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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.58 no.2 Campinas Mar./Apr. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942008000200007 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Bloqueio do nervo frênico após realização de bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica. Relato de caso*

 

A bloqueo del nervio frénico después de la realización de bloqueo del plexo braquial por la vía interescalénica. Relato de caso

 

 

Luis Henrique CangianiI; Luis Augusto Edwards RezendeII; Armando Giancoli NetoIII

IAnestesiologista do Centro Médico de Campinas e do Instituto Penido Burnier
IIME3 (2006) do CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas
IIIME3 (2007) do CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Bloqueio do nervo frênico é um evento adverso do bloqueio do plexo braquial; entretanto, na sua maioria, sem repercussões clínicas importantes. O objetivo deste relato foi apresentar um caso em que ocorreu bloqueio do nervo frênico, com comprometimento ventilatório, em paciente com insuficiência renal crônica submetido a instalação de fístula arteriovenosa extensa, sob bloqueio do plexo braquial pela via perivascular interescalênica.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 50 anos, tabagista, portador de insuficiência renal crônica em regime de hemodiálise, hipertensão arterial, hepatite C, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, a ser submetido à instalação de fístula arteriovenosa extensa no membro superior direito sob bloqueio de plexo braquial pela via interescalênica. O plexo braquial foi localizado com utilização do estimulador de nervo periférico. Foram injetados 35 mL de uma solução de anestésico local, constituída de uma mistura de lidocaína a 2% com epinefrina a 1:200.000 e ropivacaína a 0,75% em partes iguais. Ao final da injeção o paciente apresentava-se lúcido, porém com dispnéia e predomínio de incursão respiratória intercostal ipsilateral ao bloqueio. Não havia murmúrio vesicular na base do hemitórax direito. A SpO2 manteve-se em 95%, com cateter nasal de oxigênio. Não foi necessária instalação de métodos de auxílio ventilatório invasivo. Radiografia do tórax revelou que o hemidiafragma direito ocupava o 5° espaço intercostal. O quadro clínico foi revertido em três horas.
CONCLUSÕES: O caso mostrou que houve paralisia total do nervo frênico com sintomas respiratórios. Apesar de não ter sido necessária terapêutica invasiva para o tratamento, fica o alerta para a restrição da indicação da técnica nesses casos.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína, ropivacaína; CIRURGIA, Vascular: fístula arteriovenosa; COMPLICAÇÕES, Respiratórias: bloqueio do nervo frênico; DOENÇAS, Renal: insuficiência renal crônica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do plexo braquial.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del nervio frénico es un evento adverso del bloqueo del plexo braquial, sin embargo, en su mayoría, sin repercusiones clínicas importantes. El objetivo de este relato fue presentar un caso en que ocurrió bloqueo del nervio frénico, con comprometimiento ventilatorio en paciente con insuficiencia renal crónica, sometido a la instalación de fístula arterio-venosa extensa, bajo bloqueo del plexo braquial por la vía perivascular interescalénica.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 50 años, tabaquista, portador de insuficiencia renal crónica en régimen de hemodiálisis, hipertensión arterial, hepatitis C, diabetes melito, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sometido a la instalación de fístula arterio-venosa extensa en el miembro superior derecho bajo bloqueo de plexo braquial por la vía interescalénica. El plexo braquial fue localizado con la utilización del estimulador de nervio periférico. Se inyectaron 35 mL de una solución de anestésico local constituida de una mezcla de lidocaína a 2% con epinefrina a 1:200.000 y ropivacaína a 0,75% en partes iguales. Al final de la inyección el paciente estaba lúcido, pero sin embargo con disnea y predominio de incursión respiratoria intercostal ipsilateral al bloqueo. No había murmullo vesicular en la base del hemitórax derecho. La SpO2 se mantuvo en un 95%, con catéter nasal de oxígeno. No fue necesaria la instalación de métodos de auxilio ventilatorio invasivo. La radiografía del tórax reveló que el hemidiafragma derecho ocupaba el 5° espacio intercostal. El cuadro clínico se revirtió en tres horas.
CONCLUSIONES: El caso mostró que hubo parálisis total del nervio frénico con síntomas respiratorios. A pesar de no haber sido necesaria la terapéutica invasiva para el tratamiento, queda el aviso aquí para la restricción de la indicación de la técnica en esos casos.


 

 

INTRODUÇÃO

O bloqueio de plexo braquial é empregado para intervenções cirúrgicas nos membros superiores tanto para pacientes internados como para pacientes ambulatoriais 1. Constitui-se em boa alternativa para pacientes graves que se beneficiam de bloqueios em vez da anestesia geral. No entanto, alguns eventos adversos têm sido descritos como pneumotórax, lesões nervosas, injeção intravascular inadvertida, síndrome de Horner e bloqueio do nervo frênico 2.

Alguns autores admitem que o bloqueio do nervo frênico ocorra sempre quando se utiliza a técnica perivascular interescalênica; entretanto, na sua maioria sem repercussões clínicas importantes, sendo provável que ocorra bloqueio parcial do nervo 3. Outros autores observaram que pelas vias supraclavicular e infraclavicular o bloqueio do nervo frênico também ocorre em graus variáveis e com poucas manifestações clínicas 4,5.

O objetivo desse relato foi apresentar um caso em que houve bloqueio do nervo frênico, com comprometimento ventilatório, em paciente com insuficiência renal crônica submetido à operação para instalação de fístula arteriovenosa extensa, sob bloqueio do plexo braquial pela via perivascular interescalênica.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 50 anos, 1,77 m e 76 kg, estado físico ASA III, programado para ser submetido à instalação de fístula arteriovenosa no membro superior direito sob bloqueio de plexo braquial pela técnica perivascular interescalênica.

O paciente era tabagista, portador de insuficiência renal crônica em regime de hemodiálise três vezes por semana, hipertensão arterial sistêmica, hepatite C, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica com predomínio do padrão enfisematoso. Apresentava-se lúcido, corado, hidratado, eupnéico, pressão arterial de 180 ´ 100 mmHg, freqüência cardíaca de 75 bpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopro audível, murmúrio vesicular diminuído, presente em ambos hemitórax em toda a área de projeção pulmonar, sem ruídos adventícios. Dados laboratoriais apresentaram: hemoglobina 12,5 mg.dL-1, hematócrito 39,5%, plaquetas 105.000, Na+ 135 mEq.L-1, K+ 4,5 mEq.L-1, uréia plasmática 81 mg.dL-1, creatinina plasmática 3,4 mg.dL-1, glicemia 203 mg.dL-1, tempo de protrombina 12,9 s, atividade de protrombina 79%, tempo de trombina parcial ativado 28,4 s e RNI 1,18.

Não foi administrada medicação pré-anestésica. Na sala de operação foi realizada venopunção com cateter 20G em veia do membro superior esquerdo e a venóclise foi mantida com solução fisiológica (500 mL). A seguir foi feita monitoração com oxímetro de pulso, com pletismógrafo, cardioscópio na derivação DII e V5 e aparelho de pressão arterial automático não-invasivo. Foi feita sedação com associação de midazolam (5 mg) e fentanil (50 µg) por via venosa, em doses fracionadas. Foi colocado cateter nasal para administração de oxigênio (2 L.min-1). O paciente apresentou-se calmo, cooperativo, ventilando bem, com a SpO2 mantendo-se em 96%. A seguir foi posicionado para a realização do bloqueio com a cabeça rodada para o lado contralateral e o braço direito junto ao corpo. Foi realizada a anti-sepsia e colocados campos estéreis ao redor do local da punção.

O plexo braquial foi abordado pela técnica perivascular interescalênica de Winnie, sendo o local da injeção identificado com a utilização de estimulador de nervo periférico. A estimulação adequada resultou em resposta motora abaixo do ombro, com intensidade do estímulo até 0,4 mA. A seguir foi realizada aspiração e injeção de solução de anestésico local, constituída de uma mistura de lidocaína a 2% com epinefrina a 1:200.000 e ropivacaína a 0,75% em partes iguais. O volume total injetado foi 35 mL.

Logo após o início da injeção da solução de anestésico local ocorreu supressão do estímulo provocado pelo estimulador de nervo. Foram injetados 5 mL da solução e aguardou-se 60 segundos e, então, continuou-se a injeção do restante da solução de anestésico local. No final da injeção do volume da solução anestésica o paciente começou a relatar dificuldade respiratória.

O paciente apresentava-se lúcido, mas queixava-se de dispnéia e incursão respiratória curta. À inspeção notava-se respiração predominantemente intercostal ipsilateral ao bloqueio com retração da parede abdominal e taquipnéia. A ausculta do hemitórax direito revelou que não havia murmúrio vesicular na base. O hemitórax esquerdo mantinha o padrão do exame físico pré-operatório. A hipótese diagnóstica foi a de bloqueio do nervo frênico ipsilateral.

O paciente foi mantido consciente, com suprimento de oxigênio por via nasal e colocado em posição semi-sentada com elevação do dorso em 30° para amenizar o desconforto respiratório. A SpO2 manteve-se em 95%. Não houve piora da dispnéia e, portanto, não foi necessária instalação de métodos de auxílio ventilatório não-invasivo (CPAP ou BIPAP), ou de ventilação controlada mecânica. Em seguida foi feita radiografia do tórax em anteroposterior que revelou o hemidiafragma direito no nível da 6ª costela, ocupando o 5° espaço intercostal direito (Figura 1).

 

 

Posteriormente como houve melhora da dispnéia e instalação total do bloqueio a intervenção cirúrgica pode ser realizada sem que o paciente se queixasse de dor, desconforto ou necessidade de suplementação analgésica. O ato cirúrgico durou cerca de 75 minutos.

Ao término do procedimento, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica onde houve completa remissão da dispnéia em cerca de 2 horas, com a SpO2 mantendo-se em 96% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revelou o mesmo padrão pré-operatório com presença de murmúrio vesicular na base pulmonar direita. O bloqueio do plexo braquial no membro superior direito permanecia instalado e não havia queixa de dor. Antes de ser encaminhado à unidade de internação o paciente permaneceu na sala de recuperação da unidade ambulatorial sob vigilância por 3 horas. Assim, 5 horas após o procedimento foi encaminhado à unidade de internação e teve alta no dia seguinte nas mesmas condições pré-operatórias.

 

DISCUSSÃO

No bloqueio do plexo braquial, a injeção de solução de anestésico local é feita dentro do manguito músculo-aponeurótico formado, na porção proximal, pelos músculos escalenos anterior (aponeurose da porção posterior) e médio (aponeurose da porção anterior) que o envolve 2,6.

O plexo braquial tem origem nos ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores C5 a T1, com contribuição ou não de C4 e T2. O nervo frênico sai do plexo cervical profundo, que tem sua origem nos ramos ventrais dos nervos cervicais C2, C3 e C4 e tem localização muito próxima do plexo braquial no pescoço, ficando na frente do músculo escaleno anterior, separado do mesmo somente por uma fina fáscia 3. Assim, ele pode ser atingido pela dispersão da solução de anestésico local quando se utilizam técnicas perivasculares interescalênicas e supraclaviculares, fato não observado nas técnicas perivasculares axilares, por causa da distância do ponto de injeção e o trajeto do nervo frênico. Alguns autores admitem que quase todos os eventos adversos resultantes do bloqueio do nervo frênico são decorrentes de extravasamentos da solução do anestésico local para fora do manguito músculo-aponeurótico, ou sua dispersão em direção ao plexo cervical, que é contíguo ao plexo braquial no manguito 3,4. Assim, a solução atingindo o nível entre C3 e C5 provoca o bloqueio. Mesmo a compressão digital acima do local da punção não evita o extravasamento do anestésico local 7,8.

Habitualmente, o bloqueio do plexo braquial é realizado por técnicas perivasculares, isso porque o manguito músculo-aponeurótico que o envolve mantém, em todo seu trajeto, relação direta com artérias e veias. Na descrição clássica das técnicas, a localização correta da agulha era confirmada procurando-se parestesias no membro a ser bloqueado. Hoje, sabe-se que isso pode estar associado à lesão do nervo pela agulha de punção e, portanto, a confirmação do posicionamento correto da agulha é feita com palpação cuidadosa da fenda interescalênica e com o uso de estimulador de nervos periféricos. Porém, vale ressaltar que o uso do estimulador de nervo periférico não evita que haja bloqueio do nervo frênico ou mesmo injeção intraneural de anestésico local 9. No entanto, a ocorrência súbita de contrações diafragmáticas durante a estimulação neural indica que a agulha deve ser reposicionada, movendo-a posteriormente para região mais próxima do músculo escaleno médio. Há relato de paralisia definitiva de nervo frênico em virtude de bloqueio interescalênico, em que foi utilizado estimulador de nervo 9. As alterações ventilatórias foram compatíveis com doença pulmonar restritiva. A capacidade vital, o volume expiratório forçado em 1 segundo, a capacidade vital forçada e a capacidade pulmonar total ficaram reduzidas em 89%, 79%, 88% e 76%, respectivamente. Por outro lado, o pico de fluxo expiratório (peak flow), a PaO2 e a PaCO2 mantiveram-se na faixa normal. Os autores acreditam que houve injeção intraneural da solução de anestésico local 9.

Um estudo comparou a incursão diafragmática em pacientes com estado físico ASA I ou II, submetidos ao bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica e pela via axilar 3. A movimentação diafragmática foi verificada por ultra-sonografia no hemitórax ipsilateral ao bloqueio e no hemitórax contralateral. O bloqueio foi realizado com solução de mepivacaína a 1,5% com epinefrina. O volume da solução variou de 34 a 52 mL, de acordo com as exigências clínicas de cada caso. Observou-se que ocorreu paralisia do nervo frênico ipsilateral, sem repercussões clínicas em todos os casos, em que a técnica interescalênica foi utilizada. Nenhum caso foi registrado pela via axilar. Houve reversão da paralisia no período de três a cinco horas, apesar de ainda existir analgesia no membro superior 3. Assim, a duração do bloqueio é determinada pelas propriedades farmacológicas do anestésico local utilizado e em pacientes saudáveis é pouco provável que traga comprometimentos graves.

Os sintomas do bloqueio do nervo frênico podem variar de nenhum até relativamente graves dependendo da presença de doenças preexistentes, sobretudo de disfunção pulmonar prévia ou obesidade 3,4.

Um estudo com 30 pacientes sem comprometimento pulmonar prévio avaliou a incursão diafragmática após bloqueio de plexo braquial pela técnica perivascular supraclavicular 4. Foi considerada redução maior ou igual a 75% do movimento diafragmático como paralisia diafragmática, redução entre 25% e 75% como paralisia parcial e redução de 25%, ou menos, como ausência de paralisia. O movimento diafragmático foi avaliado 10 minutos após o bloqueio por meio de exame ecográfico. Quando não houve paralisia, nova medida foi realizada 10 minutos após a primeira averiguação. Os resultados mostraram que em 50% dos pacientes houve paralisia diafragmática completa após o bloqueio e, em todos, houve instalação completa do bloqueio no membro superior. Em 17% dos casos houve paralisia parcial. Naqueles em que ocorreu paralisia diafragmática houve diminuição significativa da função pulmonar tanto com o paciente sentado como na posição supina. Os que tiveram paralisia parcial apresentaram redução da função pulmonar, mas sem diferença estatística significativa. A SpO2 não se alterou mesmo com os pacientes respirando ar ambiente. Concluiu-se que o bloqueio do nervo frênico, em decorrência do bloqueio do plexo braquial, é um efeito adverso importante e que pode prejudicar a função pulmonar; entretanto, é bem tolerado por pacientes sem doença pulmonar preexistente 4.

O bloqueio do nervo frênico ocorre também com a técnica perivascular subclávia em 40% a 70% dos casos 10, assim como com a técnica perivascular infraclavicular 5, levando à paresia ou até paralisia do diafragma, causando dispnéia e insuficiência respiratória em pacientes susceptíveis.

O fato é que a maioria dos pacientes saudáveis tolera a paralisia do diafragma ipsilateral sem apresentar sintomas. É possível que a musculatura acessória compense a restrição imposta pela paralisia e a expansão do pulmão contralateral consiga produzir pressão negativa suficiente para garantir boa ventilação.

Na realidade o surgimento de dispnéia após bloqueio do plexo braquial implica a realização de diagnóstico diferencial entre as possíveis complicações, como pneumotórax, bloqueio do nervo frênico, bloqueio do nervo laríngeo recorrente, broncoespasmo, reação alérgica, lesão neurológica direta ou injeção no neuroeixo. O bloqueio do nervo frênico pode contribuir para o início dos sintomas, o aumento do trabalho respiratório e a ansiedade provocando aumento da pressão negativa nas vias aéreas superiores, mas pode não ser a única causa da dispnéia.

O aparecimento da dispnéia resulta do somatório do bloqueio do nervo frênico com outros fatores e, apesar dos estudos valerem-se da ultra-sonografia para verificação da incursão diafragmática, a radiografia do tórax em inspiração é um exame simples e muito útil na detecção do problema, podendo ser mais rápido se houver disponibilidade no centro cirúrgico. Com a ultra-sonografia tem-se a vantagem de poder verificar o grau da incursão diafragmática, permitido concluir-se se existe paralisia total ou parcial 3.

A sedação pré-operatória com benzodiazepínicos parece não ter relação com dispnéia no intra-operatório porque os pacientes permanecem cooperativos e alertas na maioria dos casos. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), como enfisema pulmonar, é um co-fator importante para ocorrência de sintomas. Na destruição do parênquima pulmonar o movimento diafragmático é importante para garantir a hematose, pois a perda de 50% da função diafragmática resultará em dispnéia. Nos pacientes que já têm função pulmonar no padrão restritivo, a perda da movimentação do diafragma piora ainda mais a ventilação, podendo ocasionar insuficiência respiratória.

Portanto, em pacientes com DPOC, obesos, ou com função pulmonar comprometida as técnicas perivasculares interescalênica, supraclavicular, subclávia ou infraclavicular devem ter indicações restritas. Nesses casos, deve-se dar preferência, se possível, à técnica perivascular axilar, na qual não ocorre bloqueio do nervo frênico 4.

Como se acredita que o bloqueio do nervo frênico ocorra por causa do extravasamento de solução de anestésico local do ponto de injeção adequado, se o volume injetado no manguito músculo-aponeurótico for reduzido é possível diminuir a ocorrência de paresia ou paralisia diafragmática. Entretanto, alguns autores discordam, sendo necessário lembrar também que a diminuição do volume pode reduzir a eficácia do bloqueio 3. No entanto, estudo radiológico da dispersão de diferentes volumes (20, 30 e 40 mL) no bloqueio de plexo braquial pela via posterior mostrou semelhança na dispersão observada com a técnica interescalênica. Mostrou, ainda, semelhanças clínicas e que sempre ocorre envolvimento do plexo cervical, com possibilidade de bloqueio do nervo frênico 11.

O presente caso mostrou de forma clara que houve paralisia total do nervo frênico em um paciente com comprometimento pulmonar, daí decorrendo os sintomas apresentados. O paciente já estava programado para permanecer internado. No entanto, mesmo após a reversão dos sintomas e a alta da sala de recuperação do centro cirúrgico o paciente ficou em observação, por mais três horas, na sala de recuperação da unidade ambulatorial, onde o anestesiologista e a equipe de enfermagem ficam próximos ao paciente e alertas para o tratamento de qualquer intercorrência.

Pelo exposto fica aqui o registro de um caso de paralisia do nervo frênico com a técnica perivascular interescalênica em paciente com insuficiência renal crônica com comprometimento pulmonar, que apresentou sintomas respiratórios. Apesar da boa evolução e de não ter sido necessária terapêutica invasiva para o tratamento, fica o alerta para a restrição da indicação da técnica nesses casos.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Luís Henrique Cangiani
Av. Princesa D'Oeste, 1.300/101
13100-040 Campinas, SP
E-mail: cangianilh@gmail.com

Apresentado em 26 de janeiro de 2007
Aceito para publicação em 23 de dezembro de 2007

 

 

* Recebido do Centro Médico de Campinas, Hospital sede do CET/SBA em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier, Campinas, SP