Intubação nasotraqueal às cegas em paciente acordada candidata à hemimandibulectomia: relato de caso

Intubación nasotraqueal a ciegas en paciente despierta candidata a la hemimandibulectomía: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several resources can be used for the approach of the airways. Maintaining a patient awake when control of ventilation/oxygenation is uncertain is an option when intubation is doubtful. Blind nasotracheal intubation (NTI) is an alternative to fiberoptic endoscopy. CASE REPORT: A 75-year old patient, weighing 56 kg, was scheduled for hemimandibulectomy; she presented cervical immobility secondary to arthrodesis, mouth opening of 2.2 cm, moderate retrognatism, voluntary protrusion of the mandible was absent, mentosternal distance of 11 cm and mento-thyroid distance of 6 cm, therefore receiving a score of 5 on the Wilson scale. The patient signed an informed consent after being informed about the procedure. After monitoring and oxygenation, continuous infusion of dexmedetomidine was initiated. Superior and inferior laryngeal nerve block was performed with 2.0% lidocaine without vasoconstrictor and the hypopharinx was anesthetized with a lidocaine spray. Before NTI, ondansetron, midazolam, fentanyl, and droperidol were administered and the patient remained awake and cooperative. Nasal insertion of the tracheal tube was oriented by its opacification and respiratory sounds and the placement was confirmed by pulmonary auscultation and capnography. Continuous infusion of propofol and remifentanil was instituted, vecuronium was administered and controlled ventilation was initiated. The surgery lasted 60 minutes without intercurrences. At the end, the patient was breathing spontaneously, so she was extubated and transferred to the recovery room from where she was discharged without any complaints. CONCLUSION: Nasotracheal intubation is an alternative to fiberoptic endoscopy when safety and control of the airways is uncertain. Informing the patient about the procedure was essential. Safety was assured and respiratory depression and hemodynamic instability was not observed.

ANESTHESIA, general; INTUBATION, nasotracheal, blind

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Intubação nasotraqueal às cegas em paciente acordada candidata à hemimandibulectomia. Relato de caso^*

Intubación nasotraqueal a ciegas en paciente despierta candidata a la hemimandibulectomía. Relato de caso

Daniel de Carli, TSA^I; Nivaldo Simões Correa, TSA^II; Tatiana Castelo Branco Vilar Silva^III; Eduardo Malta Maradei^IV

^IInstrutor Co-Responsável pelo CET do Hospital Vera Cruz; Professor Colaborador da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí; Membro do Corpo Clínico do Hospital Paulo Sacramento, Jundiaí, SP

^IIInstrutor Co-Responsável pelo CET do Hospital Vera Cruz

^IIIME₃ do CET Hospital Vera Cruz

^IVME₂ do CET Hospital Vera Cruz

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A abordagem à via aérea pode utilizar diversos recursos. Manter o paciente acordado, cujo controle seguro da ventilação/oxigenação é incerto, constitui uma opção quando há dúvida quanto à intubação. A intubação nasotraqueal (INT) às cegas é uma alternativa à fibroscopia.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 75 anos, 56 kg, candidata à hemimandibulectomia, com imobilidade cervical por artrodese, abertura bucal de 2,2 cm, retrognatismo moderado, sem protrusão voluntária da mandíbula, distância mento-esternal de 11 cm e mento-tireoidiana de 6 cm, recebendo 5 pontos na escala Wilson. A paciente previamente orientada consentiu com o procedimento. Após monitoração e oxigenação, foi iniciada infusão contínua de dexmedetomidina. Realizado bloqueio dos nervos laríngeo superior e inferior com lidocaína a 2,0% sem vasoconstritor e instilação de lidocaína spray em hipofaringe. Previamente à INT foram administrados ondansetron, midazolam, fentanil e droperidol, permanecendo a paciente acordada e cooperativa. A inserção via nasal de tubo traqueal foi orientada pela sua opacificação e ruídos respiratórios e confirmada por ausculta pulmonar e capnografia. Iniciada infusão contínua de propofol e remifentanil, administrados rocurônio e ventilação controlada. A operação de 60 minutos não teve intercorrências. Ao término, a paciente apresentava ventilação espontânea, sendo extubada e encaminhada à recuperação pós-anestésica, recebendo alta sem queixas.

CONCLUSÕES: A INT é alternativa à fibroscopia quando a segurança do controle das vias aéreas é incerta. O prévio esclarecimento da paciente foi essencial. Houve segurança, sem depressão respiratória ou instabilidade hemodinâmica.

Unitermos: ANESTESIA, geral; INTUBAÇÃO: nasotraqueal, às cegas.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El abordaje a la vía aérea puede utilizar diversos recursos. Mantener el paciente despierto cuyo control seguro de la ventilación/oxigenación no es muy regular y es una opción cuando existe una duda en cuanto a la intubación. La intubación nasotraqueal (INT) a ciegas es una alternativa a la fibroscopía.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 75 años, 56 kg, candidata a la hemimandibulectomia, con inmovilidad cervical por artrodesis, abertura bucal de 2,2 cm, retrognatismo moderado, sin profusión voluntaria de la mandíbula, distancia mento-esternal de 11 cm y mento-tiroidiana de 6 cm, recibiendo 5 puntos en la escala Wilson. La paciente previamente orientada consintió con el procedimiento. Después de la monitorización y oxigenación, se inició la infusión continua de dexmedetomidina. Realizado el bloqueo de los nervios laríngeo superior e inferior con lidocaína a 2,0% sin vasoconstrictor e instilación de lidocaína spray en hipofaringe. Previamente a la INT se administraron ondansetrona, midazolam, fentanil y droperidol, permaneciendo la paciente despierta y cooperante. La inserción vía nasal de tubo traqueal fue orientada por su opacificación y ruidos respiratorios y confirmada por auscultación pulmonar y capnografía. Iniciada infusión continua de propofol y remifentanil, administrados rocuronio y ventilación controlada. La operación de 60 minutos no tuvo intercurrencias. Al término de la cirugía, la paciente presentaba ventilación espontánea, siendo extubada y llevada a la recuperación postanestésica, recibiendo alta sin quejas.

CONCLUSIONES: La INT es una alternativa a la fibroscopía cuando la seguridad del control de las vías aéreas no es segura. La previa clarificación de la paciente fue esencial. Hubo seguridad, sin depresión respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

INTRODUÇÃO

A manutenção de uma via aérea adequada é uma das maiores preocupações durante o ato anestésico. Assim, a presença de via aérea difícil (VAD) é um dos grandes desafios ao anestesiologista, que deve ter diversos recursos para sua abordagem, a fim de assegurar uma via aérea pérvia. O algoritmo de VAD da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) preconiza a utilização de diversos instrumentos como: máscara laríngea, ML-Fastrack^®, intubação retrógrada, estilete luminoso e fibroscópio ¹.

Em situações incertas de controle com segurança da ventilação e da oxigenação, sem risco de aspiração do conteúdo gástrico, está indicado o manuseio da via aérea, com o paciente acordado, assim como quando houver alguma dúvida quanto à possibilidade de intubação ².

Tendo-se na intubação nasal às cegas opção a ser considerada em casos em que o acesso pela via oral é difícil ou mesmo impossível (como restrição de abertura oral ou imobilidade cervical) ³, optou-se por tal abordagem na paciente deste relato, a qual apresentava abertura bucal restrita devido à osteorradionecrose e osteomielite em mandíbula e articulação temporomandibular esquerda, além de imobilidade por presença de fixação cervical por haste metálica.

Esse relato teve como objetivo enfatizar a importância da intubação nasal às cegas com o paciente acordado como alternativa à fibroscopia nas situações em que esta é inacessível, além de abordar o uso da dexmedetomidina nessa técnica, uma vez que induz sedação sem depressão respiratória, contribuindo para menor sofrimento e maior colaboração do paciente ao procedimento ⁴.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 75 anos, 56 kg, com história pregressa de câncer de mama diagnosticado e tratado há 22 anos. Há três anos, detectada metástase óssea para coluna cervical e realizada fixação com haste metálica na região cervical na tentativa de erradicar as parestesias dos membros superiores causadas pela compressão das raízes nervosas em C₄ e C₅. Após a fixação da coluna, iniciou quimioterapia e radioterapia, evoluindo em três anos para radionecrose e osteomielite de mandíbula esquerda, quando foi internada para realização de hemimandibulectomia esquerda.

Durante avaliação pré-anestésica, houve previsão de VAD, devido à limitada movimentação da cabeça e pescoço pela fixação das vértebras cervicais com hastes metálicas, conforme demonstravam as radiografias (Figura 1); abertura bucal de 2,2 cm (Figura 2); distância mento-esternal de 11 cm e distância mento-tireoidiana de 6 cm, retrognatismo moderado e avaliação de Mallampati prejudicada (Figura 3), recebendo 5 pontos na escala de Wilson.

Diante da possibilidade de intubação traqueal difícil e indisponibilidade da fibroscopia, optou-se por intubação traqueal às cegas com a paciente acordada.

Paciente admitida no centro cirúrgico uma hora após a administração oral de 5,0 mg de diazepam. Após esclarecimento e consentimento, foi instalada monitoração, com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva, havendo também capnógrafo e analisador de gases à disposição.

Após oxigenação sob máscara facial com oxigênio a 100%, foi iniciada sedação com infusão contínua de dexmedetomidina (dose de indução de 0,5 µg.kg^-1 em 10 minutos e dose de manutenção: 0,5 µg.kg^-1.h^-1).

Realizado bloqueio do nervo laríngeo superior bilateral via corno superior da cartilagem tireóidea com 2 mL de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e instilação transtraqueal de 3 mL do mesmo anestésico, além de instilação de lidocaína spray 10% em hipofaringe. Foram então administrados 4 mg de ondasentron, 3 mg de midazolam e 50 µg de fentanil com 2,5 mg de droperidol, permanecendo a paciente acordada e cooperativa durante o procedimento.

A inserção, via nasal, de cânula traqueal transparente n° 5,5 com balonete foi orientada pelos ruídos respiratórios e opacificação das paredes do mesmo, sendo confirmada por ausculta pulmonar bilateral e capnografia (Figura 4). Iniciada, então, infusão venosa contínua de remifentanil (0,1 µg.kg^-1.min^-1) e propofol 2% (dose-alvo controlada de 1 µg.mL^-1), administrados 50 mg de rocurônio e instalada ventilação controlada à pressão (Figura 5).

O procedimento cirúrgico durou 60 minutos, sem intercorrências. Após seu término, a paciente estava desperta e com ventilação espontânea à capnografia, sendo extubada e encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu estável hemodinamicamente e eupnéica, recebendo alta para a enfermaria após uma hora.

No dia seguinte ao procedimento cirúrgico, a paciente estava em bom estado geral e sem queixas ou recordações relacionadas com o procedimento de intubação. Permaneceu internada por mais três dias para antibioticoterapia por via venosa.

DISCUSSÃO

A VAD é definida como situação na qual o anestesiologista convencionalmente treinado experimenta dificuldade em ventilação por máscara e ou intubação traqueal. Sua abordagem está fundamentada no algoritmo publicado inicialmente em 1993 pela Força Tarefa sobre Via Aérea Difícil da ASA. Óbito, lesão cerebral, parada cardiorrespiratória, traqueotomia desnecessária e trauma à via aérea são as principais seqüelas associadas ao seu manuseio inadequado, sendo a causa mais freqüente de complicações em Anestesiologia. Nos Estados Unidos, cerca de 33% dos processos de erro médico contra anestesiologistas estão relacionados com complicações do controle das vias aéreas, das quais 85% consistem em algum grau de lesão hipóxica encefálica ou morte. Portanto, o inadequado controle das vias aéreas é a causa mais freqüente de litígio na especialidade ¹.

O reconhecimento de via aérea potencialmente difícil é o primeiro passo para seu controle. A prévia avaliação do paciente objetiva diminuir a morbidade e a mortalidade associadas ao ato, constituindo, a anamnese, o primeiro passo no controle seguro da via aérea, na medida em que pode antecipar boa parte dos eventuais problemas de ventilação e planejar condutas para superá-los. Assim, é de suma importância a avaliação do paciente, obtendo-se uma impressão geral quanto à dificuldade em termos de laringoscopia e intubação, técnicas de ventilação supraglótica e capacidade de cooperação do paciente acordado ^5,6.

Cabe ao anestesiologista reconhecer potencial VAD, desenvolver uma tática para sua abordagem e garantir a segurança do paciente nas situações de falha na intubação. É importante saber empregar recursos e alternativas que possam superar dificuldades técnicas ao seu manuseio.

Se houver possibilidade de dificuldade na intubação após a indução anestésica, a via aérea deve ser controlada enquanto o paciente está consciente. Quando há dúvida no controle seguro da ventilação ou oxigenação, a intubação acordada proporciona muitas vantagens sobre o estado anestésico, incluindo manutenção de ventilação espontânea, desimpedimento do espaço retropalatal e tamanho aumentado da faringe, colocação posterior da laringe, manutenção do tônus dos esfíncteres esofágicos, com redução do risco de refluxo e aspiração ^7,8. O importante é que, se as manobras de intubação falharem, o paciente ainda tem sua ventilação espontânea preservada ³. Os melhores resultados são obtidos com a combinação de anestesia regional e sedação, a qual tem o intuito de diminuir a ansiedade do paciente e ajudá-lo a tolerar melhor a anestesia tópica e as manobras de intubação ⁹. Nesse contexto, a dexmedetomidina, com sua ação altamente seletiva para receptores alfa-₂ adrenérgicos, apresenta sinergismo com os demais fármacos comumente utilizados, baixa incidência de efeitos colaterais e mínima depressão respiratória ⁴.

As contra-indicações absolutas à intubação acordada eletiva incluem alergia ao anestésico local e recusa ou incapacidade do paciente em cooperar com o procedimento ³. Assim, uma vez decidida pela intubação com a paciente acordada, deve haver preparação física e psicológica desde sua avaliação pré-anestésica, aumentando sua cooperação ao perceber a importância e razão lógica de quaisquer procedimentos desconfortáveis.

A fibroscopia é a solução mais versátil em lidar com o paciente acordado ou inconsciente que é ou parece ser difícil de intubar ¹⁰, como no caso de doença da coluna cervical instável ou fixa, efeito de massa e/ou obstrução de via aérea inferior ou superior ¹¹. É técnica eficiente e pouco traumática de intubação traqueal em pacientes que estariam sujeitos à traqueotomia, em virtude do insucesso de técnicas convencionais ¹². No entanto, exige aparelhagem específica e treinamento do operador. As contra-indicações ao seu uso são as limitações do aparelho, hipóxia, secreções espessas em vias aéreas e incapacidade do paciente em cooperar ¹³.

Na indisponibilidade da fibroscopia, a intubação nasal às cegas é alternativa quando o acesso à via oral é difícil ou impossível. A ausculta da respiração através da cânula traqueal é importante indicador do posicionamento de sua ponta, estando, portanto, contra-indicada para pacientes em apnéia ^14. Sua principal vantagem é ser procedimento simples e de 60% a 70% são bem-sucedidas na primeira tentativa. Ressalta-se que a decisão de abandono da técnica em presença de dificuldades não deve ser postergada, pois tentativas prolongadas ocasionam hipoxemia e edema de glote (trauma repetido) ³.

Apresentado em 18 de dezembro de 2006

Aceito para publicação em 24 de setembro de 2007

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Recebido do Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Vera Cruz, Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Recebido
  18 Dez 2006
• Aceito
  24 Set 2007