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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.6 Campinas Nov./Dec. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942007000600007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Usinas concentradoras de oxigênio: evolução da fração inspirada de oxigênio e repercussões no paciente anestesiado em sistema com absorvedor de CO2. Estudo piloto*

 

Fábricas concentradoras de oxígeno: evolución de la fracción inspirada de oxígeno y repercusiones en el paciente anestesiado en sistema con absorvedor de CO2. Estudio piloto

 

 

Jorge R. Moll, TSAI; Ana V. S. Moll, TSAII; Armin Guttman, TSAIII; Ivo P. Torres Filho, M.D., Ph.DIV; Manoel C. S. Almeida RibeiroV; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAVI

IMestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assessor Chefe de Projetos Estratégicos da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil-RJ; MBA Gestão Integrada para Excelência na FGV; Project Manager Professional, pelo Project Management Institute; Co-responsável do CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral de Bonsucesso
IIIntensivista do Hospital dos Servidores do Estado-RJ; Co-responsável do CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral de Bonsucesso
IIIResponsável pelo CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral de Bonsucesso
IVDoutor em Medicina; Professor-Adjunto dos Departamentos de Anestesiologia, Medicina de Emergência e Fisiologia da Virginia Commonwealth University-VCU Reanimation Engineering Shock Center (VCURES), EUA
VDoutor em Medicina; Professor-Assistente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
VIDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo CET-SBA, ISCMSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Resolução 1.355/92 do Conselho Federal de Medicina aprovou os padrões mínimos para instalação e funcionamento das usinas concentradoras de oxigênio (P.S.A.) e recomendou que os hospitais universitários fizessem análise prospectiva, permitindo o aperfeiçoamento do sistema, o que motivou a realização deste estudo piloto, cujo objetivo foi estudar a viabilidade clínica do uso do oxigênio proveniente das P.S.A., por meio da análise da variação da concentração de oxigênio no fluxo de gás fresco e da fração inspirada de oxigênio.
MÉTODO: Estudo observacional, 30 pacientes ASA I, submetidos a cirurgias do abdome superior, utilizando-se sistema com absorvedor de CO2 e fluxo de gases frescos (FGF) de O293 500 mL.min-1. Foram avaliadas as variáveis peso, idade, tipo e tempo dos procedimentos cirúrgicos; fração inspirada e expirada do CO2 (FiCO2, PETCO2); fração inspirada O2 (FiO2) e concentração O2 (O2ent) do FGF. As variáveis PETCO2, FiO2 e O2ent foram medidas após a intubação e a cada 10 minutos até o final da anestesia. Os resultados foram submetidos a tratamento estatístico, considerando-se significativo p < 0,05.
RESULTADOS: A FiCO2 apresentou valor igual a zero em todos os pacientes e momentos estudados, mas ocorreu diminuição significativa da PETCO2 no correr do tempo. As variáveis O2ent e FiO2 apresentaram tendências similares ao longo do tempo (p = 0,1283) e a variável O2ent apresentou médias superiores (p < 0,001); houve evolução das médias de O2ent e FiO2 (p < 0,05).
CONCLUSÕES: Este estudo verificou que o uso de oxigênio proveniente de P.S.A., dentro das condições propostas para o experimento, mostrou ser seguro e induziu aumento progressivo da concentração de O293 ofertada no FGF e da FiO2.

Unitermos: EQUIPAMENTOS, Usina concentradora de oxigênio; VENTILAÇÃO: controlada mecânica, fluxo basal.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Resolución 1355/92, del Conselho Federal de Medicina aprobó los estándares mínimos para la instalación y el funcionamiento de las fábricas concentradoras de oxígeno (P.S.A.) y recomendó que los Hospitales Universitarios hiciesen un análisis prospectivo, permitiendo el perfeccionamiento del sistema, lo que motivó la realización de este estudio piloto, cuyo objetivo fue el de estudiar la viabilidad clínica del uso del oxígeno proveniente de las P.S.A., por medio del análisis de la variación de la concentración de oxígeno en el flujo de gas fresco y de la fracción inspirada de oxígeno.
MÉTODO: Estudio de observación, 30 pacientes ASA I, sometidos a cirugías del abdomen superior, utilizando sistema con absorvedor de CO2 y flujo de gases frescos (FGF) de O293 500 mL.min-1. Se evaluaron las variables peso, edad, tipo y tiempo de los procedimientos quirúrgicos; fracción inspirada y expirada del CO2 (FiCO2, PETCO2); fracción inspirada O2 (FiO2) y concentración O2 (O2ent) del FGF. Las variables PETCO2, FiO2 y O2 ent fueron medidas después de la intubación y a cada 10 minuto hasta el final de la anestesia. Los resultados fueron sometidos a tratamiento estadístico, considerándose significativo p < 0,05.
RESULTADOS: La FiCO2 presentó un valor igual a cero en todos los pacientes y momentos estudiados, pero ocurrió una disminución significativa de la PETCO2 en el transcurso del tiempo. Las variables O2ent y FiO2 presentaron tendencias similares a lo largo del tiempo (p = 0,1283), siendo que la variable O2 ent presentó medias superiores (p < 0,001); hubo evolución de las medias de O2 ent y FiO2 (p < 0,05).
CONCLUSIONES: Este estudio verificó que el uso de oxígeno proveniente de P.S.A., dentro de las condiciones propuestas para el experimento, mostró ser seguro e indujo un aumento progresivo de la concentración de O293 ofertada en el FGF y de la FiO2.


 

 

INTRODUÇÃO

O oxigênio medicinal poder ser fornecido no estado gasoso (em cilindros de alta pressão) ou no estado líquido (em tanques criogênicos). Ele pode também ser produzido em usinas concentradoras de oxigênio, conhecidas como P.S.A. (Pressure Swing Adsortion), por processo com base na adsorção seletiva dos componentes do ar por peneiras moleculares zeolíticas, que obtêm o oxigênio pelo método físico chamado adsorção 1,2.

As dificuldades de transporte por condições climáticas, inexistência ou problemas com as estradas e a ausência de plantas de produção criogênica em alguns países alavancaram a utilização dos concentradores de oxigênio, que foram empregados em aeronaves de combate, hospitais da Armada Real Britânica, na Guerra do Golfo, no conflito da Bósnia e em missões humanitárias 3-12.

As usinas concentradoras, como fonte primária de oxigênio, conectadas à rede canalizada para o suprimento hospitalar foram normatizadas, em 1992, pela National Standard of Canada (CAN/CSA-1991) 13 e pela International Organization for Standardization (ISO) e, em 1996, pela Associação Brasileira de Normas Técnicas, sendo o oxigênio produzido nomeado oxigênio 93 (O293) (NBR 13587-1996) 14.

Estudos realizados utilizando o oxigênio de concentradores para anestesia, em sistema de ventilação sem absorvedor de CO2 e que impedem, portanto, a reinalação dos gases expirados, atestaram a segurança do método 6,14,15. Os questionamentos foram, então, polarizados para a utilização do oxigênio produzido em PSA, em sistemas com absorvedor de gás carbônico. Algumas publicações demonstraram que em sistemas com absorvedor de CO2 e fluxos de gás fresco (FGF) de O293 de 0,5 L.min-1 pode ocorrer acúmulo de argônio no sistema 16-20.

No Brasil, a Resolução 1.355/92 do CFM aprovou os padrões mínimos para instalação e funcionamento das usinas concentradoras de oxigênio e recomendou, no seu item 5, que os hospitais universitários fizessem análise prospectiva, permitindo o aperfeiçoamento do sistema 21. Essa recomendação extremamente específica motivou a realização deste estudo-piloto, cujo objetivo principal foi estudar a viabilidade clínica do uso do oxigênio proveniente das PSA, por meio da análise da variação da concentração de oxigênio no fluxo de gás fresco e da fração inspirada de oxigênio.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Hospital Geral de Bonsucesso e obtenção do consentimento esclarecido, foram selecionados para realização deste estudo observacional 30 pacientes adultos, de ambos os sexos, estado físico ASA I, com idade entre 18 e 60 anos, a serem submetidos a cirurgias abertas de abdome superior.

Constituíram critérios de exclusão: tabagismo, uso de medicamentos, presença de doenças associadas e história pregressa de doença cardíaca e/ou pulmonar.

Todos os pacientes receberam medicação pré-anestésica e foram encaminhados ao centro cirúrgico, onde foi introduzido cateter em veia periférica, iniciada hidratação e realizada monitoração da freqüência cardíaca (FC); traçado eletrocardiográfico (ECG); pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) pelo método não-invasivo; temperatura (temp) e saturação periférica da hemoglobina (SpO2).

Era então realizada oxigenação, sob máscara, por três minutos, em sistema com absorvedor de CO2 e fluxo de O2 2,0 L.min-1 proveniente de P.S.A. (O293), gás utilizado como fluxo de gás fresco durante todo o experimento, a seguir indução venosa com fentanil na dose de 2,0 µg.kg-1 e intubação traqueal.

Os pacientes eram mantidos com ventilação controlada mecânica em sistema com absorvedor de CO2, em ventilador volumétrico, regulado para fornecer freqüência respiratória de 10 incursões por minuto, relação I/E 1:1,5 e volume corrente de 10 mL.kg-1.

A manutenção da anestesia era realizada com halotano e O293, empregando-se fluxo de gases frescos (FGF) de 500 mL.min-1. Foi interposta, entre a válvula expiratória 800S e a conexão da cânula traqueal uma conexão em T, com saída lateral ligada ao monitor de gases anestésicos. Essa montagem permitiu a monitorização das frações inspirada e expirada do agente inalatório, do gás carbônico (FiCO2 e PETCO2) e do oxigênio (FiO2 e FeO2). As medidas da FiO2 e FeO2 foram realizadas pelo método paramagnético. Outra conexão em T com saída lateral foi colocada na saída frontal de gases do aparelho de anestesia, ligada ao monitor, para análise paramagnética da concentração de oxigênio (O2ent).

Após o término do procedimento cirúrgico e despertar da anestesia, o paciente era extubado e encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

As variáveis estudadas foram: 1) fração inspirada de oxigênio e concentração de oxigênio do fluxo de gás fresco, medidas nos seguintes momentos: logo após a intubação traqueal (int) e a cada dez minutos até o final da anestesia; 2) peso, altura, idade, tipo e tempo dos procedimentos cirúrgicos; 3) SpO2 medida nos seguintes momentos: admissão do paciente na sala cirúrgica; durante a oxigenação inicial; indução; logo após a intubação traqueal e a cada dez minutos até o final da anestesia; 4) PETCO2 medida pouco depois da intubação e a cada dez minutos até o final da anestesia.

Os resultados foram apresentados em tabelas descritivas, contendo médias, desvios-padrão, valores mínimos e máximos. Para as variáveis SpO2 e PETCO2 foi realizada a Análise de Variância para medidas repetidas.

Para as variáveis: fração inspirada de oxigênio e concentração de oxigênio de entrada foi feita análise de variância multivariada para amostras repetidas, realizando-se análise das medidas das variáveis O2ent e FiO2 e análise das medidas ao longo do tempo.

Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados fazem parte do pacote estatístico Sigma Stat for Window, version 2.03, SPPS Inc.

 

RESULTADOS

Considerando-se os 30 pacientes, o tempo dos procedimentos cirúrgicos variou de 40 a 180 minutos, com valor médio e desvio-padrão de 99 ± 34 minutos, verificando-se uma redução do número de pacientes que apresentaram duração dos procedimentos cirúrgicos superior a 50 minutos, chegando no momento 110 minutos a 50% do total. Foi considerado 80% do número de pacientes no momento inicial como limite para análise estatística, sendo excluídos seis pacientes do estudo. Com isso o tempo dos procedimentos cirúrgicos ficou fixo em 80 minutos.

A população final foi constituída de 19 pacientes do sexo feminino (79,2%) e cinco do sexo masculino (20,8%), com idade de 47,4 ± 10,3 anos, peso de 62,7 ± 5,8 kg e altura de 165,8 ± 9,4 cm (média ± DP). Os procedimentos cirúrgicos realizados foram 22 colecistectomias e duas antrectomias.

A Análise de Variância para amostras repetidas dos resultados referentes à variável SpO2 nos diferentes momentos mostrou não haver diferença estatística significativa (SpO2 – p = 0,127).

A FiCO2 apresentou valor igual a zero em todos os momentos do estudo.

Os valores máximos, mínimos e médios e respectivos desvios-padrão da fração expirada de gás carbônico (%) dos pacientes estudados constam da tabela I.

 

 

A Análise de Variância para amostras repetidas dos resultados referentes à fração expirada de gás carbônico nos diferentes momentos mostrou diferença estatística (p = 0,002).

Os valores mínimos, máximos, médios e respectivos desvios-padrão da fração inspirada de oxigênio, da concentração de oxigênio de entrada no FGF e as diferenças entre as médias das variáveis concentração de oxigênio de entrada e fração inspirada de oxigênio no decorrer do experimento constam da tabela II.

Foi realizada Análise de Variância multivariada para amostras repetidas, cujos resultados mostraram que:

  • Não houve interação entre as variáveis e o tempo: as duas variáveis apresentaram tendências similares ao longo do tempo (p = 0,1189), e a variável O2ent apresentou médias superiores nesse período (p < 0,001);
  • Houve evolução das médias de O2ent e FiO2 (p < 0,05);
  • Os contrastes realizados (efeitos linear e quadrático) evidenciaram que no período de estudo as médias de O2 ent e FiO2 apresentaram efeito quadrático (efeito linear, p < 0,001; efeito quadrático, p < 0,05).

As diferenças entre as médias das variáveis concentração de oxigênio de entrada e fração inspirada de oxigênio no decorrer do tempo e os respectivos intervalos de confiança podem ser observadas na figura 1. Os intervalos de confiança das diferenças entre as médias das variáveis oxigênio de entrada e fração inspirada de oxigênio aumentaram ao longo do tempo devido à diminuição do número de observações e com isso aumentou a imprecisão em relação às diferenças observadas.

Não foram observados eventos adversos em qualquer paciente do estudo. Todos os pacientes despertaram na sala de cirurgia e foram encaminhados para a SRPA extubados.

 

DISCUSSÃO

As dúvidas quanto à utilização do oxigênio produzido em P.S.A. em sistemas com absorvedor de CO2 e a Resolução 1.355/92 do CFM 21, que recomendava aos hospitais universitários a realização de estudos prospectivos, levaram profissionais de unidades hospitalares a iniciarem pesquisas sobre o produto final produzido e as conseqüências da utilização em anestesia 22 e também motivaram este estudo.

Outro item que levou à realização deste estudo foi a quase ausência de publicações sobre o tema na literatura nacional e muito pouco na internacional, fato que se mantém até hoje. Além disso, na literatura internacional, os raros estudos foram na maioria realizados com modelos laboratoriais e aqueles com pacientes sob anestesia, prospectivos, tiveram número muito pequeno, cinco pacientes cada um dos estudos.

Neste estudo, todas as medidas da variável fração inspirada de gás carbônico foram iguais a zero, o que confirma que não houve reinalação de CO2, comprovando a efetividade do sistema empregado. Amaral e col. 24 afirmam que registros acima de zero na pressão parcial de CO2 na mistura inspirada indicam a inalação do gás carbônico e que é freqüente tal fato ser decorrente da reinalação por esgotamento do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) ou válvulas unidirecionais defeituosas.

Embora tenha havido redução significativa da fração expirada de gás carbônico ao longo do período analisado, não houve implicação clínica e, mesmo com o regime de ventilação proposto, todos os pacientes despertaram e foram extubados na sala cirúrgica.

As Análises das Variáveis fração inspirada de oxigênio e oxigênio de entrada demonstraram evolução das médias de O2ent e FiO2 ao longo do tempo com tendências similares, e a variável O2ent apresentou médias superiores. No início do estudo, provavelmente devido à poluição do sistema pelo ar atmosférico, os valores das frações inspiradas de oxigênio encontradas foram inferiores aos do final do experimento (100 minutos). Parker 17 eliminou essa contaminação, iniciando as medidas após um período de 20 minutos, quando a fração de oxigênio na amostra do gás estava estabilizada e só então o FGF era reduzido para 500 mL.min-1.

Três estudos experimentais 17-19 demonstraram que a utilização do oxigênio proveniente de P.S.A., em sistemas com absorvedor de CO2, poderia levar a um aumento na fração de argônio no sistema. No entanto, esses autores, ainda nessas publicações, incluíram dois estudos de cinco pacientes em que foi utilizado O293 em sistema com fluxo de gases frescos de 0,5 L.min-1, concluindo que o uso do O293 era seguro, desde que não fosse adicionado óxido nitroso.

Rathgeber e col. 20 estudaram a eficiência e possíveis desvantagens do uso do oxigênio proveniente de P.S.A., em modelo experimental de pulmão, utilizando fluxo de gases frescos de 0,5 a 1,0 L.min-1 e concluíram que o uso do O293 não levou a problemas adicionais, sugerindo que o O293 seria uma alternativa viável em anestesia.

Friesen e col. 5 realizaram levantamento em 52 hospitais do Canadá, que utilizavam oxigênio proveniente de P.S.A. em unidades de terapia intensiva, salas de emergência e em salas cirúrgicas. Observaram que na maioria dos locais era empregado fluxo de gases frescos de 2,0 L.min-1. Não houve nenhum relato de evento adverso.

O presente estudo mostrou que o uso de oxigênio proveniente de P.S.A., dentro das condições propostas, induziu ao aumento progressivo da concentração de O293 ofertada no FGF e da FiO2, com diferença estatística significativa entre ambas, que talvez possa ser imputada ao acúmulo de argônio. Todavia, não foram observados eventos adversos durante o período do estudo de 80 minutos.

Essas conclusões reforçam os estudos de Friesen e col. 5, que considera importante a monitorização da concentração do oxigênio no terminal de utilização e de Parker 18 que afirma que: "Como é possível monitorar a concentração do oxigênio no sistema de ventilação durante anestesia com baixo fluxo ou em sistemas fechados independentemente da sua fonte de suprimento, o uso de oxigênio provido por concentradores de oxigênio não pode em absoluto, impedir o uso de técnicas anestésicas com baixo fluxo."

Assim, esse estudo piloto, confirmando os resultados de Parker 17-19, permitiu concluir que o uso de oxigênio provido por usinas concentradoras de oxigênio se mostrou seguro, em sistema de ventilação durante anestesia com fluxo de 500 mL.min-1, nas condições estudadas, mantendo-se o princípio de monitorização contínua da concentração do oxigênio.

 

REFERÊNCIAS

01. Penny M – Physical and chemical properties of molecular Sieves. The pressure absorption cycle. The pressure absorption cycle. Health Serv State, 1987;61:44-49.        [ Links ]

02. Henke I – New technology for oxygen supply. Hospital Engineering Connection 1991; 13:11-25.        [ Links ]

03. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. Disponível em: www.ifrc.org/dors/news/02/042302. Acessado em 2003.        [ Links ]

04. International Committee of the Red Cross. Disponível em www.icrc.org/web/eng/steeng.orsf. Acessado em 2003.        [ Links ]

05. Friesen RM – Oxygen concentrators and the practice of anaesthesia. Can J Anaesth 1992;39:R80-R84.        [ Links ]

06. Carter JA, Simpson PJ – The "Permox" oxygen concentrators. Their performance and potential application. Anaesthesia 1985;40:560-565.        [ Links ]

07. Bull PT, Merrill SB, Moody RA et al. – Anaesthesia during the Falklands campaign. The experience of the Royal Navy. Anaesthesia 1983;38:770-775.        [ Links ]

08. Harding RM – The role of molecular Sieves in modern fighter aircraft. Health Serv State, 1987;61:55-56.        [ Links ]

09. Acheson DSC – Confllict in Bosnia 1992-3. Brit Med J, 1999; 319:1639-1642.        [ Links ]

10. Nordmann GR, Woolley T – Unusual critical incident: chemical gas alert. Anaesthesia, 2003:58:926.        [ Links ]

11. Hodges SC, Hodges AM – A protocol for safe anaesthesia for cleft lip and palate surgery in developing countries. Anaesthesia 2000;55:436-441.        [ Links ]

12. Shrestha BM, Singh BB, Gautam MP et al. – The oxygen concentrator is a suitable alternative to oxygen cylinders in Nepal. Can J Anaesth 2002;49:8-12.        [ Links ]

13. Canadian Standards Association. CAN/CSA – Z305.6-92: Medical Oxygen Concentrator Central Supply System: for use with nonflammable medical gas piping systems. Toronto, 1992.        [ Links ]

14. Associação Brasileira de Normas Técnicas – NBR 13587: Estabelecimento assistencial de saúde Concentrador de oxigênio para uso em sistema centralizado de oxigênio medicinal. 1996.        [ Links ]

15. Suzuki T, Asai S – A simple anesthetic system with oxygen concentrator for war or disaster situation. Masui, 2003;52:662-665.        [ Links ]

16. Fenton P – The Malawi anaesthetic apparatus for developing countries. Anaesthesia, 1989;44:498-503.        [ Links ]

17. Parker CJR – The anesthetist's experience of PSA oxygen: the problem of argon accumulation in low flow anaesthesia. Health Serv State, 1987;61:65-70.        [ Links ]

18. Parker CJR – Concentrator oxygen and flow-low anaesthesia: 1. Eur Acad Anesthesiol 1997;1:55-56.        [ Links ]

19. Parker CJR, Snowdon SL – Predict and measured oxygen concentrations in the circle system using low fresh gas flows with oxygen supplied by an oxygen concentrator. Brit J Anaesth, 1988;61:397-402.        [ Links ]

20. Rathgeber JZ, Kietzmann D, Kraus EJ et al. – Efficiency, argon accumulation, and accuracy of anaesthetic gas monitoring during mechanical ventilation in a circle system using an oxygen concentrator. Anaesthesist, 1995;44:643-650.        [ Links ]

21. Conselho Federal de Medicina (Brasil) – Resolução CFM n° 1.355/92. Estabelece parâmetro mínimo de segurança para concentração de oxigênio utilizado em hospitais. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, p. 12648, 11 set. 1992. Seção 1.        [ Links ]

22. Moll JR – Usinas concentradoras de oxigênio: estudo da variação da fração inspirada de oxigênio e suas implicações no paciente anestesiado. Rev Bras Anestesiol, 1995;45(Supl 19):238.        [ Links ]

23. Conselho Federal de Medicina (Brasil) – Resolução CFM n° 1.363/93. Normatiza as condições mínimas de segurança em Anestesiologia. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, p. 3439, 22 mar.1993.        [ Links ]

24. Amaral JLG, Ferreira ACP, Ferez D et al. – Monitorização da respiração: oximetria e capnografia. Rev Bras Anestesiol, 1992; 42:51-58.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Lígia Andrade da Silva Telles Mathias
Alameda Campinas, 139/41
01404-000 São Paulo, SP
E-mail: rtimao@uol.com.br

Apresentado em 30 de setembro de 2006
Aceito para publicação em 21 de agosto de 2007

 

 

* Recebido do Hospital Geral de Bonsucesso MS-RJ. Apresentado como Dissertação de Mestrado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.