gordura. Assim, aumentos transitórios da concentração plasmática em virtude da redistribuição do fármaco a partir desses tecidos podem ocorrer. Apresenta alto metabolismo hepático e o clearance é primariamente dependente do fluxo hepático 18. A farmacocinética pode estar alterada na presença de aumento da pressão intra-abdominal, pois nessas situações observa-se diminuição do fluxo hepático e do débito cardíaco, permitindo o acúmulo do fentanil em locais de má perfusão e recirculação posteriormente 24. Doses altas (acima de 5 µg.kg-1), quando injetadas rapidamente, podem levar à rigidez muscular, em especial da caixa torácica, dificultando a ventilação e induzindo laringoespasmo em recém-nascidos 26. As doses recomendadas para o período neonatal são 10:

administração intermitente de 1 a 4 µg.kg-1 por dose, a cada 2 a 4 horas, por via venosa;

administração contínua em recém-nascidos de termo de 0,5 a 3 µg.kg-1.h-1 por via venosa e para recém-nascidos prematuros de 0,5 a 2 mg.kg-1.h-1 por via venosa. A desvantagem da infusão contínua é o aparecimento rápido do efeito de tolerância, sendo necessárias doses crescentes do fármaco para se obter o efeito analgésico desejado 1.

Sufentanil

Opióide sintético, agonista potente do receptor µ apresentando meia-vida curta. Sua meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 30 min, apresentando meia-vida de eliminação de 2,2 a 4,6 horas e equilíbrio entre o plasma e o encéfalo de 6,2 minutos 23. Como o sufentanil é altamente ligado à glicoproteína ácida alfa-1, a ligação protéica do fármaco é dependente dos níveis séricos dessa proteína. Como a concentração plasmática dessa proteína é diminuída em recém-nascidos, o fármaco na forma livre é muito maior nesses pacientes do que em crianças maiores 27. Os estudos de farmacocinética do sufentanil mostram resultados semelhantes aos do fentanil, como clearance diminuído e meia-vida de eliminação aumentada nos recém-nascidos prematuros, comparados com os recém-nascidos de termo e crianças maiores 24. A dose é de 0,5 a 1,5 µg.kg-1 por dose. A injeção rápida pode levar a rigidez torácica, vômitos e convulsões 10.

Alfentanil

Opióide sintético derivado do fentanil apresentando um quarto de sua potência. O início de ação após infusão venosa é imediato e o pico do efeito acontece em um minuto com um t1/2Ke0 de 0,9 a 1,4 minuto 20,23. A meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 60 minutos e a duração de ação é de cerca de um terço da do fentanil 20,23. De maneira geral, o clearance do alfentanil está diminuído nos recém-nascidos e sua meia-vida é prolongada 18,20. O volume de distribuição pode estar aumentado por causa da maior percentagem de água corporal e/ou pela diminuição da ligação às proteínas 18,20.

Remifentanil

Opióide sintético, agonista dos receptores µ, possuindo a mesma potência do fentanil. Apresenta todas as características farmacodinâmicas de sua classe (analgesia, estabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e rigidez muscular), porém apresenta perfil farmacocinético único devido à estrutura éster que o torna suscetível ao rápido metabolismo por esterases plasmáticas e teciduais não-específicas e que redunda em sua ação ultracurta 28. A meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão é de apenas quatro minutos, fazendo com que o término da ação independa do tempo de infusão 23. Assim, a recuperação dos efeitos do remifentanil ocorre rapidamente (dentro de cinco a dez minutos) e um nível fixo de concentração é atingido após cinco a dez minutos de uma mudança na velocidade de infusão. Durante a meia-vida de distribuição (0,9 minuto) e eliminação (6,3 minutos) é estimado que 99,8% do remifentanil seja eliminado. Portanto, ao contrário de outros análogos do fentanil a duração de ação do remifentanil não aumenta com a administração prolongada 23. Além disso, a farmacocinética não se altera na presença de insuficiência hepática ou renal desde que o metabolismo pelas esterases não-específicas esteja preservado 29. Os efeitos farmacodinâmicos seguem de perto as concentrações sangüíneas, permitindo correlação direta entre dose, níveis sangüíneos e a resposta 30,31. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas (hipotensão arterial e bradicardia); respiratórias (depressão respiratória); rigidez muscular relacionada com a dose e a velocidade de infusão de um bolus. Por outro lado, não se observa liberação de histamina em doses convencionais 23.

Samartino e col. avaliaram a eficácia e segurança do uso contínuo por via venosa de remifentanil em recém-nascido prematuro que seriam submetidos à laserterapia para tratamento da retinopatia da prematuridade. A recuperação rápida e o retorno ao status pré-operatório, associado à ausência de efeitos colaterais e aos excelentes níveis de analgesia e anestesia obtidos confirmaram a eficácia e a segurança da administração contínua de remifentanil em recém-nascidos prematuros e dão substrato à escolha desse opióide 32.

As doses variam de acordo com o objetivo desejado 23 e, em recém-nascidos a dose inicial em bolus para intubação varia de 1 a 3 µg.kg-1 e para infusão contínua de 0,1 a 5 µg.kg-1.min-1 33.

Outros Opióides

O tramadol e a codeína também são utilizados para o tratamento da dor moderada. O tramadol tem 1/10 da potência da morfina e seu mecanismo de ação inclui características de opióides e não-opióides. Estimula a liberação de serotonina nas terminações nervosas e inibe a recaptação tanto de serotonina quanto de noradrenalina 34. Causa pouca depressão respiratória e constipação intestinal, além de ter um menor potencial para desenvolver tolerância e dependência 34. Apesar das vantagens potenciais do emprego, os estudos com a aplicação desse fármaco em crianças são escassos e por isso seu uso em neonatologia ainda é limitado. A meperidina, por outro lado, está praticamente proscrita para o tratamento da dor, sobretudo em decorrência da formação de metabólitos tóxicos (normeperidina) que podem diminuir o limiar convulsivo 10.

Anestésicos Locais

O EMLA® (mistura eutética de lidocaína e prilocaína) produz anestesia em pele intacta, é seguro no recém-nascido quando aplicado isoladamente em um único procedimento e é eficaz para reduzir a dor causada por circuncisão, punções arteriais, venosas e punção lombar 35. Como desvantagens, pode-se citar a latência de cerca de 60 minutos; vasoconstrição que dificulta a punção venosa e o risco de metaemoglobinemia 35. O ELA-Max creme é um anestésico local também para uso tópico sendo seu início de ação em cerca de 30 minutos. Causa menos vasoconstrição do que o EMLA 36.

A infiltração local de anestésico local (lidocaína) é indicada na punção lombar, inserção de cateter central, drenagem torácica e, eventualmente, na punção arterial. O início da ação é quase imediato e a duração do efeito, de 30 a 60 minutos após a infiltração. Deve-se sempre respeitar a dose máxima de 5 mg.kg-1 10.

 

SEDAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO

A sedação em recém-nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos 1. No entanto, tais medicamentos em geral não reduzem a dor e, pelo contrário, poderiam potencializá-la, apesar de alguns analgésicos opióides como a morfina também terem a capacidade de sedação 37. Antes da prescrição de qualquer sedativo, todas as possíveis causas de agitação devem ser pesquisadas e tratadas de forma adequada, como dor, fome, hipoxemia, hipotermia, hipertermia, lesões inflamatórias, inadequação dos parâmetros de ventilação mecânica, entre outras. As principais indicações de sedação no recém-nascido são a realização de procedimentos diagnósticos que exigem algum grau de imobilidade (tomografia computadorizada e ressonância magnética); suporte ventilatório agressivo em recém-nascidos agitados com hipoxemia persistente e pós-operatório de intervenções cirúrgicas como as de fechamento de parede abdominal 1,38. Algumas escalas são mais apropriadas para avaliar o grau de sedação do paciente nessa faixa etária, como a escala de COMFORT 39.

Hidrato de Cloral

O hidrato de cloral é sedativo e hipnótico, sendo utilizado para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos de curta duração. Seu mecanismo de ação ainda não está bem elucidado e sua eliminação é dependente da idade, sendo lenta no recém-nascido 38. Pode-se observar ainda, em prematuros, efeito residual do fármaco até 64 horas após a sua administração. Seu metabólito ativo, o tricloroetanol, é mutagênico e pode causar lesão cromossômica. Também pode levar a hiperbilirrubinemia direta e indireta e acidose metabólica em recém-nascidos. Pode causar irritação gástrica, com aparecimento de náuseas, vômitos e diarréia, alucinações, cefaléia, depressão residual do sistema nervoso com sonolência, depressão miocárdica com disritmia cardíaca, obstrução de vias aéreas e depressão respiratória. Por causa desses efeitos ele não é recomendado para uso no período neonatal 1,40.

Barbitúricos

Os barbitúricos são potentes depressores do sistema nervoso central e têm efeito anticonvulsivante 40. Não apresentam atividade analgésica intrínseca e podem até intensificar a sensação de dor 37. O nível de depressão da atividade neurológica depende da farmacocinética do agente, da dose, da via de administração, da condição clínica e do uso simultâneo de outros fármacos 1.

Propofol

O propofol é um potente depressor do sistema nervoso central, cuja ação é rapidamente reversível, sem deixar sedação residual 41. O início da ação ocorre, em geral, em cerca de um a três minutos após a infusão do fármaco, durando cerca de 15 a 20 minutos. O medicamento possui atividade antiemética, sendo indicado para sedação durante procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou para indução de anestesia geral em crianças maiores e adultos. Causa depressão respiratória e hipotensão arterial, potencializadas pelo uso concomitante de opióides, cetamina ou óxido nitroso. A segurança para o uso na população neonatal ainda é motivo de estudo 42. A síndrome de infusão do propofol é uma preocupação quando o fármaco é usado em infusão contínua por longos períodos de tempo (mais de 24 horas) e em altas doses (mais de 75 µg.kg-1.min-1) 41,43.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são os fármacos mais empregados para sedação, ansiólise e indução de amnésia. Não apresentam qualquer atividade analgésica e podem, inclusive, exercer efeito antianalgésico 44. Podem levar ao aparecimento de depressão respiratória, obstrução de vias aéreas, hipotensão arterial e excitação paradoxal e os seus efeitos são potencializados pelos opióides 40.

Diazepam

É um potente sedativo ansiolítico com ação anticonvulsivante. No entanto, a tolerância ao efeito sedativo é rápida. Interfere na ligação albumina-bilirrubina aumentando a quantidade de bilirrubina livre circulante. Raramente é utilizado em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, a não ser como dose isolada para promover sedação de duração prolongada, na dose de 0,05 a 0,2 mg.kg-1 por via venosa, apresentando início de ação em dois a três minutos e duração de duas a seis horas 45.

Midazolam

É um benzodiazepínico com boa atividade sedativa hipnótica, que apresenta potência duas a quatro vezes maior do que o diazepam, tem rápido início de ação e pode causar amnésia 46. Apresenta tempo de equilíbrio plasma-encéfalo (t1/2Ke0) entre 0,9 e 5,6 minutos, sendo de 2,7 minutos o período de tempo necessário para que 87,5% desse equilíbrio ocorra 46. Em recém-nascidos gravemente enfermos a meia-vida de eliminação pode estar muito prolongada (6,5 a 12 horas) assim como seu clearance diminuído (0,07 a 0,12 L.h-1.kg-1). Pode ainda causar depressão respiratória e hipotensão arterial, potencializadas pelo uso concomitante de opióides, além de poder levar à dependência física se usado de forma contínua por mais de 48 horas 1. Apesar de ser um sedativo eficaz comparado com o placebo, ainda não se podem tirar conclusões definitivas sobre sua efetividade e segurança no recém-nascido 47,48. Quando usado por via venosa intermitente, as doses em bolus são de 0,05 a 0,20 mg.kg-1, administrado a cada duas a quatro horas, com início de ação de um a três minutos, pico de ação de três a cinco minutos e duração de uma a duas horas. Se usado por via venosa contínua, em geral as doses variam de 1 a 6 µg.kg-1.min-1 1,10. A via intranasal tem sido desaconselhada, devido ao risco de toxicidade ao sistema nervoso central ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa 49. Um possível efeito colateral é o aparecimento de convulsões quando é feita a administração rápida e em doses elevadas 50. Pode ainda causar diminuição do fluxo sangüíneo para artéria cerebral média em recém-nascidos prematuros 51,52, além de efeitos neurológicos transitórios (hipertonia, hipotonia, movimentos coréicos, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme).

Não há dados suficientes para promover o uso de infusão contínua de midazolam como sedativo para recém-nascidos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Apesar de o midazolam ser usado muitas vezes de forma indiscriminada, de modo isolado ou em associação ao fentanil nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, foi demonstrado que o seu uso em infusão contínua em recém-nascidos prematuros está associado a efeitos adversos graves, como morte, leucomalácia e hemorragia periintraventricular 48.

Antagonistas de Benzodiazepínicos e de Opióides

A disponibilidade de antagonistas específicos para os benzodiazepínicos e para os opióides aumentou a segurança da sedação para procedimentos, já que a depressão respiratória pode ser revertida com rapidez 10.

A naloxona é um antagonista não-seletivo de opióides, extremamente potente e que deve ser usada na dose de 1 a 4 µg.kg-1 para reverter depressão respiratória causada pelo uso dos opióides. Como tem meia-vida curta (meia-vida de eliminação de 60 minutos) a maioria dos pacientes pode necessitar de doses repetidas, infusão contínua ou depósito intramuscular, além de monitoração, para evitar efeito rebote do quadro de sedação e depressão respiratória. É um antagonista não apenas dos efeitos adversos, como depressão respiratória, rigidez muscular e efeitos gastrintestinais, mas também da sedação e da analgesia 23.

O flumazenil é um antagonista puro dos benzodiazepínicos que inibe de forma competitiva o complexo receptor GABA-diazepínico no sistema nervoso central. É utilizado para reverter os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos após sedação ou intoxicação. Tem duração de ação mais curta do que a maioria dos benzodiazepínicos. O antagonismo inicia-se um a dois minutos após a dose por via venosa, com pico em seis a dez minutos. A dose utilizada varia de 4 a 20 µg.kg-1 e, como efeitos colaterais podem ocorrer náuseas, vômitos, zumbidos, cefaléia, convulsões, ansiedade e labilidade emocional 1,53.

Síndrome de Abstinência no Recém-Nascido

Se durante a retirada ou após a suspensão dos fármacos utilizados para sedação e analgesia surgirem sinais e sintomas de abstinência, como taquicardia, agitação, sudorese, náusea, vômitos, diarréia, distúrbios do sono e mesmo rebote da dor, deve-se considerar a possibilidade de iniciar o tratamento de abstinência que envolve várias opções terapêuticas, como a metadona, o fenobarbital, a clonidina, o lorazepam ou associações entre eles 8,10. A monitoração dos sintomas de abstinência pode ser feita por meio de escala própria, como a escala de Finnegan 54.

 

CONCLUSÃO

A morfina vem sendo preconizada como fármaco de escolha segundo os consensos mundiais de sedação e analgesia em recém-nascidos. Porém, a morfina não é sempre a melhor opção para analgesia e sedação de recém-nascidos prematuros uma vez que também nessas crianças (prematuros de 27 a 29 semanas de idade gestacional) foi observada uma diferença estatística significativa de hemorragia peri-intraventricular grave nos pacientes submetidos a infusão contínua de morfina 55. Além disso, a morfina apresenta o inconveniente de ter seu metabolismo dependente da função renal e hepática do recém-nascido, podendo manter grau de sedação residual que muitas vezes é implicada no retardo da extubação. Os estudos de farmacocinética da morfina mostraram variabilidade considerável em recém-nascidos de termo e também em prematuros, e o clearance plasmático da morfina está diminuído em recém-nascidos prematuros 56,57.

Assim, vários estudos têm mostrado a segurança e eficácia do remifentanil na analgesia e anestesia de crianças e recém-nascidos, assim como em recém-nascidos prematuros 32,33,58. Como o remifentanil não apresenta efeito de sedação residual após sua suspensão, pode-se tornar uma opção na sedação e analgesia de recém-nascidos prematuros 59,60.

 

REFERÊNCIAS

01. Guinsburg R — Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr (RJ), 1999;75:149-160.        [ Links ]

02. Franck LS, Lawhon G — Environmental and behavioral strategies to prevent and manage neonatal pain. Semin Perinat, 1998; 22:434-443.        [ Links ]

03. Anand KJ — Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate, 1998;73:1-9.        [ Links ]

04. Chermont AG, Guinsburg R, Balda RCX et al. — O que os pediatras conhecem sobre avaliação e tratamento da dor no recém-nascido? J Pediatr (RJ), 2003;79:265-272.        [ Links ]

05. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL — Pain, hurt and harm. The ethics of pain control in infants and children. N Engl J Med, 1994;293:918-919.        [ Links ]

06. Bauchner H, May A, Coates E — Use of analgesic agents for invasive medical procedures in pediatric and neonatal intensive care units. J Pediatr, 1992;121:647-649.        [ Links ]

07. Barker DP, Rutter N — Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care admissions. Arch Dis Child, 1995;72:47-48.        [ Links ]

08. Anand KJ — International Evidence-Based Group for Neonatal Pain Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001; 155:173-180.        [ Links ]

09. Menon G, Anand KJ, McIntosh N — Practical approach to analgesia and sedation in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol, 1998;22:417-424.        [ Links ]

10. Machado MGP, Barbosa RFB, Silva YP — A dor em neonatologia, em: Silva YP, Silva JF Dor em Pediatria. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006;105-115.        [ Links ]

11. Gray L, Miller LW, Philipp BL et al. — Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics, 2002;109:590-593.        [ Links ]

12. Blass EM, Hoffemeyer LB — Sucrose as an analgesic for newborn infants. Pediatrics, 1991;87:215-218.        [ Links ]

13. Rebouças EC, Segato EN, Kishi R et al. — Effect of the blockade of mu1-opioid and 5HT2A-serotonergic/alpha1-noradrenergic receptors on sweet-substance-induced analgesia. Psychopharmacology, 2005;179:349-355.        [ Links ]

14. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A — Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev, 2004;3:CD001069.        [ Links ]

15. Stevens B, Yamada J, Beyene J et al. — Consistent management of repeated procedural pain with sucrose in preterm neonates: is it effective and safe for repeated use over time? Clin J Pain, 2005;21:543-548.        [ Links ]

16. Aranda JV, Carlo W, Hummel P et al. — Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clin Ther, 2005;27: 877-899.        [ Links ]

17. Lyn YC, Sussman HH, Benitz WE — Plasma concentrations after rectal administration of acetaminophen in preterm neonates. Paediatr Anaesth, 1997;7:457-459.        [ Links ]

18. Taddio A — Opioid analgesia for infants in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol, 2002;29:493-509.        [ Links ]

19. Bellu R, de Waal KA, Zanini R — Opioids for neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev, 2005; 1:CD004212.        [ Links ]

20. Camu F, Vanlersberghe C — Pharmacology of systemic analgesics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2002;16:475-488.        [ Links ]

21. Bhat R, Chari G, Gulati A et al. — Pharmacokinetics of a single dose of morphine in preterm infants during the first week of life. J Pediatr, 1990;117:477-481.        [ Links ]

22. Bhat R, Chari G, Iver R — Postconceptual age influences pharmacokinetics and metabolism of morphine in sick neonates. Pediatr Res, 1994;35:81A.        [ Links ]

23. Stoelting RK, Hiller SC — Opioids agonists and antagonists, em: Stoelting RK, Hiller SC Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;87-126.        [ Links ]

24. Franck LS, Miaskowski C — The use of intravenous opioids to provide analgesia in critically ill, premature neonates: a research critique. J Pain Symptom Manage, 1998;15:41-69.        [ Links ]

25. Chay, PC, Duffy BJ, Walker JS — Pharmacokinetics-pharmacodynamic relationships of morphine in neonates. Clin Pharmacol Ther, 1992;51:334-342.        [ Links ]

26. Fahnenstich H, Steffan J, Kau N et al. — Fentanyl-induced chest wall rigidity and laryngospasm in preterm and term infants. Crit Care Med, 2000;28:836-839.        [ Links ]

27. Meistelman C, Benhamou D, Barre J et al. — Effects of age on plasma protein binding of sufentanil. Anesthesiology, 1990; 72:470-473.        [ Links ]

28. Glass PS — Remifentanil: a new opioid. J Clin Anesth, 1995;7:558-563.        [ Links ]

29. Hoke JF, Shlugman D, Dershwitz M et al.— Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers. Anesthesiology, 1997; 87:533-541.        [ Links ]

30. Eck JB, Lynn AM — Use of remifentanil in infants. Paediatr Anaesth, 1998;8:437-439.        [ Links ]

31. Ross AK, Davis PJ, Dear GD et al. — Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures. Anesth Analg, 2001;93:1393-1401.        [ Links ]

32. Sammartino M, Bocci MG, Ferro G et al. — Efficacy and safety of continuous intravenous infusion of remifentanil in preterm infants undergoing laser therapy in retinopathy of prematurity: clinical experience. Paediatr Anaesth, 2003;13:596-602.        [ Links ]

33. Silva YP, Gomez RS, Barbosa RF et al. — Remifentanil for sedation and analgesia in a preterm neonate with respiratory distress syndrome. Paediatr Anaesth, 2005;15:993-996.        [ Links ]

34. Anderson BJ, Palmer GM — Recent developments in the pharmacological management of pain in children. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:285-292.        [ Links ]

35. Acharya AB, Bustani PC, Phillips JD et al. — Randomised controlled trial of eutectic mixture of local anaesthetics cream for venepuncture in healthy preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1998;78:F138-142.        [ Links ]

36. Kleiber C, Sorenson M, Whiteside K et al. — Topical anesthesics for intravenous insertion in children: a randomized equivalency study. Pediatrics, 2002;110:758-761.        [ Links ]

37. Stoelting RK, Hiller SC — Barbiturates, em: Stoelting RK, Hiller SC Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;127-139.        [ Links ]

38. Wolf AR — Neonatal sedation: more art than Science. Lancet, 1994;344:628-629.        [ Links ]

39. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM et al. — Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatric Psychol, 1992;17:95-109.        [ Links ]

40. Charney DS, Mihic JS, Harris RA — Hypnotics and sedatives, em Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics, 10th Ed, New York, Mc Graw-Hill, 2001:569-620.        [ Links ]

41. Stoelting RK, Hiller SC — Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs, em: Stoelting RK, Hiller SC Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;155-178.        [ Links ]

42. Murdoch S, Cohen A — Intensive care sedation: a review of current British practice. Intensive Care Med, 2000;26:922-928.        [ Links ]

43. Badr AE, Mychaskiw GH 2nd, Eichhorn JH — Metabolic acidosis associated with a new formulation of propofol. Anesthesiology, 2001;94:536-538.        [ Links ]

44. Gear RW, Miaskowski C, Heller PH et al. — Benzodiazepine mediated antagonism of opioid analgesia. Pain., 1997;71:25-29.        [ Links ]

45. Lago PM, Piva JP, Garcia PC et al. — Analgesia e sedação em situações de emergência e unidades de tratamento intensivo pediátrico. J Pediatr (RJ), 2003;79:223-230.        [ Links ]

46. Stoelting RK, Hiller SC — Benzodiazepines, em: Stoelting RK, Hiller SC Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;140-154.        [ Links ]

47. Anand KJ, Barton BA, McIntosh N et al. — Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN Trial. Arch Pediatr Adolesc Med, 1999; 153:331-338.        [ Links ]

48. Ng E, Taddio A, Ohlsson A — Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal Intensive Care Unit. Cochrane Database Syst Rev, 2003 1:CD002052.        [ Links ]

49. Coté CJ — Premedication and induction of anesthesia. ASA Refresher course, 2001;164:1-5.        [ Links ]

50. Montenegro MA, Guerreiro MM, Caldas JP et al. — Epileptic manifestations induced by midazolam in the neonatal period. Arq Neuropsiquiatr, 2001;59:242-243.        [ Links ]

51. Harte GJ, Gray PH, Lee TC et al. — Haemodynamic responses and population pharmacokinetics of midazolam following administration to ventilated, preterm neonates. J Paediatr Child Health, 1997;33:335-338.        [ Links ]

52. Van Straaten HL, Rademaker CM, de Vries LS — Comparison of the effect of midazolam or vecuronium on blood pressure and cerebral blood flow velocity in the premature newborn. Dev Pharmacol. Ther, 1992;19:191-195.        [ Links ]

53. Zaw W, Knoppert DC, da Silva O — Flumazenil's reversal of myoclonic-like movements associated with midazolam in term newborns. Pharmacotherapy, 2001;21:642-646.        [ Links ]

54. Finnegan LP — Neonatal abstinence syndrome: assessment and pharmacotheraphy, em: Neonatal Therapy: an update. Excerpta Medica, 1986;122-146.        [ Links ]

55. Anand KJ, Hall RW, Desai N et al. — Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet, 2004;363:1673-1682.        [ Links ]

56. Lynn AM, Slattery JT — Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology, 1987;66:136-139.        [ Links ]

57. McRorie TI, Lynn AM, Nespeca MK et al. — The maturation of morphine clearance and metabolism. Am J Dis Child, 1992;146: 972-976.        [ Links ]

58. Stoppa F, Perrotta D, Tomasello C et al. — Low dose remifentanyl infusion for analgesia and sedation in ventilated newborns. Minerva Anestesiol, 2004;70:753-761.        [ Links ]

59. Silva YP, Gomez RS, Marcatto JO et al. — Morphine versus remifentanil for intubation preterm neonates. Arch Dis Fetal Neonatal Ed, 2007;92:F293-294.        [ Links ]

60. Silva YP, Gomez RS, Marcatto JO et al. — Early awakening and extubating with remifentanil in ventilated preterm neonates. Pediatric Anaesthesia, 2007 (no prelo).        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Yerkes Pereira e Silva
Rua Santa Rita Durão, 865, Apto. 903, Funcionários
30315-560 Belo Horizonte, MG
E-mail: yerkesps@uol.com.br ou yerkes@lifec.com.br

Apresentado em 12 de julho de 2006
Aceito para publicação em 25 de junho de 2007

 

 

* Recebido do Hospital Life Center e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM/UFMG), Belo Horizonte, MG