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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.1 Campinas Jan./Feb. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000100010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Mixoma de átrio direito associado a cor pulmonale agudo. Relato de caso*

 

Mixoma de atrio derecho asociado a cor pulmonale agudo. Relato de caso

 

 

Michelle Nacur Lorentz, TSAI; Ektor Corrêa VrandecicII; Leonardo Ferber DrumondII; Raquel Reis Soares, TSAI

IAnestesiologista do Hospital Biocor
IICirurgião Cardiovascular do Hospital Biocor

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os mixomas atriais são a forma mais comum de tumor intracardíaco primário. Apesar de serem tumores de comportamento benigno, recomenda-se que sejam retirados tão logo diagnosticados devido à possibilidade de embolização do tumor com suas nefastas conseqüências. O objetivo do presente relato foi apresentar um caso de tumor intracardíaco com localização rara (intra-atrial direito) que apresentou embolização intra-operatória de parte do tumor e alertar os anestesiologistas para a possibilidade dessa complicação, além de discutir a conduta anestésica.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 42 anos, portador de grande massa em átrio direito, submetido à retirada do tumor. A indução da anestesia foi feita com etomidato, fentanil e brometo de rocurônio e a manutenção, com isoflurano e fentanil. No intra-operatório o paciente apresentou quadro de cor pulmonale agudo em virtude da embolização de parte do tumor, sendo realizadas medidas de suporte e iniciada rapidamente a circulação extracorpórea. O restante da operação transcorreu bem e o paciente recebeu alta no sétimo dia pós-operatório em boas condições.
CONCLUSÕES: Apesar do mixoma intracardíaco ser um tumor de características benignas, ele pode estar associado a complicações graves e às vezes fatais. O conhecimento da doença é importante para que o anestesiologista possa manusear de modo adequado esses pacientes, bem como diagnosticar e tratar as possíveis complicações intra-operatórias.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: embolia pulmonar, obstrução ao fluxo do ventrículo direito; DOENÇAS: mixoma intracardíaco.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los mixomas atriales son la forma más común de tumor intracardiaco primario. A pesar de ser tumores de comportamiento benigno, se recomienda que sean retirados en cuanto sean diagnosticados debido a la posibilidad de embolización del tumor con sus nefastas consecuencias. El objetivo de este relato de caso fue presentar un caso de tumor intracardiaco con localización rara (intra-atrial derecho) que presentó embolización intraoperatoria de parte del tumor y avisar a los anestesiólogos para la posibilidad de esta complicación, además de discutir la conducta anestésica.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 42 años, portador de gran masa en atrio derecho, sometido a la retirada del tumor. La inducción de la anestesia fue hecha con etomidato, fentanil y bromuro de rocuronio y el mantenimiento con isoflurano y fentanil. En el intraoperatorio el paciente presentó un cuadro de cor pulmonale agudo debido a la embolización de parte del tumor siendo realizadas medidas de soporte e iniciada rápidamente la circulación extra-corpórea. El resto de la operación transcurrió bien y el paciente tuvo alta al 7º día del postoperatorio en buenas condiciones.
CONCLUSIONES: A pesar del mixoma intracardiaco ser un tumor de características benignas, puede estar asociado a complicaciones graves y a veces fatales. El conocimiento de la enfermedad es importante para que el anestesiólogo pueda manosear adecuadamente esos pacientes, y diagnosticar y tratar las posibles complicaciones intraoperatorias.


 

 

INTRODUÇÃO

Em geral, as massas intracardíacas são tumores benignos que podem estar associados à significativa morbimortalidade com complicações, como obstrução à via de saída ventricular, disritmias e embolização. Os tumores localizados nas câmaras cardíacas direitas podem se apresentar com manifestações cardíacas e extracardíacas, como insuficiência cardíaca congestiva, síncope, fadiga, edema periférico, ingurgitação de jugulares e ascite 1. Embora mixomas não-móveis possam ocorrer, a característica mais importante é a presença de pedículo estreito, com mobilidade e distensibilidade 2. Por conta dessa característica é indicada a retirada do tumor logo que diagnosticado, pois pode ocorrer morte súbita.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 42 anos, sexo masculino, 70 kg, com história pregressa de hipertensão arterial sistêmica (HAS) leve, apresentando dispnéia de início recente e edema periférico. Foi internado no hospital com ritmo cardíaco de flutter atrial com resposta ventricular alta. Foi tratado clinicamente durante a internação e diagnosticada grande massa intra-atrial direita por meio de tomografia computadorizada. Foi indicada a retirada do tumor. A indução anestésica foi feita com fentanil (10 µg.kg-1), brometo de rocurônio (0,6 mg.kg-1) e etomidato (0,3 mg.kg-1) e a manutenção com isoflurano 1% a 2% e doses adicionais de fentanil até um total de 25 µg.kg-1. A monitoração constou de eletrocardiograma (ECG), oxímetro de pulso (SpO2), capnógrafo (PETCO2), temperatura, pressão arterial invasiva (PIA) e pressão venosa central (PVC). Tanto a indução anestésica quanto o início da operação foram tranqüilos, com o paciente mantendo estabilidade hemodinâmica, PVC em torno de 10 mmHg, SpO2 de 99% e PETCO2 de 30 mmHg. Após 30 minutos do início da operação o paciente apresentou súbita diminuição da SpO2 para 78%, redução da PETCO2 para 9 mmHg, aumento da PVC para 18 mmHg e discreta hipotensão. Nesse momento, foi observada distensão do ventrículo direito (VD) e suspeita de embolização do tumor, sendo modificado o padrão ventilatório com aumento da freqüência respiratória para 16 incursões respiratórias por minuto (irpm) e diminuição do volume corrente para 7 mL.kg-1. Foi, então, administrada rapidamente heparina para canulações arterial e venosa e início precoce da circulação extracorpórea (CEC). Ao abrir as câmaras cardíacas direitas foram visualizadas duas grandes massas tumorais, uma delas no átrio direito (que estava se fragmentando) e a outra havia embolizado para o VD, impactando-se na valva pulmonar ocasionando obstrução da via de saída do VD e gerando cor pulmonale agudo. Ambas as massas foram ressecadas, sendo os tempos de CEC e pinçamento da aorta de 58 e 37 minutos, respectivamente. A saída de CEC foi sem intercorrências, o paciente manteve estabilidade hemodinâmica sem necessidade de inotrópicos, foi extubado no bloco cirúrgico após o fim da intervenção cirúrgica, e nesse momento o paciente apresentava nível de consciência adequado, normotermia, analgesia e hemostasia adequadas, estabilidade hemodinâmica e sustentava a cabeça por mais de cinco segundos. A gasometria colhida antes da extubação com FiO2 de 40% mostrava pO2 = 130 mmHg e pCO2 = 38 mmHg. A gasometria colhida 10 minutos após a extubação mostrava pO2 = 98 mmHg e pCO2 = 42 mmHg. O paciente foi encaminhado ao CTI acordado, tranqüilo, com oxigênio no cateter nasal a 2 L.min-1 e sem queixa de dor. O exame anatomopatológico mostrou tratar-se de mixoma. O paciente teve alta no sétimo dia pós-operatório em boas condições.

 

DISCUSSÃO

Os tumores intracardíacos são raros com incidência de 0,0017% a 0,19% em autópsias realizadas em pacientes não selecionados 3. Dentre os tumores cardíacos os mixomas são a forma mais comum dos tumores primários. Cerca de 85% deles estão localizados no átrio esquerdo 4, 15% se localizam no átrio direito, sendo mais rara a localização intraventricular (2% a 4%). A embolia de fragmentos do tumor é uma complicação comum e potencialmente fatal, tornando o diagnóstico precoce importante para evitar complicações e propiciar a cura, já que o tratamento cirúrgico costuma ser efetivo, com poucos casos de recorrência. Por outro lado, é comum ocorrerem erros no diagnóstico, ou mesmo diagnóstico tardio já que muitas vezes as manifestações iniciais são extracardíacas e inespecíficas 5. A maioria dos tumores cardíacos é de origem benigna; entretanto, podem levar à morte súbita, tanto por alterações hemodinâmicas, quanto por distúrbio de condução, sendo considerada por alguns cirurgiões uma urgência médica. No presente caso, a particularidade foi o fato de a embolização de parte do tumor ter ocorrido no intra-operatório, pois caso contrário provavelmente teria ocorrido o óbito do paciente. Um caso de mixoma do VD com obstrução intermitente à via de saída do VD foi relatado por Karagounis e Sarsam 6; outro caso de mixoma do VD com obstrução parcial à via de saída do VD foi relatado por Van der Heusen e col. e estes sugeriram a monitoração intra-operatória com ecocardiograma transesofágico 7.

A embolia pulmonar pode resultar em hipoxemia profunda por causa da combinação de dois mecanismos: aumento do espaço morto e aumento do shunt. Essas alterações liberam mediadores que produzem broncoconstrição e vasoconstrição pulmonares. A redução do leito vascular pulmonar aumenta a resistência vascular pulmonar, o que pode diminuir o débito cardíaco. Nesses casos deve-se instituir padrão ventilatório que melhore a hipoxemia e diminua a pós-carga ao VD. Segundo Vieillard-Baron e col. um volume corrente de 6 a 9 mL.kg-1, freqüência respiratória de 12 a 16 irpm, associados à pressão expiratória final positiva (PEEP) de 7 ± 3 cmH2O, podem melhorar a ventilação sem necessidade de suporte hemodinâmico8.

O cor pulmonale agudo é definido como aumento do VD resultante de doenças que afetem a estrutura e/ou a função pulmonar. Entretanto, a dilatação do VD isolada não denota disfunção ventricular, que se manifesta quando há presença de sobrecarga de pressão em VD. Com base na definição ecocardiográfica a embolia pulmonar maciça e o estresse respiratório do adulto são as duas principais causas de cor pulmonale agudo em adultos 9. A oclusão do leito vascular pulmonar pode levar a repercussões graves dependendo da área obstruída, da capacidade do VD em vencer o aumento da pós-carga e da vasoconstrição pulmonar. Se a área ocluída for grande ocorre hipertensão pulmonar. Esse aumento de pós-carga leva a dilatação do VD, desvio do septo interventricular para a esquerda e diminuição do volume sistólico do ventrículo esquerdo (VE), o que pode gerar falência biventricular com diminuição da PA e perpetuação do quadro 10. No caso relatado a diminuição da PA foi discreta (menos que 10%) e o início da CEC foi rápido, não havendo, portanto, necessidade de suporte inotrópico. Outro aspecto a ser discutido foi a extubação no bloco cirúrgico, pois o tempo de CEC foi de 58 minutos e a dose de fentanil foi de 25 µg.kg-1; entretanto como o paciente acordou rapidamente ao fim do procedimento e estava ventilando de forma adequada, optou-se por extubá-lo com base em critérios clínicos e gasométricos.

 

REFERÊNCIAS

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02. Reynen K – Cardiac myxomas. N Engl J Med, 1995;333:1610-1617.        [ Links ]

03. Mittle S, Makaryus A, Boutis L et al. – Right-sided myxomas. J Am Soc Echocardiogr, 2005;18:e14-e17.        [ Links ]

04. Ipek G, Erentug V, Bozbuga N – Surgical management of cardiac myxoma. J Cardiac Surg, 2005;20:300-304.        [ Links ]

05. Niarchos C, Frangides C, Kouni S et al. – Ascites and other extracardiac manifestations associated with right atrial myxoma – a case report. Angiology, 2005;56:357-360.        [ Links ]

06. Karagounis A, Sarsam M – Myxoma of the free wall of the right ventricle: a case report. J Cardiac Surg, 2005;20:73-76.        [ Links ]

07. Van Der Heusen FJ, Stratmann G, Russell I – Right ventricular myxoma with partial right ventricular outflow tract obstruction. Anesth Analg, 2006;103:305-306.        [ Links ]

08. Vieillard-Baron A, Schmitt JM, Augarde R et al. – Acute cor pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to protective ventilation: Incidence, clinical implications, and prognosis. Crit Care Med, 2001;29:1551-1555.        [ Links ]

09. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP – Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest, 1997;111:209-217.        [ Links ]

10. Vieillard BA, Schmitt JM, Augarde R et al. – Acute cor pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to protective ventilation: Incidence, clinical implications, and prognosis. Crit Care Med, 2001;29:1551-1555.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Michelle Nacur Lorentz
Rua Marquês de Maricá, 181/1.502 – Santo Antônio
30350-070 Belo Horizonte, MG
E-mail: mnacur@yahoo.com.br

Apresentado em 5 de janeiro de 2007
Aceito para publicação em 25 de setembro de 2007

 

 

* Recebido do Biocor Instituto: Hospital de Doenças Cardiovasculares, Nova Lima, MG