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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.6 Campinas Nov./Dec. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000600005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Lactato como prognóstico de mortalidade e falência orgânica em pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica*

 

Lactato como pronóstico de mortalidad y falencia orgánica en pacientes con síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica

 

 

Domingos Dias Cicarelli, TSAI; Joaquim Edson Vieira, TSAII; Fábio Ely Martins BenseñorII

IAnestesiologista do HC-FMUSP
IIAnestesiologista do HC-FMUSP; Professor Colaborador da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é comum em pacientes em estado crítico no pós-operatório. O objetivo deste estudo foi investigar a correlação entre dosagem de lactato, disfunção de múltiplos órgãos e mortalidade em pacientes com diagnóstico de SRIS.
MÉTODO: Estudo prospectivo que avaliou 24 pacientes com diagnóstico de SRIS (Colégio Americano de Cirurgiões Torácicos/Sociedade Americana de Medicina Intensiva) no pós-operatório em UTI cirúrgica. O lactato foi dosado nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de SRIS e diariamente durante 7 dias. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo LE (lactato > 2 mmol.L-1) e Grupo LN (lactato < 2 mmol.L-1). A falência de múltiplos órgãos foi avaliada pelo escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) diariamente por sete dias. Após o seguimento por sete dias, os pacientes foram acompanhados até sua alta hospitalar ou óbito em 28 dias.
RESULTADOS: Treze pacientes foram incluídos no Grupo LE após o diagnóstico de SRIS e 11 pacientes no Grupo LN. O risco relativo (RR) de óbito em sete dias para o Grupo LE foi 4,23 (IC 95% 2,25-7,95) vezes maior que o Grupo LN, no primeiro dia do estudo. O RR de óbito em 28 dias foi 1,7 vezes maior para o Grupo LE (IC 95% 0,84-3,46). Os grupos foram similares com relação ao SOFA durante o estudo.
CONCLUSÕES: Os pacientes com lactato elevado nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de SRIS não apresentaram mais disfunção orgânica do que os pacientes com lactato normal, porém tiveram risco aumentado de óbito em sete dias.

Unitermos: MEDICINA INTENSIVA: falência de múltiplos órgãos METABOLISMO: lactato; inflamação.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es común en pacientes en estado crítico en el postoperatorio. El objetivo de este estudio fue investigar la correlación entre dosificación de lactato, disfunción de múltiplos órganos y mortalidad en pacientes con diagnóstico de SRIS.
MÉTODO: Estudio prospectivo que evaluó 24 pacientes con diagnóstico de SRIS (Colegio Americano de Cirujanos Torácicos/Sociedad Americana de Medicina Intensiva) en el postoperatorio en UTI quirúrgica. El lactato fue dosificado en las primeras 24 horas después del diagnóstico de SIRS y diariamente durante 7 días. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: Grupo LE (lactato > 2 mmol.L-1) y Grupo LN (lactato < 2 mmol.L-1). La falencia de múltiples órganos se evaluó por la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) diariamente por 7 días. Después del seguimiento por 7 días, los pacientes fueron acompañados hasta su alta u óbito en 28 días.
RESULTADOS: Trece pacientes fueron incluidos en el Grupo LE después del diagnóstico de SRIS y 11 pacientes en el Grupo LN. El riesgo relativo (RR) de óbito en 7 días para el Grupo LE fue 4.23 (IC 95% 2.25-7.95) veces mayor que el Grupo LN, el primero día del estudio. El RR de óbito en 28 días fue 1.7 veces mayor para el Grupo LE (IC 95% 0.84-3.46). Los grupos fueron similares con relación al SOFA durante el estudio.
CONCLUSIONES: Los pacientes con lactato elevado en las primeras 24 horas después del diagnóstico de SRIS no presentaron más disfunción orgánica que los pacientes con lactato normal, pero tuvieron riesgo aumentado de óbito en 7 días.


 

 

INTRODUÇÃO

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é uma manifestação clínica da inflamação aguda do endotélio, condição muito comum em pacientes graves no período pós-operatório. A SRIS pode estar relacionada com infecção, trauma, queimaduras, pancreatite ou doenças pulmonares. Contudo, ela é uma das primeiras manifestações de pacientes com sepse, que é a própria SRIS com foco infeccioso identificado. A SRIS pode ser definida por dois ou mais dos sintomas relacionados a seguir: febre (temperatura > 38°C) ou hipotermia (< 36°C), taquicardia (> 90 bpm), taquipnéia (> 20 rpm) ou hiperventilação (PaCO2 < 32 mmHg), e leucocitose ou leucopenia (> 12.000 células.µL-1 ou < 4.000 células.µL-1) ou desvio à esquerda (neutrófilos imaturos com mais de 10%) 1,2.

SRIS, sepse, choque séptico e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) estão fortemente correlacionados. A evolução de um paciente com essa seqüência normalmente causa seu óbito. Contudo, alguns pacientes com SRIS desenvolvem SDMO sem infecção ou diagnóstico de sepse. A ativação da cascata inflamatória por um agente agressor, com ou sem infecção, parece causar síndrome inflamatória que muitas vezes é auto-sustentável e o bloqueio ou a remoção desse agente causal pode não ser garantia de sucesso no tratamento da SRIS, não evitando a evolução da resposta inflamatória 2.

O edema endotelial secundário à resposta inflamatória na microcirculação aumenta a resistência hidráulica, comprometendo o fluxo sangüíneo na microcirculação e levando à diminuição da extração de oxigênio, causando hipóxia tecidual, metabolismo anaeróbico e produção de lactato. A hipóxia tecidual favorece a glicólise anaeróbica, conseqüentemente aumentando a produção de lactato. Vários estudos estabeleceram o uso do lactato como marcador diagnóstico, terapêutico e prognóstico da hipóxia tecidual global no choque hipovolêmico 3. Hiperlactatemia é um marcador da resposta ao estresse metabólico, sendo sua intensidade e duração relacionadas com mortalidade em muitas situações 4.

Este estudo teve como objetivo avaliar a relação entre níveis sangüíneos de lactato e evolução com disfunção orgânica e mortalidade em sete dias e 28 dias de seguimento de pacientes com diagnóstico de SRIS no pós-operatório.

 

MÉTODO

Foi conduzido estudo prospectivo observacional em UTI de pós-operatório de um hospital universitário. Após aprovação pelo Comitê de Ética da instituição, foram obtidos consentimentos informados dos pacientes ou parentes mais próximos 5. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de SRIS de acordo com os critérios do Colégio Americano de Cirurgiões Torácicos e da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (ACCP/SCCM). Vinte e sete pacientes admitidos na UTI da Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP fizeram parte do estudo. Eles foram divididos em dois grupos: lactato elevado – LE (lactato > 2 mmol.L-1) e lactato normal – LN (lactato < 2 mmol.L-1).

A gravidade do paciente foi avaliada pelo índice APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) 6,7. Esse índice foi desenvolvido para prover uma avaliação objetiva da gravidade das doenças dos pacientes de terapia intensiva. É composto de três itens: escore fisiológico agudo (nota obtida de 12 medidas clínicas nas primeiras 24 horas de internação na UTI). Entre essas medidas estão: temperatura, pressão arterial média, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pH arterial, sódio sérico, potássio sérico, creatinina, hematócrito e leucócitos e escala de coma de Glasgow. A pior medida é selecionada sendo atribuída nota de 0 a 4 e, caso não tenha sido realizada, atribui-se nota zero, ajuste para a idade (de 1 a 6 pontos são acrescidos para pacientes acima de 44 anos) e ajuste para o estado prévio de saúde (nefropatias, hepatopatias, cardiopatias, pneumopatias e imunocomprometimento sofrem acréscimo de pontos). De acordo com a pontuação obtida pode-se estimar a mortalidade hospitalar de pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos.

Após o diagnóstico de SRIS, os pacientes eram avaliados diariamente pelo escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 8. Esse escore é composto de seis subitens que avaliam: sistema respiratório (relação PaO2/FiO2), sistema de coagulação (número de plaquetas), função hepática (dosagem de bilirrubinas), sistema cardiovascular (pressão arterial média e necessidade do uso de drogas vasoativas), sistema nervoso central (escala de Glasgow) e função renal (dosagem de creatinina). Cada subitem é pontuado de 1 a 4 e quanto maior a nota, maior é a falência do órgão ou sistema avaliado.

As amostras de sangue arterial foram colhidas no momento do diagnóstico de SRIS e durante sete dias, diariamente. A mesma equipe de médicos cuidou de todos os pacientes incluídos no estudo. Os protocolos de manuseio de doentes críticos não foram alterados durante o estudo. Após o período de sete dias de acompanhamento na UTI, os pacientes foram seguidos durante a sua internação até terem alta hospitalar ou óbito num período máximo de 28 dias.

Os dados obtidos são apresentados em números absolutos, médias com desvios ou porcentagens. A análise estatística foi feita usando o programa Sigma Stat for Windows, versão 2.03 (SPSS Inc.). Para variáveis contínuas, os tratamentos foram comparados usando-se o teste t de Student, teste de Mann-Whitney e ANOVA two way. O risco relativo de óbito em sete e 28 dias, com intervalo de confiança de 95% foi calculado para pacientes com lactato igual ou maior a 2 mmol.L-1 no momento do diagnóstico de SRIS (inclusão no estudo).

 

RESULTADOS

Três pacientes foram excluídos do estudo por perda de medidas de lactato após o diagnóstico de SRIS. Um total de 24 pacientes foi analisado. A média de idade dos 24 pacientes foi de 53 ± 18 anos (variando de 18 a 77 anos). O estudo incluiu 17 homens (71%) e sete mulheres (29%). A média de idade do grupo LE foi de 52 ± 17 anos enquanto no grupo LN foi 53 ± 20 anos. O APACHE II e o SOFA na admissão do estudo foram, respectivamente, 15,3 ± 4,4 e 6,8 ± 2,7 nos pacientes estudados. Não houve diferença entre os grupos com relação ao APACHE II e ao SOFA na admissão (15,3 ± 4,9 e 6,9 ± 2,6 no Grupo LE, 15,2 ± 4,1 e 6,7 ± 2,9 no Grupo LN). Dos 24 pacientes, 63% necessitaram de tratamento com fármacos vasopressores, 13% de terapia de substituição renal (hemodiálise ou hemofiltração) e 63% de ventilação mecânica. Os pacientes estudados apresentaram dosagem de lactato inicial de 3,23 ± 2,85 mmol.L-1, com mortalidade em sete dias de 25% (seis pacientes) e mortalidade em 28 dias de 37,5% (nove pacientes).

As características da população estudada no momento da inclusão no estudo e a gravidade da doença eram similares nos dois grupos (Tabela I).

 

 

Treze pacientes foram incluídos no Grupo LE (lactato > 2 mmol.L-1) e 11 pacientes foram incluídos no Grupo LN (lactato < 2 mmol.L-1). Utilizando-se como nível de corte um nível de lactato de 2 mmol.L-1 ou mais no momento da inclusão no estudo 9,10, o risco relativo (RR) de óbito em sete dias foi de 4,23 (IC95% 2,25-7,95) e o RR em 28 dias foi 1,7 (IC95% 0,84-3,46). Entre os pacientes com LE, a mortalidade em sete dias foi de 38,5%, muito maior que os pacientes que tinham lactato normal, cuja mortalidade foi de 9% (p < 0,05). A mortalidade em 28 dias foi 46,1% no Grupo LE e 27,3% no Grupo LN (p > 0,05). A mortalidade em sete dias e em 28 dias está evidenciada na figura 1. A evolução do lactato dos grupos durante o estudo pode ser vista na figura 2.

 

 

 

 

Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo (VPP) para óbito em pacientes com lactato > 2 mmol.L-1 no momento da inclusão no estudo foram calculados e apresentados na tabela II.

 

 

Os dois grupos evoluíram com escore SOFA semelhante durante o estudo. Não foram evidenciadas diferenças nos componentes do escore: contagem de plaquetas (coagulação), bilirrubina sérica (função hepática), creatinina (função renal) ou escala de Glasgow (disfunção de sistema nervoso central) (Figura 3).

 

 

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou o nível do lactato no momento do diagnóstico de SRIS como prognóstico de mortalidade e falência orgânica no período pós-operatório.

A dosagem de lactato é útil na detecção precoce de hipóxia tecidual, evitando disfunção orgânica progressiva e morte 9. Lactato representa uma ferramenta útil e de fácil obtenção na prática clínica diária para ser marcador de hipóxia tecidual e gravidade da doença. Níveis de lactato persistentemente altos têm se mostrado melhores preditores de mortalidade do que outras variáveis que aferem os de transporte de oxigênio 3.

Pacientes gravemente enfermos podem ter várias causas por trás da hiperlactatemia, incluindo alcalose, administração de catecolaminas, aumento da atividade metabólica, insuficiência hepática ou renal 10. Contudo, aumento do lactato com má perfusão tecidual parece estar associado a piores evoluções 10. O presente estudo evidenciou que pacientes em pós-operatório que apresentavam dosagem de lactato acima de 2 mmol.L-1 no momento do diagnóstico de SRIS tiveram quatro vezes mais chance de morrer em sete dias. De acordo com essa observação, a dosagem de lactato pode ser usada como screening de pacientes que necessitam de cuidados mais intensivos (terapêutica mais agressiva e precoce), até mesmo durante ou ao final do ato operatório. O tratamento agressivo e efetivo do "choque precoce" pode prevenir a progressão para um estado de choque refratário e prevenir a falência orgânica múltipla 9. Contudo, um retardo na reanimação volêmica desses pacientes e na instituição de suporte inotrópico para disfunção miocárdica aumenta o risco de óbito. Sob essa circunstância, a dosagem de lactato é muito importante, de baixo custo e rápida como indicador de prognóstico. Amostras para dosagem de lactato podem ser facilmente obtidas em salas cirúrgicas, UTI ou salas de emergência.

Estudos prévios mostraram que níveis de lactato superiores a 4 mmol.L-1 na presença de SRIS eram indicativos de aumento significativo da mortalidade 3. No presente estudo, níveis de lactato iguais ou superiores a 2 mmol.L-1 nas 24 horas após o diagnóstico de SRIS estiveram relacionados a aumento da mortalidade em sete dias. Esse resultado está em concordância com outros estudos que mostraram que dosagens únicas e precoces de lactato podem ser preditivas de mortalidade 11-13. Alguns autores acreditam que a persistência de valores altos de lactato no curso da doença são mais sensíveis em predizer evolução desfavorável e morte 14,15. Os resultados do presente estudo não encontraram correlação entre níveis de lactato e disfunção orgânica avaliada pelo escore SOFA.

Nas condições deste estudo foi possível concluir que os níveis de lactato não estiveram correlacionados com disfunção orgânica, porém níveis de lactato elevados nas 24 horas após diagnóstico de SRIS estiveram relacionados com aumento do risco de óbito num período de sete dias.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Domingos Dias Cicarelli
Av. Piassanguaba, 2.933/71 – Planalto Paulista
04060-004 São Paulo, SP
E-mail: dcicarelli@uol.com.br

Apresentado em 11 de dezembro de 2006
Aceito para publicação em 22 de agosto de 2007

 

 

* Recebido da UTI da Anestesia. Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)