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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.1 Campinas Jan./Feb. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000100008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Intubação nasotraqueal às cegas em paciente acordada candidata à hemimandibulectomia. Relato de caso*

 

Intubación nasotraqueal a ciegas en paciente despierta candidata a la hemimandibulectomía. Relato de caso

 

 

Daniel de Carli, TSAI; Nivaldo Simões Correa, TSAII; Tatiana Castelo Branco Vilar SilvaIII; Eduardo Malta MaradeiIV

IInstrutor Co-Responsável pelo CET do Hospital Vera Cruz; Professor Colaborador da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí; Membro do Corpo Clínico do Hospital Paulo Sacramento, Jundiaí, SP
IIInstrutor Co-Responsável pelo CET do Hospital Vera Cruz
IIIME3 do CET Hospital Vera Cruz
IVME2 do CET Hospital Vera Cruz

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A abordagem à via aérea pode utilizar diversos recursos. Manter o paciente acordado, cujo controle seguro da ventilação/oxigenação é incerto, constitui uma opção quando há dúvida quanto à intubação. A intubação nasotraqueal (INT) às cegas é uma alternativa à fibroscopia.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 75 anos, 56 kg, candidata à hemimandibulectomia, com imobilidade cervical por artrodese, abertura bucal de 2,2 cm, retrognatismo moderado, sem protrusão voluntária da mandíbula, distância mento-esternal de 11 cm e mento-tireoidiana de 6 cm, recebendo 5 pontos na escala Wilson. A paciente previamente orientada consentiu com o procedimento. Após monitoração e oxigenação, foi iniciada infusão contínua de dexmedetomidina. Realizado bloqueio dos nervos laríngeo superior e inferior com lidocaína a 2,0% sem vasoconstritor e instilação de lidocaína spray em hipofaringe. Previamente à INT foram administrados ondansetron, midazolam, fentanil e droperidol, permanecendo a paciente acordada e cooperativa. A inserção via nasal de tubo traqueal foi orientada pela sua opacificação e ruídos respiratórios e confirmada por ausculta pulmonar e capnografia. Iniciada infusão contínua de propofol e remifentanil, administrados rocurônio e ventilação controlada. A operação de 60 minutos não teve intercorrências. Ao término, a paciente apresentava ventilação espontânea, sendo extubada e encaminhada à recuperação pós-anestésica, recebendo alta sem queixas.
CONCLUSÕES: A INT é alternativa à fibroscopia quando a segurança do controle das vias aéreas é incerta. O prévio esclarecimento da paciente foi essencial. Houve segurança, sem depressão respiratória ou instabilidade hemodinâmica.

Unitermos: ANESTESIA, geral; INTUBAÇÃO: nasotraqueal, às cegas.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El abordaje a la vía aérea puede utilizar diversos recursos. Mantener el paciente despierto cuyo control seguro de la ventilación/oxigenación no es muy regular y es una opción cuando existe una duda en cuanto a la intubación. La intubación nasotraqueal (INT) a ciegas es una alternativa a la fibroscopía.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 75 años, 56 kg, candidata a la hemimandibulectomia, con inmovilidad cervical por artrodesis, abertura bucal de 2,2 cm, retrognatismo moderado, sin profusión voluntaria de la mandíbula, distancia mento-esternal de 11 cm y mento-tiroidiana de 6 cm, recibiendo 5 puntos en la escala Wilson. La paciente previamente orientada consintió con el procedimiento. Después de la monitorización y oxigenación, se inició la infusión continua de dexmedetomidina. Realizado el bloqueo de los nervios laríngeo superior e inferior con lidocaína a 2,0% sin vasoconstrictor e instilación de lidocaína spray en hipofaringe. Previamente a la INT se administraron ondansetrona, midazolam, fentanil y droperidol, permaneciendo la paciente despierta y cooperante. La inserción vía nasal de tubo traqueal fue orientada por su opacificación y ruidos respiratorios y confirmada por auscultación pulmonar y capnografía. Iniciada infusión continua de propofol y remifentanil, administrados rocuronio y ventilación controlada. La operación de 60 minutos no tuvo intercurrencias. Al término de la cirugía, la paciente presentaba ventilación espontánea, siendo extubada y llevada a la recuperación postanestésica, recibiendo alta sin quejas.
CONCLUSIONES: La INT es una alternativa a la fibroscopía cuando la seguridad del control de las vías aéreas no es segura. La previa clarificación de la paciente fue esencial. Hubo seguridad, sin depresión respiratoria o inestabilidad hemodinámica.


 

 

INTRODUÇÃO

A manutenção de uma via aérea adequada é uma das maiores preocupações durante o ato anestésico. Assim, a presença de via aérea difícil (VAD) é um dos grandes desafios ao anestesiologista, que deve ter diversos recursos para sua abordagem, a fim de assegurar uma via aérea pérvia. O algoritmo de VAD da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) preconiza a utilização de diversos instrumentos como: máscara laríngea, ML-Fastrack®, intubação retrógrada, estilete luminoso e fibroscópio 1.

Em situações incertas de controle com segurança da ventilação e da oxigenação, sem risco de aspiração do conteúdo gástrico, está indicado o manuseio da via aérea, com o paciente acordado, assim como quando houver alguma dúvida quanto à possibilidade de intubação 2.

Tendo-se na intubação nasal às cegas opção a ser considerada em casos em que o acesso pela via oral é difícil ou mesmo impossível (como restrição de abertura oral ou imobilidade cervical) 3, optou-se por tal abordagem na paciente deste relato, a qual apresentava abertura bucal restrita devido à osteorradionecrose e osteomielite em mandíbula e articulação temporomandibular esquerda, além de imobilidade por presença de fixação cervical por haste metálica.

Esse relato teve como objetivo enfatizar a importância da intubação nasal às cegas com o paciente acordado como alternativa à fibroscopia nas situações em que esta é inacessível, além de abordar o uso da dexmedetomidina nessa técnica, uma vez que induz sedação sem depressão respiratória, contribuindo para menor sofrimento e maior colaboração do paciente ao procedimento 4.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 75 anos, 56 kg, com história pregressa de câncer de mama diagnosticado e tratado há 22 anos. Há três anos, detectada metástase óssea para coluna cervical e realizada fixação com haste metálica na região cervical na tentativa de erradicar as parestesias dos membros superiores causadas pela compressão das raízes nervosas em C4 e C5. Após a fixação da coluna, iniciou quimioterapia e radioterapia, evoluindo em três anos para radionecrose e osteomielite de mandíbula esquerda, quando foi internada para realização de hemimandibulectomia esquerda.

Durante avaliação pré-anestésica, houve previsão de VAD, devido à limitada movimentação da cabeça e pescoço pela fixação das vértebras cervicais com hastes metálicas, conforme demonstravam as radiografias (Figura 1); abertura bucal de 2,2 cm (Figura 2); distância mento-esternal de 11 cm e distância mento-tireoidiana de 6 cm, retrognatismo moderado e avaliação de Mallampati prejudicada (Figura 3), recebendo 5 pontos na escala de Wilson.

 

 

 

 

 

 

Diante da possibilidade de intubação traqueal difícil e indisponibilidade da fibroscopia, optou-se por intubação traqueal às cegas com a paciente acordada.

Paciente admitida no centro cirúrgico uma hora após a administração oral de 5,0 mg de diazepam. Após esclarecimento e consentimento, foi instalada monitoração, com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva, havendo também capnógrafo e analisador de gases à disposição.

Após oxigenação sob máscara facial com oxigênio a 100%, foi iniciada sedação com infusão contínua de dexmedetomidina (dose de indução de 0,5 µg.kg-1 em 10 minutos e dose de manutenção: 0,5 µg.kg-1.h-1).

Realizado bloqueio do nervo laríngeo superior bilateral via corno superior da cartilagem tireóidea com 2 mL de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e instilação transtraqueal de 3 mL do mesmo anestésico, além de instilação de lidocaína spray 10% em hipofaringe. Foram então administrados 4 mg de ondasentron, 3 mg de midazolam e 50 µg de fentanil com 2,5 mg de droperidol, permanecendo a paciente acordada e cooperativa durante o procedimento.

A inserção, via nasal, de cânula traqueal transparente n° 5,5 com balonete foi orientada pelos ruídos respiratórios e opacificação das paredes do mesmo, sendo confirmada por ausculta pulmonar bilateral e capnografia (Figura 4). Iniciada, então, infusão venosa contínua de remifentanil (0,1 µg.kg-1.min-1) e propofol 2% (dose-alvo controlada de 1 µg.mL-1), administrados 50 mg de rocurônio e instalada ventilação controlada à pressão (Figura 5).

 

 

 

 

O procedimento cirúrgico durou 60 minutos, sem intercorrências. Após seu término, a paciente estava desperta e com ventilação espontânea à capnografia, sendo extubada e encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu estável hemodinamicamente e eupnéica, recebendo alta para a enfermaria após uma hora.

No dia seguinte ao procedimento cirúrgico, a paciente estava em bom estado geral e sem queixas ou recordações relacionadas com o procedimento de intubação. Permaneceu internada por mais três dias para antibioticoterapia por via venosa.

 

DISCUSSÃO

A VAD é definida como situação na qual o anestesiologista convencionalmente treinado experimenta dificuldade em ventilação por máscara e ou intubação traqueal. Sua abordagem está fundamentada no algoritmo publicado inicialmente em 1993 pela Força Tarefa sobre Via Aérea Difícil da ASA. Óbito, lesão cerebral, parada cardiorrespiratória, traqueotomia desnecessária e trauma à via aérea são as principais seqüelas associadas ao seu manuseio inadequado, sendo a causa mais freqüente de complicações em Anestesiologia. Nos Estados Unidos, cerca de 33% dos processos de erro médico contra anestesiologistas estão relacionados com complicações do controle das vias aéreas, das quais 85% consistem em algum grau de lesão hipóxica encefálica ou morte. Portanto, o inadequado controle das vias aéreas é a causa mais freqüente de litígio na especialidade 1.

O reconhecimento de via aérea potencialmente difícil é o primeiro passo para seu controle. A prévia avaliação do paciente objetiva diminuir a morbidade e a mortalidade associadas ao ato, constituindo, a anamnese, o primeiro passo no controle seguro da via aérea, na medida em que pode antecipar boa parte dos eventuais problemas de ventilação e planejar condutas para superá-los. Assim, é de suma importância a avaliação do paciente, obtendo-se uma impressão geral quanto à dificuldade em termos de laringoscopia e intubação, técnicas de ventilação supraglótica e capacidade de cooperação do paciente acordado 5,6.

Cabe ao anestesiologista reconhecer potencial VAD, desenvolver uma tática para sua abordagem e garantir a segurança do paciente nas situações de falha na intubação. É importante saber empregar recursos e alternativas que possam superar dificuldades técnicas ao seu manuseio.

Se houver possibilidade de dificuldade na intubação após a indução anestésica, a via aérea deve ser controlada enquanto o paciente está consciente. Quando há dúvida no controle seguro da ventilação ou oxigenação, a intubação acordada proporciona muitas vantagens sobre o estado anestésico, incluindo manutenção de ventilação espontânea, desimpedimento do espaço retropalatal e tamanho aumentado da faringe, colocação posterior da laringe, manutenção do tônus dos esfíncteres esofágicos, com redução do risco de refluxo e aspiração 7,8. O importante é que, se as manobras de intubação falharem, o paciente ainda tem sua ventilação espontânea preservada 3. Os melhores resultados são obtidos com a combinação de anestesia regional e sedação, a qual tem o intuito de diminuir a ansiedade do paciente e ajudá-lo a tolerar melhor a anestesia tópica e as manobras de intubação 9. Nesse contexto, a dexmedetomidina, com sua ação altamente seletiva para receptores alfa-2 adrenérgicos, apresenta sinergismo com os demais fármacos comumente utilizados, baixa incidência de efeitos colaterais e mínima depressão respiratória 4.

As contra-indicações absolutas à intubação acordada eletiva incluem alergia ao anestésico local e recusa ou incapacidade do paciente em cooperar com o procedimento 3. Assim, uma vez decidida pela intubação com a paciente acordada, deve haver preparação física e psicológica desde sua avaliação pré-anestésica, aumentando sua cooperação ao perceber a importância e razão lógica de quaisquer procedimentos desconfortáveis.

A fibroscopia é a solução mais versátil em lidar com o paciente acordado ou inconsciente que é ou parece ser difícil de intubar 10, como no caso de doença da coluna cervical instável ou fixa, efeito de massa e/ou obstrução de via aérea inferior ou superior 11. É técnica eficiente e pouco traumática de intubação traqueal em pacientes que estariam sujeitos à traqueotomia, em virtude do insucesso de técnicas convencionais 12. No entanto, exige aparelhagem específica e treinamento do operador. As contra-indicações ao seu uso são as limitações do aparelho, hipóxia, secreções espessas em vias aéreas e incapacidade do paciente em cooperar 13.

Na indisponibilidade da fibroscopia, a intubação nasal às cegas é alternativa quando o acesso à via oral é difícil ou impossível. A ausculta da respiração através da cânula traqueal é importante indicador do posicionamento de sua ponta, estando, portanto, contra-indicada para pacientes em apnéia 14. Sua principal vantagem é ser procedimento simples e de 60% a 70% são bem-sucedidas na primeira tentativa. Ressalta-se que a decisão de abandono da técnica em presença de dificuldades não deve ser postergada, pois tentativas prolongadas ocasionam hipoxemia e edema de glote (trauma repetido) 3.

 

REFERÊNCIAS

01. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA et al. – Practice guidelines for management of de difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993;78:597-602.        [ Links ]

02. Benumof JL – The American Society of Anesthesiologists Management of the Difficult Airway Algorithm and Explanation-Analysis of the Algorithm, em: Benumof JL – Airway Management: Principles and Practice. St Louis, Mosby, 1996.        [ Links ]

03. Melhado VB, Fortuna AO – Via Aérea Difícil, em: Yamashita AM, Fortis EAF, Abrão J et al. – Curso de Educação à Distância em Anestesiologia. São Paulo, Ed. Office, 2004;15-107.        [ Links ]

04. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al – Dexmedetomidina: farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002; 52:606-617.        [ Links ]

05. Mallampati SR – Clinical assessment of the airway. Anesthesiol Clin N Am, 1995;13:301-308.        [ Links ]

06. Samsoon GL, Young JR – Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia, 1987;42:487-490.        [ Links ]

07. Nandi PR, Charlesworth CH, Taylor SJ et al. – Effect of general anaesthesia on the pharynx. Br J Anaesth, 1991;66:157-162        [ Links ]

08. Hudgel DW, Hendricks C – Palate and hypopharynx sites of inspiratory narrowing of the upper airway during sleep. Am Rev Resp Dis, 1988;138:1542-1547.        [ Links ]

09. Reed AP – Preparation for intubation of the awake patient. MT Sinai J Med, 1995;62:10-20.        [ Links ]

10. Benumof JL – Management of the difficult adult airway. Anesthesiology, 1991;75:1087-1110.        [ Links ]

11. Ovasapian A – Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway, 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.        [ Links ]

12. Ovasapian A, Mesnick OS – A Arte da Intubação com Fibra Óptica, em: Sandler AN, Doyle DJ – Via Aérea Difícil. Rio de Janeiro, Interlivros, 1995;371-388.        [ Links ]

13. Murphy MF – Fiberoptic Intubation Techniques, em: Walls RM – Manual of Emergency Airway Management. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000;82-88.        [ Links ]

14. Walls RM – Manual of Emergency Airway Management. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000;63-67.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Daniel de Carli
Hospital Vera Cruz – Departamento de Anestesiologia
Av. Andrade Neves, 402 – Botafogo
13013-900 Campinas, SP
E-mail: danidkrli@ig.com.br

Apresentado em 18 de dezembro de 2006
Aceito para publicação em 24 de setembro de 2007

 

 

* Recebido do Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Vera Cruz, Campinas, SP