Associação entre glicemia de jejum e morbimortalidade perioperatória: estudo retrospectivo em pacientes idosos cirúrgicos

Asociación entre glicemia de ayuno y morbimortalidad perioperatoria: estudio retrospectivo en pacientes ancianos quirúrgicos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The relationship between altered blood glucose levels and perioperative complications in elderly patients undergoing surgeries are not known. The objective of this study was to evaluate the association between fasting blood glucose levels and perioperative morbimortality in elderly surgical patients. METHODS: Medical records of patients older than 60 years undergoing several surgical procedures during a 6-month period were analyzed and divided, according to fasting blood glucose levels, in three groups: < 100 mg.dL-1, between 100 and 125 mg.dL-1, and > 126 mg.dL-1. Age, physical status (ASA), history of diabetes mellitus (DM), and treatment and perioperative surgery-specific cardiologic risk were analyzed. Using univariate analysis and a model of multivariate logistic regression, the relationship among the outcome (frequency of postoperative complications [POC] and death) and the following variables: fasting blood glucose, history of DM, physical status (ASA), and cardiac risk, was evaluated. RESULTS: A statistical association was demonstrated only among the three groups and physical status and history of DM. All parameters studied demonstrated a statistical relationship regarding the higher frequency of POC and death, except for the parameter history of DM, which did not demonstrate any relationship with deaths. In the multivariate logistic regression model, there was an association between cardiac risk and blood glucose levels with POC, while only physical status and cardiac risk demonstrated a statistical association with death. CONCLUSIONS: This retrospective study demonstrated a significant association among blood glucose levels above 100 mg.dL-1 and postoperative morbimortality in the elderly.

COMPLEMENTARY LABORATORY TESTS; COMPLICATIONS; DISEASES; SURGERY, Geriatric

ARTIGO CIENTÍFICO

Associação entre glicemia de jejum e morbimortalidade perioperatória: estudo retrospectivo em pacientes idosos cirúrgicos^*

Asociación entre glicemia de ayuno y morbimortalidad perioperatoria: estudio retrospectivo en pacientes ancianos quirúrgicos

Arthur Vitor Rosenti Segurado, TSA^I; Flavia Salles Souza Pinotti Pedro, TSA^II; Judymara Lauzi Gozzani, TSA^III; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^IV

^IMédico Assistente, Serviço Médico de Anestesia; Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da ISCMSP

^IIMédica Assistente, Serviço de Anestesia da ISCMSP; Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da ISCMSP

^IIIMestre em Biologia Molecular; Doutora em Medicina; Responsável pelo Grupo de Dor da ISCMSP

^IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia, ISCMSP e Faculdade de Ciências Médicas da ISCMSP; Responsável pelo CET/SBA da ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As relações entre valores alterados de glicemia e complicações perioperatórias na população de idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos ainda não são conhecidas. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre glicemia de jejum e morbimortalidade perioperatória em pacientes cirúrgicos idosos.

MÉTODO: Foram analisados os prontuários de pacientes acima de 60 anos submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos num período de seis meses, divididos de acordo com os valores de glicemia de jejum nos grupos: < 100 mg.dL^-1, entre 100 e 125 mg.dL^-1 e > 126 mg.dL^-1. Foram analisados quanto à idade, estado físico (ASA), história prévia de diabete melito (DM) e tratamento e risco cardíaco perioperatório cirurgia-específico. Por meio de análise univariada e de um modelo de regressão logística multivariada, foi avaliada a relação entre os desfechos (freqüência de complicações pós-operatórias [CPO] e óbitos) e as variáveis: glicemia de jejum, história prévia de DM, estado físico (ASA) e risco cardíaco.

RESULTADOS: Houve associação estatística apenas entre os grupos glicêmicos e as variáveis estado físico e história prévia de DM. Todas as variáveis estudadas revelaram associação estatística em relação à maior freqüência de CPO e óbitos, exceto a variável presença de história prévia de DM, que não apresentou relação com óbitos. No modelo de regressão logística multivariada, houve associação entre as variáveis risco cardíaco e glicemia em função da ocorrência de CPO, enquanto apenas as variáveis estado físico e risco cardíaco revelaram associação estatística em função da ocorrência de óbitos.

CONCLUSÕES: Este estudo retrospectivo mostrou que para a população de pacientes idosos estudada houve associação significativa entre glicemias acima de 100 mg.dL^-1 e morbimortalidade perioperatória.

Unitermos: CIRURGIA, Geriátrica; COMPLICAÇÕES: morbidade, mortalidade; DOENÇAS: diabetes melito; EXAMES COMPLEMENTARES: glicemia.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las relaciones entre valores alterados de glicemia y complicaciones peri operatorias en la población de ancianos sometidos a procedimientos quirúrgicos todavía no se conocen. El objetivo de este estudio fue evaluar la Asociación entre glicemia de ayuno y morbimortalidad perioperatoria en pacientes quirúrgicos ancianos.

MÉTODO: Se analizaron las hojas clínicas de pacientes de más de 60 años sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos en un período de 6 meses, divididos de acuerdo con los valores de glicemia de ayuno en los grupos: < 100 mg.dL^-1, entre 100 y 125 mg.dL^-1 y > 126 mg.dL^-1. Fueron analizados en cuanto a la edad, estado físico (ASA), historial previo de diabetes melito (DM) y tratamiento y riesgo cardíaco perioperatorio cirugía específica. A través de análisis univariada y de un modelo de regresión logística multivariada, se evaluó la relación entre los desenlaces (frecuencia de complicaciones postoperatorias (CPO) y óbitos) y las variables: glicemia de ayuno, historial previo de DM, estado físico (ASA) y riesgo cardíaco.

RESULTADOS: Hubo asociación estadística apenas entre los grupos glicémicos y las variables estado físico e historial previo de DM. Todas las variables estudiadas revelaron asociación estadística con relación a la mayor frecuencia de CPO y óbitos, excepto la variable presencia de historial previo de DM que no presentó relación con óbitos. En el modelo de regresión logística multivariada, hubo asociación entre las variables riesgo cardíaco y glicemia en función de la incidencia de CPO, mientras apenas las variables estado físico y riesgo cardíaco revelaron asociación estadística en función de los óbitos.

CONCLUSIONES: Ese estudio retrospectivo mostró que, para la población pacientes ancianos estudiada, hubo asociación significativa entre glicemias por encima de 100 mg.dL^-1 y morbimortalidad perioperatoria.

INTRODUÇÃO

Procedimentos cirúrgicos em pacientes idosos estão relacionados com morbimortalidade mais elevada, possivelmente em função de comorbidade associada a essa população, de menor reserva fisiológica do idoso, ou possivelmente de ambas ^1,2.

A alta prevalência de diversas comorbidades em um mesmo indivíduo torna difícil a estratificação dos pacientes em grupos menores de risco definido. Além disso, a escassez de estudos relevantes de risco perioperatório específicos na população geriátrica e as características únicas dessa população dificultam a obtenção de informações confiáveis e conclusões definitivas. Por esses motivos, apesar do diabete melito (DM) ser reconhecidamente um fator associado a maior morbidade perioperatória na população em geral, os dados relativos à população idosa ainda não trazem consenso sobre a extensão em que essa doença contribui especificamente para a promoção de eventos adversos no período perioperatório ³.

Não só o DM parece estar associado a eventos adversos perioperatórios. Há evidências de que a hiperglicemia induzida por estresse (HIE) também apresente relação com morbimortalidade perioperatória mais elevada ⁴.

A associação entre hiperglicemia e maior morbimortalidade já é conhecida em determinadas situações médicas, como em pacientes vítimas de acidente vascular encefálico ^5,6, trauma cranioencefálico ⁷, infarto do miocárdio ⁸ ou pacientes em estado grave que necessitam de cuidados intensivos ⁹.

O controle rigoroso da glicemia por meio da administração contínua de insulina em pacientes hiperglicêmicos promoveu redução significativa de infecções do esterno após procedimentos cirúrgicos cardíacos e menor morbidade hospitalar em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos que necessitaram de terapia intensiva, sugerindo que a hiperglicemia possa ser um fator responsável por maior morbidade perioperatória ^10-12.

Apesar de tais evidências, a hiperglicemia ainda não consta de índices preditivos de risco cardíaco ou de complicações perioperatórias. Além disso, não há trabalhos específicos envolvendo hiperglicemia e complicações perioperatórias realizados apenas com população de idosos.

As dúvidas em relação ao assunto motivaram a realização deste estudo, que teve como objetivo avaliar a associação entre glicemia de jejum e morbimortalidade perioperatória em pacientes cirúrgicos idosos, por meio da análise das glicemias de jejum e suas relações com variáveis potencialmente associadas a complicações pós-operatórias e óbitos.

MÉTODO

Após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, este estudo retrospectivo consistiu no levantamento de prontuários de pacientes idosos (idade a partir de 60 anos), submetidos a procedimentos cirúrgicos diversos sob anestesia, durante seis meses. Foram considerados critérios de exclusão do estudo: idade < 60 anos; técnica anestésica consistindo apenas em anestesia local; informações ilegíveis no prontuário ou prontuários incompletos.

Os dados obtidos dos prontuários foram: sexo; idade; dosagem sérica de glicose; estado físico de acordo com a classificação da ASA; história prévia de DM e tratamento; risco cardíaco perioperatório cirurgia-específico (risco cardíaco PCE); complicações pós-operatórias (CPO) e óbitos.

Após seleção dos prontuários que foram incluídos no estudo, foi realizada coleta dos dados e compilação em protocolo padronizado.

Foi realizada análise descritiva dos dados. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com os valores de glicemia, a saber: < 100 mg.dL^-1; 100-125 mg.dL^-1 e > 126 mg.dL^-1, de acordo com os critérios de diagnóstico e classificação do DM da Associação Americana de Diabetes ¹³. Na comparação entre os resultados referentes à idade foi utilizado o teste de ANOVA. Na comparação entre os resultados referentes às outras variáveis foi utilizado o teste de Qui-quadrado (c²), sendo estabelecido o nível de significância de 0,05 (a = 5%). Foi realizada análise univariada das variáveis: estado físico (ASA), risco cardíaco PCE, nível de glicemia e história prévia de DM, em relação aos desfechos complicações pós-operatórias e óbitos e analisado o impacto dessas variáveis por meio da construção de um modelo logístico de regressão multivariada. O resultado do modelo de regressão logística é dado em Odds Ratio. Para a análise estatística do ajuste do modelo foi utilizado o teste com base na Razão de Máxima Verossimilhança. Foram calculados os intervalos de confiança de 95% para a estimativa produzida. Os testes utilizados fazem parte do pacote estatístico Sigma Stat for Windows, version 2.03, SPSS Inc.

RESULTADOS

Dos 502 prontuários analisados, apenas 438 continham valores de glicemia, sendo considerado este o número total da amostra. Os valores máximo, mínimo, médio e desvio-padrão da glicemia (mg.dL^-1), foram, respectivamente, 500,0; 61,0; 119,4; e 51,6.

A distribuição dos pacientes quanto ao sexo mostrou 39,5% do sexo feminino e 60,5% do sexo masculino.

A distribuição dos pacientes em relação aos valores de glicemia foi: glicemia: < 100 mg.dL^-1, n = 180 (41,1%); 100-125 mg.dL^-1, n = 148 (33,8%); e > 126 mg.dL^-1, n = 110 (25,1%).

Os valores médios e respectivos desvios-padrão da idade nos três grupos estudados foram: < 100 mg.dL^-1: 72,4 ± 7,6; 100-125 mg.dL^-1: 74,2 ± 8,7; > 126 mg.dL^-1: 73,2 ± 6,9, não havendo diferença significativa (teste ANOVA – p = 0,122) entre os grupos.

A análise dos grupos com diferentes níveis de glicemia, em relação à classificação do estado físico (ASA), tabela I, mostra maior número de pacientes ASA II nos três grupos, com freqüência de pacientes ASA III e IV no grupo glicemia > 126 quase duplicada em relação aos outros grupos (teste de c² – p < 0,001). Os grupos ASA III e IV foram analisados conjuntamente devido ao pequeno número de pacientes classificados como ASA IV no estudo.

Foi analisada a distribuição dos grupos com diferentes níveis de glicemia em relação à história prévia de DM, verificando-se diferença estatística entre eles (teste de c² – p < 0,001), tabela II.

Foi realizada análise dos pacientes com e sem história prévia de DM em relação à freqüência referida de tratamento no prontuário, verificando-se que nos pacientes com história prévia de DM, referiram tratamento: 53 (46,7%) e naqueles sem história prévia de DM, referiram tratamento: 3 (0,9%) (teste de c² – p < 0,0001). O tratamento referido incluiu uso de insulina e/ou hipoglicemiantes orais.

Na tabela III encontra-se a freqüência de risco cardíaco PCE baixo, intermediário e alto nos grupos com diferentes níveis de glicemia, verificando-se que não houve diferença estatística entre os mesmos (teste de c² – p = 0,18).

Sessenta e nove pacientes (15,8%) apresentaram alguma complicação pós-operatória e 26 pacientes (5,9%) foram a óbito.

A tabela IV mostra os resultados da análise univariada da relação entre as variáveis: estado físico (ASA), risco cardíaco PCE, diferentes níveis de glicemia, história prévia de DM e a freqüência de complicações pós-operatórias e a significância dos testes estatísticos utilizados.

A tabela V contém os resultados da análise multivariada, definindo as variáveis que permaneceram no modelo. Para o desfecho CPO foram glicemia e risco cardíaco PCE, e para o desfecho óbitos, estado físico e risco cardíaco PCE.

A seguir foi analisado o impacto de cada variável estudada nos dois desfechos por meio do modelo logístico de regressão multivariada.

A tabela VI mostra o modelo logístico de regressão multivariada quando foi avaliada a influência das variáveis estudadas (risco cardíaco PCE e glicemia) em função da presença de complicações pós-operatórias.

A tabela VII mostra o modelo logístico de regressão multivariada quando foi avaliada a influência das variáveis estado físico e risco cardíaco PCE em função da ocorrência de óbitos.

DISCUSSÃO

Por tratar-se de um estudo de coorte retrospectiva, o presente estudo apresenta limitações, visto que dados preenchidos em prontuário não obedecem a critérios uniformes, sendo sujeitos a falhas humanas e de comunicação ¹⁴.

A comparação entre estado físico (ASA) e grupos com diferentes níveis de glicemia mostrou maior freqüência de pacientes ASA III e IV e menor freqüência de pacientes ASA I no grupo com glicemia acima de 126 mg.dL^-1. Esse resultado era esperado, haja vista que pacientes ASA III e IV possuem maior número de comorbidades que pacientes ASA I e II, sendo que algumas delas podem estar associadas a níveis glicêmicos elevados, como o DM. É interessante notar que apenas 14 dos 107 pacientes com história prévia de DM (13,1%) mantiveram glicemia de jejum abaixo de 100 mg.dL^-1. Setenta dos 107 pacientes com antecedentes positivos para DM (65,4%) apresentaram glicemia maior que 126 mg.dL^-1, mostrando-se, portanto, descompensados. Entre todos os pacientes com história prévia de DM, menos da metade (46,7%) apresentava referência a algum tipo de tratamento (dieta, hipoglicemiantes orais, insulina ou sua combinação), sugerindo baixa adesão ao tratamento. Três pacientes sem história prévia de DM apresentaram registros de tratamento dessa doença em prontuário. Tal fato pode ser atribuído à má informação dos pacientes em relação aos seus antecedentes pessoais, às medicações de que fazem uso, ou a erros no preenchimento do prontuário médico.

Pode-se observar que dos 110 pacientes que apresentaram glicemia de 126 mg.dL^-1 ou mais, 40 (36,4%) não tinham história prévia de DM. Apesar da recomendação de que o diagnóstico do DM não deve ser feito com uma única dosagem da glicemia, esses pacientes tinham grande probabilidade de serem diabéticos, sem conhecimento prévio ¹⁵. Outros trabalhos, sobretudo os realizados em pacientes com história recente de IAM, mostraram índices elevados de DM não diagnosticada anteriormente. Oswald e col. ¹⁶ e Tenerz e col. ¹⁷ sugeriram que essa prevalência fosse de até 4%. Bolk e col. ¹⁸ encontraram 8,1% dos indivíduos com IAM sem história de DM com glicemia de admissão superior a 200 mg.dL^-1. Esses resultados mostraram que o DM é muitas vezes diagnosticado por meio de glicemia solicitada como parte da investigação de outras situações clínicas, o que vem de encontro a estatísticas que mostraram que grande parte dos diagnósticos de DM é feita por meio de exames pré-operatórios de rotina, sem manifestação de qualquer sintoma prévio ¹⁹. Essas considerações são pertinentes, uma vez que o DM pode causar sintomas tardiamente, na vigência de descompensação metabólica importante ou na manifestação primária de alguma doença associada (IAM, por exemplo) ⁸. Esses dados reforçam a importância da aferição do nível de glicemia da população estudada, uma vez que a identificação pré-operatória de pacientes hiperglicêmicos oferece oportunidade de abordagem terapêutica adequada precocemente.

A distribuição de pacientes quanto ao risco cardíaco PCE não apresentou correlação estatística significativa com o grupo glicêmico, mostrando que pacientes com dosagem de glicemia maior não foram submetidos a procedimentos cirúrgicos associados à maior morbimortalidade cardiovascular que indivíduos com glicemia menor.

Alguns estudos têm procurado estabelecer relações entre eventos adversos pós-operatórios e características que possam ser identificadas como fatores predisponentes, criando assim índices de risco ^3,20-24. Estado físico (ASA), tipo de procedimento cirúrgico e presença de comorbidades são elementos quase sempre presentes na constituição desses índices.

A análise da glicemia em função da incidência de CPO e óbitos vem sendo objeto de interesse recente entre pesquisadores de todo o mundo. Diversos trabalhos realizados, sobretudo em pacientes vítimas de IAM, submetidos ou não à revascularização do miocárdio, demonstraram aumento da incidência de óbitos e de complicações cardiovasculares em pacientes com glicemia de admissão elevada, independente da presença de história prévia de DM ^8,25-27. A associação entre hiperglicemia e mortalidade aumentada também foi encontrada em trabalhos envolvendo outras populações. Krinsley ⁹ encontrou relação direta entre mortalidade e níveis progressivamente aumentados de glicemia em pacientes gravemente enfermos, clínicos e cirúrgicos, admitidos em terapia intensiva. Umpierrez e col. ²⁸ demonstraram que a hiperglicemia no momento da admissão hospitalar foi um importante marcador de má-evolução clínica e mortalidade elevada em pacientes internados em um hospital-escola. Em pacientes cirúrgicos admitidos em terapia intensiva, o controle glicêmico rigoroso por meio da implementação de protocolos de insulinoterapia reduziu muito a mortalidade e a incidência de complicações pós-operatórias ^8,11.

A análise da glicemia em função da incidência de CPO e óbitos foi o objeto primordial do presente estudo. Para tanto, foi necessária a análise concomitante de variáveis que pudessem ser extraídas dos prontuários e que potencialmente pudessem estar associadas à ocorrência de CPO e óbitos. Assim, optou-se por incluir estado físico (ASA), risco cardíaco PCE e história prévia de DM.

Os resultados do presente estudo revelaram que pacientes com risco cardíaco PCE elevados e intermediários apresentam risco relativo de CPO de 11,08 e 4,14 vezes, respectivamente, com intervalo de confiança muito amplo. Também os pacientes com glicemia entre 100 e 125 mg.dL^-1 e maior que 126 mg.dL^-1 têm probabilidade de CPO 2,11 e 3,05 vezes maior respectivamente, independentemente da influência de outras variáveis, com intervalos de confiança adequados. Tais resultados confirmam a validade da avaliação do risco cardíaco PCE como variável associada à maior incidência de CPO ²⁴ e apontam para um risco elevado de CPO mesmo em pacientes com níveis de glicemia entre 100 e 125 mg.dL^-1.

Este estudo verificou também que o risco relativo de ocorrência de óbitos em pacientes ASA II não foi significativo. Já o risco relativo de ocorrência de óbitos para os pacientes ASA III/IV foi 16,18 vezes e para pacientes com risco cardíaco PCE elevado e intermediário foi de 11,69 e 6,66 vezes respectivamente, com intervalos de confiança muito amplos. Esses resultados mostraram a importância da avaliação do estado físico e do risco cardíaco PCE na estimativa do risco de óbitos nesse grupo de pacientes.

O presente estudo, com as limitações de análise de dados referentes somente ao período de internação hospitalar contidos em prontuário médico, apresentou resultados que coincidem com o conceito crescente de que mesmo valores de glicemia inferiores aos limites estabelecidos para o diagnóstico de DM estão associados a eventos cardiovasculares adversos²⁹. De fato, diversos trabalhos de elevado nível de evidência ou contendo casuísticas com mais de 10 anos de seguimento têm mostrado associação de glicemia entre 100 e 125 mg.dL^-1 e maior incidência de morbimortalidade cardiovascular ^30-32.

A identificação do perfil glicêmico, do estado funcional, do tipo de intervenção cirúrgica a que são submetidos e da presença de comorbidades associadas, como o DM, traz elementos que norteiam a abordagem perioperatória dos pacientes, tornando possível a criação de estratégias para a diminuição de resultados indesejáveis, como morbimortalidade pós-operatória elevada, custo financeiro elevado para as instituições de saúde, piora na qualidade de vida dos pacientes envolvidos e transtornos emocionais aos familiares ²³.

Apresentado em 30 de setembro de 2006

Aceito para publicação em 20 de agosto de 2007

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Recebido do CET/SBA, Serviço de Anestesiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Recebido
  30 Set 2006
• Aceito
  20 Ago 2007