Administração inadvertida de 4 mg de morfina por via subaracnóidea: relato de caso

Administración inadvertida de 4 mg de morfina por vía subaracnoidea: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The subarachnoid administration of morphine is a well-established anesthetic technique of postoperative analgesia due to its efficacy, safety and low cost. The objective of this paper was to report the accidental subarachnoid administration of 4 mg of morphine complicated by atrial fibrillation after administration of naloxone. CASE REPORT: A 45-year old male patient with 75 kg, 1.72 m, physical status ASA II, hypertensive, was scheduled for reconstruction of the anterior cruciate ligament of the left knee. After spinal anesthesia, it was noticed that the vial of morphine had been changed resulting in the accidental subarachnoid administration of 4 mg of morphine (0.4 mL of the 10 mg vial). Respiratory rate varied from 12 to 16 bpm and the patient remained hemodynamically stable without intraoperative complaints. Thirty minutes after admission to the post-anesthesia recovery unit the patient developed vomiting and diaphoresis being treated with 0.4 mg of naloxone followed by continuous infusion of 0.2 mg.h-1 until the symptoms had subsided. Continuous naloxone infusion was maintained in the Intensive Care Unit (ICU), where blood pressure, heart rate, respiratory rate and oxygen saturation were monitored as well as the presence of nausea, pruritus, vomiting, sedation, pain and urinary retention. Two hours after arriving at the ICU the patient developed acute atrial fibrillation without hemodynamic instability. Sinus rhythm was reestablished after the administration of 150 mg of amiodarone and discontinuation of the naloxone infusion. During the following 18 hours the patient remained hemodynamically stable and did not experience any other intercurrence until his discharge from the hospital. CONCLUSIONS: The present report is an alert for the risk of inadvertently switching of drugs during anesthesia, stressing the importance of referring patients being treated for opiate overdose to the ICU, due to the potential adverse reactions.

ANALGESICS; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Administração inadvertida de 4 mg de morfina por via subaracnóidea. Relato de caso^*

Administración inadvertida de 4 mg de morfina por vía subaracnoidea. Relato de caso

Bruno Salomé de Morais, TSA^I; Yerkes Pereira Silva^II; Marcos Guilherme C. Cruvinel, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^I; Marco Victor Hermeto^III

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter

^IIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Mestre e Doutor em Pediatria pela UFMG

^IIIIntensivista do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A administração de morfina por via subaracnóidea é técnica bem estabelecida para analgesia pós-operatória devido a sua eficácia, segurança e baixo custo. A administração inadvertida de 4 mg de morfina por via subaracnóidea complicada por fibrilação atrial após administração de naloxona foi o objetivo desse relato.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 45 anos, 75 kg, 1,72 m, estado físico ASA II, hipertenso, a ser submetido à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho esquerdo. Após a realização da raquianestesia, foi constatada troca da ampola de morfina, com administração de 4 mg (0,4 mL da ampola de 10 mg) por via subaracnóidea. A freqüência respiratória oscilou entre 12 e 16 incursões respiratórias por minuto e o paciente manteve-se estável hemodinamicamente sem queixas no intra-operatório. Após 30 minutos da admissão na SRPA, apresentou vômitos e sudorese, tratados com 0,4 mg de naloxona seguidos de infusão contínua de 0,2 mg.h^-1 até o desaparecimento dos sintomas. A infusão contínua de naloxona foi mantida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde a pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, saturação de oxigênio foram monitoradas, assim como a presença de náusea, prurido, vômito, sedação, dor e retenção urinária observadas. Após 2 horas de admissão na UTI, o paciente apresentou fibrilação atrial aguda sem instabilidade hemodinâmica. O ritmo sinusal foi restabelecido após 150 mg de amiodarona e interrupção da infusão de naloxona. Nas 18 horas seguintes apresentou estabilidade hemodinâmica e evoluiu sem outras intercorrências até a alta hospitalar.

CONCLUSÕES: O presente relato alerta para o risco de troca de medicamentos durante o ato anestésico e ressalta a importância do encaminhamento dos pacientes em tratamento de sobredose de opióides à UTI em virtude de seus potenciais efeitos adversos.

Unitermos: ANALGÉSICOS: morfina; COMPLICAÇÕES: injeção acidental, fibrilação atrial; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La administración de morfina por vía subaracnoidea es la técnica bien establecida para la analgesia postoperatoria debido a su eficacia, seguridad y bajo costo. La administración inadvertida de 4 mg de morfina por vía subaracnoidea complicada por fibrilación atrial después de la administración de naloxona fue el objetivo de este relato.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 45 años, 75 kg, 1,72 m, estado físico ASA II, hipertenso, a ser sometido a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda. Después de la realización de la raquianestesia, fue constatado cambio de la ampolla de morfina, con administración de 4 mg (0,4 mL de la ampolla de 10 mg) por vía subaracnoidea. La frecuencia respiratoria osciló entre 12 y 16 incursiones respiratorias por minuto y el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente sin quejarse en el intraoperatorio. Después de 30 minutos de la admisión en la SRPA, presentó vómitos y sudor, tratados con 0,4 mg de naloxona seguidos de infusión continua de 0,2 mg.h^-1 hasta el desaparecimiento de los síntomas. La infusión continua de naloxona se mantuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno se monitorearon. También se comprobó la presencia de náusea, prurito, vómito, sedación, dolor y retención urinaria. Después de 2 horas de admisión en la UCI, el paciente presentó fibrilación atrial aguda sin inestabilidad hemodinámica. El ritmo sinusal fue reestablecido después de 150 mg de amiodarona e interrupción de la infusión de naloxona. En las 18 horas siguientes presentó estabilidad hemodinámica y evolucionó sin otras intercurrencias hasta su alta.

CONCLUSIONES: El presente relato nos avisa sobre el riesgo del cambio de medicamentos durante la anestesia y resalta la importancia del envío de los pacientes en tratamiento de sobredosis de opioides a la UCI a causa de sus potenciales efectos adversos.

INTRODUÇÃO

A administração por via subaracnóidea de morfina é uma técnica bem estabelecida para analgesia pós-operatória devido a sua eficácia, segurança e baixo custo, sendo muito utilizada para analgesia de procedimentos cirúrgicos de membros inferiores e abdominais ^1-4.

A administração inadvertida de 4 mg de morfina por via subaracnóidea para reconstrução do ligamento cruzado anterior complicada por fibrilação atrial após administração de naloxona foi a motivação desse relato de caso.

RELATO DO CASO

Paciente masculino de 45 anos, 75 kg, 1,72 m, estado físico ASA II, hipertenso em uso de losartan, foi internado para reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho esquerdo. Após venóclise com cateter de teflon número 20G e monitoração com eletrocardiógrafo (ECG) (derivação D_II e V5), oxímetro de pulso e pressão arterial automática não-invasiva (PANI), o paciente recebeu 100 µg de fentanil, 2 mg de midazolam, 2 g de cefalotina e 10 mg de dexametasona por via venosa. Foram preparados para a realização da raquianestesia 10 mg de bupivacaína 0,5% pesada e 80 µg de morfina utilizando-se seringas de 3 e 1 mL, respectivamente. O paciente foi posicionado em decúbito lateral esquerdo (DLE), realizada a anti-sepsia da região com álcool 70% e a pele infiltrada com 50 mg de lidocaína a 1% com agulha 13 ´ 4,5 mm. A punção subaracnóidea foi realizada com agulha Withacre 27G no espaço L₃-L₄ e a solução bupivacaína-morfina injetada lentamente. O paciente foi mantido em DLE por 15 minutos e então posicionado em decúbito dorsal para a realização da intervenção cirúrgica. Realizou-se, então, a conferência das ampolas e constatou-se troca da ampola de morfina com conseqüente administração inadvertida de 4 mg (0,4 mL da ampola de 10 mg) em vez de 80 µg (0,4 mL da ampola de 200 µg) por via subaracnóidea. A freqüência respiratória (FR) oscilou entre 12 e 16 incursões respiratórias por minuto (irpm) e o paciente manteve-se estável hemodinamicamente sem queixas durante o intra-operatório (150 minutos). Ao término do procedimento recebeu 4 mg de ondansetron e foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde foi monitorado com ECG contínuo, oxímetro de pulso, PANI e monitor de freqüência respiratória. Após 30 minutos da admissão na SRPA o paciente apresentou vômitos e sudorese, tratados com 0,4 mg de naloxona seguidos de infusão contínua a 0,1 mg.h^-1 com ajuste para 0,2 mg.h^-1 até o desaparecimento dos sintomas. Após 90 minutos da admissão na SRPA foi transferido para a UTI onde a pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio foram monitoradas, assim como a presença de náusea, prurido, vômito, sedação, dor e retenção urinária observadas. Após 2 horas de admissão na UTI, o paciente apresentou fibrilação atrial (FA) aguda sem instabilidade hemodinâmica. O ritmo sinusal foi restabelecido após 150 mg de amiodarona e interrupção da infusão de naloxona. Nas 18 horas seguintes apresentou estabilidade hemodinâmica sendo transferido na manhã seguinte para o apartamento. Nesse período apresentou dor (6 numa escala numérico verbal de dor de 0-10), vômitos e retenção urinária, que foram tratados com antiinflamatório não-hormonal, ondansetron e sondagem vesical, respectivamente. Após esse período, permaneceu assintomático até a alta hospitalar.

DISCUSSÃO

Alguns casos de sobredose de opióide injetado no espaço subaracnóideo foram descritos, sendo a maioria durante o tratamento crônico de dor, onde o efeito de tolerância é bem conhecido ^5-8. Poucos relatos descreveram a sobredose no período perioperatório ^9-10.

A sobredose acidental de morfina por via subaracnóidea tem sido relatada sob diversas formas incluindo punção inadvertida e não-diagnosticada da dura-máter durante a realização da peridural, migração do cateter peridural e troca de ampolas com doses de morfina variando de 0,06 a 450 mg ^6,9. No caso relatado foi cometida uma falha grave, a não-conferência da ampola aberta pela auxiliar de enfermagem. A ampola estava erroneamente disposta na gaveta onde costumeiramente se localizam as ampolas de 200 µg.mL^-1. A indução ao erro poderia ter sido evitada pela dupla verificação da medicação.

Dependendo da via de administração, doses excessivas de morfina podem acarretar diversas complicações, como hipotermia, náusea, vômitos, prurido, retenção urinária, convulsões, edema pulmonar, depressão respiratória, coma e óbito ^11-13.

Diversos tratamentos têm sido descritos para o quadro de sobredose de opióide no espaço subaracnóideo como a drenagem liquórica, infusão venosa de naloxona e suporte ventilatório. No presente relato, a infusão de 0,2 mg.h^-1 de naloxona foi suficiente para controlar os efeitos indesejáveis da morfina.

A naloxona é um antagonista competitivo dos receptores opióides, sem ação agonista, sendo uma boa opção para tratamento em casos de sobredose por morfina. Em decorrência de curta duração de ação (30 a 45 minutos), doses repetidas ou infusão contínua são recomendadas quando se deseja um antagonismo duradouro ^14,15. Apesar de antagonizar os efeitos adversos dos opióides, a infusão de naloxona está associada a complicações, como hipertensão arterial, disritmias cardíacas e edema pulmonar relacionadas com o aumento abrupto do tônus simpático ^16-18.

O paciente apresentou quadro de fibrilação atrial (FA) sem repercussão hemodinâmica cerca de três horas após o inicio de infusão da naloxona, que foi imediatamente descontinuada e o ritmo convertido em sinusal com administração da amiodarona. A naloxona deve ser administrada parcimoniosamente e na menor dose necessária para reverter os efeitos indesejáveis dos opióides. Recomendam-se infusões de até 5 µg.kg.h^-1 na prevenção da depressão respiratória sem alteração na analgesia produzida pelos opióides pela via neuraxial ¹⁴. Mesmo tendo recebido doses inferiores a estas (3 µg.kg.h^-1), o paciente apresentou FA. Após a suspensão da infusão, o paciente não apresentou novos episódios de FA, apesar da ocorrência de dor, vômitos e retenção urinária que foram tratados.

O presente relato alerta para o risco de troca de medicamentos durante o ato anestésico e ressalta a importância do encaminhamento dos pacientes em tratamento de sobredose de opióides à UTI em virtude de seus potenciais efeitos adversos.

Apresentado em 29 de março de 2007

Aceito para publicação em 26 de dezembro de 2007

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Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Aceito
  26 Dez 2007
• Recebido
  29 Mar 2007