Hipoxemia após revascularização miocárdica: análise dos fatores de risco

Hipoxemia después de la revascularización miocárdica: análisis de los factores de riesgo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Severe hypoxemia is complication frequently seen in the immediate postoperative period of myocardial revascularization (MR), increasing the duration of mechanical ventilation, the incidence of pulmonary infections, hospital costs, and mortality. The objective of this study was to identify predictive factors of severe hypoxemia in patients undergoing MR. METHODS: Four-hundred and eighty-one adult patients undergoing elective MR between October 2003 and March 2004 were enrolled in this study. Severe hypoxemia was defined as PaO2/FiO2 < 150 upon admission to the ICU. The Chi-square test, Student's t or Wilcoxon test, followed by multivariate analysis and logistic regression (LR) for parameters with p < 0.25 in the univariate analysis, were used for the statistical analysis. A p > 0.2 was required to exclude the parameter from the LR model, and a p < 0.1 was considered significant. RESULTS: Time for extubation was greater in patients with severe hypoxemia (p < 0.001). Multivariate analysis identified age (p = 0.081), weight (p = 0.001), need of prolonged CBP (p = 0.033), and left ventricular dysfunction (p = 0.082) as independent predictors of severe hypoxemia. CONCLUSIONS: Older and overweighted patients, those with left ventricular dysfunction, and those who needed CPB presented an increased risk of severe hypoxemia after MR. In those patients, the use of perioperative ventilatory strategies, with elevated positive expiratory pressures and alveolar recruitment maneuver should be considered to prevent postoperative pulmonary dysfunction.

COMPLICATIONS; RISK, factors; SURGERY, Cardiac

ARTIGO CIENTÍFICO

Hipoxemia após revascularização miocárdica: análise dos fatores de risco^*

Hipoxemia después de la revascularización miocárdica: análisis de los factores de riesgo

Tais Felix Szeles^I; Eduardo Muracca Yoshinaga^II; Wellington Alencar^II; Marcio Brudniewski^II; Flávio Silva Ferreira^III; José Otavio Costa Auler Jr, TSA^IV; Maria José Carvalho Carmona, TSA^V; Luiz Marcelo Sá Malbouisson, TSA^VI

^IM₃ (2006) do CET/SBA do HC-FMUSP

^IIGraduando em Medicina pela FMUSP (Bolsista do Programa de Iniciação Científica – FAPESP)

^IIIMédico Assistente da Disciplina de Anestesiologia do HC-FMUSP

^IVProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC-FMUSP

^VProfessora Associada da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Diretora da Divisão de Anestesiologia do Instituto Central do HC-FMUSP

^VIDoutor em Ciências pela USP; Especialista em Terapia Intensiva – AMIB; Coordenador Médico da Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica e Recuperação Pós-Anestésica da Disciplina de Anestesiologia – HC-FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hipoxemia grave é uma complicação freqüente no pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio (RM), promovendo aumento da duração da ventilação mecânica, da incidência de infecções pulmonares, dos custos e da mortalidade. O objetivo desse estudo foi identificar fatores preditivos de hipoxemia grave em pacientes submetidos à RM.

MÉTODO: Foram estudados 481 pacientes adultos submetidos à RM eletiva entre outubro de 2003 e março de 2004. Considerou-se hipoxemia grave uma relação PaO₂/FiO₂ < 150 na admissão à UTI. A análise estatística foi realizada por meio de teste de Qui-quadrado, t de Student ou Wilcoxon, seguida de análise multivariada por meio de regressão logística (RL) para variáveis com valor p < 0,25 na análise univariada. Considerou-se valor de p > 0,2 para exclusão da variável do modelo de RL e p < 0,1 como sendo significativo.

RESULTADOS: O tempo para extubação dos pacientes com hipoxemia grave foi maior que nos outros pacientes (p < 0,001). Na análise multivariada, as variáveis idade (p = 0,081), peso (p = 0,001), necessidade de CEC prolongada (p = 0,033) e disfunção ventricular esquerda (p = 0,082) foram identificadas como preditores independentes para hipoxemia grave.

CONCLUSÕES: Pacientes com idade e peso elevados, disfunção ventricular esquerda e necessidade de CEC apresentaram risco aumentado para hipoxemia grave após RM. Nesses pacientes, o uso de estratégias ventilatórias perioperatória com pressões positivas expiratórias mais elevadas e manobra de recrutamento alveolar devem ser consideradas tendo como objetivo a prevenção da disfunção pulmonar pós-operatória.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: revascularização do miocárdio; COMPLICAÇÕES: hipoxemia; RISCO: fatores de.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hipoxemia grave es una complicación frecuente en el postoperatorio inmediato de revascularización del miocardio (RM), promoviendo un aumento de la duración de la ventilación mecánica, de la incidencia de infecciones pulmonares, de los costos y de la mortalidad. El objetivo de este estudio fue identificar factores de predicción de hipoxemia grave en pacientes sometidos a la RM.

MÉTODO: Se estudiaron 481 pacientes adultos sometidos a la RM electiva entre octubre de 2003 y marzo de 2004. Se tomó en consideración hipoxemia grave en una relación PaO₂/FiO₂ < 150 en la admisión a la UCI. El análisis estadístico fue realizada a través de test de cui cuadrado, t de Student o Wilcoxon, seguido de análisis multivariado a través de regresión logística (RL) para variables con valor p < 0,25 en el análisis univariado. Se tuvo en cuenta el valor de p > 0,2 para la exclusión de la variable del modelo de RL y p < 0,1 como siendo significativo.

RESULTADOS: El tiempo para la extubación de los pacientes con hipoxemia grave fue mayor que en los otros pacientes (p < 0,001). En el análisis multivariado, las variables edad (p = 0,081), peso (p = 0,001), necesidad de CEC prolongada (p = 0,033) y disfunción ventricular izquierda (p = 0,082) fueron identificadas como de predicción independientes para hipoxemia grave.

CONCLUSIONES: Pacientes con edad y peso elevados, disfunción ventricular izquierda y necesidad de CEC presentaron un riesgo aumentado para hipoxemia grave después de la RM. NE estos pacientes, el uso de estrategias ventilatorias perioperatoria con presiones positivas de expiración más elevadas y la maniobra de reclutamiento alveolar deben ser consideradas teniendo en cuenta la prevención de la disfunción pulmonar postoperatoria.

INTRODUÇÃO

Recentes avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgica têm permitido mais agilidade perioperatória (fast-track), com extubação e alta hospitalar precoces no pós-operatório ^1,2. Dentre as complicações observadas no período pós-operatório, a hipoxemia é uma das que apresenta maior incidência ³, promovendo aumento na duração do suporte ventilatório mecânico ⁴, da incidência de infecções pulmonares ⁵, do tempo de internação e custos hospitalares. Mecanismos diversos como redução da capacidade residual funcional (CRF) em conseqüência à formação de atelectasias intra-operatórias, edema pulmonar e alterações na relação ventilação e perfusão têm sido responsabilizados ^6-12. Alguns fatores têm sido apontados como possíveis preditores pré e intra-operatórios do desenvolvimento da hipoxemia no pós-operatório, sendo atribuída à circulação extracorpórea (CEC) um papel de destaque. Em virtude da alta incidência dessa complicação, a detecção de fatores preditores poderia indicar pacientes de alto risco para de hipoxemia pós-operatória e a necessidade de implementação de estratégia ventilatória intra e pós-operatória diferenciada de maneira a reduzir essas complicações.

O objetivo desse estudo foi determinar quais fatores pré e intra-operatórios estão relacionados com o desenvolvimento de hipoxemia grave no período pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio (RM).

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética do hospital, foram estudados 481 pacientes admitidos na terapia intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP no pós-operatório imediato de revascularização do miocárdio (RM) entre outubro de 2003 e março de 2004. O desenho do estudo foi observacional transversal sem a obtenção do consentimento informado, conforme orientação da Comissão de Ética da instituição.

Os critérios de inclusão foram: 1) pacientes com mais de 30 anos submetidos à intervenção cirúrgica para revascularização do miocárdio, com ou sem assistência circulatória; 2) ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica com hipoxemia, definida como PaO₂ < 60 mmHg antes do procedimento cirúrgico. Os critérios de exclusão foram: 1) insuficiência respiratória pré-operatória com necessidade de oxigenoterapia; 2) necessidade de ventilação mecânica devido a sangramento pós-operatório; 3) presença de comunicação intracardíaca não corrigida; 4) presença de fístulas broncopleurais de alto débito; 5) presença de alterações neurológicas ou choque circulatório; e 6) pacientes internados em UTI com alteração da função respiratória e alterações eletrocardiográficas e enzimáticas compatíveis com infarto do miocárdio perioperatório.

O formulário de coleta de dados, aplicado na manhã do primeiro dia pós-operatório, era composto de duas partes: 1) avaliação pré-operatória e 2) avaliação intra-operatória. Na avaliação pré-operatória, as variáveis estudadas foram: sexo, idade, peso, altura, presença de disfunção do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 55%) computada por meio de ecocardiografia ou ventriculografia. Outros fatores estudados na avaliação pré-operatória: doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, presença de insuficiência renal prévia (creatinina sérica maior que 1,5 mg.dL^-1) e diabetes mellitus. Na avaliação intra-operatória, foram estudadas as seguintes variáveis: duração da intervenção cirúrgica, necessidade e tempo de CEC, temperatura mínima durante a RM, necessidade de fármacos inotrópicos e vasopressores, uso de pinçamento da aorta ou cardioplegia, balanços hídrico e sangüíneo, utilização de artérias torácicas internas para revascularização do miocárdio e necessidade de assistência circulatória mecânica após a circulação extracorpórea.

De acordo com protocolo do serviço de Anestesiologia, os pacientes eram monitorados com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial invasiva antes da indução anestésica. Após a indução anestésica, era instalado cateter venoso central ou cateter de artéria pulmonar conforme a complexidade do caso. Temperatura esofágica e ritmo de diurese também eram monitorados após a indução anestésica. A ventilação mecânica era ajustada pelo anestesiologista encarregado pelo caso, habitualmente, com volume corrente entre 8 e 10 mL.kg^-1 e a freqüência respiratória mantida entre 10 e 14 ipm com o objetivo de atingir PaCO₂ entre 30 e 40 mmHg na gasometria arterial. A PEEP era implementada quando o anestesiologista encarregado do caso julgava necessário, entre 3 e 5 cmH₂O.

A necessidade de utilização de CEC era definida pela equipe cirúrgica previamente ao procedimento cirúrgico, contudo uma mudança de tática cirúrgica eventualmente acontecia durante o período intra-operatório. Nos pacientes submetidos à CEC, foi utilizado oxigenador de membrana. A temperatura e a modalidade de proteção miocárdica utilizadas (cardioplegia ou pinçamento intermitente) eram determinadas no momento pelo cirurgião encarregado. Em pacientes submetidos à dissecção de artérias torácicas internas, insuflação pulmonar manual com pressões de vias aéreas entre 20 e 30 cmH₂O era realizada para desfazer as atelectasias relacionadas com a dissecção.

Durante o procedimento cirúrgico, a infusão de fármacos vasoativos era realizada de maneira a manter a estabilidade hemodinâmica. Assistência circulatória com balão intra-aórtico era instalada caso o paciente mantivesse instabilidade hemodinâmica após ajustes volêmico e medicamentoso. Hemocomponentes e hemoderivados foram utilizados quando necessário, a critério do anestesiologista encarregado. Após a intervenção cirúrgica, os pacientes foram transportados para unidade de terapia intensiva.

A análise estatística foi realizada utilizando o programa estatístico SPSS 10 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). Na primeira fase do estudo, os fatores de risco pré e intra-operatórios para o desenvolvimento de hipoxemia pós-operatória foram testados quanto a sua distribuição, tendo-se utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov se a variável fosse quantitativa contínua ou discreta. Para testar se havia relação entre as variáveis quantitativas normalmente distribuídas e a presença de hipoxemia grave foi utilizado o teste t de Student não-pareado. Para as variáveis quantitativas de distribuição não-normal, foi utilizado o teste de Wilcoxon. A associação entre variáveis categóricas e a variável de desfecho foi testada por meio do teste do Qui-quadrado. As variáveis cujos testes estatísticos univariados apresentassem valor p < 0,25 foram selecionadas para entrar no modelo de análise multivariada por meio de regressão logística. A técnica de regressão logística utilizada foi backward LLR. Uma vez tendo entrada no modelo, foi utilizado valor de p > 0,2 para exclusão da variável do modelo nos diversos passos da regressão e foi considerado valor p < 0,1 na análise multivariada como sendo significativo.

RESULTADOS

Dentre os pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva no período do estudo, 481 preenchiam os critérios de inclusão. Desses, três pacientes foram excluídos por falta de dados relativos a relação PaO₂/FiO₂ no momento da admissão e 17 foram excluídos devido a sangramento pós-operatório aumentado. Os dados antropométricos e antecedentes pré-operatórios dos pacientes estão descritos na tabela I. A idade média dos pacientes incluídos no estudo foi de 64 anos (34-86 anos). A função ventricular esquerda era normal em 71,8% dos pacientes. Antecedente de tabagismo foi computado em 19,7% dos pacientes e doença pulmonar obstrutiva crônica na sua forma leve foi prevalente em 8,2%, nenhum deles sendo dependente de oxigênio. Creatinina sérica maior que 1,4 mg.dL^-1 foi observada em 20,4% dos pacientes. Nenhum paciente incluído no estudo estava em programa de diálise. A prevalência de diabetes mellitus na população estudada foi de 34,3%.

O tempo médio de duração cirúrgica foi de 370 ± 86 minutos. Duzentos e oitenta e oito pacientes (62,5%) foram submetidos à RM com CEC, sendo a duração média da CEC de 101 ± 37 minutos. Em 222 desses pacientes, a CEC foi menor que 2 horas. A intervenção cirúrgica foi realizada sem o auxílio de CEC em 173 pacientes (37,5%). Nos pacientes submetidos à CEC, a modalidade de proteção miocárdica mais utilizada foi o pinçamento intermitente em 60,6%, sendo a cardiologia aplicada em 39,4%. As artérias torácicas internas (ATI) foram utilizadas como enxerto em 390 pacientes (84,6%), tendo o restante dos pacientes recebido apenas enxertos venosos ou enxertos de artéria radial. Suporte inotrópico farmacológico foi utilizado em 82,9% dos pacientes e assistência circulatória mecânica com balão intra-aórtico foi empregada em 10,2%.

O valor médio da relação PaO₂/FiO₂ quantificada logo após a admissão à UTI cirúrgica foi 210 ± 81, com valor mínimo de 82 e máximo de 595. A figura 1 mostra o histograma de distribuição dos valores médios da relação PaO₂/FiO₂. Quando avaliados quanto à gravidade da hipoxemia, 45,8% dos 461 pacientes incluídos no estudo apresentaram relação PaO₂/FiO₂ superior a 200 na admissão à UTI cirúrgica, relação PaO₂/FiO₂ entre 150 e 200 foi observada em 26,9% dos pacientes e 27,3% dos pacientes tiveram hipoxemia grave definida como uma relação PaO₂/FiO₂ inferior a 150.

O tempo médio para desmame do suporte ventilatório em 388 dos pacientes estudados foi 446 ± 332 minutos. Trinta e dois pacientes (8,25%) foram extubados em até 4 horas da admissão à UTI, 106 (27,31%) foram extubados entre 4 e 6 horas e 250 (64,43%) foram extubados em mais de 6 horas da admissão. De maneira a avaliar o impacto da gravidade da hipoxemia no pós-operatório imediato sobre a duração média da assistência ventilatória mecânica, os três grupos de pacientes, distribuídos de acordo com a relação PaO₂/FiO₂, foram avaliados: G1 – maior que 200; G2 – entre 150 e 200 e G3 – menor que 150. Como se pode observar na figura 2, a duração média da assistência ventilatória mecânica foi muito maior nos pacientes que apresentaram hipoxemia grave (G3) quando comparados com os outros dois grupos, sendo 68,3% maior que nos pacientes do G1 e 48,9% que nos pacientes do G2.

Como pode ser observado na tabela II, o peso médio dos pacientes no grupo que apresentou hipoxemia grave foi 9,7% maior que nos pacientes que apresentaram relação PaO₂/FiO₂ > 150 após admissão na UTI, porém, não foram observadas diferenças significativas na altura e idade. A incidência de hipoxemia grave foi maior nos indivíduos do sexo masculino (53%) em relação as pacientes do sexo feminino (23,6%). A presença de disfunção ventricular esquerda foi relacionada com o desenvolvimento de hipoxemia, sendo observada em 30% dos pacientes com fração de ejeção de ventrículo esquerdo (VE) menor que 55%, enquanto nos pacientes com função de VE normal a incidência de hipoxemia foi de 20%. A presença de insuficiência renal pré-operatória foi também associada, do ponto de vista estatístico, ao desenvolvimento de hipoxemia grave no período pós-operatório imediato, sendo observada em 37,5% dos pacientes quando comparado com 26,5% nos pacientes sem insuficiência renal. Hipoxemia grave foi mais freqüente nos pacientes submetidos à re-operações. Outras variáveis pré-operatórias como antecedentes de DPOC de forma leve ou de tabagismo não foram estatisticamente relacionadas com o desenvolvimento de hipoxemia grave no período pós-operatório imediato.

Durante o período intra-operatório, observou-se que a duração cirúrgica foi muito maior nos pacientes que evoluíram com hipoxemia grave. Outro fator associado ao desenvolvimento de hipoxemia grave na análise univariada foi utilização de CEC, sendo a incidência de hipoxemia de 37,9% nos pacientes com CEC superior a 120 minutos, de 29,3% nos pacientes com CEC até 120 e de 20% nos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio sem CEC. Nos pacientes operados sob assistência da CEC, a incidência de hipoxemia foi maior nos pacientes em que a modalidade de proteção miocárdica foi cardioplegia, quando comparada com o pinçamento intermitente. O uso de fármacos inotrópicos e a necessidade de assistência circulatória mecânica também foram associados ao desenvolvimento de hipoxemia grave. Outros fatores como o uso de hipotermia intra-operatória, necessidade de vasopressores, utilização de ATI e o balanço hídrico não apresentaram correlação estatística com o diagnóstico de hipoxemia grave no período pós-operatório, como pode ser observado na tabela III.

De todas as variáveis estudadas na análise univariada, as variáveis idade, peso, gênero, presença de disfunção ventricular esquerda, tempo cirúrgico, necessidade e duração da circulação extracorpórea, insuficiência renal, necessidade de suporte inotrópico, assistência circulatória mecânica com balão intra-aórtico e re-operação apresentaram valor p inferior a 0,25, sendo selecionadas para entrar no modelo de regressão logística. Após ajuste dos fatores de confusão no modelo de regressão logística, foi observado que as variáveis: utilização de CEC, fração de ejeção inferior a 55%, idade e peso foram preditores independentes do desenvolvimento de hipoxemia grave. Como pode ser observado na tabela IV, para cada ano de vida acima de 34 anos, houve um aumento de 0,3% no risco de hipoxemia grave pós-operatória. O mesmo resultado foi observado em relação ao peso, cujo aumento do risco de hipoxemia foi de 0,4% por cada quilograma de acréscimo acima de 43 kg. A utilização de CEC dobrou o risco de hipoxemia grave no pós-operatório imediato, sendo este risco triplicado quando a CEC foi prolongada (> 120 minutos). A disfunção de VE foi associada a aumento de quase duas vezes no risco de hipoxemia grave.

DISCUSSÃO

Hipoxemia é uma complicação freqüente no pós-operatório de intervenções cirúrgicas cardíacas, sendo responsável pelo aumento do tempo de ventilação mecânica, da permanência do paciente na unidade de terapia intensiva e do custo hospitalar ¹³. Neste estudo, foi observado que 54,2% dos pacientes sem antecedentes respiratórios relevantes evoluíram com hipoxemia definida como relação PaO₂/FiO₂ inferior a 200 no período pós-operatório imediato de RM e 27,3% dos pacientes apresentaram hipoxemia grave, definida por relação PaO₂/FiO₂ inferior a 150, os quais apresentaram tempo de ventilação mecânica muito maior que os outros pacientes.

Observou-se que a relação de risco (odds ratio) para hipoxemia foi de 2,3 para CEC até 120 minutos, e 3,1 para CEC superior a 120 minutos, em relação a operações sem CEC. Apesar dos avanços tecnológicos, a CEC ainda é citada como causa importante de hipoxemia no pós-operatório de RM ¹³. Utilizando tomografia computadorizada (TC) de tórax, Magnusson e col. demonstraram em modelo experimental com porcos que a instalação de CEC promovia colapso pulmonar mais extenso do que em animais apenas anestesiados ou submetidos à toracotomia sem CEC ⁹. Resultados semelhantes quanto ao papel da CEC na gênese das atelectasias e hipoxemia foram descritos por diversos autores ^7,14-16. Ativação de resposta inflamatória induzida pelo trauma cirúrgico e pela CEC, com ativação e seqüestro de neutrófilos na circulação pulmonar, ocasionando lesão endotelial ¹⁷ e quebra da barreira arsangue ¹⁸ é um mecanismo proposto para explicar a hipoxemia nesse grupo de pacientes. Alteração do sistema surfactante como conseqüência da resposta inflamatória pós-CEC também parece contribuir para o desenvolvimento de atelectasias. Apesar da utilização de CEC ser fator de risco estabelecido para o desenvolvimento de hipoxemia, é controverso se a duração da CEC está correlacionada com a gravidade da hipoxemia. Neste estudo, foi observado que o grupo com duração superior a 120 minutos da CEC apresentou risco muito maior de hipoxemia grave quando comparado com o grupo com tempo de CEC inferior a 120 minutos. É provável que a agressão inflamatória de maior duração à circulação pulmonar provocada pela CEC cause maior lesão interstício-alveolar e edema ¹⁹. É importante ressaltar que os pacientes selecionados para realização da intervenção cirúrgica sem CEC apresentam-se em melhores condições clínicas que os pacientes habitualmente submetidos à intervenção cirúrgica com CEC, o que poderia caracterizar um viés de seleção.

A idade é quase sempre citada como fator de risco para hipoxemia após revascularização cirúrgica do miocárdio ^13,15,20-23. No presente estudo, observou-se que a idade foi fator de risco independente para hipoxemia, e cada ano de idade acima de 34 estava relacionado com um aumento do risco em 0,32%, quando os vieses foram controlados por meio de análise multivariada. Sob o aspecto fisiológico, é descrita diminuição da oxigenação arterial associada ao processo de envelhecimento, fato que corrobora com o resultado de que a idade, quando considerada de forma isolada, pode ser interpretada como um fator de risco para hipoxemia. Porém, a associação a outras comorbidades, como disfunção ventricular, também ocorre com mais freqüência no idoso e devem ser consideradas na avaliação dos fatores de risco para hipoxemia nesse grupo de pacientes.

Outro fator de risco para o desenvolvimento de hipoxemia pós-operatória encontrada neste estudo foi a presença de disfunção ventricular esquerda. Na análise multivariada, observou-se risco de 1,8 quando a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo foi inferior a 55%. Nos pacientes com disfunção ventricular, a presença de cardiomegalia, alteração da disposição espacial do coração, provocada pelo deslocamento cefálico do diafragma relaxado, aumentando a porção do coração repousada sobre os lobos inferiores, e o edema miocárdico, contribuem para aumentar a pressão exercida sobre os lobos inferiores, aumentando a formação de atelectasias ^24,25. Em estudo prévio, foi observado que a presença de disfunção ventricular esquerda correlacionou-se com a dificuldade de desmame do suporte respiratório e com a necessidade de ventilação mecânica prolongada após intervenção cirúrgica cardíaca ¹⁹. Resultados semelhantes são relatados em diversos estudos avaliando a participação da função ventricular na gênese da hipoxemia no período pós-operatório ^{4,13,22-23,26,27}.

Como esperado, foi observada uma correlação positiva entre o peso e o desenvolvimento de hipoxemia pós-operatória, sendo o risco aumentado em 0,4% por quilograma de peso corpóreo acima de 43 kg. Deslocamento cefálico do diafragma relaxado induzido pela pressão exercida pelas vísceras abdominais é muitas vezes observado em pacientes anestesiados e é descrito como um dos fatores relacionados com o colapso das bases pulmonares ²⁸. Em pacientes obesos a parede abdominal é em geral mais espessa, por conta do panículo adiposo, contribuindo para aumentar a pressão abdominal exercida sobre o diafragma, aumentando o volume de parênquima colapsado nas regiões caudais e dependentes dos pulmões. Esse resultado é corroborado por dados de outros autores que descrevem obesidade como fator de risco para hipoxemia.

Os resultados da análise multivariada contrastam com a análise univariada, em que o sexo masculino, o uso de fármacos inotrópicos, a assistência mecânica, re-operação e duração cirúrgica apresentaram correlação com a presença de hipoxemia pós-operatória. As variáveis: uso de fármacos inotrópicos e necessidade de assistência circulatória mecânica foram controladas na análise, pois seu uso está associado à disfunção ventricular. A duração cirúrgica pode estar relacionada com o tempo de CEC; talvez, por isso, não apareça como fator de risco isolado.

A utilização das ATI, uni ou bilaterais, como enxertos para a RM, não apresentou relação com a intensidade da hipoxemia pós-operatória neste estudo. Por causa da rotina do serviço em realizar manobras de recrutamento alveolar ao término da dissecção das artérias torácicas internas, para expandir o colapso pulmonar promovido pela colocação de compressas sobre o pulmão para melhorar a exposição cirúrgica, o impacto da dissecção de artérias torácicas internas sobre a oxigenação foi possivelmente minorado. Daganou e col., comparando a dissecção de artérias mamárias uni e bilateral, mostraram aumento da incidência de atelectasia de lobo superior direito no grupo bilateral. Porém, não foram observadas diferenças entre os dois grupos em relação às trocas gasosas, efusão pleural, duração da VCM, pneumonia e outras infecções ²⁹. Apesar da manobra de recrutamento alveolar ser prática rotineira após a dissecção das artérias torácicas internas, o uso dessas manobras, assim como a manutenção de pressão positiva ao final da expiração elevada, com o intuito de prevenir o colapso pulmonar intra-operatório, pode piorar a exposição do campo cirúrgico, não sendo prática de rotina em todos os serviços de cirurgia cardíaca.

Este estudo observacional transversal foi desenhado para avaliar a incidência de hipoxemia numa população específica de pacientes submetidos à RM, a correlação da intensidade da hipoxemia e do tempo de ventilação mecânica pós-operatória por hipoxemia e os fatores de risco pré- e intra-operatórios relacionados com o desenvolvimento de hipoxemia no pós-operatório imediato. Por ser um estudo observacional, as variáveis foram colhidas do prontuário no primeiro dia pós-operatório. Em alguns dos pacientes incluídos no estudo, as variáveis referentes aos hábitos de vida como hábito e intensidade de tabagismo, doenças preexistentes e função ventricular esquerda estavam apenas citadas de maneira qualitativa no prontuário. Apesar da inevitável perda de informação, as variáveis foram categorizadas de maneira a se obter o melhor aproveitamento das informações disponíveis.

Uma fonte de erro durante o estudo foi o conhecimento da variável de desfecho pelo pesquisador encarregado pela coleta dos dados. De maneira a minimizar o efeito de possível viés de seleção relacionado com o conhecimento da variável de desfecho, foi definido que todos os pacientes submetidos à RM durante o período do estudo seriam incluídos, exceto se apresentassem os critérios de exclusão previamente definidos. Outro aspecto metodológico a ser discutido é o valor de corte da relação PaO₂/FiO₂ selecionado para definir hipoxemia grave. Nesse estudo, uma grande parte dos pacientes apresentou hipoxemia transitória nas primeiras horas após a admissão na UTI, com relação PaO₂/FiO₂ entre 150 e 200, o que não implicou aumento do tempo de ventilação mecânica. Contudo, os pacientes que apresentaram relação PaO₂/FiO₂ inferior a 150 necessitaram de ventilação mecânica por um período muito mais longo, sendo, por isso, selecionado como valor de corte para hipoxemia grave.

Em conclusão, a identificação dos fatores de risco de hipoxemia para a RM cirúrgica permite uma preparação pré-operatória específica para os pacientes de alto risco, adequação no tratamento ventilatório intra-operatório e nos cuidados pós-operatórios. Nesses pacientes de alto risco para o desenvolvimento de hipoxemia grave, a implementação de estratégias de ventilação mecânica intra-operatória visando à prevenção e ao tratamento do colapso pulmonar no período intra-operatório poderia contribuir para minimizar o impacto da hipoxemia sobre a duração da ventilação mecânica pós-operatória, redução da morbimortalidade relacionada com a intervenção cirúrgica cardíaca, diminuição do tempo de internação em unidade de terapia intensiva e dos custos hospitalares.

Apresentado em 10 de abril de 2007

Aceito para publicação em 31 de dezembro de 2007

• 01. Cheng DC, Karski J, Peniston C et al. A morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;112:755-764.
• 02. Cheng DC, Karski J, Peniston C et al. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use. A prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology, 1996;85:1300-1310.
• 03. Singh NP, Vargas FS, Cukier A et al. Arterial blood gases after coronary artery bypass surgery. Chest, 1992;102:1337-1341.
• 04. Yende S, Wunderink R Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. Chest, 2002; 122:245-252.
• 05. Brooks-Brunn JA Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung, 1995;24:94-115.
• 06. Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al. Atelectasis and pulmonary shunting during induction of general anaesthesia can they be avoided? Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40:524-529.
• 07. Hachenberg T, Tenling A, Nystrom SO et al. Ventilation-perfusion inequality in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology, 1994;80:509-519.
• 08. Tenling A, Hachenberg T, Tyden H et al. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery. Anesthesiology, 1998;89:371-378.
• 09. Magnusson L, Zemgulis V, Wicky S et al. Atelectasis is a major cause of hypoxemia and shunt after cardiopulmonary bypass: an experimental study. Anesthesiology, 1997;87:1153-1163.
• 10. Wheeler WE, Rubis LJ, Jones CW et al. Etiology and prevention of topical cardiac hypothermia-induced phrenic nerve injury and left lower lobe atelectasis during cardiac surgery. Chest, 1985; 88: 680-683.
• 11. Asimakopoulos G, Smith PL, Ratnatunga CP et al. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg, 1999;68:1107-1115.
• 12. Auler-Junior JO, Saldiva PH Pulmonary structure and extravascular lung water after cardiopulmonary bypass. Braz J Med Biol Res, 1986;19:707-714.
• 13. Weiss YG, Merin G, Koganov E et al. Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, risk factors, and clinical significance. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000;14:506-513.
• 14. Hachenberg T, Brussel T, Roos N et al. Gas exchange impairment and pulmonary densities after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 1992;36:800-805.
• 15. Canver CC, Chanda J Intraoperative and postoperative risk factors for respiratory failure after coronary bypass. Ann Thorac Surg, 2003;75:853-858.
• 16. Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Bolys R The influence of cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early postoperative period. Medicina (Kaunas), 2004;40(Suppl 1):7-12.
• 17. Tonz M, Mihaljevic T, von Segesser LK et al. Acute lung injury during cardiopulmonary bypass. Are the neutrophils responsible? Chest, 1995;108:1551-1556.
• 18. Wasowicz M, Sobczynski P, Drwila R et al. Air-blood barrier injury during cardiac operations with the use of cardiopulmonary bypass (CPB). An old story? A morphological study. Scand Cardiovasc J, 2003;37:216-221.
• 19. Nozawa E, Kobayashi E, Matsumoto ME et al. Assessment of factors that influence weaning from long-term mechanical ventilation after cardiac surgery. Arq Bras Cardiol, 2003;80: 301-310.
• 20. London MJ, Shroyer AL, Coll JR et al. Early extubation following cardiac surgery in a veterans population. Anesthesiology, 1998;88:1447-1458.
• 21. Branca P, McGaw P, Light R Factors associated with prolonged mechanical ventilation following coronary artery bypass surgery. Chest, 2001;119:537-546.
• 22. Rady MY, Ryan T, Starr NJ Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. Crit Care Med, 1997;25:1831-9.
• 23. Spivack SD, Shinozaki T, Albertini JJ et al. Preoperative prediction of postoperative respiratory outcome. Coronary artery bypass grafting. Chest, 1996;109:1222-1230.
• 24. Albert RK, Hubmayr RD The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1660-1665.
• 25. Malbouisson LM, Busch CJ, Puybasset L et al. Role of the heart in the loss of aeration characterizing lower lobes in acute respiratory distress syndrome. CT Scan ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:2005-2012.
• 26. Wong DT, Cheng DC, Kustra R et al. Risk factors of delayed extubation, prolonged length of stay in the intensive care unit, and mortality in patients undergoing coronary artery bypass graft with fast-track cardiac anesthesia: a new cardiac risk score. Anesthesiology, 1999;91:936-944.
• 27. Weissman C Pulmonary function during the perioperative period. Isr Med Assoc J, 2000;2:868-74.
• 28. Froese AB, Bryan AC Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology, 1974;41: 242-254.
• 29. Daganou M, Dimopoulou I, Michalopoulos N et al. Respiratory complications after coronary artery bypass surgery with unilateral or bilateral internal mammary artery grafting. Chest, 1998; 113:1285-1289.

*

Recebido do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração (InCor) – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Aceito
  31 Dez 2007
• Recebido
  10 Abr 2007