Efeitos do bloqueio pudendo, peridural e subaracnóideo sobre a coagulação sangüínea de gestantes

Efectos del bloqueo pudendo, peridural y subaracnoideo sobre la coagulación sanguínea de embarazadas

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The significant reduction in postoperative thromboembolic complications has been attributed to the use of regional block, probably due to attenuation of the neuroendocrine-metabolic response. Pregnant women, who demonstrate important hypercoagulability, can in theory benefit from this effect during labor. The objective of this study was to determine the effects of regional block on coagulation of pregnant women. METHODS: Thirty patients in the 3rd trimester were enrolled; ten patients underwent epidural block for cesarean section with 150 mg of 0.5% bupivacaine without epinephrine and 2 mg of morphine (PD group); ten underwent subarachnoid block for cesarean section with 15 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine and 0,2 mg of morphine (SA group); and ten, pudendal block for vaginal delivery with up to 100 mg of 0.5% bupivacaine without epinephrine (BP group). Coagulation tests (prothrombin time, thrombin time, activated partial thromboplastin time) and thromboelastography (r-time, k-time, r+k-time, alpha-angle, maximum amplitude) were performed in the following moments: before and after the blockade, after delivery, and 24 hours after the blockade in PD and SA groups. In the BP group, the evaluation was done before the blockade, after delivery, and 24 hours after the blockade. RESULTS: The results indicate that the anesthetic technique did not influence coagulation of pregnant women. They also demonstrate that coagulation is activated during labor, which is responsible for the changes seen in all the study groups. CONCLUSIONS: In the conditions of the present study, the sympathetic blockade and the local anesthetic did not have any influence on the coagulation of pregnant women at term undergoing epidural, subarachnoid, or pudendal nerve block.

ANESTHESIA, Obstetric; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; BLOOD; MEASUREMENT TECHNIQUE

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos do bloqueio pudendo, peridural e subaracnóideo sobre a coagulação sangüínea de gestantes^*

Efectos del bloqueo pudendo, peridural y subaracnoideo sobre la coagulación sanguínea de embarazadas

Alberto Vasconcelos, TSA^I; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^II

^IProfessor Doutor, HC-FMUSP, Pro Matre Paulista

^IIProfessora Adjunta de Anestesiologia; Responsável pelo CET/SBA, ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem sido atribuída à anestesia regional diminuição significativa das complicações tromboembólicas no pós-operatório, provavelmente por sua ação atenuadora sobre a resposta neuroendócrino-metabólica. As gestantes, que apresentam aumento importante da coagulabilidade sangüínea, podem, teoricamente, beneficiar-se desse efeito por ocasião do parto. O objetivo deste estudo foi verificar o efeito da anestesia regional sobre a coagulação sangüínea em gestantes.

MÉTODO: Foram estudadas 30 pacientes no terceiro trimestre de gestação, sendo dez submetidas à anestesia peridural para cesariana, com 150 mg de bupivacaína a 0,5% sem epinefrina e 2 mg de morfina (grupo PD); dez à anestesia subaracnóidea para cesariana com 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 0,2 mg de morfina (grupo SA); e dez a bloqueio de pudendo para parto vaginal, com doses de até 100 mg de bupivacaína a 0,5% sem epinefrina (grupo BP). A coagulação sangüínea foi avaliada por meio de coagulograma (tempo de protrombina, tempo de trombina, tempo de tromboplastina parcial ativada) e de tromboelastograma (tempo r, tempo k, tempo r + k, ângulo alfa e amplitude máxima) nos seguintes momentos: antes e após a anestesia, após o nascimento do feto e 24 horas após a anestesia nos grupos PD e SA. No grupo BP a avaliação foi realizada antes da anestesia, após o nascimento do feto e 24 horas após a anestesia.

RESULTADOS: Os resultados mostraram que nenhuma das técnicas anestésicas utilizadas teve influência na coagulação sangüínea das gestantes. Demonstraram, também, que durante o trabalho de parto tem início um processo de ativação da coagulação que é responsável pelas alterações encontradas nos três grupos estudados.

CONCLUSÕES: Nas condições do presente estudo o bloqueio simpático e o anestésico local não influíram sobre a coagulação em gestantes de termo submetidas à anestesia peridural, subaracnóidea ou bloqueio pudendo.

Unitermos: ANESTESIA, Obstétrica; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; SANGUE: coagulação; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio pudendo, peridural, subaracnóidea; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: tromboelastograma.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La ha sido atribuida a la anestesia regional la disminución significativa de las complicaciones trombo embolicas en el postoperatorio, probablemente por su acción atenuante sobre la respuesta neuroendocrina-metabólica. Las embarazadas, que presentan aumento importante de la coagulabilidad sanguínea, pueden teóricamente, beneficiarse con ese efecto en ocasión del parto. El objetivo de este estudio fue verificar el efecto de la anestesia regional sobre la coagulación sanguínea en embarazadas.

MÉTODO: Se estudiaron 30 pacientes en el 3° trimestre de embarazo, siendo diez sometidas a la anestesia peridural para cesárea, con 150 mg de bupivacaína a 0,5% sin epinefrina y 2 mg de morfina (grupo PD); diez a la anestesia subaracnoidea para cesárea con 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% y 0,2 mg de morfina (grupo SA); y diez a Bloqueo de pudendo para parto vaginal, con dosis de hasta 100 mg de bupivacaína a 0,5% sin epinefrina (grupo BP). La coagulación sanguínea se evaluó a través del coagulograma (tiempo de protrombina, tiempo de trombina, tiempo de tromboplastina parcial activada) y del tromboelastograma (tiempo r, tiempo k, tiempo r+k, ángulo alfa y amplitud máxima) en los siguientes momentos: antes y después de la anestesia, después del nacimiento del feto y 24 horas después de la anestesia en los grupos PD y SA. En el grupo BP la evaluación fue realizada antes de la anestesia, después del nacimiento del feto y 24 horas después de la anestesia.

RESULTADOS: Los resultados mostraron que ninguna de las técnicas anestésicas utilizadas tuvo influencia en la coagulación sanguínea de las embarazadas. También quedó demostrado que durante el trabajo de parto se inicia un proceso de activación de la coagulación, que es responsable por las alteraciones encontradas en los tres grupos estudiados.

CONCLUSIONES: En las condiciones del presente estudio el Bloqueo simpático y el anestésico local no influenciaron en la coagulación en embarazadas sometidas a la anestesia peridural, subaracnoidea o Bloqueo pudendo.

INTRODUÇÃO

A gestação normal produz alterações na coagulação sangüínea que levam a um estado de hipercoagulabilidade. Ao mesmo tempo em que essas alterações protegem as gestantes de hemorragias incoercíveis no parto, elas predispõem ao risco aumentado de tromboembolismo que é de três a quatro vezes maior no puerpério que na gestação ^1-9.

A anestesia e a intervenção cirúrgica também são fatores que modificam a coagulação sangüínea. Vários autores observaram ação inibitória dos anestésicos locais na coagulação sangüínea e ação inibitória da anestesia peridural na agregação plaquetária ^10,11. Em pacientes submetidos à anestesia geral verificou-se maior tendência a aumento da coagulação, diminuição da função fibrinolítica, inibição da agregação plaquetária pelos anestésicos inalatórios e aumento do número total de plaquetas ^12-17.

Estudos comparando pacientes submetidos à anestesia geral, em relação àqueles submetidos à analgesia e anestesia peridural, mostraram hipercoagulabilidade no pós-operatório daqueles sob anestesia geral com maior incidência de eventos tromboembólicos ^18-21.

Na literatura não há estudos definitivos sobre a influência da anestesia regional na coagulação sangüínea em gestantes.

Os objetivos dessa pesquisa foram estabelecer o perfil de coagulação sangüínea e avaliar a influência da anestesia regional sobre o mesmo, em gestantes em trabalho de parto e naquelas a serem submetidas à cesariana eletiva, utilizando o tromboelastograma e testes utilizados rotineiramente (coagulograma, fibrinogênio e plaquetas).

MÉTODO

Foram estudadas prospectivamente 30 gestantes, no terceiro trimestre de gestação, com feto único, internadas na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com protocolo aprovado pela Comissão de Ética e termo de consentimento informado assinado.

Foram incluídas pacientes com estado físico ll de acordo com a classificação proposta pela American Society of Anesthesiologists. Excluíram-se pacientes: a) em uso de aspirina ou de analgésico antiinflamatório não-hormonal até duas semanas antes do parto; b) com dosagem de hemoglobina inferior a 10 g.dL^-1; c) quando ocorreu falha do bloqueio anestésico; d) aos 30 ou 60 minutos, de acordo com o grupo, após a anestesia, caso o parto ainda não tivesse ocorrido (M₂).

As pacientes não receberam medicação pré-anestésica. Na sala cirúrgica foi introduzido cateter em veia periférica e iniciada infusão de solução de glicose a 5%, mantida em torno de 100 mL.h^-1.

Foram constituídos três grupos:

• Grupo BP (n = 10) – parto normal com bloqueio de pudendo bilateral, com dose de 100 mg de bupivacaína a 0,5%, sem epinefrina.

• Grupo PD (n = 10) – cesariana sob anestesia peridural: pacientes em posição sentada, punção peridural em L

  ₂-L

  ₃ ou L

  ₃-L

  ₄, sendo injetados 150 mg de bupivacaína a 0,5%, sem epinefrina e 2 mg de morfina.

• Grupo SA (n = 10) – cesariana sob anestesia subaracnóidea: pacientes em posição sentada, punção subaracnóidea em L

  ₂-L

  ₃ ou L

  ₃-L

  ₄, sendo injetados 15 mg de bupivacaína a 0,5% pesada e 0,2 mg de morfina na velocidade de 0,05 mL.s

  ^-1.

O estudo da coagulação sangüínea nas gestantes, dos três grupos, foi feito por meio dos seguintes testes:

• Contagem do número de plaquetas, dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

• Determinação do tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), tempo de trombina (TT), dosagem de fibrinogênio;

• Tromboelastograma (TEG): tempo de reação (r), tempo de formação do coágulo (k), tempo r + k (r + k), expressos em minutos; ângulo alfa (a), expresso em graus; amplitude máxima (AM), expressa em mm.

As variáveis foram analisadas nos momentos:

• Grupo BP: M

  ₀ – imediatamente antes do bloqueio dos nervos pudendos; M

  ₂ e M

  ₃ – 30 min e 24 h após a infiltração dos nervos pudendos.

• Grupo PD: M

  ₀ – imediatamente antes da punção peridural; M

  ₁, M

  ₂ e M

  ₃ – 15, 60 min e 24 h após a punção peridural.

• Grupo SA: M

  ₀ – imediatamente antes da punção subaracnóidea; M

  ₁, M

  ₂ e M

  ₃ – 15, 60 min e 24 h após a punção subaracnóidea.

As variáveis estudadas foram analisadas descritivamente e, para avaliar a homogeneidade dos três grupos em relação ao momento M₀, foi empregada a técnica de Análise de Variância (ANOVA).

Para averiguar o comportamento de cada grupo (BP, PD e SA), ao longo dos momentos estudados (M₀, M₂ e M₃), foi utilizada a técnica de Análise de Perfil. O nível crítico de significância considerado foi de 5% (p < 0,05). Os cálculos foram realizados pelo sistema SAS – Statistical Analysis System.

RESULTADOS

Não foram observadas diferenças estatísticas nos três grupos quanto às variáveis: idade, peso, altura, idade gestacional e quanto às variáveis verificadas no momento inicial: TP, TT, TTPA, Hb, Ht, número de plaquetas, fibrinogênio e tromboelastograma (tempos k, r e k + r, ângulo alfa e amplitude máxima), podendo os mesmos serem considerados comparáveis (Tabelas I e ^II).

A tabela III apresenta as médias de todas as variáveis estudadas dos três grupos, ao longo do tempo.

Tempo de protrombina e tempo de trombina: não houve diferença entre os três grupos, mas ocorreu variação estatística ao longo do tempo (p = 0,0356 para TP e p = 0,0053 para TT). A comparação dos momentos mostrou que houve aumento dos valores de TT e TP de M₀ para M₂ e posterior redução com volta aos valores iniciais. A análise isolada, dos grupos PD e AS, mostrou o mesmo padrão de alteração (Tabelas IV e ^V).

Tempo de tromboplastina parcial ativada: os grupos comportaram-se de modo diferente ao longo do tempo (0,0461). Para o grupo BP e SA não houve variação significativa ao longo dos momentos (p = 0,2038 e p = 0,4012, respectivamente), ao contrário do grupo PD (p = 0,0185), cuja análise mostrou aumento do TTPA após a anestesia (M₁), que se manteve após o parto (M₂), retornando aos valores de antes do parto, 24 horas após (M₃) (Tabelas IV e ^V).

Fibrinogênio: os três grupos apresentaram comportamentos idênticos com variação significativa ao longo do tempo (p = 0,0026): diminuição até o momento M₂ seguido de aumento, com valores finais maiores que os iniciais. Na análise dos grupos PD e SA também foi observado o mesmo padrão de alteração (Tabelas IV e ^V).

Número de plaquetas: os três grupos comportaram-se de modo semelhante (p = 0,8796), não havendo diferença estatística entre eles e ao longo do tempo (Tabela IV).

Hemoglobina e hematócrito: no grupo BP houve diferença estatística, observando-se que os valores nos momentos antes da anestesia e após o parto são iguais, diminuindo nas 24 h após o parto. Os grupos PD e SA não apresentaram variação estatística significativa ao longo do tempo. Os resultados obtidos na análise do Ht são análogos àqueles da Hb (Tabelas IV e ^V).

Tromboelastograma: tempo r, tempo k e tempo r + k os três grupos apresentaram variação significativa ao longo do tempo (r: p = 0,0163; k: p = 0,0502; r + k: p = 0,0268) com diminuição até M₂, mantida nas primeiras 24 horas. Quando analisados apenas os grupos PD e SA, não foi observada diferença estatística em relação aos diversos momentos (Tabelas IV e ^V).

Ângulo alfa e amplitude máxima: os três grupos mostraram variação estatística (ângulo alfa: p = 0,0409; amplitude máxima: p = 0,0250), com aumento dos valores do momento M₂ para 24 horas depois. Na análise dos grupos PD e SA, não foi observada diferença estatística em relação aos diversos momentos (Tabelas IV e ^V).

DISCUSSÃO

Em populações não-obstétricas, os procedimentos cirúrgicos realizados sob anestesia espinal evoluem com menor incidência de eventos tromboembólicos ^{12,18,19, 22}.

Não se sabe se a anestesia espinal atua sobre a coagulação sangüínea por meio do bloqueio simpático por ela induzido ou pelo nível plasmático do anestésico local utilizado ²³. Além disso, os testes laboratoriais rotineiros não contribuem para elucidar essa questão, pois não informam os níveis de atividade dos fatores de coagulação, mas somente os valores relativos de seus níveis plasmáticos.

Nesse estudo, em três grupos de gestantes, procurou-se avaliar qual dos dois fatores teria influência na coagulação sangüínea.

A coleta das amostras foi programada para ser realizada durante a intensidade máxima do bloqueio simpático e durante o pico plasmático do anestésico local ^23,24.

As dosagens de hemoglobina e hematócrito foram incluídas nessa pesquisa com o objetivo de afastar a influência da hemodiluição sobre os fatores de coagulação. É conhecido que esses fatores, por terem seus valores reduzidos durante a hemodiluição, podem alterar a coagulação ²⁵. No grupo BP, verificou-se redução significativa desses valores 24 horas após a anestesia em relação ao momento após o parto. Houve redução da hemoglobina de 14,9% (de 12,43 g% para 10,58 g%) e do hematócrito de 14,8%. Esses dados não estão de acordo com outros trabalhos da literatura que mostram que a hemoglobina se altera muito pouco ou mesmo se eleva discretamente após o parto, mesmo com perdas de 20% a 30% do volume sangüíneo ²⁶. Assim, é provável que esse grupo particular de pacientes tenha sofrido perda sangüínea acima do normal.

Os tempos de protrombina e trombina comportaram-se de modo similar nos três grupos, com aumento dessas variáveis após o parto (M₂). Esses valores, apesar de significativos, não têm significado clínico. O prolongamento do tempo de trombina é normalmente reflexo da presença de produtos inibidores da coagulação, como a heparina, ou produtos de degradação da fibrina. É possível que no presente estudo o discreto aumento detectado seja expressão do consumo elevado dos fatores da coagulação que tem início após a dequitação, durante a hemostasia da superfície uterina ²⁷.

Não foram encontrados relatos na literatura sobre o perfil do TTPA em gestantes durante ou após anestesia. Embora os três grupos tenham se comportado de modo diferente, somente o grupo PD apresentou aumento discreto do TTPA, sem importância clínica.

Os três grupos comportaram-se de maneira similar quanto à dosagem de fibrinogênio, com diminuição significativa dessa variável após o parto (M₂) e aumento 24 horas após, porém, sem significado clínico.

O encurtamento de r, k e, conseqüentemente, de r + k, aliado aos aumentos da amplitude máxima e do ângulo alfa observados nos três grupos, traduzem ativação da coagulação ^{28- 30}.

É sabido que ao término do período de expulsão fetal ocorre processo de ativação da coagulação, relacionado com a contração uterina do período expulsivo, com atividade máxima na dequitação, confirmado pelo coagulograma e tromboelastograma ^29,31,32. Embora não tenham sido encontrados na literatura relatos dos valores do tromboelastograma em gestantes durante e após anestesia, no presente estudo essas alterações ocorreram nos mesmos momentos, nos três grupos, concluindo-se que sejam conseqüência da ativação da coagulação pelo processo do parto em si, independente da técnica anestésica utilizada.

É interessante ressaltar que ao se excluir o grupo BP da análise estatística, os grupos PD e SA não mostram variação ao longo dos momentos. A diferença fundamental entre esse grupo e os outros dois é o trabalho de parto. Isto sugere haver, nesse momento, ativação da coagulação, provavelmente decorrente da degeneração do leito placentário que expõe o colágeno e ativa o sistema intrínseco da coagulação ⁵. Além disso, soma-se que, no momento da dequitação a passagem de substâncias tromboplásticas para a circulação materna propicia aumento da coagulabilidade ²⁷.

Na análise dos três grupos, submetidos às diferentes técnicas anestésicas, verificou-se que ao longo dos momentos apenas o grupo BP apresentou variação da coagulabilidade. Isso permitiu concluir que o trabalho de parto, uma vez iniciado, impõe à mulher alterações subclínicas da coagulação, detectadas pelo tromboelastograma, que se prolongam pelo menos por 24 horas após o nascimento. Deve-se ressaltar ainda que no grupo BP ocorreu perda sangüínea maior que aquela dos grupos PD e SA, avaliada pela concentração de hemoglobina e pelo hematócrito, que pode ter influído nos resultados.

A anestesia espinal, nas condições estudadas, não foi responsável por alterações importantes no perfil da coagulação.

Embora não tenha sido objetivo desse estudo, deve ser ressaltada a utilidade do tromboelastograma na avaliação dinâmica do perfil da coagulação, sobretudo como marcador da coagulabilidade em populações de risco. Nesse estudo, ele demonstrou ser um método mais sensível que o coagulograma para detectar as alterações da coagulação, mesmo não permitindo diferenciação do exato mecanismo alterado. Essa observação está de acordo com diversos autores, segundo os quais o tromboelastograma possui maior sensibilidade e rapidez para obtenção dos resultados, em situações clínicas e cirúrgicas, que exijam medidas sucessivas para avaliar as mudanças na dinâmica da coagulação ^31-35.

Apresentado em 30 de setembro de 2006

Aceito para publicação em 18 de dezembro de 2007

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Recebido do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Recebido
  30 Set 2006
• Aceito
  18 Dez 2007