Remifentanil versus Sufentanil em infusão contínua em intervenções cirúrgicas videolaparoscópicas: estudo comparativo

Remifentanil versus sufentanil en infusión continua en intervenciones quirúrgicas videolaparoscópicas: estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Continuous infusion (CI) of remifentanil is common in total intravenous anesthesia. On the other hand, CI of sufentanil for short/medium-term surgeries has not been widely used. The objective of this study was to compare two techniques of total intravenous anesthesia, using CI of remifentanil or sufentanil, regarding their intraoperative behavior and characteristics of recovery of patients undergoing videolaparoscopic surgeries. METHODS: Sixty patients, equally divided in 2 groups (RG and SG), participated in this study. Continuous infusion of remifentanil was used for anesthetic induction in RG, while a bolus of sufentanil associated with CI of this drug was used in SG. The CI of remifentanil was discontinued at the end of the surgery, while the CI of sufentanil was discontinued 20 minutes before the end of the surgery. Patients received ketoprofen and dypirone intraoperatively. Tramadol was used for rescue analgesia in the recovery room. Variations of mean arterial pressure (MAP) and hard reate (HR), time for awakening, propofol consumption, intercurrences in the recovery room, and time of stay in the recovery room were analyzed. RESULTS: Mean MAP was greater in SG than in RG (91.9 × 77.6, p < 0.0001). The incidence of pain was significantly greater in RG than on SG (22 × 1 patient, p < 0.0001). The incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) was greater in RG than in SG (10 × 2 patients, p < 0.0098). The mean time of stay in the recovery room was greater in RG than in SG (76 × 49 min, p < 0.0001). CONCLUSIONS: Hemodynamic control was satisfactory in both groups. Continuous infusion of sufentanil promoted better postoperative pain control with decreased consumption of rescue analgesic and, consequently, reduced incidence of PONV and reduced time of stay in the recovery room.

ANESTHETICS, Intravenous; ANESTHETICS, Intravenous; SURGERY, abdominal, videolaparoscopic

ARTIGO CIENTÍFICO

Remifentanil versus Sufentanil em infusão contínua em intervenções cirúrgicas videolaparoscópicas. Estudo comparativo^*

Remifentanil versus sufentanil en infusión continua en intervenciones quirúrgicas videolaparoscópicas. Estudio comparativo

Ricardo Francisco Simoni, TSA^I; Antônio Márcio Sanfim Arantes Pereira, TSA^I; Renato dos Santos Borega^II; Daniel Caldeira Pereira Simões^II

^IAnestesiologista Co-Responsável pelo CET/SBA Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas; Presidente do Comitê de Anestesia Venosa da SBA

^IIMédico em Especialização (ME₃ do CET/SBA Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A infusão contínua (IC) de remifentanil na técnica de anestesia venosa total é prática comum. Já o sufentanil em IC para cirurgias de curta/média duração tem sido pouco utilizado. O objetivo desse estudo foi comparar duas técnicas de anestesia venosa total, utilizando remifentanil ou sufentanil em IC, quanto ao comportamento anestésico no intra-operatório e às características da recuperação anestésica em pacientes submetidos à videolaparoscopia.

MÉTODO: Participaram desse estudo 60 pacientes divididos em 2 grupos iguais (GR e GS). O GR foi induzido com remifentanil IC e o GS com sufentanil em bolus associado à IC. A IC de remifentanil era desligada ao fim da cirurgia, enquanto a IC de sufentanil, 20 minutos antes. Os pacientes receberam no intra-operatório cetoprofeno e dipirona. Como analgésico de resgate na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) foi utilizado tramadol. Foram analisados as variações da pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC), o tempo de despertar, o consumo de propofol, as intercorrências na SRPA e o tempo de permanência na SRPA.

RESULTADOS: A média da PAM foi maior no GS em relação ao GR (91,9 × 77,6, p < 0,0001). A incidência de dor foi significativamente maior no GR em relação ao GS (22 × 1 paciente, p < 0,0001). A incidência de NVPO foi maior no GR em relação ao GS (10 × 2 pacientes, p = 0,0098). A média do tempo de permanência na SRPA foi maior no GR em relação ao GS (76 × 49 min, p < 0,0001).

CONCLUSÕES: O controle hemodinâmico foi satisfatório nos grupos. A IC de sufentanil promoveu melhor controle da dor no pós-operatório com menor consumo de analgésico de resgate; conseqüentemente, houve menor incidência de NVPO e menor tempo de permanência na SRPA.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Venoso: remifentanil, sufentanil; CIRURGIA, abdominal, videolaparoscópica.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La infusión continua (IC) de remifentanil en la técnica de anestesia venosa total es una práctica común. Ya el sufentanil en IC para cirugías de corta/media duración ha sido poco utilizado. El objetivo de este estudio fue el de comparar dos técnicas de anestesia venosa total, utilizando remifentanil o sufentanil en IC, en cuanto al comportamiento anestésico en el intraoperatorio y en cuanto a las características de la recuperación anestésica en pacientes sometidos a la videolaparoscopía.

MÉTODO: Participaron en el estudio 60 pacientes divididos en 2 grupos iguales (GR y GS). El GR fue inducido con remifentanil IC y el GS con sufentanil en bolus asociado a IC. La IC de remifentanil se desconectaba al final de la cirugía, mientras que la IC de sufentanil 20 minutos antes. Los pacientes recibieron en el intraoperatorio cetoprofeno y dipirona. Como analgésico de rescate en la sala de recuperación pos anestésica (SRPA) se usó el tramadol. Fueron analizadas las variaciones de la PAM y FC, tiempo de despertar, consumo de propofol, intercurrencias en la SRPA y tiempo de permanencia en la SRPA.

RESULTADOS: El promedio de la PAM fue mayor en el GS con relación al GR (91,9 × 77,6, p < 0,0001). La incidencia de dolor fue significativamente mayor en el GR con relación al GS (22 × 1 paciente, p < 0,0001). La incidencia de NVPO fue mayor en el GR con relación al GS (10 × 2 pacientes, p = 0,0098). El promedio del tiempo de permanencia en la SRPA fue mayor en el GR en con relación al GS (76 × 49 min, p < 0,0001).

CONCLUSIONES: El control hemodinámico fue satisfactorio en los grupos. La IC de sufentanil generó un mejor control del dolor en el pos operatorio con menor consumo de analgésico de rescate, por lo tanto, se registró una menos incidencia de NVPO y un menor tiempo de permanencia en la SRPA.

INTRODUÇÃO

A infusão contínua (IC) de remifentanil como componente analgésico da técnica de anestesia venosa total é prática comum. Já o sufentanil em IC para intervenção cirúrgica de curta e média duração tem sido pouco utilizado.

Depois do remifentanil, o sufentanil é o opióide com perfil farmacocinético mais favorável para a realização de infusão contínua de média duração ¹. Porém, existe ainda o receio de sua utilização em IC em cirurgias de curta e média duração pelo possível prolongamento do tempo de despertar e recuperação desses pacientes. Entretanto, seu efeito residual pode promover boa qualidade de analgesia no pós-operatório, aspecto que deixa a desejar quando da utilização do remifentanil ^1,2.

O objetivo desse estudo foi comparar duas técnicas de anestesia venosa total, utilizando remifentanil ou sufentanil em IC, quanto ao comportamento anestésico no intra-operatório e às características da recuperação anestésica em pacientes submetidos a cirurgias videolaparoscópicas não-ginecológicas.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa, participaram desse estudo 60 pacientes entre 18 e 65 anos de idade, estado físico ASA I-II, de ambos os sexos, divididos aleatoriamente por sorteio em computador em dois grupos iguais (GR e GS) de acordo com o opióide a ser infundido. Foram excluídos desse estudo pacientes fumantes, em uso de fármacos que promovessem indução do citocromo P450 e usuários de drogas ilícitas ou álcool. Todos os pacientes estavam programados para intervenções cirúrgicas videolaparoscópicas não-ginecológicas e vieram ao centro cirúrgico sem medicação pré-anestésica. Foram monitorados com pressão arterial média não-invasiva, cardioscópio, capnógrafo (após intubação traqueal), oxímetro de pulso (SpO₂) e índice bispectral (BIS). Antes da indução anestésica foi realizada hidratação prévia com 10 mL.kg^-1 de solução de Ringer com lactato em todos os pacientes. Já no intra-operatório, a infusão de líquidos era de 5,0 mL.kg^-1.h^-1.

Os pacientes do GR foram induzidos com remifentanil em IC a 0,5 µg.kg^-1.min^-1 por 2 minutos, seguidos de infusão-alvo controlada (IAC) de propofol com dose-alvo de 4,0 µg.mL^-1. Os pacientes do GS foram induzidos com sufentanil 0,5 µg.kg^-1 em bolus seguido de IC a 0,5 µg.kg^-1.h^-1 e, após 5 minutos, iniciava-se a IAC de propofol com dose-alvo a 4,0 µg.mL^-1. Atingindo valores de BIS inferior a 50, os pacientes receberam rocurônio 0,6 mg.kg^-1 para facilitar a intubação traqueal.

Durante o intra-operatório, a IC basal de remifentanil e sufentanil era de 0,3 µg.kg^-1.min^-1 e 0,5 µg.kg^-1.h^-1, respectivamente. Se a pressão arterial média (PAM) ultrapassasse em 15% o valor da PAM basal, no GR aumentava-se a IC de remifentanil em 0,1 µg.kg^-1.min^-1, enquanto no GS administrava-se sufentanil 5,0 µg em bolus. Contudo, se a PAM diminuísse em 15% da PAM basal, no GR reduzia-se a IC de remifentanil em 0,1 µg.kg^-1.min^-1, enquanto no GS desligava-se a IC até o retorno da PAM aos níveis propostos.

A dose-alvo de propofol era ajustada para manter o BIS entre 40 e 50. A IC de remifentanil era desligada ao fim do procedimento, enquanto a IC de sufentanil, 20 minutos antes. Todos os pacientes receberam cetoprofeno 1,5 mg.kg^-1 e dipirona 30 mg.kg^-1 a 20 minutos do término do procedimento.

Foram analisadas as variações da PAM e da freqüência cardíaca (FC) no intra-operatório, o tempo de despertar (abertura ocular espontânea), o consumo de propofol, a incidência de dor, náuseas e/ou vômitos do pós-operatório (NVPO) e a depressão respiratória e o tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Os critérios utilizados para depressão respiratória na SRPA foram: SpO₂ menor que 90% e não-resposta do paciente a estímulo verbal e/ou doloroso.

As variáveis PAM e FC foram registradas nos seguintes momentos: inicial na sala de operação, após a indução anestésica, após a intubação traqueal, no início da operação, após o pneumoperitônio, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 45 e 60 minutos após o pneumoperitônio, ao fim da operação e ao término da anestesia após a extubação traqueal.

Na SRPA avaliava-se a dor pela Escala Analógica Visual (VAS). Se a VAS fosse maior ou igual a 4, administrava-se tramadol 100 mg por via venosa em 10 minutos. Para tratamento da NVPO, utilizava-se ondansetrona 4 mg por via venosa. Em casos de depressão respiratória era oferecido suporte ventilatório e, se necessário, administrada naloxona por via venosa de forma titulada.

Para análise das variáveis paramétricas foi utilizado o teste t de Student, enquanto as variáveis não-paramétricas foram analisadas pelo teste do Qui-quadrado. Foi considerada diferença estatística significativa quando o valor de p fosse inferior a 0,05.

RESULTADOS

Não houve diferença entre os tipos de operação que foram realizadas entre os grupos (Tabela I). Também não houve diferença estatística entre os grupos com relação à idade, sexo, peso, altura, estado físico ASA, PAM e FC iniciais (Tabela II).

Em relação aos dados coletados no intra-operatório, não houve diferença estatística significativa na média de consumo de propofol, no tempo de despertar, no tempo de anestesia e na média da freqüência cardíaca de todos os momentos (Tabela III). Entretanto, a média da PAM foi maior no GS em relação ao GR (91,9 e 77,6, respectivamente, p < 0,0001) (Figuras 1 e 2).

Quanto aos dados coletados no pós-operatório imediato, a incidência de dor foi significativamente maior no GR em relação ao GS (22 e 1 paciente, respectivamente, p < 0,0001). A incidência de NVPO foi maior no GR em relação ao GS (10 e 2 pacientes, respectivamente, p = 0,0098). A média do tempo de permanência na SRPA foi maior no GR em relação ao GS (76 e 49 min, respectivamente, p < 0,0001). Houve um caso de depressão respiratória na SRPA no GS (Tabela IV).

O consumo médio de remifentanil foi de 0,29 µg.kg^-1.min^-1, enquanto o de sufentanil foi de 0,016 µg.kg^-1.min^-1 (Tabela V).

DISCUSSÃO

O grande desenvolvimento e a popularização da anestesia venosa total (AVT) tiveram início no final da década de 1980 com a introdução do propofol na prática clínica. A introdução do remifentanil na prática clínica impulsionou ainda mais essa técnica anestésica.

Dentre os opióides, o remifentanil é o único com metabolização órgão-independente. Ele é degradado por esterases plasmáticas e teciduais, fato esse que lhe confere uma meia-vida de eliminação extremamente curta. Mesmo em IC, sua meia-vida contexto-sensitiva é de 4 a 6 minutos, independente da duração da infusão ³. Deve, por isso, ser utilizado obrigatoriamente em IC. Mais ainda, a resolução do Conselho Federal de Medicina 1.802/2006 em seu anexo II recomenda que toda anestesia venosa total seja realizada com o auxílio de bomba de infusão.

Já o sufentanil tem o segundo melhor perfil farmacocinético para IC de média duração. Mesmo possuindo um volume de distribuição (Vd_ss 2,5 a 3,0 L.kg^-1) e meia-vida de eliminação (T½b 15 a 20 min) maior em relação ao alfentanil (Vd_ss 0,4 a 1,0 L.kg^-1 ; T½b 4 a 17 min), a depuração do sufentanil (Cl 10 a 15 mL.min^-1.kg^-1) é mais elevada em relação ao alfentanil (Cl 4 a 9 mL.min^-1.kg^-1), o que promove uma meia-vida contexto-sensitiva inferior ao alfentanil para infusões de até oito horas de duração. Essa diferença também pode ser explicada pelo fato de o sufentanil ter perfil farmacocinético com compartimento periférico grande e com equilíbrio lento em comparação com o alfentanil, o que contribui para diminuir a concentração de sufentanil no compartimento central após o término da infusão ³.

Nesse estudo, a média da PAM nos momentos estudados manteve-se em nível inferior no GR em relação ao GS (Figura 1). Isso pode ser explicado pela diferença da "massa analgésica" utilizada nos dois grupos. A relação da equipotência entre sufentanil e remifentanil é de 1:10, sendo, portanto, o sufentanil dez vezes mais potente que o remifentanil ¹. No presente estudo, a relação de consumo entre sufentanil e remifentanil foi de 1:18, uma vez que a dose média de sufentanil foi de 0,016 µg.kg^-1.min^-1 e a de remifentanil 0,29 µg.kg^-1. min^-1 (Tabela V). Portanto, utilizou-se menos opióide no grupo do sufentanil, fato que possivelmente explique os maiores valores médios da PAM no GS. Porém, a média da FC ficou muito semelhante nos dois grupos (Figura 2).

Por terem perfis farmacocinéticos e potências diferentes, os esquemas de infusão dos opióides estudados não poderiam ser semelhantes. O GR não recebeu a dose de bolus de remifentanil pelo fato de o mesmo ter um T½K_e0 reduzido (1,3 minuto), o que promove rápido equilíbrio entre a concentração plasmática e a concentração no local de ação. Porém, no GS utilizou-se a dose bolus de sufentanil com o objetivo de otimizar sua concentração no local de ação (0,4 a 0,6 ng.ml^-1) para o esquema de infusão proposto, uma vez que o T½K_e0 do sufentanil é bem mais alto (3 minutos) ¹.

Vale salientar que as IC foram interrompidas em momentos diferentes. No GR, a IC foi desligada ao fim do procedimento, pois a meia-vida contexto-sensitiva do remifentanil é curta ⁴. Já o sufentanil apresenta uma meia-vida contexto-sensitiva mais longa (15 a 20 minutos para 70 minutos de infusão), o que não permitiria um despertar precoce caso a IC fosse mantida até o fim do procedimento ⁵. Com esse método, obteve-se tempo de despertar precoce e semelhante em ambos os grupos (9 a 10 minutos).

Outro fato que deve ser observado foi que não houve diferença no consumo médio de propofol entre os grupos. A dose-alvo de propofol variou a fim de manter o BIS entre 40 e 50. A concentração de propofol no local de ação necessária para a perda da consciência é menor na presença de opióides, porém não existe relação consistente entre concentração plasmática de propofol e o valor do BIS ^6,7.

Alguns autores têm demonstrado, por meio de simulações em computador, que o opióide que promove maior sinergismo com o propofol é o remifentanil ⁸. Outro estudo mostrou, por meio de ensaio clínico, um forte sinergismo entre o remifentanil e o propofol ⁹. Entretanto, no presente estudo não houve diferença no consumo médio de propofol no GR em relação ao GS (118 e 110 µg.kg^-1.min^-1, respectivamente), sugerindo ser a associação propofol-sufentanil tão ou mais sinérgica quanto propofol-remifentanil, considerando que a "massa analgésica" utilizada no grupo do sufentanil foi menor. Um estudo recente corrobora essa afirmação; nesse artigo, porém, o autor considerou a relação de equipotência entre sufentanil/remifentanil de 1:30 ¹⁰.

Dentre as principais intercorrências no pós-operatório imediato, a dor foi bastante relevante no grupo do remifentanil. Nesse grupo, 22 pacientes (73%) tiveram dor pós-operatória com VAS maior que 4. Isso mostra que, mesmo com a técnica videolaparoscópica menos invasiva em relação à tradicional, o esquema de analgesia pós-operatória utilizado (analgésico não-opióide e antiinflamatório não-hormonal) não foi eficiente no GR para o controle da dor pós-operatória imediata.

O remifentanil é um fármaco de rápida metabolização, não promovendo efeito analgésico residual. Diferentemente, o sufentanil promove boa qualidade de analgesia pós-operatória até concentrações plasmáticas entre 0,025 e 0,05 ng.mL^-1. Isso lhe confere um efeito analgésico residual prolongado ¹. No grupo do sufentanil, apenas um paciente teve dor pós-operatória significativa. Essa melhor qualidade de analgesia pós-operatória com menor consumo de analgésicos no pós-operatório pelo sufentanil em relação ao remifentanil foi relatada recentemente por outros autores ^2,10. A hiperalgesia pós-operatória relacionada ao remifentanil também não pode ser descartada como fator co-responsável pela alta incidência de dor no GR ¹¹.

Devido ao maior consumo de analgésico opiáceo de resgate (tramadol) na SRPA no GR, a incidência de NVPO também foi maior nesse grupo, prolongando ainda mais o tempo de permanência na SRPA desses pacientes. No GR, os pacientes permaneceram na SRPA, em média, 27 minutos a mais em relação ao GS. Em estudo realizado em pacientes submetidos a colecistectomias por laparoscopia, as incidências de dor e NVPO foram os grandes responsáveis pelo retardo da alta da SRPA ¹². Nesse mesmo artigo, a dessaturação transitória foi fator secundário como causa de retardo na alta da SRPA, sendo, porém, o significado clínico desse fato questionado no estudo ¹².

Houve um caso de depressão respiratória transitória no grupo do sufentanil. A ED₅₀ para respiração espontânea do sufentanil é de 0,15 a 0,2 ng.mL^{-1 1}. Provavelmente pode ter ocorrido redistribuição do sufentanil durante o manuseio e transporte do paciente da sala de operação para a SRPA. Essa complicação foi facilmente contornada com ventilação sob máscara com O₂ a 100%, não necessitando de reversão com naloxona. Entretanto, deve-se estar preparado para esse tipo de intercorrência, sobretudo quando o opióide utilizado no intra-operatório for de alta potência e duração intermediária.

Concluindo, a estabilidade hemodinâmica foi satisfatória nos dois grupos. Houve maior incidência de dor pós-operatória imediata no grupo do remifentanil, fato que provocou maior consumo de analgésico morfinomimético de resgate na SRPA, e, conseqüentemente, maior incidência de NVPO e maior tempo de permanência na SRPA. Mesmo sendo o remifentanil um opióide com características farmacocinéticas que propiciem um rápido despertar e curto tempo de recuperação, a profilaxia da dor pós-operatória deve começar de maneira intensa já no intra-operatório, mesmo sendo a cirurgia proposta de baixa morbidade no pós-operatório.

Apresentado em 28 de novembro de 2007

Aceito para publicação em 19 de fevereiro de 2008

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Recebido do CET/SBA Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  19 Fev 2008
• Recebido
  28 Nov 2007