Sedação e analgesia em neonatologia

Sedación y analgesia en neonatología

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The study of pain in neonatology is important because pain and stress mean suffering and discomfort for newborns and, despite it, very little has been done to minimize them. In this revision we discuss: prevention of pain, non-pharmacological and pharmacological treatment, and sedation in newborns. CONTENTS: Several non-pharmacological measures can be taken to prevent pain in Neonatal Intensive Care Units, and to humanize and reduce the stress on the environment for patients and their families. Pain treatment in the newborn consists of non-pharmacological (non-nutritive suckling, glucose) and pharmacological (non-opioid analgesics, opioids, and local anesthetics) measures. Sedation in the newborn is achieved with drugs that decrease activity, anxiety, and agitation of the patient, and that could lead to amnesia of painful and non-painful events. Sedation can be accomplished with chloral hydrate, barbiturates, propofol, and benzodiazepines. CONCLUSIONS: Prevention of pain and the indication of analgesia should be individualized and always considered in every newborn with potentially painful disorders and/or undergoing invasive procedures, surgical or not.

ANALGESICS, Opioids; ANALGESICS; ANESTHETICS; PAIN, Treatment; SEDATION

ARTIGO DE REVISÃO

Sedação e analgesia em neonatologia^*

Sedación y analgesia en neonatología

Yerkes Pereira e Silva^I; Renato Santiago Gomez, TSA^II; Thadeu Alves Máximo^III; Ana Cristina Simões e Silva^IV

^IAnestesiologista e Neonatologista do Hospital Life Center, Belo Horizonte, MG

^IIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FM/UFMG

^IIIAluno de Graduação da FM/UFMG

^IVProfessora Adjunto do Departamento de Pediatria da FM/UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A importância do estudo da dor em Neonatologia se deve ao fato de que a sensação de dor e estresse significa sofrimento e desconforto para os recém-nascidos e, apesar desse conhecimento, pouco tem sido feito para minimizá-los. Nessa revisão foram discutidas: a prevenção da dor, as medidas não-farmacológicas e farmacológicas para o seu tratamento e a sedação em recém-nascidos.

CONTEÚDO: Várias são as medidas não-farmacológicas que podem ser tomadas com intuito de prevenir a dor nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e também para tornar o ambiente mais humanizado e menos estressante para os pacientes e seus familiares. O tratamento da dor no recém-nascido consiste em medidas não-farmacológicas (sucção não-nutritiva, glicose) e farmacológicas (analgésicos não-opióides, opióides e anestésicos locais). A sedação em recém-nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos. A sedação pode ser feita pela administração de hidrato de cloral, barbitúricos, propofol e benzodiazepínicos.

CONCLUSÕES: A prevenção da dor e a indicação de analgesia devem ser individualizadas e sempre consideradas em todos os recém-nascidos portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: morfina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil; ANALGÉSICOS, Não-opióides: paracetamol, dipirona, indometacina; ANESTÉSICOS: Local; DOR, Tratamento: não-farmacológico, farmacológico; SEDAÇÃO: recém-nascido.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La importancia del estudio del dolor en neonatología se debe al hecho de que la sensación de dolor y de estrés significa sufrimiento e incomodidad para los recién nacidos y, a pesar de ese conocimiento poco se ha hecho para reducirlo. Dentro de esa revisión se discutieron: la prevención del dolor, las medidas no farmacológicas ye farmacológicas para su tratamiento y la sedación en recién nacidos.

CONTENIDO: Varias son las medidas no-farmacológicas que pueden ser tomadas con el objetivo de prevenir el dolor en Unidades de Terapia Intensiva Neonatal y también para hacer el ambiente más humanizado y menos estresante para los pacientes y sus familiares. El tratamiento del dolor en el recién nacido consiste en medidas no farmacológicas (succión no nutritiva, glicosis) y farmacológicas (analgésicos no-opioides, opioides y anestésicos locales). La sedación en recién nacidos es producida por fármacos que actúan disminuyendo la actividad, la ansiedad y la agitación del paciente, pudiendo conllevar a la amnesia de eventos dolorosos o no dolorosos. La sedación puede ser hecha a través del uso de hidrato de cloral, barbitúricos, propofol y benzodiazepínicos.

CONCLUSIONES: La prevención del dolor y la indicación de analgesia deben ser individualizadas y siempre consideradas en todos los recién nacidos portadores de enfermedades potencialmente dolorosas y/o sometidos a procedimientos invasivos, quirúrgicos o no.

INTRODUÇÃO

O alívio da dor e o conforto do paciente são missões médicas primordiais, envolvendo questões éticas e humanitárias do exercício da medicina e, assim, a dor do recém-nascido também deve ser reconhecida e tratada ^1,2. A importância do estudo da dor em neonatologia deve-se ao fato de que a sensação de dor e estresse significa sofrimento e desconforto para os recém-nascidos e, apesar desse conhecimento, pouco tem sido feito para minimizá-los ³.

A indicação de analgesia deve ser individualizada e sempre considerada em todos os recém-nascidos portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não. Atualmente, há consenso mundial sobre a importância do controle da dor no recém-nascido, porém vários trabalhos evidenciam que médicos e enfermeiros mostram-se quase sempre incapazes de identificar e tratar a dor do recém-nascido e do lactente que não se queixa verbalmente ^4-7. Assim, a falta da verbalização é um dos maiores obstáculos ao diagnóstico e tratamento adequado da dor em neonatos na unidade de terapia intensiva ¹.

O consenso de especialistas da área, realizado em 2001, definiu alguns princípios gerais da sedação e analgesia em neonatologia ⁸: a) a dor no recém-nascido é, em geral, não-reconhecida e subtratada, devido à falta de condições verbais da criança em expressá-la; b) se um procedimento é doloroso nos adultos ele dever ser considerado doloroso em recém-nascidos e em prematuros; c) comparados com crianças maiores e adultos, os recém-nascidos, sobretudo os prematuros, podem apresentar sensibilidade maior à dor e serem mais suscetíveis aos efeitos de longo prazo da estimulação nociceptiva; d) o tratamento adequado da dor em recém-nascidos está associado à diminuição de morbidade e da mortalidade; e) o uso apropriado de intervenções ambientais, comportamentais e farmacológicas pode prevenir, reduzir ou eliminar a dor do recém-nascido em muitas situações clínicas; f) a sedação não proporciona alívio da dor e pode mascarar a resposta do recém-nascido ao estímulo doloroso; g) os profissionais de saúde têm a responsabilidade de avaliação, prevenção e manuseio da dor em recém-nascidos.

PREVENÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO

Várias são as medidas comportamentais (não-farmacológicas) que podem ser realizadas com o intuito de prevenir a dor nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e também para tornar o ambiente mais humanizado e menos estressante para os pacientes e seus familiares: controlar a incidência de luzes fortes sobre o recém-nascido; diminuir o ruído a sua volta (alarmes e conversas); racionalizar a manipulação do paciente (preservar períodos livres para o sono e evitar múltiplas coletas de sangue que devem ser agrupadas), utilizando protocolos de manipulação mínima; estimular o uso de cateteres centrais; diminuir a quantidade de esparadrapos e outras fitas adesivas sobre a pele; posicionar de forma adequada o tubo traqueal evitando sua tração ou movimentação desnecessária; cuidados com o material de monitoração (observar a adaptação do manguito de pressão não-invasiva reduzindo os intervalos de medição, dos eletrodos do eletrocardiograma, dos sensores do oxímetro de pulso promovendo seu rodízio); e sempre que possível prover o contato pele a pele entre os pais e o recém-nascido ^9-10.

TRATAMENTO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO

Tratamento Não-Farmacológico

Uso de Sucção Não-Nutritiva

Pode ser utilizada em pequenos procedimentos. Embora haja controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais devido a sua associação a um possível desestímulo ao aleitamento materno, a sucção não-nutritiva, em pacientes prematuros e muito manipulados, parece ser de grande utilidade na organização neurológica e emocional do recém-nascido após o estímulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e comportamentais ^1,10. Assim, acredita-se que o seu uso deva ser estimulado de maneira seletiva em populações específicas de recém-nascidos. Constitui-se em medida coadjuvante para o tratamento da dor do recém-nascido, parecendo não apresentar propriedades analgésicas intrínsecas ¹¹.

Solução Glicosada

Nos últimos anos, vem-se discutindo a utilização da água com açúcar como analgésico ¹². Demonstrou-se, em modelos animais, que o efeito analgésico da glicose pode ser revertido com antagonistas de opióides, o que sugere um mecanismo de ação envolvendo a liberação de endorfinas ¹³. A revisão do Cochrane Group ¹⁴ mostra redução significativa dos indicadores de dor quando a glicose foi usada como analgésico em recém-nascidos prematuros e de termo submetidos à coleta de sangue. O efeito mais consistente é a redução do tempo total de choro. Poucos trabalhos consideram efeitos adversos e ressaltam que esses são mínimos, como a diminuição temporária de saturação da hemoglobina pelo oxigênio. Não existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada (0,012 a 0,12 g) e doses repetidas parecem ser mais eficazes que uma dose única. Além disso, parece haver sinergismo entre o uso de chupetas (sucção não-nutritiva) com a glicose ¹⁵. Assim, é possível recomendar o emprego clínico de soluções glicosadas por via oral, cerca de um a dois minutos antes de pequenos procedimentos, como punções capilares, venosas ou arteriais.

Tratamento Farmacológico

Analgésicos Não-Opióides

Antiinflamatórios não-hormonais são os principais medicamentos do grupo. Esses fármacos agem inibindo a cicloxigenase, diminuindo a síntese de prostaglandinas e, conseqüentemente, o processo inflamatório ¹⁶. São indicados para dor leve ou como adjuvante no tratamento da dor moderada e intensa ou quando a dor está associada a algum processo inflamatório.

Paracetamol

O paracetamol é um medicamento seguro para uso no período neonatal. O início da ação analgésica é lento, cerca de uma hora, sendo pouco efetivo em processos dolorosos intensos ¹. A dose preconizada em neonatologia é de 10 a 15 mg.kg^-1 em recém-nascidos de termo e 10 mg.kg^-1 em prematuros; com intervalo de seis horas não devendo exceder cinco doses do fármaco ao dia ¹. Deve ser administrado por via oral uma vez que o paracetamol venoso não está disponível no Brasil. Ele está indicado no tratamento de dor com intensidade leve e moderada, é útil como coadjuvante na analgesia pós-operatória de recém-nascidos, pois não interfere na agregação plaquetária nem induz irritação gástrica ¹⁷. Apresenta baixa hepatotoxicidade em recém-nascidos, uma vez que as vias enzimáticas hepáticas responsáveis pela produção do metabólito tóxico estão imaturas. O fármaco está contra-indicado em recém-nascidos portadores de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase ¹.

Dipirona

Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado nessa faixa etária ¹. Porém, a grande experiência com seu uso no Brasil demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais comprovados ¹⁰. A dose é de 10 a 15 mg.kg^-1 a cada seis horas, podendo ser administrada por via oral ou venosa ¹⁰.

Indometacina

Seu uso está indicado em recém-nascidos para tratamento da persistência do canal arterial, não havendo estudos que justifiquem seu emprego como analgésico no período neonatal ¹⁶.

Analgésicos Opióides

Constituem a mais importante arma para o tratamento da dor em recém-nascidos gravemente enfermos. Os analgésicos opióides ligam-se aos três maiores grupos de receptores de membrana na medula espinal e no córtex: µ, k e d. O estímulo aos receptores inibe a transmissão do estímulo nociceptivo aos centros superiores de processamento. Os opióides inibem a aferência da dor na medula espinal e ativam as vias descendentes inibitórias ¹⁸. Devido à ação em outros receptores opióides, podem causar depressão respiratória, sedação, íleo, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência física ^18,19. A via oral é de mais fácil administração e proporciona níveis séricos constantes, mas não é apropriada para pacientes gravemente enfermos ou após grandes procedimentos cirúrgicos. Nesse caso, a via venosa deve ser usada ponderando-se o uso em infusão contínua a fim de se evitar flutuações nos níveis séricos do fármaco. Deve-se evitar a aplicação intramuscular porque ela causa dor, mas esses agentes podem ainda ser usados pelas vias transdérmica, transmucosa, retal, subcutânea, intratecal e peridural ¹.

Morfina

É o padrão dentre os agonistas do receptor µ, sendo potente analgésico e sedativo, além de apresentar baixo custo ¹⁸. O início de ação varia de três a cinco minutos com T_1/2Ke0 (meia vida de equilíbrio entre o plasma e o local de ação – cérebro) de 30 minutos ²⁰. Estudos de farmacocinética após doses em bolus mostraram que em recém-nascidos prematuros, menores e maiores de 30 semanas de gestação, observa-se meia-vida de eliminação maior e depuração diminuída nos pacientes mais prematuros, apesar de variações individuais importantes terem sido notadas nos dois grupos ²¹. Avaliando-se a meia-vida de eliminação, a depuração e o metabolismo da morfina em recém-nascidos de 24 a 40 semanas, de idade gestacional do primeiro ao sexagésimo dia de vida, notou-se um espectro amplo de variação nos parâmetros farmacocinéticos, e a meia-vida tende a diminuir e a depuração a aumentar com o aumento da idade gestacional ^21,22. Todos os recém-nascidos excretaram mais de 20% da morfina de forma não-metabolizada e um terço deles não metabolizou a morfina em seus metabólitos primários ²². Considerando-se o uso da morfina em infusão contínua em recém-nascidos, os estudos de farmacocinética mostraram também aumento do clearance e da meia-vida de eliminação se comparados com os pacientes adultos ²³. O aumento do clearance da morfina nos primeiros seis meses de vida se deve mais à elevação do poder de glicuronidação do que às mudanças na ligação a proteínas ou à percentagem de sulfatação. Assim, a concentração plasmática da morfina mostrou-se duas a três vezes maior em recém-nascidos de termo e quatro vezes maior no prematuro do que em crianças maiores. Além disso, o nível plasmático do fármaco tende a aumentar mesmo depois que ele tenha sido descontinuado devido à recirculação entero-hepática ²⁴.

Poucos investigadores têm tentado caracterizar a concentração mínima de morfina necessária para analgesia em recém-nascidos. Chay e col. mostraram que uma concentração de morfina de 125 ng.mL^-1 era necessária para produzir sedação adequada em 50% dos recém-nascidos estudados (de termo e prematuros) ²⁵. Como concentrações de 4 a 65 ng.mL^-1 são consideradas como analgésicas em crianças maiores, uma explicação para a discrepância entre as necessidades aumentadas de morfina no período neonatal são as baixas concentrações do metabólito morfina-6-glicuronídeo (M6G) que são produzidas e a imaturidade do sistema receptor opióide (diminuição da concentração de receptores e/ou da afinidade pelos receptores) no encéfalo do recém-nascido ¹⁸. Além dos efeitos colaterais comuns a todos os opióides (depressão respiratória, náuseas, vômitos e retenção urinária), a morfina desencadeia liberação de histamina, podendo provocar broncoespasmo em recém-nascidos portadores de doença pulmonar crônica. A liberação de histamina e a inibição do tônus adrenérgico podem levar à hipotensão arterial, sobretudo em recém-nascidos hipovolêmicos. A tolerância e a síndrome de abstinência podem ser observadas dependendo do tempo de utilização e da estratégia empregada para a suspensão do fármaco ¹⁸.

As doses recomendadas para o período neonatal são ¹:

–

administração intermitente de 0,05 a 0,20 mg.kg^-1 por dose até a cada quatro horas por via venosa;

–

administração contínua para recém-nascidos de termo de 5 a 20 µg.kg^-1.h^-1 e para recém-nascidos prematuros de 2 a 10 µg.kg^-1.h^-1.

Fentanil

É muito usado em neonatologia devido à sua capacidade de prover rápida analgesia com estabilidade hemodinâmica ¹⁶. Apresenta início de ação mais rápido e duração mais curta (menos de duas horas) comparando-se com a morfina, sendo seu T_1/2Ke0 de 6,4 minutos e meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão de 260 minutos ^20,23. Redistribui-se dos receptores opióides para outros tecidos, como músculos, estômago e gordura. Assim, aumentos transitórios da concentração plasmática em virtude da redistribuição do fármaco a partir desses tecidos podem ocorrer. Apresenta alto metabolismo hepático e o clearance é primariamente dependente do fluxo hepático ¹⁸. A farmacocinética pode estar alterada na presença de aumento da pressão intra-abdominal, pois nessas situações observa-se diminuição do fluxo hepático e do débito cardíaco, permitindo o acúmulo do fentanil em locais de má perfusão e recirculação posteriormente ²⁴. Doses altas (acima de 5 µg.kg^-1), quando injetadas rapidamente, podem levar à rigidez muscular, em especial da caixa torácica, dificultando a ventilação e induzindo laringoespasmo em recém-nascidos ²⁶. As doses recomendadas para o período neonatal são ¹⁰:

– administração intermitente de 1 a 4 µg.kg^-1 por dose, a cada 2 a 4 horas, por via venosa; –

administração contínua em recém-nascidos de termo de 0,5 a 3 µg.kg^-1.h^-1 por via venosa e para recém-nascidos prematuros de 0,5 a 2 mg.kg^-1.h^-1 por via venosa. A desvantagem da infusão contínua é o aparecimento rápido do efeito de tolerância, sendo necessárias doses crescentes do fármaco para se obter o efeito analgésico desejado ¹.

Sufentanil

Opióide sintético, agonista potente do receptor µ apresentando meia-vida curta. Sua meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 30 min, apresentando meia-vida de eliminação de 2,2 a 4,6 horas e equilíbrio entre o plasma e o encéfalo de 6,2 minutos ²³. Como o sufentanil é altamente ligado à glicoproteína ácida alfa-1, a ligação protéica do fármaco é dependente dos níveis séricos dessa proteína. Como a concentração plasmática dessa proteína é diminuída em recém-nascidos, o fármaco na forma livre é muito maior nesses pacientes do que em crianças maiores ²⁷. Os estudos de farmacocinética do sufentanil mostram resultados semelhantes aos do fentanil, como clearance diminuído e meia-vida de eliminação aumentada nos recém-nascidos prematuros, comparados com os recém-nascidos de termo e crianças maiores ²⁴. A dose é de 0,5 a 1,5 µg.kg^-1 por dose. A injeção rápida pode levar a rigidez torácica, vômitos e convulsões ¹⁰.

Alfentanil

Opióide sintético derivado do fentanil apresentando um quarto de sua potência. O início de ação após infusão venosa é imediato e o pico do efeito acontece em um minuto com um t_1/2Ke0 de 0,9 a 1,4 minuto ^20,23. A meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 60 minutos e a duração de ação é de cerca de um terço da do fentanil ^20,23. De maneira geral, o clearance do alfentanil está diminuído nos recém-nascidos e sua meia-vida é prolongada ^18,20. O volume de distribuição pode estar aumentado por causa da maior percentagem de água corporal e/ou pela diminuição da ligação às proteínas ^18,20.

Remifentanil

Opióide sintético, agonista dos receptores µ, possuindo a mesma potência do fentanil. Apresenta todas as características farmacodinâmicas de sua classe (analgesia, estabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e rigidez muscular), porém apresenta perfil farmacocinético único devido à estrutura éster que o torna suscetível ao rápido metabolismo por esterases plasmáticas e teciduais não-específicas e que redunda em sua ação ultracurta ²⁸. A meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão é de apenas quatro minutos, fazendo com que o término da ação independa do tempo de infusão ²³. Assim, a recuperação dos efeitos do remifentanil ocorre rapidamente (dentro de cinco a dez minutos) e um nível fixo de concentração é atingido após cinco a dez minutos de uma mudança na velocidade de infusão. Durante a meia-vida de distribuição (0,9 minuto) e eliminação (6,3 minutos) é estimado que 99,8% do remifentanil seja eliminado. Portanto, ao contrário de outros análogos do fentanil a duração de ação do remifentanil não aumenta com a administração prolongada ²³. Além disso, a farmacocinética não se altera na presença de insuficiência hepática ou renal desde que o metabolismo pelas esterases não-específicas esteja preservado ²⁹. Os efeitos farmacodinâmicos seguem de perto as concentrações sangüíneas, permitindo correlação direta entre dose, níveis sangüíneos e a resposta ^30,31. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas (hipotensão arterial e bradicardia); respiratórias (depressão respiratória); rigidez muscular relacionada com a dose e a velocidade de infusão de um bolus. Por outro lado, não se observa liberação de histamina em doses convencionais ²³.

Samartino e col. avaliaram a eficácia e segurança do uso contínuo por via venosa de remifentanil em recém-nascido prematuro que seriam submetidos à laserterapia para tratamento da retinopatia da prematuridade. A recuperação rápida e o retorno ao status pré-operatório, associado à ausência de efeitos colaterais e aos excelentes níveis de analgesia e anestesia obtidos confirmaram a eficácia e a segurança da administração contínua de remifentanil em recém-nascidos prematuros e dão substrato à escolha desse opióide ³².

As doses variam de acordo com o objetivo desejado ²³ e, em recém-nascidos a dose inicial em bolus para intubação varia de 1 a 3 µg.kg^-1 e para infusão contínua de 0,1 a 5 µg.kg^-1.min^-133.

Outros Opióides

O tramadol e a codeína também são utilizados para o tratamento da dor moderada. O tramadol tem 1/10 da potência da morfina e seu mecanismo de ação inclui características de opióides e não-opióides. Estimula a liberação de serotonina nas terminações nervosas e inibe a recaptação tanto de serotonina quanto de noradrenalina ³⁴. Causa pouca depressão respiratória e constipação intestinal, além de ter um menor potencial para desenvolver tolerância e dependência ³⁴. Apesar das vantagens potenciais do emprego, os estudos com a aplicação desse fármaco em crianças são escassos e por isso seu uso em neonatologia ainda é limitado. A meperidina, por outro lado, está praticamente proscrita para o tratamento da dor, sobretudo em decorrência da formação de metabólitos tóxicos (normeperidina) que podem diminuir o limiar convulsivo ¹⁰.

Anestésicos Locais

O EMLA^® (mistura eutética de lidocaína e prilocaína) produz anestesia em pele intacta, é seguro no recém-nascido quando aplicado isoladamente em um único procedimento e é eficaz para reduzir a dor causada por circuncisão, punções arteriais, venosas e punção lombar ³⁵. Como desvantagens, pode-se citar a latência de cerca de 60 minutos; vasoconstrição que dificulta a punção venosa e o risco de metaemoglobinemia ³⁵. O ELA-Max creme é um anestésico local também para uso tópico sendo seu início de ação em cerca de 30 minutos. Causa menos vasoconstrição do que o EMLA ³⁶.

A infiltração local de anestésico local (lidocaína) é indicada na punção lombar, inserção de cateter central, drenagem torácica e, eventualmente, na punção arterial. O início da ação é quase imediato e a duração do efeito, de 30 a 60 minutos após a infiltração. Deve-se sempre respeitar a dose máxima de 5 mg.kg^-110.

SEDAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO

A sedação em recém-nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos ¹. No entanto, tais medicamentos em geral não reduzem a dor e, pelo contrário, poderiam potencializá-la, apesar de alguns analgésicos opióides como a morfina também terem a capacidade de sedação ³⁷. Antes da prescrição de qualquer sedativo, todas as possíveis causas de agitação devem ser pesquisadas e tratadas de forma adequada, como dor, fome, hipoxemia, hipotermia, hipertermia, lesões inflamatórias, inadequação dos parâmetros de ventilação mecânica, entre outras. As principais indicações de sedação no recém-nascido são a realização de procedimentos diagnósticos que exigem algum grau de imobilidade (tomografia computadorizada e ressonância magnética); suporte ventilatório agressivo em recém-nascidos agitados com hipoxemia persistente e pós-operatório de intervenções cirúrgicas como as de fechamento de parede abdominal ^1,38. Algumas escalas são mais apropriadas para avaliar o grau de sedação do paciente nessa faixa etária, como a escala de COMFORT ³⁹.

Hidrato de Cloral

O hidrato de cloral é sedativo e hipnótico, sendo utilizado para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos de curta duração. Seu mecanismo de ação ainda não está bem elucidado e sua eliminação é dependente da idade, sendo lenta no recém-nascido ³⁸. Pode-se observar ainda, em prematuros, efeito residual do fármaco até 64 horas após a sua administração. Seu metabólito ativo, o tricloroetanol, é mutagênico e pode causar lesão cromossômica. Também pode levar a hiperbilirrubinemia direta e indireta e acidose metabólica em recém-nascidos. Pode causar irritação gástrica, com aparecimento de náuseas, vômitos e diarréia, alucinações, cefaléia, depressão residual do sistema nervoso com sonolência, depressão miocárdica com disritmia cardíaca, obstrução de vias aéreas e depressão respiratória. Por causa desses efeitos ele não é recomendado para uso no período neonatal ^1,40.

Barbitúricos

Os barbitúricos são potentes depressores do sistema nervoso central e têm efeito anticonvulsivante ⁴⁰. Não apresentam atividade analgésica intrínseca e podem até intensificar a sensação de dor ³⁷. O nível de depressão da atividade neurológica depende da farmacocinética do agente, da dose, da via de administração, da condição clínica e do uso simultâneo de outros fármacos ¹.

Propofol

O propofol é um potente depressor do sistema nervoso central, cuja ação é rapidamente reversível, sem deixar sedação residual ⁴¹. O início da ação ocorre, em geral, em cerca de um a três minutos após a infusão do fármaco, durando cerca de 15 a 20 minutos. O medicamento possui atividade antiemética, sendo indicado para sedação durante procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou para indução de anestesia geral em crianças maiores e adultos. Causa depressão respiratória e hipotensão arterial, potencializadas pelo uso concomitante de opióides, cetamina ou óxido nitroso. A segurança para o uso na população neonatal ainda é motivo de estudo ⁴². A síndrome de infusão do propofol é uma preocupação quando o fármaco é usado em infusão contínua por longos períodos de tempo (mais de 24 horas) e em altas doses (mais de 75 µg.kg^-1.min^-1) ^41,43.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos são os fármacos mais empregados para sedação, ansiólise e indução de amnésia. Não apresentam qualquer atividade analgésica e podem, inclusive, exercer efeito antianalgésico ⁴⁴. Podem levar ao aparecimento de depressão respiratória, obstrução de vias aéreas, hipotensão arterial e excitação paradoxal e os seus efeitos são potencializados pelos opióides ⁴⁰.

Diazepam

É um potente sedativo ansiolítico com ação anticonvulsivante. No entanto, a tolerância ao efeito sedativo é rápida. Interfere na ligação albumina-bilirrubina aumentando a quantidade de bilirrubina livre circulante. Raramente é utilizado em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, a não ser como dose isolada para promover sedação de duração prolongada, na dose de 0,05 a 0,2 mg.kg^-1 por via venosa, apresentando início de ação em dois a três minutos e duração de duas a seis horas ⁴⁵.

Midazolam

É um benzodiazepínico com boa atividade sedativa hipnótica, que apresenta potência duas a quatro vezes maior do que o diazepam, tem rápido início de ação e pode causar amnésia ⁴⁶. Apresenta tempo de equilíbrio plasma-encéfalo (t_1/2Ke0) entre 0,9 e 5,6 minutos, sendo de 2,7 minutos o período de tempo necessário para que 87,5% desse equilíbrio ocorra ⁴⁶. Em recém-nascidos gravemente enfermos a meia-vida de eliminação pode estar muito prolongada (6,5 a 12 horas) assim como seu clearance diminuído (0,07 a 0,12 L.h^-1.kg^-1). Pode ainda causar depressão respiratória e hipotensão arterial, potencializadas pelo uso concomitante de opióides, além de poder levar à dependência física se usado de forma contínua por mais de 48 horas ¹. Apesar de ser um sedativo eficaz comparado com o placebo, ainda não se podem tirar conclusões definitivas sobre sua efetividade e segurança no recém-nascido ^47,48. Quando usado por via venosa intermitente, as doses em bolus são de 0,05 a 0,20 mg.kg^-1, administrado a cada duas a quatro horas, com início de ação de um a três minutos, pico de ação de três a cinco minutos e duração de uma a duas horas. Se usado por via venosa contínua, em geral as doses variam de 1 a 6 µg.kg^-1.min^-11,10. A via intranasal tem sido desaconselhada, devido ao risco de toxicidade ao sistema nervoso central ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatório via placa crivosa ⁴⁹. Um possível efeito colateral é o aparecimento de convulsões quando é feita a administração rápida e em doses elevadas ⁵⁰. Pode ainda causar diminuição do fluxo sangüíneo para artéria cerebral média em recém-nascidos prematuros ^51,52, além de efeitos neurológicos transitórios (hipertonia, hipotonia, movimentos coréicos, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme).

Não há dados suficientes para promover o uso de infusão contínua de midazolam como sedativo para recém-nascidos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Apesar de o midazolam ser usado muitas vezes de forma indiscriminada, de modo isolado ou em associação ao fentanil nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, foi demonstrado que o seu uso em infusão contínua em recém-nascidos prematuros está associado a efeitos adversos graves, como morte, leucomalácia e hemorragia periintraventricular ⁴⁸.

Antagonistas de Benzodiazepínicos e de Opióides

A disponibilidade de antagonistas específicos para os benzodiazepínicos e para os opióides aumentou a segurança da sedação para procedimentos, já que a depressão respiratória pode ser revertida com rapidez ¹⁰.

A naloxona é um antagonista não-seletivo de opióides, extremamente potente e que deve ser usada na dose de 1 a 4 µg.kg^-1 para reverter depressão respiratória causada pelo uso dos opióides. Como tem meia-vida curta (meia-vida de eliminação de 60 minutos) a maioria dos pacientes pode necessitar de doses repetidas, infusão contínua ou depósito intramuscular, além de monitoração, para evitar efeito rebote do quadro de sedação e depressão respiratória. É um antagonista não apenas dos efeitos adversos, como depressão respiratória, rigidez muscular e efeitos gastrintestinais, mas também da sedação e da analgesia ²³.

O flumazenil é um antagonista puro dos benzodiazepínicos que inibe de forma competitiva o complexo receptor GABA-diazepínico no sistema nervoso central. É utilizado para reverter os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos após sedação ou intoxicação. Tem duração de ação mais curta do que a maioria dos benzodiazepínicos. O antagonismo inicia-se um a dois minutos após a dose por via venosa, com pico em seis a dez minutos. A dose utilizada varia de 4 a 20 µg.kg^-1 e, como efeitos colaterais podem ocorrer náuseas, vômitos, zumbidos, cefaléia, convulsões, ansiedade e labilidade emocional ^1,53.

Síndrome de Abstinência no Recém-Nascido

Se durante a retirada ou após a suspensão dos fármacos utilizados para sedação e analgesia surgirem sinais e sintomas de abstinência, como taquicardia, agitação, sudorese, náusea, vômitos, diarréia, distúrbios do sono e mesmo rebote da dor, deve-se considerar a possibilidade de iniciar o tratamento de abstinência que envolve várias opções terapêuticas, como a metadona, o fenobarbital, a clonidina, o lorazepam ou associações entre eles ^8,10. A monitoração dos sintomas de abstinência pode ser feita por meio de escala própria, como a escala de Finnegan ⁵⁴.

CONCLUSÃO

A morfina vem sendo preconizada como fármaco de escolha segundo os consensos mundiais de sedação e analgesia em recém-nascidos. Porém, a morfina não é sempre a melhor opção para analgesia e sedação de recém-nascidos prematuros uma vez que também nessas crianças (prematuros de 27 a 29 semanas de idade gestacional) foi observada uma diferença estatística significativa de hemorragia peri-intraventricular grave nos pacientes submetidos a infusão contínua de morfina ⁵⁵. Além disso, a morfina apresenta o inconveniente de ter seu metabolismo dependente da função renal e hepática do recém-nascido, podendo manter grau de sedação residual que muitas vezes é implicada no retardo da extubação. Os estudos de farmacocinética da morfina mostraram variabilidade considerável em recém-nascidos de termo e também em prematuros, e o clearance plasmático da morfina está diminuído em recém-nascidos prematuros ^56,57.

Assim, vários estudos têm mostrado a segurança e eficácia do remifentanil na analgesia e anestesia de crianças e recém-nascidos, assim como em recém-nascidos prematuros ^32,33,58. Como o remifentanil não apresenta efeito de sedação residual após sua suspensão, pode-se tornar uma opção na sedação e analgesia de recém-nascidos prematuros ^59,60.

Apresentado em 12 de julho de 2006

Aceito para publicação em 25 de junho de 2007

* Recebido do Hospital Life Center e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM/UFMG), Belo Horizonte, MG

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  25 Jun 2007
• Recebido
  12 Jul 2006